经口内镜下侧方磨牙入路治疗良性颞下窝肿瘤切除术

摘要

本文介绍了一种经内镜辅助经口外侧磨牙入路联合低温等离子消融及术中下颌神经监测技术切除良性颞下窝肿瘤的手术方案。该微创技术强调解剖结构的保护、功能的恢复以及避免外部瘢痕，适用于边界清晰、直径≤4 cm的病灶，具有良好的可行性。

摘要

颞下窝良性肿瘤需在保留神经血管完整性的前提下进行完全切除。传统的开放手术方式存在骨愈合延迟、咬合功能障碍、严重面部瘢痕以及医源性神经血管损伤等风险。我们提出一种经侧磨牙口腔入路的内镜辅助等离子消融技术，以克服上述局限性。

一名55岁女性患者，右侧颞下窝存在一个2.5 × 2 cm的肿瘤，接受了该新型手术。在磨牙外侧做4-5 cm的黏膜切口，沿下颌支建立了一条无需截骨的手术通路。该技术结合使用4 mm 0°硬性内窥镜实现放大视野，并采用低温等离子消融设备进行囊外剥离，同时完成切割与凝固，最大限度减少热损伤。术中神经电生理监测保护下颌神经。术后对恢复指标、MRI影像及组织病理学结果进行了分析。

完整肿瘤切除耗时122分钟，术中出血量为50 mL。术后MRI证实无残留病灶，但被纤维化瘢痕组织取代。术后第3天，下颌功能（生理性张口度≥35 mm）和面部感觉均恢复正常。未发生血肿、感染或神经功能缺损。组织病理学检查证实为良性血管畸形（SMA+，CD31/CD34+）。美学效果理想，无可见瘢痕（患者满意度：10/10）。

经口侧磨牙入路的内镜辅助等离子消融技术可实现对翼腭窝前内侧肿瘤（≤4 cm）精确且微创的切除，避免了截骨术及外部切口。该方法结合解剖标志引导、能量选择性消融和术中神经保护，协同优化功能保留与美学效果，同时遵循显微外科原则。该技术的标准化应用需要熟练的内镜操作技能，并有待在更大样本队列中进一步验证。

引言

颞下窝（ITF）肿瘤是头颈部相对罕见的病变，由于其位置深在且被周围结构遮挡，给颅底外科手术带来了显著挑战，使诊断和治疗均变得复杂^1,2,3。该区域以良性肿瘤为主，约占病例的74%（如神经鞘瘤和鼻咽部血管纤维瘤），而恶性肿瘤多由邻近结构侵犯或远处转移所致（其中最常见的是腺样囊性癌）⁴。从解剖学上看，颞下窝前界为上颌骨的后外侧壁，后界为茎突根部及部分颞骨，内侧为翼突外侧板，外侧为下颌骨升支，上界为蝶骨大翼的颞下面。该区域通过卵圆孔和棘孔等天然骨性通道与翼腭窝及中颅窝相通，使肿瘤可沿筋膜平面扩散，增加了手术边界界定的难度⁵。值得注意的是，该区域邻近重要的神经血管结构，包括上颌动脉、下颌神经和翼静脉丛，常导致早期症状隐匿，致使肿瘤已发展至较大体积时才得以确诊，从而显著增加手术风险。

传统的开放入路（例如下颌下或颧骨截骨入路）需要广泛的软组织分离以及下颌骨或颧骨切除，以获得足够的术野暴露，从而导致显著的继发性创伤。文献报道术中平均失血量为500–1000 mL^6,7，同时存在术后并发症风险，如腮腺损伤、颅神经麻痹、脑脊液漏⁸、颞下颌关节功能障碍和牙关紧闭⁹。此外，术后面部瘢痕和面部不对称^10,11使得这些入路难以满足现代微创和美学要求，因此其应用仅限于需行根治性切除的大型或恶性肿瘤。

