经内镜逆行性胰胆管造影术中使用一次性超细经口胆道镜取出肝内胆管结石

摘要

本文介绍了一种新型的一次性超细经口胆道镜，可在内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）过程中通过直接可视化进行肝内胆管结石取出，展示了该技术在治疗此类疾病患者时微创治疗效果良好。

摘要

肝内胆管结石是指左右肝管汇合部以上的分支胆管内存在结石，常伴有肝外胆管结石。这些结石可引发局部感染和继发性胆管狭窄，导致结石难以排出，并引起严重并发症。虽然内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）是治疗胆管结石有效的微创方法，但该技术在处理肝内胆管结石时常面临较大困难。

本文逐步介绍了使用一种新型一次性超细经口胆道镜进行ERCP手术的操作过程。在此病例中，医生借助这种新型一次性超细经口胆道镜，在直视下成功清除了一名肝内胆管结石患者的结石。治疗过程凸显了经口胆道镜在进入肝内胆管并取出结石方面的及时性与高效性。该方法为今后类似病例的处理提供了有价值的参考，有望使更多患有类似疾病的患者受益。

引言

肝内胆管结石是指位于左右肝管汇合部以上胆管分支内的结石。这些结石可导致胆管阻塞，引起胆汁引流障碍，并出现腹痛、发热和黄疸（皮肤和巩膜黄染）等症状。慢性肝内胆管结石可能引发严重并发症，包括胆汁性肝硬化、肝萎缩及其他肝脏病变。目前，肝内胆管结石的主要治疗方法包括胆总管切开取石术、肝切除术和腹腔镜胆总管切开术等外科手术。然而，这些手术创伤较大，恢复期较长，对身体状况较弱的患者尤其具有挑战性^1,2。

随着微创技术的发展，内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）在治疗肝外胆管结石方面已证明具有良好的疗效。该技术还可用于处理部分延伸至肝内胆管的肝外结石，或位于肝门附近的肝内结石。在ERCP过程中，通过口腔插入内镜，经十二指肠乳头进入胆管，利用内镜将结石取出。这种微创方法避免了传统外科手术，减轻了患者的痛苦，并显著减少了对身体的创伤。然而，ERCP仍面临一定挑战，尤其是在实现目标肝内胆管的选择性插管方面^3,4,5。

本文报道了一例37岁女性患者因复发性肝内胆管结石接受内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）的病例，该手术借助一种新型的一次性超细经口胆道镜完成。本方案旨在阐述经口胆道镜辅助ERCP在肝内胆管结石治疗中的技术操作、临床安全性和治疗效果。

方案

本研究经上海同仁医院和上海交通大学医学院伦理委员会批准。（伦理审批号：A2023-085-01）。

1. 术前准备

1. 进行术前影像学检查，评估肝内胆管结石的位置、大小和数量。
2. 评估患者是否适合接受内镜手术，并识别任何禁忌证。
3. 根据现行指南⁶，在ERCP前30分钟给予直肠吲哚美辛（100 mg）以预防术后胰腺炎（PEP），并提供静脉补液和抗生素预防治疗。

2. 十二指肠镜检查

1. 在全身麻醉下，患者取左侧俯卧位，使用 CO₂ 注气进行十二指肠镜检查。
   1. 轻柔地将十二指肠镜经食管推进至胃内。在侧向视野下，沿胃大弯方向引导内镜朝向幽门。
   2. 通过细微的旋转和角度调节，穿过幽门进入十二指肠球部。通过顺时针旋转并向上调节角度以减少襻形成，进一步推进至降部十二指肠（第二段）。
   3. 准确确认主十二指肠乳头的位置至关重要。尽量减少注气量，以优化视野显示并提高患者舒适度。
2. 抽吸残留的胃液，并定位主十二指肠乳头。
   注意：确保安全进入降部十二指肠，并通过十二指肠镜的侧视视野及X线透视确认乳头的清晰可视。

3. 主乳头的选择性胆道插管

1. 观察主乳头的形态和开口方向，以确定胆总管的走行。
2. 确定十二指肠大乳头后，调整十二指肠镜位置，使插管轴线与胆道开口对齐。
3. 在透视引导下，轻柔推进切开刀或导管，通常与导丝联合使用。通过微调内镜位置（如向上抬钳、轻微旋转）及导管操作，实现胆管的选择性插入。
   注：回抽见胆汁或注入造影剂显影可确认插管成功。若插管困难，可采用导丝引导技术、预切开乳头切开术或辅助装置（如胰管支架置入）等方法。应尽量减少对乳头的损伤，并避免胰管插管，以降低胰腺炎风险。

