单节段腰椎间盘突出症的全内镜椎间孔成形术与腰椎间盘切除术

摘要

与传统的经椎间孔内镜手术相比，全内镜下椎间孔成形术和腰椎间盘切除术（FEFLD）是一种独特技术，可实现椎间孔成形过程的全程可视化，并减少术中透视的需要。本文详细描述了FEFLD技术的手术步骤，阐明了手术技巧及潜在风险，以确保手术的卓越表现。

摘要

经椎间孔内镜手术系统（TESSYS）技术在治疗腰椎间盘突出症方面已得到广泛应用。椎间孔成形术是TESSYS技术中的关键步骤。然而，该操作需要较高的技术水平和长期的学习过程，限制了其在广大外科医生中的普及。近年来，全内镜技术的引入使这一过程更易于掌握。与传统的单通道内镜手术相比，全内镜手术的主要区别在于其具备更大的工作通道，能够实现对椎间孔成形术的全程可视化，并减少术中对透视 fluoroscopy 的依赖。近期发表的研究表明，全内镜下椎间孔成形术联合腰椎间盘切除术（FEFLD）在缓解疼痛和功能改善方面可取得与传统显微椎间盘切除术相当的效果，同时有助于加快术后恢复。本研究详细描述了FEFLD的技术步骤，包括患者体位、穿刺路径、上关节突（SAP）的内镜下分离、内镜下椎间孔成形术等每一个关键环节。我们希望本技术描述能为希望开展该技术的初学者提供帮助。

引言

经皮内镜椎间孔入路椎间盘切除术（Percutaneous endoscopic transforaminal discectomy, PETD）是一种广泛认可的腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation, LDH）外科治疗方法^1,2。PETD 的显著优势包括术后可快速恢复日常活动、脊柱失稳风险较低以及伤口相关并发症较少^2,3,4。尽管数十年来已发展出多种手术入路，但各种 PETD 技术的解剖学基础均源于 Parviz Kambin 提出的安全椎间孔三角概念⁵。Yeung 内镜脊柱系统（Yeung endoscopic spine system, YESS）和椎间孔内镜脊柱系统（transforaminal endoscopic spine system, TESSYS）是两种最具代表性的技术，极大地推动了 PETD 的发展^6,7。

基于TESSYS的技术改进显著扩展了经皮内镜下椎间盘切除术（PETD）的手术适应证，例如中央型椎间盘突出、高度移位的椎间盘突出、侧隐窝狭窄、复发性腰椎间盘突出（LDH）以及其他情况^8,9,10,11,12。TESSYS技术最大的创新在于插入工作通道前先进行由外向内的经椎间孔成形术⁷。通过逐步切除上关节突（SAP）的腹侧部分，可将工作通道经椎间孔下部置入椎管，从而直接暴露并减压神经根。

然而，传统的多步骤椎间孔成形术对大多数初学者而言具有较大挑战性^2,13,14。成功实施椎间孔成形术在很大程度上依赖于X线透视引导和多年的操作经验。该过程可能造成神经根损伤，从而影响患者的快速康复^15,16。在经椎间孔内镜手术中，神经根损伤的发生率报道为1%至8.9%^{15,17,18,19,20}。尽管新型器械（如偏心环钻和鸭嘴形保护套管）的引入已显著降低了技术难度，但仍涉及复杂的手术流程，并需反复进行X线透视^9,21。

全可视化椎间孔成形术已被提出以解决这一问题。2020年，Chen 等人首次 报道了在经皮内镜辅助下使用环钻进行全内镜椎间孔成形术治疗腰椎间盘突出症（LDHs）²²。得益于更大的保护性套管，内镜与环钻可同时工作，实现椎间孔成形术的全程可视化。同时，工作通道的内径进一步扩大，可适配更高效的手术器械。此外，扩大的内镜视野（FOV）使术者能够识别更多的解剖结构，对具有开放手术经验的初学者更为友好。我们近期的临床研究显示，全内镜下椎间孔成形术联合腰椎间盘切除术（FEFLD）在治疗单节段 LDHs 时，可获得与传统显微椎间盘切除术（MD）相当的功能疗效，且未发生神经并发症²³。其他临床研究系列也证实了 FEFLD 在治疗椎间盘突出及侧隐窝区腰椎管狭窄方面的优势^24,25。

