一种微创、可视化的鼻空肠管置入方法

摘要

本研究介绍了一种床旁可视化方法，以提高重症监护室患者鼻空肠管置入的效率，减轻患者不适。

摘要

营养不良是危重患者中的常见问题，通常由疾病、创伤或手术引起。长时间禁食会导致肠道问题，因此强调了早期肠内营养的重要性，特别是通过空肠营养。尽管肠内营养至关重要，但现有技术仍存在一些并发症。鼻空肠管（NJ管）是常用的工具，其置管方法可分为手术性和非手术性两类。非手术性方法包括内镜引导，成功率各不相同，其中内镜辅助置管的成功率最高，但需要专业的技术和后勤支持。

本研究介绍了一种用于重症监护室（ICU）鼻空肠管置入的床旁可视化方法，旨在提高置管成功率并减少患者不适。在涉及19名ICU患者的研究中，该方法的首次尝试成功率达到94.74%，平均置入时间为11.2 ± 6.4分钟。该可视化方法表现出高效性，减少了对额外影像学检查的需求，且微型内窥镜的引入展现出良好前景，能够在床旁实现成功插管并最大限度降低患者不适。尽管仍需对导丝镜头和导管进行调整，但这也为未来优化提供了改进空间。

引言

营养不良在危重患者中常表现为一种常见并发症，导致其无法正常进食或消化食物，主要原因是疾病、创伤或外科手术干预^1,2,3,4。住院患者中仍有30%至60%持续存在营养不良⁵。因此，早期肠内营养支持被认为至关重要⁶。实施早期空肠营养不仅有助于维持胃肠道功能的完整性、保护肠黏膜屏障，还能增强免疫功能并减少并发症的发生^7,8。目前已有共识认为，补充性营养支持是必要的，且有证据表明其可改善患者预后^9,10。在此类情况下，营养可通过插入胃或小肠的管道给予，称为肠内营养（EN）。针对肠内通路装置及其置入技术有效性的研究正变得愈加重要。

在床旁盲插鼻胃管（NG）通常可成功置入。一旦X线片确认鼻胃管尖端正确位于胃内，即可开始管饲¹¹。然而，在危重疾病期间，胃排空可能延迟，导致肠内营养（EN）输注过程中胃残留量（GRVs）增加¹²。较高的胃残留量存在误吸风险，促使医护人员暂停肠内营养的给予¹²。作为解决方案，鼻空肠管（NJ）是为危重患者提供营养支持的常用方法。目前存在多种鼻空肠管置入技术，主要分为手术和非手术方法。非手术置管方法包括盲插法、X线透视联合电磁追踪技术（如Cortrak、ENvue）、超声引导下置管以及内镜引导下置管^13,14,15,16。

盲法床旁鼻空肠管置入术已得到广泛研究，但该操作的成功率差异较大，在患者中报道的成功率范围为17%至83%^17,18。在缺乏引导的情况下，难以判断鼻空肠管是否已成功通过幽门。此外，导管可能误入气道，尤其在意识不清的危重患者中风险更高。在非手术方法中，内镜辅助置管的成功率最高，成功率范围为73.3%至97.6%^14,19,20。通常，内镜下置入鼻空肠管需要胃肠病专科医生在内镜室完成。此外，消化内镜相对较大的直径可能给患者带来明显不适，常需使用全身麻醉。

此外，将患者转运至消化道内镜室存在显著的后勤挑战，特别是对于重症监护病房（ICU）中的危重患者。这些患者常伴有生命体征不稳定，包括休克和严重呼吸衰竭。危重患者在转运过程中发生不良事件的风险很高²¹。已有多种通过直接内镜可视化置入鼻空肠管（NJ管）的方法被报道，小规模研究显示其成功率在80%至90%之间^22,23,24。然而，这些操作通常耗时较长、技术难度高，且需要较长的学习曲线。

