本方案介绍了一种保留实质的机器人辅助胰管侧吻合术，适用于经适当筛选的胰管梗阻患者，且其胰头无明显炎症。本文展示了以微创机器人方式实施该手术的关键步骤，用于治疗复发性急性/慢性胰腺炎。
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本文内容
摘要
摘要
慢性胰腺炎是一种严重的良性炎症性疾病，会显著影响患者的生活质量。长期以来，腹腔镜和开腹手术方式的胰腺引流术已被证明是安全且可行的，但目前在很大程度上已被胰十二指肠切除术所取代。在过去几十年中，机器人手术平台在肝胆外科领域的围手术期结局迅速改善，在许多情况下已优于开腹和腹腔镜手术。对于经适当筛选的患者，若存在胰管梗阻但胰头无炎性肿块，则保留胰腺实质的手术仍具有重要地位，这类手术可缓解复发性胰腺炎，同时减少内分泌和外分泌功能不全的发生。本文介绍一例针对胰管狭窄所致复发性胰腺炎患者的机器人辅助胰管空肠侧侧吻合术。本稿件旨在为已完成专科培训的肝胆外科医师提供一种简明且可推广的机器人辅助胰管空肠侧侧吻合术操作方法。本文详细展示了以微创机器人方式实施手术的关键步骤，用于治疗复发性急性/慢性胰腺炎。
引言
侧方胰十二指肠切除术，更常被称为改良Puestow手术，是开放性胰腺外科手术的重要术式之一。该手术首次实施于1958年，用于治疗胰管扩张且胰头正常的复杂性慢性胰腺炎，同时保留大部分胰腺实质1。该手术的主要适应证包括伴有慢性疼痛、阿片类药物依赖及生活质量差的慢性胰腺炎患者。引流类手术通常旨在解除胰管梗阻，同时保留胰头实质。Puestow手术属于慢性胰腺炎引流手术范畴，该范畴还包括Partington-Rochelle改良术和Izbicki手术2。大多数慢性胰腺炎患者存在胰头受累，因此不符合引流手术的适应证，而需接受切除性手术。胰十二指肠切除术是一种广泛性手术，需切除胰头、十二指肠及部分胃组织。Beger手术和Frey手术也属于实质切除术式，其特点是在保留十二指肠及更多胰腺实质的前提下，切除胰头病变组织3。
在慢性胰腺炎治疗历史的大部分时期，引流手术和胰十二指肠切除术一直是主要的治疗手段。目前，针对慢性胰腺炎的最佳外科手术方式仍未明确，应根据临床表现、影像学检查和内镜评估结果进行个体化选择。正如讨论中所述，近期研究显示，与切除类手术相比，引流手术的90天再入院率显著更低，再次干预的需求也更少，而在疼痛评分方面两者并无差异4。然而，在微创外科时代，与其他现有术式（如腹腔镜或机器人辅助胰十二指肠切除术、保留十二指肠的胰头切除术）相比，引流手术已逐渐不再受青睐5,6。尽管这些术式为大多数慢性胰腺炎患者提供了安全且可实现的治疗选择，但它们属于高并发症风险的手术，会切除本已病变的胰腺实质，进一步增加内分泌和外分泌功能障碍的风险。胰十二指肠切除术最常见的并发症包括胃排空延迟、出血、胰腺功能不全和感染7。远端胰腺切除术则最常出现胰瘘以及脓肿形成或感染3,8,9。为了在慢性胰腺炎的外科治疗中尽可能保留胰腺实质，机器人辅助胰管空肠侧侧吻合术可能具有被低估的临床应用价值。
在过去的十年中，机器人手术在胰腺疾病治疗中的应用迅速发展，类似于数十年前腹腔镜手术的推广。机器人手术和腹腔镜手术均与术后恢复时间缩短、术后疼痛程度降低相关，使患者能够更快地回归日常生活10,11,12。机器人平台还具备三维高清放大视野以及可灵活活动的手术器械，这在处理精细的胰腺组织和缝合复杂的吻合口时尤为有利。机器人胰腺手术的学习曲线程度尚存争议；然而，普遍认为掌握穿刺口位置布局以及与腹腔镜辅助的协调配合至关重要13。随着越来越多的外科医生在培训项目中掌握此类技术，利用机器人平台的多功能性，将所有原本可通过开放手术完成的胰腺手术转为微创方式成为可能，并有望改善胰腺炎相关手术的治疗效果14。
本文提供了一种清晰且易于推广的机器人辅助胰腺空肠侧侧吻合术方法。随着越来越多的外科技术被应用于机器人手术，我们将这一具有重要历史意义的引流术式纳入不断扩展的术式列表中，并确保该技术能够被经过专科培训的肝胆外科医师所掌握。
病例报告：
我们报告一名39岁男性患者，既往无显著病史，无饮酒或吸烟史。该患者因胆石性胰腺炎反复发作胰腺炎达5年，首次就诊时已行腹腔镜胆囊切除术。然而，其症状仍反复出现且逐渐加重。就诊于我院后，患者接受了内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP），结果显示存在胰腺分裂（pancreatic divisum）及胰管颈部狭窄，因狭窄严重无法通过导丝放置胰管支架。
