肺动脉栓子移动中穿过二尖瓣和主动脉瓣

摘要

经未闭卵圆孔的肺栓塞是一种危及生命的急症。本方案详细介绍了对经未闭卵圆孔的肺栓塞患者进行外科治疗的操作步骤。

摘要

肺动脉内具有血流动力学意义的肺栓塞（PE）或穿过未闭卵圆孔（PFO）的栓塞可发展为危及生命的急症，需立即清除。尽管已有外科治疗穿过PFO的肺栓塞病例报道，但尚无PE延伸跨越二尖瓣和主动脉瓣的文献记录。一名38岁女性患者，既往有肥胖、抑郁症及轻型地中海贫血病史，因大面积肺栓塞导致血流动力学不稳定，由外院转入。经食管超声心动图（TEE）显示，肺栓塞穿过PFO，延伸通过二尖瓣，并跨越主动脉瓣进入升主动脉。采用标准主动脉插管（位于已知血栓远端）及上下腔静脉双腔静脉插管建立体外循环（CPB）。心脏停搏后，经房间隔切开方式打开右心房和左心房。发现血栓自PFO延伸至二尖瓣和主动脉瓣，予以整块切除。行小切口主动脉切开术，确认主动脉内无残余血栓。另在右心房发现一延伸至三尖瓣的血栓，亦予以切除。最后切开肺动脉，取出主要血栓负荷，完成取栓术。患者顺利脱离体外循环，无术中并发症，术后24小时内拔除气管插管。术后放置下腔静脉滤器，术后第7天出院。广泛性肺栓塞属于危及生命的急症，需立即干预。本研究报道一例血栓负荷广泛跨越PFO、二尖瓣及主动脉瓣的罕见病例。及时外科干预对预防严重并发症至关重要，包括卒中、心肌梗死、呼吸衰竭、死亡以及长期后遗症如肺动脉高压和未来卒中。

引言

肺栓塞（PE）是一种常危及生命的医疗急症，需要立即进行医疗干预。在临床实践中，肺栓塞被定义为血凝块阻塞了患者的肺循环¹。肺栓塞属于静脉血栓栓塞（VTE）的范畴，是由于深静脉血栓（DVT）从体循环脱落，经右心进入肺动脉所致²。截至2020年，肺栓塞是美国继心肌梗死和卒中之后第三大常见的心血管死亡原因^3,4。最近两项回顾性研究报道，自1999年至2018年，肺栓塞的发病率呈上升趋势，尤其是在年轻成人中更为明显^5,6。尽管目前尚不清楚肺栓塞在美国的确切疾病负担，但已知其导致了5%–10%的住院患者死亡⁷。值得注意的是，由于许多肺栓塞病例未被诊断或仅在尸检时才被发现，实际患病率可能更高⁸。这主要是因为许多肺栓塞患者表现为无症状⁹。当出现症状时，最常见的症状包括呼吸困难（81%）、胸痛（56%）和晕厥（26%）^3,10。特别是急性和/或大面积肺栓塞常表现为这....

方案

本方案符合佛罗里达大学的人类受试者保护指南。已从参与本研究的患者处获得书面知情同意。纳入标准为因血栓负荷或卵圆孔未闭导致血流动力学不稳定。排除标准为存在严格手术禁忌证的患者。所用试剂和设备的详细信息见材料表。

1. 术前准备

1. 初步评估
   1. 通过获取生命体征、心电图（EKG）和胸部X光片来评估患者血流动力学状态。
   2. 若根据患者的临床表现怀疑存在肺栓塞（PE），应使用Wells评分标准⁴²评估其发生肺栓塞的可能性。
2. 若Wells评分结果>4.0，则应进行CT肺动脉造影（CTA）以排除肺栓塞。示例见图1。
3. 确诊肺栓塞后，应行经胸超声心动图（TTE）检查，以评估血栓负荷以及右心室容积和收缩功能。
4. 若患者被确定存在卵圆孔未闭（PFO）或危及生命的循环障碍，应立即进行急诊取栓术⁴³。

2. 手术准备

1. 患者准备
   1. 将患者仰卧位置于手术台上。
   2. 按照机构批准的方案实施全身麻醉并进行....

