叶氏小切口透镜取出术的摆动技术

摘要

我们提出了一种用于小切口透镜取出术的优化手术方法，称为叶氏摆动技术。该技术使术者能够更轻松地完成透镜分离与取出，同时最大限度降低切口边缘撕裂和透镜碎裂的风险。本研究结果证实了该技术的安全性和有效性。

摘要

我们提出一种名为叶氏摇摆技术（Ye's Swing Technique）的小切口透镜取出术（SMILE）新方法。透镜的分离与取出是SMILE手术中最具挑战性的步骤之一。不当的操作技术可能导致透镜取出困难、透镜破裂以及残留碎片等问题。该技术通过在透镜后表面保留一段未分离的周边边缘——这一特点在传统方法中并不存在——从而应对术中操作难题。本研究共纳入490例近视或近视性散光患者的眼部数据，透镜厚度范围为52–148 µm，其中38.6%被归类为薄透镜。结果显示，所有受试者均能成功分离并完整取出基质透镜，且无一例发生切口边缘撕裂。术后1周的安全指数为1.06 ± 0.12，有效性指数为1.11 ± 0.13。这些结果表明，即使在处理较薄透镜时，该改良技术仍具有良好的安全性和有效性。

引言

在过去十年中，小切口角膜透镜取出术（SMILE）已广泛用于近视矫正。尽管SMILE手术中的角膜透镜扫描步骤通过飞秒激光实现了完全自动化，但角膜透镜的分离与取出过程仍依赖于手术医生的操作。这些手动步骤需要较高的技术水平，且可能伴随诸如角膜透镜破裂或残留碎片等并发症^1,2,3,4。此类并发症可能导致基质层损伤、炎症反应增强、视力恢复延迟，以及更严重的问题，如弥漫性板层角膜炎、角膜浑浊和视觉质量下降^5,6。

本研究旨在介绍并评估一种新型技术——Ye's Swing Technique，该技术旨在提高SMILE手术中透镜的分离与取出效果。开发此技术的初衷是为了应对现有挑战：经验较少的术者以及处理低度近视病例的医生在执行这些关键步骤时往往面临更大困难^7,8,9，大规模研究报道术中并发症发生率约为1.9%¹⁰，其中包括切口边缘撕裂占1.8%、角膜帽穿孔占0.3%、严重撕裂占0.1%¹¹。此外，其他研究中还观察到透镜撕裂的发生率为0.27%⁴。

为了改善手术效果，人们已提出多种改良的透镜分离技术^12,13,14,15。然而，这些方法主要关注降低透镜分离过程中的摩擦力，却未能充分解决透镜在应力最集中区域的脆弱性问题。与传统方法不同，Ye氏摆动技术有意在透镜后表面保留一个残余的周边区域——这一特征在常规方法中并不存在¹⁶。该创新可减轻高应力区域发生碎裂的风险，降低透镜变形和撕裂的可能性，尤其适用于较薄的透镜。

该技术适用于SMILE手术中扫描完成后、无明显黑区出现情况下的透镜分离与取出步骤，尤其适合薄透镜病例。为帮助读者评估该方法的适用性，我们对这一技术进行了详细描述，并分析了其术后视觉效果及并发症情况。

方案

这项前瞻性研究连续纳入了2015年5月期间接受SMILE手术的患者^st 7月30日^th2022年，在中国杭州温州医科大学附属眼视光医院进行。所有手术均由同一位眼科医生完成。本研究遵循赫尔辛基宣言原则，已获得温州医科大学附属眼视光医院伦理委员会的伦理批准（编号：H2022-002-K-02-01），所有参与者均签署了书面知情同意书。

1. 患者选择

注意：本研究共纳入246例患者（490只眼），平均年龄为26.66 ± 7.44岁（范围为18至46岁），其中男性占43.5%。

1. 采用以下纳入标准。
   1. 确保球镜等效度数 > -10.0 D。确认屈光状态在至少2年内保持稳定。核实矫正远视力（CDVA）> 20/25（Snellen视力）。
2. 采用以下排除标准。
   1. 排除中央角膜厚度 < 480 µm 的患者。排除角膜地形图提示圆锥角膜，或术前检查中发现白内障、眼部炎症或其他活动性眼病的患者。
3. 按以下方式管理接触镜佩戴。
   1. 指导软性接触镜佩戴者在手术前至少停戴2周。
   2. 建议硬性接触镜佩戴者在术前至少停戴4周。
   3. 要求角膜塑形镜佩戴者在手术前至少停戴3个月。

