病例报告

倒置特伦德伦堡位经肠系膜腹腔镜肾盂成形术治疗肾积水的马蹄肾

DOI：

10.3791/68425

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2025年7月8日

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1Department of Urology, South China Hospital, Medical School, Shenzhen University, 2Department of Urology, Shenzhen People's Hospital, 3Shenzhen Huazhong University of Science and Technology Research Institute

* These authors contributed equally

本文内容

摘要

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本报告中，我们介绍了一例采用头低脚高位腹腔镜手术（ILSTP）治疗伴有肾积水的马蹄肾患者行经肠系膜肾盂成形术的病例。我们为有意采用该术式的外科医生提供了详细的手术方案及实用操作建议。

摘要

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由于解剖结构异常，马蹄肾（HSK）患者的肾盂成形术在技术上具有挑战性。此前，我们曾报道过一种采用头低脚高位经腹腔腹腔镜手术（ILSTP）的方法，用于马蹄肾患者行肾盂切开取石术、肾盂成形术及半肾切除术。为展示该术式，本文介绍一例29岁女性马蹄肾合并左侧肾积水患者，接受经肠系膜入路ILSTP行肾盂成形术的治疗过程。磁共振成像证实为马蹄肾并伴有左侧肾积水。手术中在肠系膜上打开一窗口，游离肾盂及左侧输尿管后，发现导致输尿管肾盂连接部梗阻（UPJO）的跨越血管，并予以结扎，随后行非离断式肾盂成形术。手术时长为147分钟，术中出血5 mL。拔除支架后8周的随访评估显示肾积水显著缓解，且无并发症发生。本研究描述了经肠系膜ILSTP技术的可行性，为特定马蹄肾患者实施肾盂成形术提供了一种重要方法。该技术要求术者具备高超的腹腔镜操作技能，且其应用可能受限于肠系膜厚度。

引言

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马蹄肾（HSK）是一种常见的先天性肾脏畸形，其特征是双侧肾脏的下极在中线处融合1。在一般人群中的发病率为约1:500，男性多于女性，比例为2:12。其主要特征之一是存在多种解剖变异，这些变异可能促进肾结石、肾盂输尿管连接部梗阻、肾积水、膀胱输尿管反流以及肾盂肾炎的发生3,4。约30%的HSK患者会出现肾积水5，这些患者通常伴有输尿管插入位置异常偏高、输尿管跨越峡部走行或存在异常血管等情况6。许多此类复杂的解剖异常需要外科手术干预。

近十年来，肾盂成形术在治疗肾积水方面已逐渐成为主流7。然而，在传统腹腔镜手术中，由于马蹄肾的肾脏结构异常，为患者建立并维持适当且安全的手术视野具有挑战性。此外，分离峡部较为困难，因其可能引起大量出血，或导致对侧肾脏损伤8。目前已提出多种微创技术，其报道的成功率范围较广，约为55%至80%9。此前，作者曾采用头低脚高位经腹腔腹腔镜手术（ILSTP）对马蹄肾患者实施肾盂成形术。

与采用侧卧位的传统腹腔镜手术相比，我们的方法可提供适当且安全的手术视野10。本报告介绍了一种经肠系膜的内侧腹膜后入路（transmesenteric ILSTP）用于肾盂成形术，该方法的总体目标是提供一条直达肾盂的路径，同时减少组织分离和肠道操作11,12。对于马蹄肾（HSK）患者而言，经肠系膜的ILSTP可能是ILSTP技术的一种具有吸引力且优势显著的改进，尤其适用于左侧输尿管肾盂连接部梗阻（UPJO）以及肠系膜较薄的患者。该入路可作为标准腹腔镜方法之外的一种替代性HSK肾盂成形术方案。ILSTP能够直观地观察手术区域，提高分离与缝合操作的可行性

病例报告：

一名29岁女性在超声检查中偶然发现左侧肾积水，遂来我院就诊。患者基本无症状，但自觉左侧下背部不适。磁共振检查显示为肾重复畸形（HSK）并伴有左侧重度肾积水，且无输尿管扩张。此外，怀疑左侧肾盂输尿管连接部（UPJ）存在梗阻（图1）。患者既往无明显左腹部剧烈疼痛或尿路感染病史，亦无已知的先天性异常。血液生化检查未见肾功能异常或其他异常发现。其血清肌酐为97 mmol/L，肾小球滤过率（GFR）为18 mL/min/1.73 m2。