4. 内镜逆行胆胰管造影术

1. 成功插管后，在透视引导下通过导管或括约肌切开刀轻柔抽吸胆汁，以确认导管位于管腔内并排除气体。随后，在实时成像下逐步注入水溶性碘化造影剂，以显示胆道解剖结构。
2. 缓慢注入造影剂以显示胆管，识别充盈缺损，并评估结石的位置、大小和数量。
   注意：需注意避免过度充盈，以免掩盖病变或增加胰腺炎风险。抽吸-注射循环有助于优化胆管显影效果，同时减少与压力相关的并发症。除非有临床指征，否则应避免胰管插管。

5. 经口胆道镜辅助的选择性肝内胆管插管

1. 将导丝置入经口胆道镜的管腔内，沿导丝通过内镜通道将经口胆道镜插入胆总管。
2. 在X线透视及导丝引导下，将经口胆道镜推进至胆管造影所确定的目标胆管分支。
   注意：保持十二指肠镜相对于十二指肠大乳头位置的稳定，采用实时影像引导，以确保经口胆道镜成功选择性插入肝内胆管。

6. 经口直接胆道镜引导下取石术

1. 通过经口胆道镜将网篮导管送入，直视下抓取结石，然后将胆道镜撤回至主乳头处，将结石释放到十二指肠内。
2. 重复此过程，直至清除所有肝内胆管结石。
   注意：该操作需要耐心、细致，并需一名技术熟练的助手协助，以确保导丝保持在原位，同时提高取石效率。

7. 鼻胆管置入

1. 通过胆道造影确认结石清除后，在X线透视引导下沿导丝将鼻胆管置入目标肝内胆管。此举可确保胆管通畅，并便于术后监测。
2. 术后观察常规血常规、肝功能、血淀粉酶及鼻胆引流情况。

结果

今年7月，一名37岁女性患者因上腹痛伴发热就诊，被诊断为胆管炎和肝内胆管结石。一年前曾有类似症状，经抗感染治疗后好转。计算机断层扫描（CT）和磁共振胰胆管成像（MRCP）提示胆管炎和肝内胆管结石（图1）。患者术前生化及凝血指标无明显异常，无基础疾病，麻醉评估通过，拟行内镜逆行胰胆管造影（ERCP）取石术。代表性结果见表1。在ERCP过程中，经口胆道镜被选择性插入肝内胆管。在直视下发现多个直径为2–3 mm的黑色结石，并使用网篮成功取出。经经口胆道镜直视确认结石完全清除后（图2），留置鼻胆管引流管。整个手术历时30分钟，未发生出血。

为预防内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）后可能出现的胰腺炎、胃肠道出血和感染等并发症，患者术后接受了为期3天的奥美拉唑、奥曲肽和抗生素治疗。术后患者生命体征稳定。术后24小时恢复普通饮食，血清淀粉酶水平持续处于正常范围内。术后第3天通过鼻胆管造影影像学检查确认结石完全清除，未见残余结石、胆汁渗漏或胆管扩张...

讨论

随着医学的不断发展以及对发病机制研究的深入，我们可以采用越来越微创的方法来治疗多种疾病，例如内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）治疗胆石症。传统的ERCP是在X线成像辅助下进行的，其局限性在于无法实现实时的胆道内镜诊断与治疗。相比之下，传统的胆总管切开术虽可在直视下确保结石的清除，但创伤较大⁷。借助经口胆道镜技术，我们不仅能够清晰地显示胆总管结石，还能在直视下高效清理肝内胆管，以最小的损伤完成治疗，并在此例患者中取得了良好的疗效。

经口胆道镜检查相比传统设备具有明显的技术优势。其超细的外径（2.8 mm，而SpyGlass DS为3.3 mm）可直接进入狭窄或闭塞的胆管，无需预先进行胆管扩张。比较分析显示，该系统在三个关键领域有所提升：（1）更小的截面尺寸，（2）更优的图像分辨率，以及（3）更大的活检钳道容量。这些改进共同提升了操作的灵活性，有助于高效地进行选择性胆管插管、进入三级胆管分支，并实现高清可视化，从而支持精确的诊断评估。此外，该系统在治疗效果方面也表现出色，碎石效率和取石率均得到提高，同时与传统胆道镜相比，ERCP相关并发症的...

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
胆道镜取石网篮	Micro-Tech (Nanjing) Co.Ltd	CEB00000	用于取石的网状篮
CleverCut 3V	Olympus Medical	KD-V411M-0725	选择性胆管插管及乳头括约肌切开
十二指肠镜	Olympus Medical	TJF-260V	用于ERCP的内镜
EyeMAX	Micro-Tech (Nanjing) Co.Ltd	CDS22001	一次性超细经口胆道镜
多种规格Fusion取石球囊	Cook Medical	G31537	用于清除胆总管结石的球囊
Fusion Titan 胆道扩张球囊	Cook Medical	FS-BDB-6X4	主乳头扩张
Jagwire 高性能导丝	Boston Scientific	M00556580	导丝
鼻胆引流套件	Cook Medical	ENBD-7-LIGUORY	经鼻胆道引流