钛夹联合牙线牵引辅助内镜黏膜下剥离术治疗早期胃癌

摘要

本研究介绍了一种成功的技术，即采用钛夹联合牙线牵引辅助内镜下黏膜下剥离术治疗早期胃癌。

摘要

内镜黏膜下剥离术（ESD）用于诊断和治疗早期胃肠道肿瘤。ESD可实现对浅表性胃肠道病变的根治性切除，具有可在单次手术中处理多发病灶以及必要时重复操作的优势。然而，ESD操作需要较大的视野，当发生出血时，受限的空间可能使出血部位难以及时定位和控制。ESD过程中形成的较大创面更需要充足的操作空间，尽管已有隧道技术出现，但与额外使用一只手打开已剥离的黏膜窗口相比，仍被认为不够直接。虽然透明帽有助于暴露手术视野，但在处理较大创面时其效果有限。为应对这些挑战，已探索了多种辅助技术。在我中心的内镜诊断与治疗中心，我们已长期开展ESD手术，每年约完成200例胃黏膜病变及黏膜下肿物的治疗。所有病例的垂直和水平切缘均为阴性，切除完整，避免了外科手术。其中10例在ESD过程中采用了牙线辅助牵引技术。牙线辅助作为ESD的辅助方法之一，具有操作简便、易于使用的优点，有助于成像过程。通过将牙线固定于钛夹尾端，使操作更高效且灵活。术中可根据需要牵拉牙线，帮助暴露并控制视野。该方法显著弥补了透明帽在较大创面区域效果不足的问题。牙线牵引起到了“第三只手”的作用，扩大了操作空间，便于内镜操作，缩短手术时间，并降低治疗过程中发生侧向损伤的风险。

引言

内镜黏膜下剥离术（ESD）是一种用于治疗早期胃肠道肿瘤及癌前病变的微创方法¹。该技术在内镜引导下，利用高频电刀和专用器械对胃肠道病变（包括早期肿瘤）进行逐步剥离，以实现病变组织的完整切除²。由于ESD操作需要较大的视野，创面越大，对手术操作空间的需求也越高³。在此类情况下，若发生出血，狭小的操作空间可能妨碍对出血部位的及时识别与控制³。尽管透明帽可用于辅助暴露手术视野，但在大面积创面中的效果仍有限⁴。通常认为，采用“第三只手”技术打开黏膜窗口以利于剥离操作更为有效⁵。因此，人们已提出并尝试了多种方案，通过引入辅助器械来优化该手术过程。

我中心的内镜诊断与治疗团队已多年应用此项内镜黏膜下剥离术（ESD）技术。对于较大胃黏膜病变的切除，我们采用钛夹联合牙线辅助ESD，操作便捷，使用简便。牙线辅助ESD的核心原理是：先用钛夹将病灶边缘的黏膜固定于口腔外的窗口处，再将钛夹连接至体外的牵引线——即牙线⁵。术中可根据需要牵拉该牵引线，以帮助暴露和控制视野，从而有效弥补透明帽视野受限带来的不足⁶。该方法有助于避免因透明帽视野局限而导致黏膜意外持续扩张所引发的问题⁷。作为强有力的“第三只手”，牙线牵引可扩大操作空间，促进内镜操作，缩短手术时间，并降低治疗过程中发生侧向损伤的风险⁸。该牙线辅助牵引技术在我中心已得到充分验证。本方法的总体目标是通过在操作过程中提供更佳的控制性和可视性，提高内镜黏膜下剥离术（ESD）切除较大胃黏膜病变的安全性与效率。

方案

本研究经上海民航医院伦理委员会批准（伦理审批号：2023-06）。所有患者均已签署知情同意书。所有内镜黏膜下剥离术（ESD）均由一位经验丰富的消化科医生操作，该医生在上消化道ESD手术方面接受了 extensive 的培训并具有丰富的实践经验。具体而言，该术者从事ESD操作已有10年以上经验，每年完成ESD手术超过150例。