因此，我们机构采用一种微型可视化装置，在患者床旁进行鼻空肠管置入。该方法可确保导管尖端通过幽门，并避免意外进入气道，整个过程均在持续可视监控下完成。本方法旨在为医疗专业人员（尤其是重症监护室的医护人员）提供一种新途径，以提高危重患者鼻空肠管置管的成功率，最终减轻患者不适。

方案

本研究经安吉县人民医院临床研究伦理委员会批准。所有操作均按照机构批准的方案进行，并取得患者的知情同意。

1. 患者选择与准备

1. 根据以下纳入和排除标准选择患者。
   1. 纳入标准为：急性胃肠功能障碍患者；接受机械通气者；意识障碍或昏迷状态者；存在吞咽或咀嚼困难者；无法耐受胃内喂养或出现胃潴留者；患有胰腺炎、高代谢状态或营养不良者；易发生反流者，如创伤性脑损伤患者、接受肿瘤化疗者等；患有炎症性肠病、食管胃瘘或短肠综合征者；其他情况包括接受过口腔、咽部或食管手术的患者；年龄大于18岁。
   2. 排除标准为：上消化道出血；幽门水肿或梗阻；麻痹性或机械性肠梗阻；肠穿孔、肠坏死或吸收障碍；既往有胃肠道手术史；严重应激状态或休克；食管狭窄、贲门狭窄或梗阻；以及其他情况，如严重的食管胃底静脉曲张、鼻腔阻塞、急性或慢性鼻窦炎等。
2. 术前评估
   1. 操作前评估患者的营养状况、意识状态、全身情况、吞咽功能、口腔及鼻腔状况、胃肠功能以及配合程度。
      1. 本方案采用专为重症监护病房（ICU）患者设计的“危重症患者营养风险评分”（NUTRIC评分）作为主要营养风险评估工具²⁵。NUTRIC评分包含以下参数：年龄、急性生理与慢性健康状况评分（APACHE II）²⁶、序贯器官衰竭评分（SOFA评分）²⁶、合并症数量、从入院至入住ICU的天数、白细胞介素-6水平（如可获得）。NUTRIC总分范围为0～10分，分数越高表示营养风险越大。0～4分为低营养风险，5～9分为高营养风险。
         注：有关NUTRIC评分系统以及APACHE II和SOFA评分的详细信息，请参见补充表S1。
   2. 在患者参与前，向其说明研究目的、潜在风险、可能获益以及作为研究参与者所享有的权利。获取潜在受试者或其家属的知情同意，并以书面形式记录。确保患者愿意在操作过程中予以配合。
   3. 使用NUTRIC营养评分表²⁵（专为危重症患者设计）评估患者的营养状况。
   4. 术前禁食6～8小时，必要时可行胃肠减压。
3. 物品准备
   1. 检查便携式可视化鼻空肠管置入主机的功能是否正常（图1），核对一次性可视化鼻空肠管包装的完整性及有效期，根据医嘱准备盐酸甲氧氯普胺注射液、2%利多卡因凝胶和无菌液体石蜡油，另备无菌治疗巾、注射器、生理盐水、手套和胶布。
      注：有关物品准备的详细信息，请参见补充文件1。