结果

干预后，患者顺利脱离体外循环，未发生不良事件。图2A、B展示了采用整块切除技术进行血栓清除的过程。术后患者继续留置气管插管，并接受静脉（IV）肝素治疗，但血流动力学保持稳定。术后24小时内拔除气管插管。术后CT血管造影证实肺动脉血流恢复，肺动脉内血栓完全清除（图3）。住院期间，抗凝治疗由静脉肝素过渡为口服直接抗凝药。患者最终于术后第七天出院，继续口服抗凝治疗，未出现术后并发症。

讨论

大量肺栓塞在途中的情况属于危及生命的急症，需要立即干预。本文报告一例血栓负荷广泛，跨越卵圆孔未闭（PFO）、二尖瓣和主动脉瓣的病例。当血栓范围如此广泛时，清除血栓负荷并关闭卵圆孔未闭是治疗的关键组成部分。及时手术不仅可预防中风、心肌梗死、呼吸衰竭和死亡等紧急且危及生命的并发症，还可预防因血栓形成导致的肺动脉高压以及由卵圆孔未闭引发的未来中风等长期后果。

急性肺栓塞的初始治疗采用三管齐下的方法。治疗的三个主要目标是心肺支持、肺动脉再灌注和抗凝治疗¹¹。大多数肺栓塞患者需要进行抗凝治疗。因此，一旦怀疑发生肺栓塞，除非患者存在特定禁忌证，通常应立即开始使用肝素类药物进行抗凝^11,46,47。目前指南推荐，对疑似肺栓塞患者应经验性给予磺达肝癸钠或低分子量肝素（LMWH）作为初始抗凝治疗。然而，若患者出现血流动力学不稳定，则应首选普通肝素作为抗凝药物

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
主动脉钳	Wexler Surgical	AL2238.1
主动脉打孔器	Scanlan International	1001-600
动脉管路过滤器（40 微米）	Lifeline Systems Pvt. Ltd.	ALF-01
动脉管路回路	Medtronic	4949
升主动脉动脉插管	Terumo Cardiovascular Systems	203879S
骨蜡	Ethicon	W810
气泡检测器	Quest Medical	集成于 MPS 3 ND 系统中
血管夹钳（Bulldog钳）	Wexler Surgical	AL2102.1
心脏停搏液灌注系统	Terumo Cardiovascular Systems	165720
心脏停搏液过滤器	Terumo Cardiovascular Systems	CPS-02
Cooley 止血钳	JJ International Instruments	356002
DeBakey 止血钳	Wexler Surgical	AL2412.1
精细吸引头	Wexler Surgical	AL1171.1F.
Fogarty 取栓导管	Edward Lifesciences	120404F
Gerald 止血钳	Amber Surgical	190660053741
人工心肺机	LivaNova	S5 Heart Lung Machine
热交换器	LivaNova	D921
重型持针器	Ambler Surgical	50-100
下腔静脉过滤器	Boston Scientific	M001503010	用于预防未来肺栓塞/卒中
左心室排气导管	Medtronic	E060
Mayo 剪刀	KLS Martin Group	11-171-17-07
膜式氧合器	Terumo Cardiovascular Systems	Capiox FX 系列
Metzenbaum 剪刀	Securos Surgical	45070
用于肺动脉闭合的带垫片缝线	Ethicon	D7143
Potts 剪刀	Novo Surgical	G1567-88
肺动脉排气导管	Edwards Lifesciences	774F75
单级静脉插管	Medtronic	69328
胸骨牵开器	Integra LifeSciences	300-165
胸骨锯	Stryker Corporation	REF 8207-000-. 000
胸骨钢丝	Zimmer Biomet	ASTM F138
经食管超声探头（TEE探头）	Philips Healthcare	X11-4t FUS9364 xMatrix
组织牵开器	Integra LifeSciences	200-155
血管止血钳	Ambler Surgical	34-135.
血管持针器	Ambler Surgical	50-850
血管剪刀	Ambler Surgical	78-742
血管缝线：Prolene 4-0、5-0、6-0	Ethicon	D7143
静脉钳	JJ International Instruments	CV6011 -10T
静脉管路回路	Terumo Cardiovascular Systems	66112