2. 术前检查

1. 未矫正距离视力（UDVA）：在5米距离处，使用标准LogMAR视力表测量未矫正距离视力。
2. 主观验光与矫正距离视力（CDVA）：首先进行自动验光，随后使用综合验光仪进一步优化球镜、柱镜及轴位的测量，在标准化条件下确保获得最佳矫正视力。
3. 裂隙灯生物显微镜检查：使用裂隙灯检查眼前节结构（包括睑缘、结膜、角膜、前房、虹膜和晶状体）；使用眼底镜评估眼后节结构（包括玻璃体、视盘和视网膜）。
4. 眼内压测量：采用非接触式眼压计测量眼内压。受试者取舒适坐位，正确固定头部，并嘱其注视仪器内部目标。眼压计与角膜中心对齐后，自动释放气流并记录眼内压数值。每眼重复测量三次，取平均值用于分析。
5. 基于Scheimpflug成像的角膜地形图：使用Pentacam HR（型号70900）进行角膜地形图检查。嘱患者注视仪器内部目标，检查者将设备与角膜顶点对齐。仅质量评分超过95%且标记为“OK”的结果视为有效。
6. 谱域光学相干断层扫描（SD-OCT）：使用SD-OCT进行眼前节成像。受试者取坐位，正确调整头部位置，并嘱其注视仪器内部目标。以高分辨率模式获取角膜的横断面图像。

3. 手术技术

1. 麻醉：在SMILE手术前，于手术开始前约5分钟向结膜囊内滴入一滴表面麻醉剂（0.5%盐酸丙帕他卡因），并在手术开始前约10秒再次滴入一滴，以确保充分麻醉。术者应使用棉签轻轻触碰角膜表面，确认患者无明显不适，以验证角膜麻醉效果是否充分。
2. 透镜扫描：使用飞秒激光系统（500 Hz，脉冲能量140 nJ）进行透镜扫描。设定以下参数：透镜直径为6.0–7.0 mm，目标角膜帽厚度为110–120 µm，柱镜误差过渡区为0.10 mm，切口位置为110°，长度为2 mm。
3. 采用叶氏摆动技术进行透镜分离与取出，具体步骤如下：使用小型手术钩从左至右完全打开角膜帽切口，然后从右至左解剖透镜切口约一半长度（图1A）。
4. 使用钝性铲刀分离透镜前表面。从8点钟位置开始（图1B，点a），逆时针方向推进至12点钟位置（图1B，点d）。剩余部分的透镜保持不动，以防止移位。
5. 将钝性铲刀插入透镜后表面下方，从8点钟位置（图1C，点a）开始，逆时针部分解剖至4点钟位置（图1C，点c），保留透镜周边边缘区域。随后，沿周边边缘引导铲刀至12点钟位置（图1D，点d）。
6. 使用飞秒透镜镊夹住透镜游离边缘，将其推向中心，并以连续顺时针撕除动作轻柔取出透镜（图1E）。
7. 对于左利手术者，所有操作方向应相反。
8. 在手术显微镜下检查透镜的完整性。使用灌注针头轻柔抚平角膜帽及切口，完成手术操作。

4. 术后管理

1. 手术后，在手术部位滴加一滴妥布霉素地塞米松。
2. 术后指导患者每日4次使用0.5%左氧氟沙星滴眼液，持续1周。随后指导患者每日4次使用0.1%氟米龙滴眼液，并逐渐减量至每周1次。此外，每日4次使用人工泪液，持续3个月。