本文详细描述了FEFLD手术技术的逐步操作过程，阐明了实现优异手术效果的关键技巧与注意事项。该手术流程从术前阶段到手术结束分为若干连续步骤：患者体位摆放、穿刺路径确定、上关节突（SAP）的内镜下分离、内镜下椎间孔成形术、内镜下椎间盘切除术以及其他相关操作。我们还总结了2022年12月至2023年5月期间连续接受FEFLD手术的30例患者的临床结果。

方案

本方案遵循河北医科大学第三医院伦理委员会的指导原则。所有因腰椎间盘突出导致单侧坐骨神经痛的患者均签署了书面知情同意书。这些症状持续超过12周，且对保守治疗无效。排除标准包括存在马尾综合征、脊椎滑脱、中央管狭窄以及同一节段既往接受过脊柱手术。所有符合条件的患者均由同一名脊柱外科医生进行检查和问诊。手术所需设备列于材料表中。

1. 患者体位与皮肤标记

1. 将患者置于俯卧位，躺在泡沫俯卧垫上，并屈曲髋关节以减小腰椎前凸（图1）。
   注意：在局部麻醉下，保持髋关节和膝关节的良好屈曲有助于患者适应俯卧位。
2. 在C型臂X线透视引导下，标记椎间盘的水平线（图2A）。对于L4-5或L5-S1椎间盘突出，勾画出髂嵴上缘的轮廓。
3. 沿L4-5及以上节段椎间盘突出（LDH）的椎间盘水平线，标记椎旁皮肤穿刺点（图2B）。该穿刺点通常位于棘突中线外侧10–14 cm处，具体距离取决于患者的腰部尺寸。
   注意：在实际操作中，通过较少的术中透视（约5次）即可相对简便地将工作套管置于椎间隙内。对于向下移位的突出，穿刺针的进针点应略高于椎间盘水平，并稍向头侧倾斜。

2. 局部麻醉与穿刺针穿刺

1. 使用18 G针头，先在穿刺点周围皮下浸润2 mL 1%利多卡因，随后沿预定路径再浸润8–10 mL 1%利多卡因。
   注意：当针头穿过胸腰筋膜时，应谨慎给予麻醉剂剂量。
2. 将针尖指向上关节突（SAP）的腹侧部分，或将针穿过SAP腹侧边缘进入椎管。
3. 在前后位（AP）影像上，将针尖停止于SAP的外侧缘；在侧位影像上，将针尖停止于SAP腹侧（图3A）。或者，在前后位影像上，将针尖停止于椎弓根内侧线；在侧位影像上，将针尖停止于椎间盘后缘（图3B）。在此位置注射4–6 mL 1%利多卡因进行局部麻醉。
   注意：在FEFLD术式中，穿刺针的目标并不严格局限于突出或游离的椎间盘碎片。

3. 插入内窥镜

1. 取出针芯，通过穿刺针插入导丝。
2. 在穿刺点中心做8 mm切口，沿导丝置入逐级扩张器。
3. 将内径为9 mm的U型头工作套管经最后一级扩张器置入，并将套管头端牢固对接于骶前间隙（图4A）。通过正位（AP）和侧位X线片确认工作套管的位置（图4B）。
4. 将内窥镜插入工作套管中；此过程无需额外使用透视成像。

4. 胰腺上缘的内镜解剖

1. 使用核钳清除上关节突（SAP）周围的软组织，暴露SAP的骨性部分。
2. 利用射频探针的柔性弯曲尖端识别并触诊SAP的解剖标志。需识别三个标志点：SAP的上端尖部、椎弓根的上切迹以及椎间孔的背侧间隙（图5A-C）。应避免对椎弓根周围组织造成过度扰动，以尽量减少术中出血。
   注：清晰识别这些解剖标志可使术者全面了解SAP腹侧部分的大小，有助于确定后续椎间孔成形术的范围（图6）。

5. 内镜下椎间孔成形术

1. 完成上关节突（SAP）的分离后，将环钻和内窥镜插入套管中。
2. 在内窥镜引导下，小心旋转并推进环钻沿工作套管前进（图7）。通过观察环钻内表面的刻度，监测其进入的深度。
3. 一旦观察到骨芯发生任何旋转，即停止钻孔。使用镊子将锯下的骨柱完整或分段取出。在此过程中，助手负责持握内窥镜，而术者控制工作套管和环钻。
   注意：初始阶段，环钻的位置可能发生移动，可能在椎间孔成形术期间刺激到穿出的神经根。为解决此问题，可在旋转环钻进行最终椎间孔成形前，使用锤子轻轻敲击其锯齿状头部，使其稳固嵌入骨组织中。