诊断、评估与治疗方案：
如前所述，该患者胰腺颈部存在明显的主胰管狭窄，胰胆管造影结果（图1）对此提供了证据。磁共振胰胆管成像（MRCP）进一步明确了胰体和胰尾部胰管上游呈不规则扩张（图2）。重要的是，上述检查未发现胰头区域有明显病变或主要胆道受累，表明该患者适合接受机器人辅助胰管引流手术，以减压远端胰管，从而减少胰腺炎的再次发作。
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方案
根据西弗吉尼亚大学人类研究保护办公室的方案以及联邦政策的一致性要求，本方案被归类为非涉及人类受试者的研究，无需经过机构审查委员会批准。作为我们标准手术知情同意流程的一部分，患者已签署知情同意书，同意在手术过程中进行视频录制。
1. 患者体位与穿刺孔定位
- 患者仰卧于分腿手术台上，双臂外展。使用氯己定涂抹器进行无菌准备，并以标准方式铺巾。在左上腹象限做一切口，以便使用光学分离器进入腹腔。向腹膜腔内注入CO2并用腹腔镜进行探查。
- 在上腹部插入四个机器人穿刺套管，在下腹部插入两个助手穿刺套管（图3）。摄像头置于脐上正中线的机器人套管中。在左下腹象限，一个12 mm套管用于插入吻合器。
- 插入套管后，将患者置于头高脚低体位，并向左侧倾斜。
2. 进入小网膜囊并连接机器人
- 在右侧上腹部肋缘稍下方置入一个可调节的三角形肝脏牵开器，将肝脏向头侧牵拉。使用双极电凝沿胃大弯切开小网膜囊，注意避免灼伤胃网膜血管。完成胃的游离后，将胃与肝脏一同向前上方牵拉。
- 连接手术机器人系统，确保主刀医生在控制台端操作，床旁助手则站立于患者两腿之间进行腹腔镜辅助操作。
3. 识别胰管并沿胰体进行纵向切口
- 术中采用超声检查识别扩张的胰管，定位狭窄部位，并追踪胰管沿胰腺体部的走行。
- 使用电灼剪主要沿胰管前表面切开胰腺体部至胰尾。在切开过程中可使用4-French Hobbs支架导管追踪胰管（图4）。
4. 切断空肠袢并经结肠后隧道通过
- 胰管打开后，辨认屈氏韧带和近端空肠。在此处远端20 cm处，选定一段空肠作为将来与胰管吻合的部位。
- 使用双极电凝设备开辟肠系膜窗口，并用60 mm紫色钉仓的Endo GIA吻合器离断肠管。再次使用双极电凝设备小心分离肠系膜，注意避免损伤肠系膜血管。
- 采用钝性分离法在横结肠系膜中创建一结肠后隧道。随后将Roux支经此通路送入小网膜囊。确保空肠无张力到达胰腺。
5. 纵向肠切开与连续吻合
- 使用电凝与锐性解剖相结合的方法，在空肠对系膜缘做一纵向切口，其长度与胰腺切口相匹配。
- 吻合从胰腺尾部开始，将两根3-0倒刺缝线分别固定于胰管切开处和肠切开处的远端。一根倒刺缝线沿吻合口下缘连续缝合，另一根沿吻合口上缘连续缝合。再次使用4-French Hobbs支架以确保胰管通畅，尤其是在吻合创建的起始和结束部位（图4）。
- 当两根倒刺缝线在胰腺颈部会合并打结固定时，吻合完成。
6. 通过空肠-空肠吻合术重建胃肠道连续性
- 通过确认 Roux 段和胆胰段，验证了新胃肠道解剖结构。在空肠先前钉合边缘附近以及 Roux 段更远端的空肠部位分别创建小肠切口，两者相距约 50 cm。使用 60 mm 紫色钉仓的内镜直线切割吻合器（endo GIA）进行 firing，完成侧侧空肠-空肠吻合术。
- 共同肠切口先用 3-0 倒刺缝线连续缝合，再以间断的 3-0 丝线 Lembert 缝合法加固。再次使用 3-0 丝线缝合 Roux 段周围形成的结肠系膜缺损。
7. 放置引流管和关腹
- 利用先前放置的机器人穿刺孔位放置两根引流管。一根引流管置于胰肠吻合口后方，另一根置于吻合口前方。移除肝脏牵开器，将胃复位至解剖位置。
- 对腹腔进行广泛冲洗。使用腹腔镜穿刺孔闭合装置，以#1可吸收缝线关闭12 mm助手穿刺孔。冲洗皮肤及皮下组织，并用4-0单股可吸收缝线缝合。
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结果
该患者术后过程顺利，引流液淀粉酶水平在术后第1天和第3天分别从前置引流管的139 U/L降至15 U/L，后置引流管的48 U/L降至13 U/L，提示无胰腺瘘发生。患者于术后第4天出院时拔除引流管，术后两年生活质量显著改善，仅偶有轻度间歇性疼痛发作，无需使用麻醉类镇痛药。患者未产生阿片类药物依赖。术后两年，其血糖控制良好，糖化血红蛋白水平维持在<3.4%（表1）。本手术成功的定义为无需使用麻醉类药物即可缓解疼痛，并恢复至正常生活状态15。