诊断、评估与诊疗计划：
初次超声检查是作为常规健康体检的一部分进行的，偶然发现了肾积水。该发现需要进一步通过磁共振成像（MRI）检查，以更准确地评估肾脏解剖结构并明确肾积水的原因。考虑到患者年轻，为避免辐射暴露，选择MRI而非计算机断层扫描（CT），同时MRI可提供优异的软组织分辨率。MRI检查结果证实为马蹄肾，伴有严重的左侧肾积水，但输尿管无扩张，高度提示肾盂输尿管连接部（UPJ）梗阻为主要病理原因。

马蹄肾合并左侧肾盂输尿管连接部梗阻的诊断依据为MRI上典型的解剖学表现，包括双侧肾脏下极融合以及左侧肾盂扩张而远端输尿管未受累。需鉴别的诊断包括肾结石、先天性输尿管狭窄、跨越血管以及其他较少见的肾盂输尿管连接部梗阻病因。患者存在轻度但持续的下背部不适，与影像学发现相符，支持症状性肾盂输尿管连接部梗阻的诊断。

术前实验室检查包括全血细胞计数、全面代谢功能检测和尿液分析，以评估肾功能并排除尿路感染。尽管存在明显肾积水，这些检查显示肾功能正常，可能是由于右肾具有代偿功能所致。由于MRI已明确诊断，且该疾病的症状明显，无论分肾功能如何均需手术治疗，因此未进行核素肾扫描。

经过全面评估，决定采用仰卧位经肠系膜入路腹腔镜肾盂成形术作为最合适的治疗方案。选择该手术入路基于以下几点原因：（1）患者为马蹄肾解剖结构，使传统入路操作困难；（2）经肠系膜入路可直接到达左侧肾盂输尿管连接部（UPJ），且对肠道干扰最小；（3）仰卧位有利于更好地显露手术视野。手术目标是解除肾盂输尿管连接部梗阻，保护肾功能，并缓解患者症状。术前已向患者详细说明可能的手术并发症，包括出血、感染、吻合口漏、再发梗阻以及邻近结构损伤等，并取得知情同意。

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方案

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该操作遵循深圳大学华南医院患者护理的伦理标准，并在获得患者知情同意后进行。伦理批准编号为：2022-0117。

1. 术前操作

  1. 收集患者个人或家族性马蹄肾病史或相关症状。
  2. 术前进行常规血液检查、心电图（ECG）、胸部CT、尿液分析及其他相关检查。
  3. 患者于手术前30分钟静脉输注头孢呋辛钠进行预防性给药。

2. 手术步骤

  1. 采用全身麻醉，行气管插管，并使用静脉和吸入麻醉药物。患者取头低30°截石位，见图2。主刀医师和助手位于患者右侧，器械护士位于左侧。
    注：截石位有助于肠管向头侧移位，从而改善术中暴露，减少手术过程中肠道的干扰13。
  2. 使用手术刀在脐下方做一2 cm切口，在直视下采用Hasson技术置入10 mm钝头套管针进入腹腔。
  3. 通过注入二氧化碳（CO2）建立气腹，直至腹腔内压力达到12–14 mmHg。将30°腹腔镜经脐下10 mm套管置入腹腔。
  4. 在直视下，于髂嵴水平、摄像头套管左右两侧分别6 cm处（右侧12 mm，左侧5 mm）置入另外两个套管。另一个12 mm套管置于脐旁（见图2）。
    1. 对于耻骨至脐距离较短的患者，可先放置脐部套管，以便在置入脐下套管时提供直接视野，从而降低膀胱损伤的风险。
  5. 使用腹腔镜对全腹腔进行系统探查，观察腹膜后器官的位置及肠系膜脂肪厚度，评估经肠系膜手术的可行性。
  6. 在降结肠肠系膜上做一3–4 cm纵行切口，形成通路，注意避免损伤血管和肠管。使用超声刀在骨盆正上方直接切开（见图3A）。
  7. 分离肠系膜筋膜，暴露肾盂和左侧输尿管。沿分离平面可见十二指肠升段（见图3B）。
  8. 游离输尿管肾盂连接部后，发现生殖腺静脉的跨行分支是导致肾盂输尿管连接部梗阻（UPJ梗阻）的主要原因。确认为静脉后予以结扎。若UPJO由异位动脉压迫引起，则需行跨行动脉移位及离断式肾盂成形术（见图3C、D）。
  9. 行非离断式肾盂成形术，具体重建方法如下（见图3E、F）。
    1. 使用腹腔镜剪刀从近端输尿管外侧向肾盂做一纵行切口，长度约3–4 cm。使用4-0可吸收缝线连续缝合输尿管与肾盂的后壁。
    2. 随后将导丝经近端输尿管送入膀胱，沿导丝置入一根4.7 Fr双J输尿管支架管，再将双J管近端送入肾盂内。
    3. 使用半圆、圆体针的4-0聚乳酸-羟基乙酸共聚物（polyglactin）缝线，连续缝合近端肾盂与输尿管前壁，完成吻合口前壁的缝合。
  10. 使用4-0聚乳酸-羟基乙酸共聚物可吸收缝线连续缝合关闭肠系膜切口。仔细检查手术区域是否存在活动性出血、尿漏及胃肠道损伤。
  11. 在肠系膜裂孔旁放置引流管，确保引流管不与吻合口直接接触。使用3-0可吸收缝线连续缝合腹膜和筋膜，皮肤采用4-0可吸收缝线间断缝合。