6. 内镜下椎间盘切除术

1. 在完成椎间孔切开术后，插入内径为7.9 mm的较长T型头内工作套管，并用U型头套管将其锁定。
   注意：将内工作套管指向突出或游离碎片所在区域。
2. 使用Kerrison咬骨钳切除黄韧带，暴露硬膜外脂肪（图8A）。随后用镊子取出椎间盘内碎片，直至后纵韧带清晰可见（图8B）。
3. 使用咬合钳完全切除后纵韧带，清除任何移位或游离的椎间盘组织（图8C）。通过观察神经根的搏动情况，确认走行神经根无受压（图8D）。
   注意：对于严重向下移位的椎间盘突出病例，应将工作套管向尾侧移动，并在持续直视下使用高速磨钻进一步扩大椎间孔。随后即可发现并成功切除移位的碎片。
4. 使用射频凝固器仔细止血后，关闭切口。

7. 术后管理

1. 术后第2天鼓励患者佩戴定制的刚性腰围站立或行走。
   注意：术后前4-6周内应避免剧烈体力活动。

结果

结局评估
术前、术后1周及术后3个月，采用视觉模拟评分法（VAS）评估下肢疼痛和腰背部疼痛的疼痛强度（评分范围为0至10分）以及日常生活质量，并采用Oswestry功能障碍指数（ODI）进行评估²。患者满意度根据改良MacNab标准²⁵（优、良、可、差）进行评价。

基线特征
本研究共纳入30例单节段症状性腰椎间盘突出症（LDH）患者（L3/4：n = 3，L4/5：n = 19，L5/S1：n = 8）。受试者的基线特征详见表1。患者平均年龄为43.5 ± 16.4岁（范围为17–73岁），男女比例为1:1。椎间盘突出类型的分布如下：中央型：n = 6，旁中央型：n = 14，脱出/游离型：n = 10。平均手术时间为84.8 ± 16.6分钟（范围为45–110分钟），平均住院时间为3.1 ± 0.7天（范围为2–5天）。术中透视平均使用次数为9.6 ± 3.1次（范围...

讨论

尽管腰椎间盘突出症（LDH）的微创治疗已取得显著进展，经皮内镜椎间孔入路椎间盘切除术（PETD）在多个手术步骤上仍具有较高的技术难度，尚未成为广泛应用的手术治疗方法²⁶。靶向椎间盘切除术的理念要求精确穿刺并准确定位工作套管，这对初学者而言可能具有挑战性²⁷。Yong 等人报道，平均需完成24.7例患者手术后，学习曲线才趋于平缓²⁸。这一例数相较于其他微创脊柱手术似乎更高²⁹。此外，传统内镜工作通道相对较窄（3.7 mm），仅能适配工作效率较低且刚性不足的手术器械。由于视野范围（FOV）有限，有时难以辨认解剖结构，可能导致术者信心不足，并增加神经根损伤的风险。

全内镜下椎间孔成形术与腰椎间盘切除术（FEFLD）的引入旨在解决上述问题，并进一步降低掌握经椎间孔内镜手术的技术门槛。首先，内镜通道和保护性套管的内径分别增加至4.7 mm和9.0 mm。这一更大的内镜系统提供了更宽广的视野，有助于清晰识...

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
扩张器 1	UninTech	UNT-II-241540	1.5 mm × 外径 4.0 mm × 长度 240 mm
扩张器 2	UninTech	UNT-II-214266	4.2 mm × 外径 6.6 mm × 长度 215 mm
扩张器 3	UninTech	UNT-II-196888	6.8 mm × 外径 8.8 mm × 长度 195 mm
内窥镜	UninTech	UNTV-076.30.171	工作长度 171 mm / 外径 7.6 mm / 30° / 工作通道直径 4.7 mm / 2 × 辅助通道 1.5 mm
射频凝固器	Kai Zhuo	RFS-4000KD	无
T型头套管	UninTech	UNT-II-167989T	7.9 mm × 外径 8.9 mm × 长度 168 mm
环钻	UninTech	UNT-III-177888	7.8 mm × 外径 8.8 mm × 长度 171 mm
U型头套管	UninTech	UNT-II-159010U	9.0 mm × 外径 10.2 mm × 长度 151 mm