图1
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讨论
本文介绍了一种用于治疗伴有胰管狭窄的慢性胰腺炎的机器人辅助胰管空肠侧侧吻合术。手术成功的关键步骤包括精确的机器人穿刺孔布局、术中使用超声技术追踪胰体部胰管走向，以及利用4-French Hobbs支架完成纵向胰管切开。此外，本文重点展示了采用两条连续的3-0倒刺缝线分别缝合吻合口下缘和上缘来完成胰管空肠吻合的技术。在吻合开始和结束时，均使用4-French Hobbs支架以确保胰管通畅，实现最佳引流效果。最后，本手术还展示了标准的消化道重建方法。
慢性胰腺炎是一种致残性严重炎症性疾病，患者可伴有多种家族史和社会史。慢性亚型通常伴随胰腺消化功能减退，以及内镜检查时可见的胰腺实质病变或胰管狭窄。这些患者通常表现为严重的上腹部疼痛和脂肪泻，并伴有恶心、呕吐、食欲减退和体重减轻。随着时间推移，病情可进一步发展为外分泌和内分泌功能不足：前者导致慢性腹泻和骨质疏松，后者引发胰源性糖尿病16。慢性胰腺炎的自然病程常导致患者生活质量显著下降。
慢性胰腺炎的管理方法是多方面的，包括内镜治疗、生活方...
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披露
作者无任何利益冲突需要披露。
材料
| 姓名 | 公司 | 目录编号 | 评论 |
|---|---|---|---|
| 肺炎清除烟雾抽吸管套装 | STRYKER | 620050350 | 烟雾抽吸管路 |
| 适用于4英寸电极的延长型烟雾管理喷嘴 | Medtronic | VSMEN4 | 带烟雾抽吸功能的电凝笔 |
| 带边缘电极的烟雾电凝笔，10英尺 | Medtronic | VSMP10 | 电凝手术用电极 |
| BLAKE硅胶引流管，19 Fr尺寸，圆形 | Ethicon | 2232 | 腹部引流管 |
| Jackson-Pratt 100cc引流球囊储液器 | McKesson | SU1301305 | 引流负压球囊储液器 |
| 中号小腿间歇性加压装置 | Zimmer Biomet | VG501M | 用于深静脉血栓预防的小腿间歇性加压设备 |
| 球头Yankauer吸引管手柄 | McKesson | K86 | Yankauer吸引手柄 |
| 20英尺长吸引管，内径9/32英寸 | McKesson | N720A | 吸引管路 |
| BD ChloraPrep Hi-Lite橙色26 mL涂抹器，含无菌溶液 | BD (Becton, Dickinson and Company) | 930815 | 无菌氯己定皮肤准备液 |
| 80 mm斜角三角底座，5 mm | Mediflex | 91683-A | 可弯曲肝脏牵开器 |
| 光学穿刺器，8 mm，无刀片 | Intuitive Surgical | 470359 | 机器人穿刺套管置入用穿刺器 |
| 单极弯剪刀头保护套附件 | Intuitive Surgical | 400180 | |
| 达芬奇XI通用密封器，5–12 mm | Intuitive Surgical | 470500 | 机器人穿刺套管密封装置 |
| Endo GIA Ultra通用吻合器 | Covidien | EGIAUXL | 腹腔镜吻合器 |
| 吻合器钉仓，60 mm，加强型 | Covidien | SIGTRSB60AXT | |
| 皮肤吻合器 | Covidien | 8886803712 | 皮肤缝合器 |
| SURGICEL可吸收止血剂 | Ethicon | 1952S | 止血纤维素 |
| 5 mm腹腔镜结扎夹施放器 | Covidien | 176630 | 腹腔镜结扎夹施放器 |
| 10 mm腹腔镜结扎夹施放器 | Covidien | 176657 | 腹腔镜结扎夹施放器 |
| 腹腔镜封合/切割器，马里兰型，弯曲钳口 | Covidien | LF1944 | |
| 阶梯式气腹/穿刺针，100 mm | Covidien | S100000 | 腹腔镜钝头穿刺针 |
| 电池供电的吸引-灌洗系统 | McKesson | 250070520 | |
| 无刀片穿刺套管，15 mm尺寸，100 mm长度 | Covidien | NB15STF | |
| 无刀片穿刺套管，12 mm尺寸，100 mm长度 | Covidien | NONB12STF | |
