该方案表明，在腹腔镜超声引导下，通过穿刺肿瘤的脏层和膈支，可成功对肝脏S7段进行染色，从而有助于实施S7段的解剖性肝切除术。
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摘要
摘要
对于位于肝脏S7段的肿瘤，腹腔镜肝切除术通常采用传统的手术入路。该手术的主要目标是准确解剖S7段的肝蒂。沿肝门解剖S7段肝蒂需要在肝实质内走行较长路径，这会增加术中迷失方向的风险，并可能损伤邻近的S5和S6段肝蒂，从而影响肝切除平面的准确性。正染法可通过超声引导下直接穿刺相应的门静脉支（通常用于S7和S8段），特异性地染色目标肝段，从而避免广泛切除肝实质，减少对周围健康肝组织的损伤。然而，正染法对手术者术中操作技术要求较高，学习曲线较长，具有一定的技术门槛。目前，三维重建流域分析、术中超声及吲哚菁绿荧光成像等技术在腹腔镜肝切除术中广泛应用且日趋普及。在本方案中，于腹腔镜超声引导下，经肝脏脏面与膈面穿刺肿瘤所在区域，实现S7段的染色，并成功完成了门静脉流域解剖性S7段腹腔镜切除术，进一步证实了正向荧光染色法在现阶段腹腔镜肝切除术中的可行性与优势。
引言
原发性肝癌目前是中国第四大常见恶性肿瘤，也是全球癌症相关死亡的第二大原因，严重威胁着人们的生命和健康1。对于肝细胞癌（HCC），手术切除长期以来一直是主要的治疗方式。随着微创技术的进步，腹腔镜解剖性肝切除术治疗HCC的报道日益增多。针对位于肝脏各个肝段（包括特殊肝段I、IVb、VII和VIII）的腹腔镜肝切除术，相关研究已证实该方法安全且有效2。
解剖性肝切除的概念最早由 Makuuchi 等人于 1985 年提出3,4。正确的手术方法是根据门静脉供血区域染色，对肿瘤所在的门静脉供血区域进行完整切除5。由于肝细胞癌（HCC）主要沿门静脉系统播散，理论上，该方法可提供更佳的肿瘤学疗效，并针对不同位置的肿瘤实现真正的解剖性肝切除6。然而，过去由于技术和设备的限制，该术式并不常见。大多数医疗中心依据 Couinaud 肝段分段法实施解剖性肝切除。当肿瘤跨越多个肝段时，采用此方法可能导致过多的正常肝组织被切除，从而增加手术风险和术后并发症的发生率。此外，由于未能完全切除肿瘤所属的门静脉供血区域，可能存在微转移病灶残留的风险7,8。
随着技术和设备的进步，我们可根据术前三维重建来界定肿瘤所在的门静脉区域。这有助于临床医生确定切除范围，在术中通过超声引导对肿瘤所属的门静脉区域分支进行穿刺染色，并利用吲哚菁绿荧光成像确定肝切面，从而实现更精确的解剖性肝切除9。然而，对于肝S7段的腹腔镜解剖性肝切除术，手术难度更大，因为肝蒂深藏于肝实质内，且位置靠近背侧和头侧，导致手术时间更长、创伤更大10。正向染色法是在超声引导下直接穿刺相应的门静脉（通常用于肝S7和S8段），使目标肝段直接被染色。该方法有助于外科医生避免切除过多的肝实质，从而最大程度地保护功能性肝体积11。然而，正向染色法要求具备特定的术中超声基础，能够准确识别肝内管道结构，并恰当应用术中门静脉穿刺技术，对外科医生的技术要求较高，且存在一定的学习曲线。
本例患者肿瘤位于肝脏S7段。术前三维重建显示有两条门静脉分支。由于S7段门静脉主干较短且靠近S6段门静脉根部，因此沿肝脏膈面和脏面进行穿刺。注射吲哚菁绿以标记目标肝段，随后根据荧光信号引导进行肝切除，确保手术顺利进行。
本视频所展示的肝S7段切除术旨在进一步推广门静脉流域染色引导下的解剖性肝切除理念，并突出S7段阳性染色切除的优势。该手术方式在最大限度提高肿瘤切除效率的同时，最小化了肿瘤切除过程中健康肝组织的切除体积。
