使用带线环套针的改良单工作通道技术进行关节镜下肩胛下肌修复

摘要

我们提出一种改良的关节镜技术，通过单侧前路穿刺孔，使用针穿线套索环技术缝合肩胛下肌。

摘要

传统的肩关节镜手术通常需要前路和后路双入路。然而，在传统前路入路中，缝合装置与抓钳无法同时操作，因此需要额外建立前外侧入路以植入锚钉并完成缝线传递，这对初学者外科医生而言存在技术上的挑战。此外，常规肩袖缝合钩的尺侧部分体积较大，常导致肩袖组织的医源性损伤。因此，我们提出一种改良的关节镜技术，使用16 G针头进行缝线穿引，无需依赖传统缝合器械，该方法简便易得，可有效减少对肩袖组织的医源性损伤。该技术不仅解决了单入路关节镜手术中器械碰撞和视野受限的固有问题，还创新性地将关节镜下缝合技术转化为体外Lasso-loop结构。该方法显著简化了操作过程；此外，Lasso-loop缝合更稳定，且无需使用其他耗材，有助于降低成本并提高手术效益。

引言

肩胛下肌是肩袖肌群中最大的肌肉，起源于肩胛骨的前面，并汇聚形成一条强健的肌腱，附着于小结节¹。作为盂肱关节横向力偶的关键组成部分，肩胛下肌主要促进肱骨的内旋，在肩关节动力学中发挥着至关重要的作用²。肩胛下肌撕裂通常并非孤立发生，常伴随冈上肌肌腱撕裂。这些撕裂多表现为肌腱上三分之一处的关节侧部分性损伤³，其特点为临床表现隐匿，诊断及关节镜处理均具有较高复杂性。

肩胛下肌腱关节镜修复的首次描述由 Burkhart 和 Tehrany⁴ 于 2002 年提出，此后单排和双排修复等技术迅速发展。但由于肩胛下肌腱撕裂具有独特的解剖学特点，关节镜下修复仍面临特殊的技术挑战。主要困难体现在两个关键方面⁵：第一，喙突下操作空间严重受限，显著影响手术视野的暴露，并明显限制器械的操作灵活性；第二，由于解剖位置邻近臂丛神经及血管结构，在处理严重粘连和回缩的撕裂形态时，神经血管损伤的风险显著增加。

传统的肩关节镜手术通常需要前路和后路双通道。然而，在传统前路通道中，无法同时操作缝合装置和抓取器，因此需要额外建立前外侧通道以植入锚钉并输送缝线。此外，传统肩袖缝合钩的尺侧较大，常导致对肩袖组织的医源性损伤。近年来，虽已发展出更为简便、创伤更小的单通道技术，但这些方法在缝线管理方面可能存在困难，并可能增加组织创伤^5,6。

lasso-loop缝合是一种自锁、自紧的缝合技术。生物力学研究表明，与相同构型的非自紧式缝合结构相比，该缝合方式能提供显著更强的组织把持力^7,8。由于其可靠的机械稳定性和临床有效性，lasso-loop缝合已广泛应用于肩关节手术中。然而，关于冈下肌腱修复中使用lasso-loop缝合的技术此前尚未见文献报道，这一现象可能与前述冈下肌修复相关的技术难度有关。

我们提出一种改良的关节镜技术，以简化肩胛下肌的缝合操作。该方法通过单侧前路通道，采用经线穿针的套索环（Lasso-loop）技术。我们的技术不仅降低了侵入性，还提高了操作的便捷性、稳定性和修复效果。该技术旨在克服传统方法的局限性，提供一种简化流程的替代方案，减少手术复杂性和组织损伤风险。肩胛下肌撕裂通常并非孤立存在。若合并肱二头肌长头肌腱病变，可根据患者年龄选择肱二头肌肌腱切断术（tenotomy）或关节内肌腱固定术（tenodesis），通常对于60岁及以上的患者选择肌腱切断术。

方案

所有涉及人类受试者的研究程序均为回顾性研究的一部分，因此珠海市人民医院伦理委员会已免除本研究的伦理审查要求。已从患者处获得书面知情同意，同意将其手术视频用于本研究（参见补充文件1）。

1. 采集病史

1. 临床病史
   1. 采集详细的病史，重点关注肩关节前方疼痛、内旋无力以及夜间症状加重影响睡眠的情况。
2. 纳入与排除标准
   1. 设定以下纳入标准：2022年1月至12月期间经Lafosse分型⁹I型和II型肩胛下肌腱损伤的患者（表1）；年龄在40至70岁之间；无外伤史，提示为退变性病因；术前MRI显示喙肱间距< 6 mm；患侧为优势手。
   2. 设定以下排除标准：先天性或继发性肩关节畸形；臂丛神经损伤或肌肉萎缩；术后对高活动度有需求；其他肩袖损伤；患有糖尿病或严重骨质疏松等疾病；接受过多次激素注射。