| 无刀片穿刺套管，5 mm尺寸，100 mm长度 | Covidien | NONB5STF | |
| 无刀片光学穿刺套管，5 mm尺寸，100 mm长度 | Covidien | ONB5STF | |
| 首次进入通路系统，5×100 mm | Applied Medical | CTF03 | |
| 同轴脐带电缆 | Medtronic | 203CXC | |
| Exofin皮肤粘合剂 | McKesson | EX71010 | 皮肤粘合剂 |
| 剖腹手术纱布，4"×18"，可X射线及射频检测 | Medtronic | L041804P01C1 | |
| 腹腔镜刀片电极，6.5" | Coviden | E14506 | 腹腔镜电凝刀片 |
| 腹腔镜平板L型钩电极 | Covidien | E3774-36C | 腹腔镜电凝钩 |
| 带状袋，28"×36" | McKesson | 13628 | 用于覆盖无菌区域内的非无菌设备 |
| 带胶带的手术通用铺巾 | Medline | DYNJP2405 | 无菌区域用铺巾 |
| 无菌台铺巾，4英尺 | Grayline Medical | 418HDS | |
| 手术室液体加温铺巾 | Medline | SDREC44 | |
| 无菌手术护腿，31"宽 × 48"长 | McKesson | 89408 | |
| 达芬奇XI立柱铺巾 | Intuitive Surgical | 470341 | 床旁机器人用无菌铺巾 |
| 达芬奇XI机械臂铺巾 | Intuitive Surgical | 470015 | 机器人机械臂用无菌铺巾 |
| 手术衣 | McKesson | 41734 | |
| 内镜手术擦拭棒 | Covidien | 173019 | 用于吸液及辅助钝性分离 |
| 清洁和保护腹腔镜镜头 | McKesson | 21345 | |
| 血管封合器延长装置 | Intuitive Surgical | 480422 | |
| 卡迪尔钳 | Intuitive Surgical | 471049 | |
| 带窗双极钳 | Intuitive Surgical | 471205 | |
| 马里兰双极钳 | Intuitive Surgical | 471172 | |
| 上翘抓钳 | Intuitive Surgical | 471344 | |
| Prograsp抓钳 | Intuitive Surgical | 471093 | |
| 钩形电凝设备 | Intuitive Surgical | 470183 | |
| 单极弯剪 | Intuitive Surgical | 470179 | |
| 大号SutureCut持针器 | Intuitive Surgical | 471296 | |
| 大号持针器 | Intuitive Surgical | 471006 | |
| 小号抓取钳 | Intuitive Surgical | 471400 | |
| 机器人超声换能器探头 | BK Medical | 8826 | 机器人腔内超声换能器 |
| 2-0丝线缝线 — 剪至8" | Ethicon | K833-H | |
| 5-0聚对二氧环己酮缝线，RB-2型号 — 剪至5" | Ethicon | Z148-H | |
| 4-0 V-Loc CV-23，6" ×2 | Covidien | VLOCM0024 | |
| 4-0普理灵缝线，配RB 1持针器 | Ethicon | 8557H | |
| 3-0 V-LOC V-20，6" × 3 | Covidien | VLOCM0604 | |
| 0号薇乔结扎线 | Ethicon | J646H | |
| #1薇乔缝线 | Medtronic | CL-64-M | |
| 4-0单乔缝线 | Ethicon | Y496G | |
| 脐带绳 | Ethicon | W276 |
参考文献
- Navarro, S. The art of pancreatic surgery. Past, present and future. The history of pancreatic surgery. Gastroenterol Hepatol. 40 (9), 648.e1-648.e11 (2017).