3. 术后护理

  1. 根据指南，患者在术后24小时内接受了第二代头孢菌素治疗。
  2. 给予静脉用阿片类药物、非阿片类镇痛药以及患者自控镇痛。术后6小时开始流质饮食和床边活动。口服镇痛药持续使用至患者完全耐受，且无严重疼痛突然发作14。
  3. 引流管在术后3-4天拔除，具体时间取决于引流量。

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结果

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自2021年以来，我们采用了ILSTP这一创新技术。手术过程顺利，未发生术中或术后并发症。手术持续时间为147分钟，术中出血量为5 mL。术后恢复期在普通外科病房采用加速康复外科（ERAS）路径管理。术后12小时观察到肛门排气。术后住院时间为4天。术后8周拔除双J管，并通过泌尿系统超声评估术后恢复情况。术后6个月随访显示肾积水明显改善，腰背部不适症状未再复发。随访时测得血清肌酐为90 mmol/L。

用于肾脏和尿路评估的腹部MRI扫描，显示峡部和肾盂输尿管连接部。
图1：代表性MRI图像。（A-D）术前MR扫描显示左侧严重肾积水...

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讨论

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马蹄肾是一种常见的先天性肾脏畸形，通常发生在两个肾脏融合时，导致血管排列异常15约三分之二rd 所有HSK病例中均有血管异常，这些异常可能导致不同程度的肾盂输尿管连接部梗阻（UPJO）16在临床工作中，跨血管的处理一直是一个棘手的难题。通常应尽可能保留跨行动脉，因其可为肾脏提供部分血供，而跨行静脉则予以结扎并切断。17在本研究中，由于生殖静脉的跨行分支是肾盂输尿管连接部梗阻（UPJO）的主要原因，因此在行肾盂成形术的同时进行了跨行静脉的横断。已有研究提出，跨行静脉的横断不会导致肾实质丢失。18.

经肠系膜腹腔镜入路最初由Cisek等人在小儿肾盂成形术中的实践所描述19。在过去几十年中，该技术已应用于肾盂输尿管连接部梗阻（UPJO）、肾结石和肾细胞癌的治疗20,

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披露

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作者无任何利益冲突需要披露。

致谢

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本研究由广东省自然科学基金（编号：2023A1515011664）和深圳市科技计划项目（资助编号：RCBS20210609103054027）资助。

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材料

本文使用的材料清单
姓名公司目录编号评论
双J形输尿管支架USI-526-CE-BCook Group Inc. (Bloomington, IN, USA)
内窥镜成像系统TUGE 4K 3D ICG 三合一内窥镜成像系统图格医疗科技有限公司 (中国南京)