2. 临床检查

1. 评估疼痛部位、压痛点以及肩关节的主动和被动活动，重点关注内旋功能。
2. 进行特殊体格检查，如熊抱试验（Bear-Hug）和腹部压迫试验（Belly PrePress）¹⁰，以进一步评估病情。
3. 实施术前和术后评估，包括视觉模拟评分（VAS）、Constant-Murley肩关节评分、ASES评分、肩关节活动范围及MRI结果的比较。

3. 手术技术

1. 患者准备与通道建立
   1. 将患者置于侧卧位，全身麻醉（丙泊酚 + 芬太尼 + 罗库溴铵 + 七氟烷）后，将患侧上肢外展45°、前屈20°进行牵引固定。
   2. 在肩峰后外侧角下方2 cm、内侧1 cm处建立后方入路。插入30°关节镜以评估关节。在肩胛下肌外侧区域附近建立前方入路。图1A).
2. 泪液检测与锚定植入
   1. 通过后方入路确定肩胛下肌腱撕裂的上三分之一图1B）。松解肩胛下肌腱以覆盖小结节。处理小结节骨面以诱导出血。
   2. 在肌肉附着处植入双负荷锚钉（图1C，D).
3. 关节镜下使用套索环进行缝合穿针
   1. 准备一根16 G的留置针，内置PDS缝线，留出一半在外以形成环状结构（图2A).
   2. 从前方入路将针穿过撕裂处，调整环的大小，然后缓慢退出（图 2B- D).
   3. 用抓钳经前侧入路拉出PDS缝线环以及一根白色和蓝色锚定缝线图2E，F).
4. 套索环缝线传递 体外
   1. 将两根锚定缝线完全穿过PDS缝线环 体外 (图3A，B).
   2. 拉动PDS环，使锚线的中段穿过并形成缝线环，置于肩胛下肌（SSC）内。
   3. 将缝线的自由端穿过此缝线环，拉紧以形成 SSC 自锁缝合。图3C-H).
5. 打结与固定
   注意：不要拉紧自锁缝合线，否则会导致肩胛下肌远离小结节附着点图4A).
   1. 收紧锚线缝合线的另一端，以将肩胛下肌固定于小结节图4B).
   2. 抓取白色和蓝色锚线的两端，依次打结并固定（图4C).

4. 术后护理

1. 固定肩关节4周，避免主动提举和过度活动。
2. 术后第二天开始握力练习和肘关节屈曲锻炼。
3. 术后第3天开始进行被动肩关节旋转康复训练；一个月后逐步过渡到主动活动训练；第三个月开始肌力增强和功能锻炼。

结果

所有18例患者均接受了6至12个月的随访，平均随访时间为8.7个月。评估的结局指标包括：

疼痛与功能评分
评估了疼痛视觉模拟评分（VAS）、Constant-Murley肩关节评分以及美国肩肘外科医师协会（ASES）评分。术后12个月，上述各项评分较术前均有显著改善（P < 0.05），详见表2。

关节活动度（ROM）
对肩关节前屈/抬高、身体侧方的外旋以及90°外展时的内旋进行了评估。术后12个月，这些指标相较于术前基线值显示出显著改善（P < 0.05），如表3所示。

讨论

肩胛下肌（SSC）损伤约占肩关节镜手术病例的19%，其中Lafosse I型和II型SSC损伤约占此类病例的65%¹¹。此类损伤常导致肩关节前部疼痛，并引起内旋力量减弱，显著影响日常活动和工作能力。Lafosse⁹将肩胛下肌损伤分为五型，即I至V型。研究表明，对Lafosse II至V型损伤进行手术治疗通常可获得满意疗效¹²。关节镜下肩胛下肌修复的标准方法是使用缝线锚钉，其配置包括单排和双排两种形式。

传统的肩关节镜手术通常需要前路和后路入路。然而，在标准的前路入路设置中，缝合装置与抓钳同时操作不切实际，因此需要额外建立前外侧入路以方便锚钉置入和缝线输送。这种复杂性可能对初学者外科医生带来显著挑战。为解决这些问题，我们提出一种改良的单工作入路技术，在关节镜下肩胛下肌修复术中使用针和套索环缝线。

近年来，一些新型的微创单通道技术已被引入。尽管这些方法旨在提高操作便捷性、缩短手术时间并尽量...

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
16 G 留置针	Becton Dickinson
PDS = 聚对二氧环己酮缝线	Ethicon
缝合锚钉（4.5 mm）	Rejoin Medical Technology		用于缝合和固定肩胛下肌