病例报告：
一名30岁男性于2023年2月2日被收治于佛山复星禅城医院。该患者1个月前在另一家医院体检时发现肝脏占位性病变，但无任何不适症状，既往身体健康。
诊断、评估与治疗方案：
诊断：肝细胞癌。
评估结果：ALT（丙氨酸氨基转移酶）：123 U/L，AST（天冬氨酸氨基转移酶）：34 U/L，血红蛋白：141 g/L，血小板计数：125 × 109 个细胞/L，白蛋白：40.5 g/L，总胆红素：10.1 µmol/L，肌酐：67 µmol/L，凝血酶原时间（PT）：14.1 s，乙型肝炎表面抗原阳性，HBV DNA（乙型肝炎病毒DNA）：3.51 × 106 IU/L，异常凝血酶原（PIVKA-II）：21 mAU/mL，AFP（甲胎蛋白）：56.29 µg/L，CA199（糖类抗原199）：<0.8 U/mL，CEA（癌胚抗原）：4.65 U/mL，胆碱酯酶：7128 U/L，Child-Pugh 分级 A 级。上腹部增强CT（计算机断层扫描）及增强（钆塞酸二钠）MRI（磁共振成像）显示：肝S7段见1 cm大小肿块，三维重建区域分析（见图1），余肝体积占78.8%。
图1：三维重建分析。 肿瘤位置、与肿瘤相关的门静脉和肝静脉的三维重建，以及肿瘤邻近的重要血管。缩写：v7 = 肝静脉第7段分支；PPC = 后支门静脉C；PPD = 后支门静脉D；IHV = 分界肝静脉；RHV = 右肝静脉。 请点击此处查看此图的放大版本。
计划：拟行腹腔镜下S7肝段切除术，并采用荧光阳性染色法。步骤1：通过CT及三维重建进行区域分析，肿瘤位于肝S7段的后支门静脉C支（PPc）和后支门静脉D支（PPd）供血区域（参照日本学者提出的右后门静脉分类法4；见图2）。步骤2：术中超声显示，肿瘤所属门静脉具有两个血管分支。步骤3：在荧光引导下切断目标肝蒂PPc和PPd，并充分暴露肝S6与S7段之间的区域及右肝静脉。步骤4：在荧光染色引导下进行肿瘤切除。
图 2．术前CT扫描。 (A) 胰头癌（PPd）相关门静脉的CT切面（红色箭头）。(B) 胰体癌（PPc）相关门静脉的CT切面。请点击此处查看该图的放大版本。
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方案
本方案遵循佛山复星禅城医院人体研究伦理委员会的指导原则。已从患者处获得参与本研究的书面知情同意书。
1. 术前准备
- 患者准备：患者取仰卧位，头部抬高，下肢降低，并向左侧倾斜约30°。实施全身麻醉，包括气管插管。进行腹部消毒并铺巾以暴露手术区域。
- 穿刺套管布局：使用手术刀在脐部右侧1 cm处横向切开皮肤后，插入一个1.2 cm的穿刺套管（观察孔）。随后，在右侧锁骨中线与右肋缘下5 cm交点处插入一个1.0 cm的穿刺套管，在右肋缘下腋前线处插入一个0.5 cm的穿刺套管，在剑突下方插入一个1.2 cm的穿刺套管，以及在脐与剑突连线中点左侧3 cm处插入一个0.5 cm的穿刺套管。术者站于患者右侧，助手位于患者左侧。摄像头置于观察孔内。
- 腹腔探查：沿门静脉和肝静脉行术中超声检查，结合三维重建技术，明确肿瘤与胆管之间的关系。腹腔镜探查肝脏及腹腔内未发现其他病灶或转移灶。超声定位前门静脉（AP）和后门静脉（PP），结果显示PP为B型。
注意：术中超声用于评估肿瘤大小、位置、肝内有无转移及其与周围血管的关系。
2. 手术步骤