参考文献

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Iwanaga, J., Saga, T., Tabira, Y., Watanabe, K., Yamaki, K. I. Gross anatomical dissection of a horseshoe kidney: The eighth specimen in our medical school. Kurume Med J. 62 (1.2), 29-32 (2015).
  2. Yamamichi, G., et al. Renal cell carcinoma in a horseshoe kidney treated with robot-assisted partial nephrectomy. Urol Case Rep. 25, 100902(2019).
  3. Schuster, T., Dietz, H. G., Schütz, S. Anderson-Hynes pyeloplasty in horseshoe kidney in children: is it effective without symphysiotomy. Pediat Surg Int. 15 (3-4), 230-233 (1999).
  4. Al-Shamsi, A., Abudaia, J., Al-Sabban, E., Ahmed, S. Horseshoe kidney with hydronephrosis secondary to ureteric stenosis: construction of a ureter from the renal pelvis. BJU Int. 83 (1), 146-147 (1999).
  5. Natsis, K., et al. Horseshoe kidney: a review of anatomy and pathology. Surg Radiol Anat. 36 (6), 517-526 (2014).
  6. Blanc, T., Koulouris, E., Botto, N., Paye-Jaouen, A., El-Ghoneimi, A. Laparoscopic pyeloplasty in children with horseshoe kidney. J Urol. 191 (4), 1097-1103 (2014).
  7. Baek, M., Au, J., Huang, G. O., Koh, C. J. Robot-assisted laparoscopic pyeloureterostomy in infants with duplex systems and upper pole hydronephrosis: variations in double-J ureteral stenting techniques. J Pediat Urol. 13 (2), 219-220 (2017).
  8. Esposito, C., et al. Robot-assisted laparoscopic pyeloplasty (RALP) in children with horseshoe kidneys: results of a multicentric study. World J Urol. 37 (10), 2257-2263 (2019).
  9. Shao, Z., et al. Hydronephrosis in pediatric horseshoe kidneys: a comparative analysis of open and laparoscopic pyeloplasty and the influence of obstruction causes. Transl Androl Urol. 12 (12), 1803(2023).
  10. Xiong, M., et al. Intraperitoneal laparoscopic technique in trendelenburg position: an effective surgical method for pyelolithotomy, pyeloplasty, and heminephrectomy in patients with horseshoe kidneys. BMC Urol. 24 (1), 236(2024).
  11. Han, H. H., et al. Transmesocolic approach for left side laparoscopic pyeloplasty: comparison with laterocolic approach in the initial learning period. Yonsei Med J. 54 (1), 197-203 (2013).
  12. Romero, F. R., et al. Transmesenteric laparoscopic pyeloplasty. J Urol. 176 (6 Pt 1), 2526-2529 (2006).
  13. Howkins, J. The Trendelenburg position. Lancet. 2 (6738), 759-760 (1952).
  14. Zhu, W., et al. Obstacles and sustainability of enhanced recovery after surgery in pediatric laparoscopic pyeloplasty. Front Pediat. 12, 1437262(2024).
  15. Kawamura, Y., et al. Laparoscopic pyeloureterostomy for ureteropelvic junction obstruction occurring in incomplete ureteral duplication of the solitary kidney. IJU Case Rep. 4 (3), 155(2021).
  16. Ieiri, S., Nagata, K. Laparoscopic transposition for crossing vessels (vascular hitch) in pure extrinsic pelvic-ureteric junction obstruction: a successful case report of a 2-year-old infant with horseshoe kidney. Surg Case Rep. 7 (1), 103(2021).
  17. Chiarenza, S. F., et al. Minimally Invasive Treatment of Pediatric Extrinsic Ureteropelvic Junction Obstruction by Crossing Polar Vessels: Is Vascular Hitching a Definitive Solution? Report of a Multicenter Survey. J Laparoendosc Adv Surg Tech. 27 (9), 965-971 (2017).
  18. Simforoosh, N., Tabibi, A., Nouralizadeh, A., Nouri-Mahdavi, K., Shayaninasab, H. Laparoscopic Management of Ureteropelvic Junction Obstruction by Division of Anterior Crossing Vein and Cephalad Relocation of Anterior Crossing Artery. J Endourol. 19 (7), 827-830 (2005).
  19. Peters, C. A. Laparoscopy in pediatric urology. Curr Opin Urol. 14 (2), 67-73 (2004).
  20. Zacchero, M., et al. Transmesenteric Approach for Left Transperitoneal Renal Surgery: Technique and Experience. J Laparoendosc Adv Surg Tech. 22 (2), 176-179 (2012).
  21. O'Connor, L. P., et al. Salvage robotic transmesenteric off-clamp partial nephrectomy after multiple prior open kidney surgeries. Urol Case Rep. 30, 101135(2020).
  22. Singh, S. K., et al. Prospective randomized study to evaluate the feasibility and outcome of transmesocolic laparoscopic pyeloplasty and compare it with retrocolic laparoscopic pyeloplasty in pediatric and adolescent patients. Indian J Urol. 30 (3), 263-267 (2014).
  23. Singh, H., et al. Transperitoneal laparoscopic pyeloplasty in children. J Endourol. 21 (12), 1461-1466 (2007).
  24. Purnomo, S., et al. Transperitoneal versus extraperitoneal approach for laparoscopic and robot-assisted radical prostatectomy: a systematic review and meta-analysis. Urol Res Pract. 49 (5), 285(2023).
  25. Tuncel, A., et al. Laparoscopic heminephrectomy for benign and malignant diseases of the horseshoe kidney. Arch Italiano Urol Androl. 88 (4), 255-257 (2016).

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