2. NJ 管置入操作步骤

1. 在进行鼻空肠管置入操作前，需再次核对患者姓名、住院号及操作名称，确保信息准确无误。
2. 将电源（220 V，60 Hz）连接至可视化鼻空肠管置入主机，并按下START按钮开机。
3. 打开可视化鼻空肠管的包装，将其浸入无菌治疗弯盘中，用2×20 mL无菌生理盐水冲洗管腔。
4. 将导丝内镜插入鼻空肠管腔内，连接球囊与水囊，调节可视镜头以获得清晰视野。在鼻空肠管外表面涂抹无菌液体石蜡，确保充分润滑。
5. 若患者意识清醒，取适量2%利多卡因凝胶涂抹于棉签上，再涂抹于患者鼻黏膜，以实现表面麻醉。
6. 将患者置于仰卧位，床头抬高30–45°角（图2A）。
7. 在可视观察下，经患者鼻孔插入导管，每次缓慢推进约1–2 cm（图2A）。当导管尖端到达口咽部时，若患者意识清醒，指导其主动吞咽；对于清醒但昏迷的患者，应低头收颏，以拉直颈椎并促进导管进入食管。持续进行可视观察，避免误入气管。
   注意：注意患者鼻腔通畅情况。若因鼻中隔偏曲等问题导致插入困难，建议尝试对侧鼻孔。
8. 在缓慢推进导管进入食管过程中，应注意是否存在阻力，避免损伤食管黏膜。进入食管后，可见淡粉色黏膜伴纵向皱襞。
9. 通过食管三个狭窄部位时，应通过轻柔旋转导管进行动态可视观察。禁止强行推进，应谨慎通过三个狭窄段，必要时注入空气或生理盐水，并保持可视化鼻空肠管前端导丝镜头清洁，以确保图像清晰。
   注意：正常食管存在三个生理性狭窄。第一狭窄位于食管起始处，第二狭窄位于食管跨越左主支气管后方处，第三狭窄位于食管穿过膈肌的食管裂孔处。正常食管黏膜湿润、光滑、呈粉红色，下段食管黏膜略呈浅灰色。黏膜表面有7–10条纵向皱襞，管腔呈凸面状。
10. 在可视观察下，顺应患者的呼吸运动，每次推进约1–2 cm，缓慢继续推进导管。
11. 当导管通过胃食管交界处（Z线）进入胃腔时，可见暗红色胃黏膜及蠕动现象。黏膜表面通常呈现不规则皱褶与凹陷（图2B）。
    注意：胃食管交界处（Z线）是解剖学标志，标志着食管黏膜向胃黏膜的转变。内镜下可见由淡粉色或粉红色的食管黏膜过渡为深红色或橙黄色的胃黏膜。胃内容物较多可能影响置管操作。建议术前禁食6–8小时，并在操作前考虑持续胃肠减压。
12. 若胃内视野不清，可向鼻空肠管内注入生理盐水（每次10–20 mL），清除覆盖于前端导丝镜头上的障碍物。
13. 若导管在胃内发生卷曲或弯曲，应将鼻空肠管回撤至55–65 cm长度，同时轻柔回撤并继续推进可视化导丝，直至其顺畅移动。
    注意：我们通过实时可视化技术（如反转观察）仔细观察导管的行进轨迹与运动情况，以检测是否发生盘绕。此过程包括监测导管在消化道内的行进路径，并注意任何偏离或成环现象。必要时，也可通过腹部X线检查确认是否存在卷曲。
14. 在持续动态可视观察下，缓慢继续插入导管，顺应胃部蠕动，寻找幽门。
15. 若未发现幽门，可暂时回撤可视化内镜导丝，并将鼻空肠管调整至55–65 cm长度。协助患者取右侧卧位，注入约100–200 mL生理盐水或空气，重新插入可视化内镜导丝。通过观察胃肠道黏膜定位，进行适当调整后缓慢插入。
16. 确认幽门后，旋转手柄以调整导管方向，更精确地引导其通过幽门。在缓慢推进过程中，持续观察导管位置与走向，根据需要进行必要调整，以实现最佳导航。
17. 导管通过幽门进入十二指肠后，可见十二指肠黏膜典型的指状绒毛结构（图2C）。轻柔旋转并部分回撤可视化内镜导丝，同时在推进导管时注入水分（约20 mL，以防导管打折），缓慢插入。
    注意：注水法有助于肠道排空，获得清晰图像。应通过十二指肠黏膜判断位置，避免黏膜损伤。
18. 继续缓慢插入导管，依次通过十二指肠球部、降部、横部和升部，最终将导管头端置于空肠内。
19. 导管置入完成后，缓慢回撤导丝镜头。
20. 其他确认导管位置的方法
    1. 使用注射器抽吸消化液，观察其颜色与量，并测定pH值。若导管尖端位于肠腔内，通常可抽出<10 mL金黄色液体，pH>7.0；若导管尖端位于胃内，则通常可抽出>20 mL液体，颜色可能为淡绿色、透明无色或褐色，pH<5.0。
       注意：该方法在置管过程中并非必需，且抽吸液的pH值可能受药物或营养液等因素影响。
    2. 进行负压试验：平稳注入空气后抽吸以形成负压。注入10 mL空气后仅能抽出<5 mL，提示导管已通过幽门。
       注意：导管尖端接触管壁可能影响检测结果。
    3. 腹部X线检查：让患者平卧，床旁拍摄X线片。若X线显示导管走行呈逆时针“"C"”形，则提示导管尖端位于十二指肠腔内。
21. 导管固定
    1. 当患者鼻部皮肤完整时，采用高抬平台法进行Z字形固定；若鼻部皮肤有损伤，则采用高抬平台法配合蝶形固定。
       注意：有关鼻空肠管固定及护理细节的详细信息，请参见补充文件1。