- Zhao, X., Cui, N., Wang, X., Cui, Y. Surgical strategies in the treatment of chronic pancreatitis: An updated systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Medicine (Baltimore) . 96 (9), e6220(2017).
- Strobel, O., Büchler, M. W., Werner, J. Surgical therapy of chronic pancreatitis: indications, techniques and results. Int J Surg. 7 (4), 305-312 (2009).
- van Veldhuisen, C. L., et al. Surgery for chronic pancreatitis across Europe (ESCOPA): prospective multicentre study. Br J Surg. 112 (4), znaf068(2025).
- Zafar, H. B. Surgical management of chronic pancreatitis: A systemic review. Cureus. 15 (3), e35806(2023).
- Ray, S., Basu, C., Dhali, A., Dhali, G. K. Frey procedure for chronic pancreatitis: A narrative review. Ann Med Surg (Lond). 80, 104229(2022).
- Seeliger, H., et al. Risk factors for surgical complications in distal pancreatectomy. Am J Surg. 200 (3), 311-317 (2010).
- Iacobone, M., Citton, M., Nitti, D. Laparoscopic distal pancreatectomy: up-to-date and literature review. World J Gastroenterol. 18 (38), 5329-5337 (2012).
- Nakamura, Y., et al. Clinical outcome of laparoscopic distal pancreatectomy. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 16 (1), 35-41 (2009).
- Forester, B., et al. Short-term quality of life comparison of laparoscopic, open, and robotic incisional hernia repairs. Surg Endosc. 35 (6), 2781-2788 (2021).
- Muaddi, H., et al. Clinical outcomes of robotic surgery compared to conventional surgical approaches (laparoscopic or open): A systematic overview of reviews. Ann Surg. 273 (3), 467-473 (2021).
- Kinny-Köster, B., et al. Minimally invasive total pancreatectomy with islet autotransplantation for chronic pancreatitis: The robotic approach. Surg Endosc. 38 (7), 3948-3956 (2024).
- Khachfe, H. H., et al. Robotic pancreas surgery: an overview of history and update on technique, outcomes, and financials. J Robot Surg. 16 (3), 483-494 (2022).
- Niemann, B., Kenney, C., Marsh, J. W., Schmidt, C., Boone, B. A. Implementing a robotic hepatopancreatobiliary program for new faculty: safety, feasibility and lessons learned. J Robot Surg. 18 (1), 253(2024).
- Cahen, D. L., et al. Endoscopic versus surgical drainage of the pancreatic duct in chronic pancreatitis. N Engl J Med. 356 (7), 676-684 (2007).
- Olesen, S. S., Büyükuslu, A., Køhler, M., Rasmussen, H. H., Drewes, A. M. Sarcopenia associates with increased hospitalization rates and reduced survival in patients with chronic pancreatitis. Pancreatology. 19 (2), 245-251 (2019).
- Ahmed Ali, U., et al. Endoscopic or surgical intervention for painful obstructive chronic pancreatitis. Cochrane Database Syst Rev. 1, CD007884(2012).
- Kleeff, J., et al. Evidence-based surgical treatments for chronic pancreatitis. Dtsch Arztebl Int. 113 (29-30), 489-496 (2016).
- Rios, G. A., et al. Outcome of lateral pancreaticojejunostomy in the management of chronic pancreatitis with nondilated pancreatic ducts. J Gastrointest Surg. 2 (3), 223-229 (1998).
- Magge, D. R., et al. Comprehensive comparative analysis of cost-effectiveness and perioperative outcomes between open, laparoscopic, and robotic distal pancreatectomy. HPB (Oxford). , 1172-1180 (2018).
- Menso, J. E., et al. Cost-analysis of Implementing robot-assisted Versus Open Pancreatoduodenectomy. Ann Surg. , (2025).
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