无辅助腹部切口的手术机器人经肛门取标本乙状结肠根治性切除术

摘要

机器人辅助经自然腔道取标本手术是一种微创技术，结合了机器人操作的精确性与经自然腔道取标本的方法。一名67岁的患者成功接受了该手术，手术历时290分钟，术中出血量极少，且无残余癌组织。该术式显著减轻了腹部创伤，降低了并发症发生率，并实现了快速康复。

摘要

乙状结肠癌的机器人辅助经自然腔道取标本手术（NOSES）是一种创新的微创外科技术，结合了微创手术与经自然腔道取标本的优势。本研究中，一名67岁男性乙状结肠癌患者接受了康多手术机器人辅助的NOSES手术，总手术时间为290分钟，术中估计失血量为50 mL。手术过程包括机器人辅助乙状结肠根治性切除、区域淋巴结清扫以及经自然腔道取出标本。术后组织病理学分析证实，切除的乙状结肠中无残留恶性肿瘤，12枚肠周淋巴结均表现为反应性增生。近端和远端手术切缘均未见恶性肿瘤累及。患者术后恢复顺利，于术后第7天出院。机器人系统的精确性和灵活性有助于减少腹壁创伤、降低术后并发症发生率并缩短恢复时间，从而促进NOSES的实施。该结果表明，机器人辅助NOSES是治疗乙状结肠癌的一种安全且可行的手术方式，但仍需进一步积累临床经验并进行长期随访，以全面评估其疗效。

引言

经自然腔道取标本手术（NOSES）是微创外科技术领域的一项创新进展，其优势在于无需通过腹壁切口取出标本。该术式将腹腔镜或机器人手术的优势与经自然腔道取出标本相结合，从而减少手术创伤、减轻术后疼痛，并促进更快恢复¹。

机器人辅助手术通过机器人系统提高了精准度、灵活性和可视化效果，彻底改变了微创手术领域²。手术机器人的整合进一步优化了手术效果，使得在解剖结构复杂的区域（如狭窄的骨盆）能够进行更精细的分离和缝合操作³。值得注意的是，与传统的腹腔镜手术相比，机器人辅助手术在肥胖和病态肥胖患者中降低了转为开放手术的风险⁴。

机器人辅助的经自然腔道取标本手术（NOSES）正逐渐成为结直肠癌治疗中一种可行且安全的微创替代方案，可替代传统的腹腔镜或开放手术。由于无需额外腹部切口即可取出标本，NOSES有望减少术后并发症、缩短住院时间，并在不损害肿瘤学安全性的前提下改善美容效果⁵。本方案介绍了一种机器人辅助下经肛门取标本的根治性乙状结肠切除术，术中不作辅助性腹部切口（NOSES-IV）。

机器人的结构设计

方案

本方案遵循《赫尔辛基宣言》的原则进行。方案遵守当地机构人体研究伦理委员会的指南，并已获得当地机构审查委员会批准（2022-45，2022年9月29日）。患者已签署知情同意书，同意参与本研究，并同意发表其匿名化的病例资料和图像。

1. 患者体位与穿刺套管布局

1. 将患者置于改良截石位，头部比足部低15-30°，以达到头低脚高位。进行无菌准备，并检查器械是否齐备。
2. 将机器人平台置于患者左侧，手术过程中使用三个机械臂。为防止意外接触，踩下主刀医生控制台的离合器以解锁机械臂。
   注意：在机械臂有效连接后，不得再调整患者体位或手术床位置。
3. 通过Trocar C插入连接气腹机的气腹针（Veress针），建立气腹，设定压力为12 mmHg。拔出气腹针后，将充气管转移至12 mm套管（Trocar A1），并将该套管作为临时镜头通道插入。
4. 通过镜头通道插入机器人内窥镜，进行诊断性腹腔镜检查。由助手医生手持机器人内窥镜，确认腹腔粘连情况，排除腹膜转移，并评估手术可行性。
5. 在内窥镜引导下，按以下方式插入其余套管（图2）。
   1. 插入Trocar C用于连接机器人30°镜头的机械臂（8 mm）：位于脐上2 cm，偏右1 cm处。
   2. 插入Trocar R1用于....

结果

该患者成功接受了康多机器人辅助经肛门取标本乙状结肠癌根治术，未行辅助性腹壁切口（NOSES-IV）。手术历时约290分钟，术中出血量为50 mL，未发生手术并发症，亦无需输血治疗。手术标本见图4。术后第1天，患者经肛门排气，可耐受口服液体饮食，并能独立行走。术后第2天，患者已排便，继续耐受液体饮食，无任何不适。Wexner 大便失禁评分为4分。整体术后恢复顺利，患者于术后第7天出院。

截至目前，该患者已完成首次随访，肿瘤标志物以及胸部和腹部CT检查均未发现局部复发或转移。该病例术后6个月和12个月的Wexner失禁评分分别为2分和0分。

术后病理（图5）：
乙状结肠中未发现残留癌组织。黏膜缺失，黏膜下层可见中性粒细胞浸润增加。近端和远端手术切缘均未检出病理学病变。共检测12枚淋巴结，均显示反应性淋巴结病。

患者于.......

讨论

目前，手术干预被广泛认为是治疗结直肠癌的主要治疗手段。随着微创技术的日益重视以及机器人平台技术的持续进步，机器人系统在结直肠外科、胃肠外科、心胸外科和妇科手术等多个外科专业中的应用逐渐增多。与传统的腹腔镜手术相比，手术机器人系统具有多项优势，例如高清三维成像和灵活的机械臂。值得注意的是，机器人器械的末端执行器可实现高达540°的旋转能力，超越了人手灵活性的限制。此外，机器人机械臂能够自动补偿人为震颤，确保更高的精确性和稳定性。另外，与传统腹腔镜手术相比，机器人手术的学习曲线也相对较短^6,7。机器人手术系统增强的精确性和可视化能力显著减少了对周围组织和神经的损伤，从而降低了术中出血、神经损伤、组织撕裂和术后瘢痕形成的风险。因此，术后尿功能障碍和性功能障碍的发生率得以降低。然而，未来仍有望在手术机器人领域实现进一步发展，例如集成CO₂加热装置以及具有防雾和抗菌双重功能的涂层，以减轻术中镜头起雾^8,9.......

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
双极电凝钳	Sagebot(哈尔滨,  中国)	0701	手术器械
一次性三排钉吻合器圆形吻合器	Waston Medical(常州,中国)	IIIROWS-29-D	腹腔镜手术吻合器
带窗抓钳	Sagebot(哈尔滨,  中国)	301	手术器械
康多-SR-01 外科手术机器人	Sagebot(哈尔滨,  中国)	KD-SR-01	内窥镜 手术机器人
腹腔镜一次性线性切割吻合器	Ethicon (Somerville, NJ)	PSEE60A	腹腔镜手术吻合器
无菌保护套	Sagebot(哈尔滨,  中国)	M003-005;H001	无菌隔离屏障
STRATAFIX 螺旋 PGA-PCL	Ethicon (Somerville, NJ)	SXMD1B405	加强型缝线
穿刺器	Sagebot(哈尔滨,  中国)	NA	手术穿刺通道