结果

临床结局
本研究中，共有19例重症监护病房（ICU）的危重患者在可视化引导下接受了鼻空肠管置入术。研究对象中男性12例（63.16%），女性7例（36.84%），平均年龄为64.47 ± 13.43岁。患者的诊断包括重度肺炎（n = 6，31.58%）、脓毒症（n = 1，5.26%）、心搏骤停复苏成功（n = 1，5.26%）、急性胰腺炎（n = 1，5.26%）、慢性阻塞性肺疾病急性加重（n = 3，15.79%）、小脑萎缩（n = 1，5.26%）、脑出血（n = 4，21.05%）、脑梗死（n = 1，5.26%）、创伤性脑损伤（无颅底骨折）（n = 1，5.26%）、意识改变（n = 15，78.95%），以及需要有创机械通气的患者（n = 18，94.74%）（表1）。这些患者入住ICU时的NUTRIC评分为6.68 ± 1.11（表1）。所有患者均表现为急性胃肠功能障碍，并伴有较高的胃食管反流和误吸风险。

采用上述方法后，置管成功率达到了100%。其中，首次置...

讨论

我们采用一种小型可视化工具在患者床旁插入鼻空肠管。通过运用可视化方法并调整患者体位，首次置管的成功率达到94.47%。置管平均用时仅为11.21 ± 6.44 min（表2）。1例患者首次插管失败，但在第二次尝试前20分钟接受10 mg甲氧氯普胺肌内注射后成功置管（表2）。

近年来，大量研究已证实了多种方法和技术在肠内营养支持中的应用。一些研究探讨了不同类型导管在特定情况下的适用性和有效性，例如鼻胃管、鼻空肠管和胃造瘘管^27,28,29。由于重症监护病房（ICU）患者常出现胃功能障碍，导致胃食管反流和误吸风险升高，进而更易发生吸入性肺炎并加重呼吸衰竭。因此，对于无肠内营养禁忌证的患者，鼻空肠管可能是首选方案。然而，如何将鼻空肠管准确、有效地置入目标位置，仍是临床医护人员面临的一大难题。

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
一次性鼻胃肠道导管	江苏建之源医疗器械科技有限公司	W-4.7-1400mm	导管外径为4.7 mm。
盐酸利多卡因凝胶	生产厂家不限		用于局部麻醉
医用内窥镜图像处理器	江苏建之源医疗器械科技有限公司	HD1080	导丝镜头直径为2 mm。
盐酸甲氧氯普胺注射液	生产厂家不限		促进胃动力
SPSS 20.0 软件	国际商业机器公司		统计分析
无菌液体石蜡油	生产厂家不限		用于导管润滑