1. 术前准备

1. 确保患者在手术前至少禁食 8 小时，并给予静脉输液以预防低血糖并维持电解质平衡。
2. 术前通过结合精细内镜检查，确定病变的范围、性质及浸润深度。将胃镜调节至蓝光成像（Blue Light Imaging, BLI）模式以获得最佳图像。进行精细内镜检查时，重点观察微表面结构（MS）和微血管结构（MV）。
3. 行气管插管实施全身麻醉。术前 1 小时给予质子泵抑制剂以预防出血。
   注：在进行精细胃镜检查前，建议使用有助于清除胃内黏液的药物（如链霉蛋白酶）以及消除胃内泡沫的制剂（如西甲硅油）。我单位使用的富士 7000 内镜系统配备了先进的智能染色技术，包括蓝光成像（Blue Light Imaging, BLI）和光学放大功能。精细胃镜诊断遵循早期胃癌放大内镜简易诊断算法（Magnifying Endoscopy Simple Diagnostic Algorithm for Early Gastric Cancer, MESDA-G）。

2. 胃镜检查

1. 实施全身麻醉并进行气管插管后，使用充气按钮对胃腔进行气体充盈，随后对患者进行胃镜检查。
2. 使用吸引按钮清除胃和咽喉部的液体及黏液。
3. 仔细观察黏膜并以水冲洗后，在胃镜白光下确认肿瘤位置。根据详细的胃镜检查结果确定病变的具体位置。
4. 检查结束后，彻底吸除胃内的CO₂和液体，以及食管和咽喉部的液体和黏液。

3. 范围标记与病灶的充分暴露

1. 确定病灶边界，并用电刀在病灶边缘外5 mm处进行标记。
2. 在病灶边缘标记点外侧的多点部位进行黏膜下注射。
3. 在病灶下方注射生理盐水、透明质酸钠、亚甲蓝和肾上腺素的混合液，每次注射量约为1 mL。混合液由100 mL生理盐水、0.2 mL亚甲蓝、40 mg透明质酸钠和1 mg盐酸肾上腺素组成。

4. 病变的内镜黏膜下剥离术

1. 使用电刀在病灶边缘切开黏膜，切至黏膜下层。
2. 使用钛夹和牙线辅助手术牵引，具体操作如下：
   1. 打开钛夹，取适当长度的牙线，将牙线系并固定在钛夹的一侧夹臂上，并在钛夹尾端打结固定牙线。
   2. 闭合钛夹后将其插入活检通道，将钛夹释放至胃腔内，固定于病灶边缘，轻拉牙线以抬起黏膜。
   3. 轻拉牙线，抬高黏膜，暴露肿瘤边界。
3. 在进行剥离前，评估病灶的抬举情况，保持病灶充分抬举。充分抬举病灶后，沿黏膜下层仔细分离，实现完整切除。应确保将黏膜病变完全剥离，并一次性完整切除病灶。完全抬举病灶所使用的参数设置为：模式：Endocut（切割模式），40 W，效应3，切开宽度3，切开间隔时间3。
   注意：充分抬举病灶有助于完整切除病变，且不易损伤固有肌层，从而减少穿孔、出血等并发症的发生。
4. 术中使用热活检钳进行局部电凝止血。
5. 将病灶完整地从体内取出。若病灶较大，可使用内镜取物篮取出标本。标本离体后，应立即按步骤7所述方法进行展平和固定，以防止组织缺血或干燥，避免影响病理诊断。

5. 胃壁缺损的关闭

1. 使用热活检钳对创面进行局部电凝止血。
2. 逐步用金属钛夹闭合创面，以确保完全封闭。使用以下设置：模式：强制电凝（用于止血）：40 W，效应 2。

6. 外科伤口检查

1. 仔细检查创面，确认无活动性出血。彻底吸尽胃腔内残余的气体和液体。
2. 将胃管置入胃腔，退出胃镜。
3. 静脉给予抗生素以预防感染。给予质子泵抑制剂（PPI）以促进伤口愈合，减少术后出血的发生。

