使用带针的套索环缝合进行关节镜下肩胛下肌修复的改良单工作门静脉技术

摘要

我们提出了一种改进的关节镜技术，即使用针通线套索环通过单侧前门静脉缝合肩胛下骨。

摘要

传统的肩关节镜检查通常需要前门柱和后门柱。然而，在传统的前门口中，缝合装置和夹持器无法同时作，需要额外的前外侧门柱来进行锚栓插入和缝合输送，这给新手外科医生带来了技术挑战。此外，传统肩袖缝合钩的尺侧较大，经常对肩袖组织造成医源性损伤。因此，我们提出了一种改进的关节镜技术，该技术使用 16 G 针进行缝合通道，无需传统缝合装置，该装置易于获得且有效减少肩袖的医源性损伤。这种方法不仅解决了单门静脉关节镜检查固有的器械碰撞和可视化挑战，而且还创新地将关节镜缝合技术转换为体外套索环配置。这大大简化了作;而且套索环缝合线更稳定，无需使用其他耗材即可降低成本，增加手术效益。

引言

肩胛下肌是肩袖组中最大的肌肉，起源于肩胛骨的前表面，合并成附着在小结节¹ 上的坚固肌腱。肩胛下肌作为盂肱关节横向力耦合的关键要素，主要促进肱骨的内旋，并在肩部动力学中起关键作用²。肩胛下肌撕裂通常不是孤立的，通常与冈上肌腱撕裂有关。这些撕裂通常表现为肌腱上三分之一处的部分关节侧病变³，其特征是诊断和关节镜治疗的微妙性和复杂性。

Burkhart 和 Tehrany⁴ 于 2002 年首次描述了关节镜下肩胛下肌修复，此后单排和双排修复等进步迅速出现。但肩胛下肌腱撕裂的独特解剖特征给关节镜修复带来了特殊的技术挑战。主要困难表现在两个关键方面⁵：首先，严重受限的喙下工作空间严重影响了手术区域暴露并显着限制了器械的可作性。其次，在解剖学上靠近臂丛神经和血管结构，在处理严重粘连和缩回的撕裂模式时，会大大增加神经血管损伤的风险。

传统的肩关节镜检查通常需要前门柱和后门柱。然而，在传统的前门柱中，缝合装置和夹持器无法同时作，因此需要额外的前外侧门柱来进行锚栓插入和缝合线输送。此外，传统的肩袖缝合钩较大的尺侧通常会对肩袖组织造成医源性损伤。然而，最近的发展引入了更简单、侵入性更小的单门静脉技术，尽管这些方法可能会给缝合线管理带来挑战，并可能增加创伤 ^5,6。

套索环针迹是一种自锁、自收紧的缝合技术。生物力学研究表明，与同等构型^的非收紧缝合结构相比，这种构型提供了显着更高的组织保持强度^7,8。套索环针因其可靠的机械稳定性和临床疗效，在肩部手术中得到了广泛的应用。然而，肩胛下肌腱修复中的套索环缝合线以前尚未在文献中记录，这一发现可能归因于上述与肩胛下肌修复相关的技术挑战。

我们提出了一种改进的关节镜技术，可以简化肩胛下肌肉的缝合。该方法采用通过单侧前门静脉的针通线套索环方法。我们的方法不仅最大限度地减少了侵入性，还提高了修复的执行便利性、稳定性和有效性。该技术旨在克服与传统方法相关的局限性，提供一种简化的替代方案，降低作复杂性和组织创伤的可能性。肩胛下撕裂通常不是孤立的。如果合并二头肌长头肌腱病，则根据患者的年龄，进行二头肌肌腱切断术或关节内肌腱固定术，通常为 60 岁或以上的患者选择肌腱切开术。

方案

所有涉及人类参与者的程序都是回顾性研究的一部分;因此，珠海市人民医院伦理委员会放弃了本研究的伦理审查要求。从患者那里获得了使用他们的手术视频的书面知情同意书（参见 补充文件 1）。

1. 病史收集

1. 临床病史
   1. 收集详细的病史，重点关注肩前痛、内旋弱、夜间症状恶化、影响睡眠。
2. 纳入和排除标准
   1. 设定以下纳入标准：2022年1-12月Lafosse分类 ⁹I、II SSC损伤患者（表1）;年龄在40至70岁之间;无外伤史，表明退行性起源;再手术 MRI 显示 corso-brachial 间距< 6 mm;惯用手受到影响。
   2. 设定以下排除标准：先天性或继发性肩部畸形;臂丛神经损伤或肌肉萎缩;术后活动需求高;其他肩袖损伤;糖尿病或严重骨质疏松症等疾病;多次激素注射。