- 肝周韧带分离：使用超声刀切断肝脏的圆韧带和镰状韧带。解剖第二肝门，暴露右肝静脉根部。切断右冠状韧带和右三角韧带。在下腔静脉右侧背侧用缝线结扎三条短肝静脉，以完全游离右肝。
- 阻断带放置：使用超声刀松解胆囊周围的粘连，暴露文丘里孔。沿文丘里孔使用胃钳，并在第一肝门处放置阻断带。
- 穿刺与切除
- PPc 可通过右侧主操作孔在膈面观察到，PPd 可在脏面观察到。在术中超声引导下，使用探头和穿刺孔对 PPc 和 PPd 进行穿刺。
- 膈面穿刺（图3 和 图4）：将探头插入右侧肋缘下的主操作孔。在膈面可见 PPc，暴露其长径。选择从 PPc 根部作为穿刺点。使用 21G 经皮经肝胆管（PTC）穿刺针穿刺胆管。采用“一面、三点、四横指”法。
- “一面”指以术中左右调节杆中点作为超声瞄准点，探头杆作为平面内穿刺的垂直平面；“三点”指皮肤穿刺点、术中探头穿刺孔和目标肝蒂穿刺点；“四横指”长度用于测量皮肤穿刺点，大致位于套管针前方探头杆垂直平面与皮肤交点处。
- 持 PTC 穿刺针，使针尖斜面向腹侧远端。拔出针芯，缓慢注入 3 mL 浓度为 0.025 mg/mL 的吲哚菁绿。通过荧光成像观察膈面。
- 脏面穿刺（图5 和 图6）：选择剑突下位置作为穿刺孔，插入探头。以 PPd 作为穿刺点，缓慢注入 3 mL 浓度为 0.025 mg/mL 的吲哚菁绿稀释液。
- 此时对肝脏 S7 段脏面进行荧光成像，以确定切除边界。使用弹性牵引绳将肝脏 S7 段从 S6 段下缘牵拉至左下腹部。
- 沿尾侧向头侧方向，按照荧光与非荧光区域之间的边界，沿肝段 S6 与 S7 之间的段间肝静脉（IVH）及右肝静脉进行肝组织切割（图7）。
- 沿右肝静脉右侧边缘，使用结扎夹结扎 S7 段肝静脉回流支，并离断 S7 段的两个分支肝蒂。在麻醉辅助下的低中心静脉压条件下，结合荧光成像边界，使用超声刀和双极电凝进行肝组织切割。
- 残余肝脏止血：仔细检查残余肝脏，逐个使用双极电凝闭合出血点。使用带涂层的抗菌薇乔缝线缝合切口。
- 术后镇痛给予静脉镇痛药物。术后观察期间监测肝功能及胆红素水平的变化。
图3：膈面穿刺。（A）术中超声通过主操作孔进入。（B）腹腔镜经皮经肝穿刺（PTC）针沿术中超声固定孔进行穿刺。（C）PTC穿刺针（白色箭头）在超声引导下穿刺门静脉左支（PPc）图像。请点击此处查看该图的放大版本。
图4：膈面穿刺阳性染色。 PPc门静脉阳性染色图像，并用超声刀标记染色边缘。绿色区域显示PPc所属的门静脉灌注范围。 请点击此处查看该图的放大版本。
图 5：脏器表面穿刺。（A）术中超声探头经由助手操作孔进入。（B）使用腹腔镜经皮经肝穿刺（PTC）针，沿术中超声固定孔进行穿刺。（C）PTC穿刺针（白色箭头）在超声引导下穿刺至胰头后门静脉（PPd portal vein）影像位置。请点击此处查看该图的放大版本。
图6：脏层表面穿刺阳性染色。 PPd门静脉阳性染色图像，并使用超声刀标记染色边缘。绿色区域显示PPd所属的门静脉灌注范围。 请点击此处查看该图的放大版本。
图7：肝中静脉与右肝静脉。 紫色区域显示右肝静脉；绿色区域显示肝静脉第7段的分支；黄色区域为PPC和PPD的横截面；红色区域为右后肝蒂。缩写：v7-1 = 肝静脉S7段的第一分支；v7-2 = 肝静脉S7段的第二分支；RHV = 右肝静脉；PPc：肝脏右后叶门静脉的C支；PPd：肝脏右后叶门静脉的D支。 请点击此处查看此图的放大版本。