7. 标本管理

1. 目视检查样本，确认其完整性和初始状态。
2. 使用镊子和不锈钢针将样本完全展平，然后固定在固定板上。
3. 拍摄样本照片，并记录其尺寸。
4. 将样本完全浸入4%中性甲醛溶液中进行固定。

8. 术后护理与监测

1. 密切监测任何出血迹象，包括生命体征（心率、血压）的变化、腹痛、胃管引流液颜色、呕血及粪便隐血。
2. 通过监测腹痛和发热情况评估患者的健康状况。
3. 确保术后长期进行内镜随访。病理学上，对于高级别上皮内瘤变患者，术后3-6个月进行胃镜随访，之后12个月再进行一次检查；对于低级别上皮内瘤变患者，术后12个月进行胃镜复查。

结果

2021年至2024年期间，共有10例胃黏膜病变患者接受了钛夹联合牙线牵引辅助的内镜黏膜下剥离术（表1）。所有病例均经病理检查确诊，且均未转为开腹手术。患者平均年龄为69岁。肿瘤位置分布如下：食管4例，胃体2例，胃窦2例，胃角2例，横跨胃窦与胃角1例。10处病变中，8例病理诊断为高级别上皮内瘤变或原位癌，2例病理诊断为低级别上皮内瘤变。食管病变的平均范围接近管腔周径。胃部肿瘤的平均大小为3.5 cm。

平均手术时间为82分钟，平均术中失血量为8 mL。所有患者在术后48-72小时内恢复经口进食，平均术后住院时间为4.5天。所有病例的肿瘤切缘均为阴性，且无围手术期并发症发生。10例患者中有8例接受了包括胃镜检查在内的规律随访，均未发现胃部病变（图1）复发。其余2例患者尚未达到内镜随访时间点。

本队列中的所有患者均实现了良好的肿瘤学疗效，手术创伤极小且肿瘤完全切除。无肿瘤切缘阳性或复发病例，术中失血量少于10 mL。平均手术时间不足2小时...

讨论

胃癌的预后和分期与早期诊断密切相关⁹。早期发现和治疗可显著降低死亡率，并改善患者的治疗结局¹⁰。这凸显了识别和有效管理胃黏膜癌前病变的重要性¹⁰。上皮内瘤变（也称为异型增生或不典型增生）属于癌前病变，根据细胞和结构异质程度分为低级别上皮内瘤变（LGIN）和高级别上皮内瘤变（HGIN）¹¹。胃黏膜上皮内瘤变作为胃黏膜的癌前病变，与胃癌密切相关，具有癌变潜能¹¹。值得注意的是，部分患者初次活检诊断为LGIN，但在接受内镜黏膜下剥离术（ESD）后，病理结果被升级¹²。随着内镜技术的进步和人们健康意识的提高，许多胃癌患者仍处于待确诊状态¹⁰。在早期癌症中，内镜黏膜下剥离术（ESD）是治疗早期胃癌的主要内镜治疗方法¹。ESD切除范围较大，可一次性完整切除较大病灶区域的组...

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
盐酸肾上腺素		上海禾丰制药有限公司	每瓶 1 mg
氩气电极	20132-177	ERBE Elektromedizin GmbH
牙线		Oral-B 宝洁有限公司
消化内镜氩离子凝固（APC）刀系统	VIO200	ERBE Elektromedizin GmbH
一次性高频切割刀	MK-T-2-195	南京微创医学科技股份有限公司
内镜治疗装置	BL-7000	富士胶片（中国）投资有限公司
胃镜	EG-760CT	富士胶片（中国）投资有限公司
热活检钳		南微医学科技股份有限公司
亚甲蓝		江苏嘉诚药业集团有限公司	每瓶 2 mL
生理盐水		辰欣药业股份有限公司	每瓶 100 mL
西甲硅油		Berlin-Chemie AG.德国	每瓶 30 mL
透明质酸钠		上海昊海生物科技股份有限公司	每瓶 20 mg
链霉蛋白酶		北京泰德制药股份有限公司	每瓶 20,000 单位
钛夹		杭州安吉生医疗科技有限公司