2.临床检查

1. 评估疼痛部位、压痛以及主动和被动肩部运动，强调内旋。
2. 进行特殊的身体测试，例如 Bear-Hug 和 Belly PrePress 测试¹⁰ ，以进一步评估病情。
3. 进行术前和术后评估，包括 VAS、Constant-Murley 肩部评分、ASES 评分、肩部运动范围和 MRI 结果的比较。

3. 手术技术

1. 患者准备和门户建立
   1. 将患者横向定位，并在全身麻醉后以外展 45° 和前屈 20° 的牵引方式固定受影响的上肢（异丙酚 + 芬太尼 + 罗库溴铵 + 七氟醚）。
   2. 在肩峰后外侧角下方 2 厘米和内侧 1 厘米处建立一个后门。引入 30° 关节镜进行关节评估。在肩胛下肌的外侧附近创建一个前门（图1A）。
2. 撕裂检测和锚植入
   1. 通过后门脉识别肩胛下撕裂的上三分之一（图1B）。释放肩胛下肌腱以覆盖小结节。使小结节新鲜以诱导出血。
   2. 将双负载锚植入肌肉足迹中（图1C，D）。
3. 关节镜检查中套索环针缝合
   1. 准备一根装有PDS缝合线的16G留置针，将一半留到外面以形成一个环（图2A）。
   2. 将针头插入前门的撕裂处，调整环大小，然后缓慢拔出（图2B-D）。
   3. 用抓具拉出PDS线环和其中一条白色和蓝色锚缝线穿过前门（图2E，F）。
4. 体外套索环缝合线
   1. 在体外将两根锚缝线完全穿过PDS线环（图3A，B）。
   2. 拉动 PDS 环以穿过锚缝线的中间部分，并在 SSC 中形成缝合环。
   3. 将缝合线的自由端穿过该缝合环并将其拉紧以形成SSC的自紧针迹（图3C-H）。
5. 打结和固定
   注意：不要收紧自紧针迹，否则会将肩胛下肌移开较小的结节足迹（图4A）。
   1. 拧紧锚缝线的另一端，以将肩胛下肌固定到较小的结节上（图4B）。
   2. 抓住白色和蓝色锚缝线的两端;依次系好并固定它们（图4C）。

4. 术后护理

1. 固定肩部 4 周，以避免主动举重和过度运动。
2. 手术后第二天开始握力练习和肘部屈曲。
3. 第 3 天开始被动肩部旋转康复;一个月后进行主动运动练习;并在第三个月开始肌肉强化和功能锻炼。

结果

所有 18 名患者均接受了 6 至 12 个月的随访时间，平均为 8.7 个月。评估的结果包括：

疼痛和功能评分
评估了疼痛视觉模拟量表 （VAS）、Constant-Murley 肩部评分和美国肩肘外科医生 （ASES） 评分。术后 12 个月，与术前值相比，这些评分有显着改善 （P < 0.05），详见 表 2。

运动范围 （ROM）
评估肩部屈曲/抬高、身体侧面的外旋和 90° 外展时的内旋。术后12个月，这些指标较术前基线值有显著改善（P < 0.05），如 表3所示。

讨论

大约 19% 的肩关节镜手术中发现肩胛下肌 （SSC） 损伤，其中 Lafosse I 型和 II 型 SSC 损伤占这些病例的 ~65%¹¹。这些损伤经常导致肩部前部疼痛，并导致内旋减弱，严重影响日常活动和工作。Lafosse⁹ 将肩胛下肌损伤分为五种类型，从 I 型到 V.，研究表明，Lafosse II 型至 V 型损伤的手术治疗通常会产生令人满意的结果¹²。关节镜肩胛下肌修复的标准方法涉及使用缝合锚，有单排和双排配置。

传统的肩关节镜检查通常需要前门柱和后门柱。然而，在传统的前门口设置中，缝合装置和夹持器的同时作是不切实际的，需要额外的前外侧门口来促进锚栓插入和缝合线输送。这种复杂性可能会给新手外科医生带来重大挑战。为了解决这些问题，我们提出了一种改进的单工作门静脉技术，该技术在关节镜下肩胛下肌修复中使用针头和套索环缝合线。

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
16 克留置针	贝克顿·狄金森
PDS = 聚二氧环己酮缝合线	艾西康
缝合锚 （4.5mm）	重新加入医疗科技		用于缝合和固定肩胛下肌