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结果
本病例报告成功实施了腹腔镜下门静脉流域染色引导的S7段解剖性肝切除术，膈面和脏面均显示阳性染色（图6 和 图7）。切除了一枚直径1 cm的肿瘤。手术时间为210分钟，术中出血量为100 mL。术后住院时间为7天，患者目前仍在持续随访中。随访计划为术后2年内每2个月进行一次，包括肝功能检查、肿瘤标志物检测以及影像学检查（超声、CT或MRI）。术后MRI结果见图8。
标本检查：术后病理学检查结果显示为III级肝细胞癌（中-低分化），手术切缘阴性。免疫组织化学：AFP（+）、CK19（+）、glypican-3（+）、hepatocyte（+）、CD10（-）、CD34（+，毛细血管样转变）、CK7（-），Ki-67（+，热点区域约30%）。
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讨论
目前，肝胆外科正进入微创手术时代。已有针对肝细胞癌（HCC）患者实施各肝段解剖性切除的报道，该手术的安全性已得到验证2。其在肿瘤学方面的疗效日益受到关注，Shindoh 等人提出的解剖性肝切除术方案，强调基于肿瘤相关肝段染色进行完整切除6。受限于以往的技术与设备，仅能依据 Couinaud 肝段分法实现类似于解剖性切除的概念。
众所周知，肝细胞癌（HCC）主要沿门静脉转移，大多数患者会形成门静脉肿瘤血栓。日本肝胆胰外科学会第32届年会及微创肝胆胰外科精准解剖专家共识会议明确了并统一了肝解剖性切除的定义，即完全切除肿瘤所在门静脉分支供血的肝实质8。解剖性肝段切除明确定义为完整切除由第三级肝蒂支配的肝段染色区域。随着三维重建染色区域分析及吲哚菁绿荧光成像技术的发展，基于肿瘤所在门静脉分支供血区域染色的解剖性肝切除已得以实现9。人们逐渐发现，在门静脉流域内进行的解剖性肝切除范围与经典解剖性肝切除存在...
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致谢
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材料
| 姓名 | 公司 | 目录编号 | 评论 |
|---|---|---|---|
| 涂有抗菌剂的薇乔缝线 | Ethicon, Inc. | 3650118 | 适用于软组织的缝合和/或结扎 |
| 彩色多普勒超声诊断仪 | BK Medical | 20153251933 | 术中超声检查 |
| 一次性腹腔镜穿刺器及穿刺套管 | 江苏丰和医疗器械有限公司 | 20182021588 | 用于腹腔镜检查和手术操作，穿刺人体腹壁组织，建立腹腔手术工作通道 |
| 四向弯曲电子凸阵腹腔镜术中探头 | BK Medical | 20153251933 | 用于各类腹腔镜手术中的术中检查及介入治疗 |
| HAKKO SONOGUIDE PTC 针 | 八光贸易（上海）有限公司 | 20172146872 | 经皮肝胆管穿刺针 |
| 注射用吲哚菁绿 | 丹东医创药业有限责任公司 | ICP-09018669-1 | 用于评估肝脏储备功能及肝脏显像 |
| WECK Hem-o-lok | Teleflex Medical | 20143466018 | 用于血管或组织的结扎 |
参考文献
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