5. 结果评估

1. 主要结局指标
   1. 取出透镜后，在显微镜下评估透镜的完整性。在手术显微镜下将透镜展平并检查，确保其呈完整的圆形结构，边缘无缺损。
   2. 术后第1天，使用光谱域光学相干断层扫描（SD-OCT）的线扫描模式检测基质层间是否存在残留的透镜碎片。请技术人员根据屏幕上的指示箭头调整手柄位置，待设备正确聚焦后自动完成扫描。图像质量标记为“OK”且质量评分超过95%的结果视为有效，可用于分析。
   3. 计算安全性指数，即术后最佳矫正远视力（CDVA）与术前最佳矫正远视力（CDVA）的比值¹⁷。
2. 次要结局指标
   1. 通过计算有效性指数评估手术疗效，该指数为术后裸眼远视力（UDVA）与术前最佳矫正远视力（CDVA）的比值¹⁷。裸眼视力（UCVA）和最佳矫正远视力（CDVA）的测量方法应与术前步骤2.1和2.2中所述方法相同。
3. 随访
   1. 患者无需住院，安排术后第1天和第1周进行随访检查。在术后第1天及术后1周评估裸眼远视力（UDVA）、最佳矫正远视力（CDVA）、主观验光、角膜地形图、光谱域光学相干断层扫描（SD-OCT）以及并发症情况。

结果

Ye的摆动技术成功应用于246例患者（490只眼）。表1总结了纳入患者的临床特征和术后数据。透镜厚度为106.30 ± 23.27 µm（范围为52–148 µm），其中38.6%被归类为薄型透镜（<100 µm）。

使用叶氏摇摆技术，透镜分离与取出可在约30-60秒内完成。所有透镜均被完整且成功地取出。术中未发生切口边缘撕裂、角膜瓣撕裂、透镜撕裂、残留透镜碎片或分层错误等并发症。术后未观察到感染、弥漫性层间角膜炎、雾状混浊或其他严重并发症。术后1天，LogMAR下的裸眼视力为0.03 ± 0.09，至术后1周改善为-0.04 ± 0.06。裸眼视力达到20/20或更好的眼数比例从术后1天的64.48%上升^st 术后第1周，安全指数为1.06 ± 0.12，疗效指数为1.11 ± 0.13。本研究证实了叶氏摇摆技术具有良好的安全性和有效性，相关结果已发表于¹⁸.

结果表明，在使用叶氏摆动技术进行SMILE手术时，透镜分...

讨论

透镜分离与取出是SMILE手术中最具挑战性的步骤。在此过程中操作不当可能导致切口边缘撕裂、角膜瓣撕裂、上皮缺损、透镜残留以及视力恢复延迟等并发症⁴。在某些困难病例中，可能需要多次尝试进行透镜分离，从而增加角膜组织的操作次数并延长手术时间¹⁹。 本研究介绍叶氏摆动技术，其特点是在透镜后表面保留一圈周边未分离的环状组织。本研究共应用于490只眼，透镜取出成功率达到100%，所有透镜均完整无损。

叶氏摆动技术具有多项显著优势。首先，仅需摆动剥离刀两次即可完成透镜分离，可能缩短手术时间并降低术后角膜水肿的发生率。其次，在后部透镜分离过程中，剥离刀始终保持在透镜边缘范围内，从8点钟位置移动至4点钟位置，同时保留透镜周边的薄层边缘完整，以维持结构稳定性。此步骤是该新技术中的关键步骤。在透镜取出过程中，连续撕除技术可克服微小阻力，从而实现完整且无损的透镜取出。

叶氏摇摆技术可应用于大多数飞秒激光小切口角膜基质透镜取出术（SMILE），尤...

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
0.1% 氟甲松龙	Allergan, Inc.	H20181090
0.5% 左氧氟沙星	Santen, Inc.	H20150278
0.5% 盐酸丙帕卡因	Alcon, Inc.	HJ20160133
钝性刮匙	苏州明仁医疗器械有限公司	INTRALASIK FLAP SPATULA, MR-G134T-4
角膜地形图系统	Oculus, Wetzlar, Germany	OCULUS Pentacam HR 70900
飞秒透镜取出镊	苏州协和医疗器械有限公司	MR-G116T-4
非接触式眼压计	Topcon, Japan	CANON TX-F
小型手术钩	苏州明仁医疗器械有限公司	INTRALASIK FLAP SPATULA, MR-G134T-4
谱域光学相干断层扫描仪	Optovue Inc., CA, USA	Optovue RTVue XR
托百士（妥布霉素地塞米松）	Alcon, Inc.	H20150119
VisuMax 飞秒激光系统（500 Hz）	Carl Zeiss Meditec AG, Germany	ZEISS VisuMax