腹腔镜S7肝段切除术联合荧光染色阳性标记

摘要

该方案表明，在腹腔镜超声引导下，通过穿刺肿瘤的脏层和膈支，可成功对肝脏S7段进行染色，从而有助于实施S7段的解剖性肝切除术。

摘要

对于位于肝脏S7段的肿瘤，腹腔镜肝切除术通常采用传统的手术入路。该手术的主要目标是准确解剖S7段的肝蒂。沿肝门解剖S7段肝蒂需要在肝实质内走行较长路径，这会增加术中迷失方向的风险，并可能损伤邻近的S5和S6段肝蒂，从而影响肝切除平面的准确性。正染法可通过超声引导下直接穿刺相应的门静脉支（通常用于S7和S8段），特异性地染色目标肝段，从而避免广泛切除肝实质，减少对周围健康肝组织的损伤。然而，正染法对手术者术中操作技术要求较高，学习曲线较长，具有一定的技术门槛。目前，三维重建流域分析、术中超声及吲哚菁绿荧光成像等技术在腹腔镜肝切除术中广泛应用且日趋普及。在本方案中，于腹腔镜超声引导下，经肝脏脏面与膈面穿刺肿瘤所在区域，实现S7段的染色，并成功完成了门静脉流域解剖性S7段腹腔镜切除术，进一步证实了正向荧光染色法在现阶段腹腔镜肝切除术中的可行性与优势。

引言

原发性肝癌目前是中国第四大常见恶性肿瘤，也是全球癌症相关死亡的第二大原因，严重威胁着人们的生命和健康¹。对于肝细胞癌（HCC），手术切除长期以来一直是主要的治疗方式。随着微创技术的进步，腹腔镜解剖性肝切除术治疗HCC的报道日益增多。针对位于肝脏各个肝段（包括特殊肝段I、IVb、VII和VIII）的腹腔镜肝切除术，相关研究已证实该方法安全且有效²。

解剖性肝切除的概念最早由 Makuuchi 等人于 1985 年提出^3,4。正确的手术方法是根据门静脉供血区域染色，对肿瘤所在的门静脉供血区域进行完整切除⁵。由于肝细胞癌（HCC）主要沿门静脉系统播散，理论上，该方法可提供更佳的肿瘤学疗效，并针对不同位置的肿瘤实现真正的解剖性肝切除⁶。然而，过去由于技术和设备的限制，该术式并不常见。大多数医疗中心依据 Couinaud 肝段分段法实施解剖性肝切除。当肿瘤跨越多个肝段时，采用此方法可能导致过多的正常肝组织被切除，从而增加手术风险和术后并发症的发生率。此外，由于未能完全切除肿瘤所属的门静脉供血区域，可能存在微转移病灶残留的风险⁷

方案

本方案遵循佛山复星禅城医院人体研究伦理委员会的指导原则。已从患者处获得参与本研究的书面知情同意书。

1. 术前准备

1. 患者准备：患者取仰卧位，头部抬高，下肢降低，并向左侧倾斜约30°。实施全身麻醉，包括气管插管。进行腹部消毒并铺巾以暴露手术区域。
2. 穿刺套管布局：使用手术刀在脐部右侧1 cm处横向切开皮肤后，插入一个1.2 cm的穿刺套管（观察孔）。随后，在右侧锁骨中线与右肋缘下5 cm交点处插入一个1.0 cm的穿刺套管，在右肋缘下腋前线处插入一个0.5 cm的穿刺套管，在剑突下方插入一个1.2 cm的穿刺套管，以及在脐与剑突连线中点左侧3 cm处插入一个0.5 cm的穿刺套管。术者站于患者右侧，助手位于患者左侧。摄像头置于观察孔内。
3. 腹腔探查：沿门静脉和肝静脉行术中超声检查，结合三维重建技术，明确肿瘤与胆管之间的关系。腹腔镜探查肝脏及腹腔内未发现其他病灶或转移灶。超声定位前门静脉（AP）和后门静脉（PP），结果显示PP为B型。
   注意：术中超声用于评估肿瘤大小、位置、肝内有无转移及其与周围血管的关系。

2. 手术步骤

1. 肝周韧带分离：使用超声刀切断肝脏的圆韧带和镰状韧带。解剖第二肝门，暴露右肝静脉根部。切断右冠状韧带和右三角韧带。在下腔静脉右侧背侧....

结果

本病例报告成功实施了腹腔镜下门静脉流域染色引导的S7段解剖性肝切除术，膈面和脏面均显示阳性染色（图6 和 图7）。切除了一枚直径1 cm的肿瘤。手术时间为210分钟，术中出血量为100 mL。术后住院时间为7天，患者目前仍在持续随访中。随访计划为术后2年内每2个月进行一次，包括肝功能检查、肿瘤标志物检测以及影像学检查（超声、CT或MRI）。术后MRI结果见图8。

标本检查：术后病理学检查结果显示为III级肝细胞癌（中-低分化），手术切缘阴性。免疫组织化学：AFP（+）、CK19（+）、glypican-3（+）、hepatocyte（+）、CD10（-）、CD34（+，毛细血管样转变）、CK7（-），Ki-67（+，热点区域约30%）。

讨论

目前，肝胆外科正进入微创手术时代。已有针对肝细胞癌（HCC）患者实施各肝段解剖性切除的报道，该手术的安全性已得到验证²。其在肿瘤学方面的疗效日益受到关注，Shindoh 等人提出的解剖性肝切除术方案，强调基于肿瘤相关肝段染色进行完整切除⁶。受限于以往的技术与设备，仅能依据 Couinaud 肝段分法实现类似于解剖性切除的概念。

众所周知，肝细胞癌（HCC）主要沿门静脉转移，大多数患者会形成门静脉肿瘤血栓。日本肝胆胰外科学会第32届年会及微创肝胆胰外科精准解剖专家共识会议明确了并统一了肝解剖性切除的定义，即完全切除肿瘤所在门静脉分支供血的肝实质⁸。解剖性肝段切除明确定义为完整切除由第三级肝蒂支配的肝段染色区域。随着三维重建染色区域分析及吲哚菁绿荧光成像技术的发展，基于肿瘤所在门静脉分支供血区域染色的解剖性肝切除已得以实现⁹。人们逐渐发现，在门静脉流域内进行的解剖性肝切除范围与经典解剖性肝切除存在.......

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
涂有抗菌剂的薇乔缝线	Ethicon, Inc.	3650118	适用于软组织的缝合和/或结扎
彩色多普勒超声诊断仪	BK Medical	20153251933	术中超声检查
一次性腹腔镜穿刺器及穿刺套管	江苏丰和医疗器械有限公司	20182021588	用于腹腔镜检查和手术操作，穿刺人体腹壁组织，建立腹腔手术工作通道
四向弯曲电子凸阵腹腔镜术中探头	BK Medical	20153251933	用于各类腹腔镜手术中的术中检查及介入治疗
HAKKO SONOGUIDE PTC 针	八光贸易（上海）有限公司	20172146872	经皮肝胆管穿刺针
注射用吲哚菁绿	丹东医创药业有限责任公司	ICP-09018669-1	用于评估肝脏储备功能及肝脏显像
WECK Hem-o-lok	Teleflex Medical	20143466018	用于血管或组织的结扎