现有的经口外内镜技术在切除翼腭窝（ITF）肿瘤时仍存在关键性局限。经鼻入路因解剖路径迂曲，难以清晰显露外侧区域，从而限制了对位于外侧象限肿瘤的接近¹²。Caldwell-Luc入路需切除上颌骨前壁，存在损伤上牙槽神经的风险¹³。此外，非自然腔道入路因空间受压而加剧视野盲区，增加医源性损伤颈内动脉和颅神经的风险。相比之下，经口外侧磨牙入路结合等离子消融与0°硬性内镜，通过自然解剖间隙建立手术通道，无需进行截骨或体表切口。0°硬性内镜经磨牙区域提供对ITF核心的直接轴向通路，克服了传统斜视内镜固有的外侧盲区，尤其改善了位于下颌支内侧及翼外板后方深部肿瘤的显露。等离子消融系统在低温模式下可实现同步切割与精确止血，配合大口径吸引通道以优化视野清晰度。结合抗重力单向液体控制系统，可动态平衡生理盐水灌注与吸引，降低热损伤和电流泄漏风险¹⁴。微型化器械可在狭窄解剖空间内灵活操作，支持内镜与等离子消融工具的单通道整合，避免多通道操作相互干扰。通过角度调节可实现对各象限的全面处理，为最大径≤4 cm的局限性肿瘤提供一种微创、功能保留且安全的治疗方案。

病例报告
一名55岁女性患者一个月前在另一家医院就诊时被诊断为右侧颅底占位性病变。增强磁共振成像（MRI）显示右侧咀嚼肌间隙存在一个边界清楚、中度强化的病灶，大小为2.5 × 2 cm。体格检查显示面部轮廓对称，张口正常，右侧病变区域无明显肿胀或压痛。下颌神经功能检查未见病理性异常。初步诊断倾向于血管畸形。在充分讨论手术风险并考虑到避免体表瘢痕的优势后，患者同意接受内镜辅助经口侧方磨牙入路，结合等离子消融术，并在术中对下颌神经进行常规神经监测。

方案

本研究方案经中国成都四川大学华西口腔医院人体研究伦理委员会批准，并遵循其指南进行。

1. 仪器准备

1. 确保准备好已灭菌的手术器械和设备，包括以下关键物品：用于下颌神经的术中神经生理监测系统、内窥镜、等离子消融设备、电外科装置以及常规手术器械。

2. 术前影像学检查与患者准备

1. 进行术前高分辨率 MRI 检查并进行三维重建，以明确肿瘤与上颌内动脉、下颌神经及翼外板之间的空间关系。评估肿瘤包膜与关键结构（包括下颌神经、上颌内动脉、颅底硬脑膜及翼静脉丛）的粘连情况（图1）。
2. 将患者置于仰卧位，头部转向健侧，肩部抬高，以实现轻度颈部后伸。
3. 通过经鼻气管插管实施全身麻醉。
4. 使用 0.5% 聚维酮碘溶液对口内及口外区域进行消毒。铺巾覆盖面部和颈部，同时保留经口手术通路。
5. 在右侧下颌支后区设计手术入路切口，仔细避开腮腺导管及神经血管束。使用亚甲蓝标记切口位置（图2A）。

3. 建立手术入路

注意：该手术由包括主刀医师、手术助手和器械护士组成的手术团队完成。主刀医师操作时，左手持内窥镜，右手持手术器械。

1. 在翼下颌韧带前方的右侧颊黏膜非功能区做一个5 cm的纵向切口。切开黏膜及黏膜下层，暴露颊肌。
2. 切开颊肌以显露颊脂垫。若颊脂垫妨碍视野，可部分切除。将颊肌向侧方牵开。
3. 使用骨膜剥离器沿翼下颌韧带前缘轻柔地推移腮腺导管，以保持其完整性。
4. 仔细分离并部分切除颊脂垫（图2B），以暴露右侧咬肌和内翼肌的前缘（图2C）。
5. 结合使用内窥镜与柔性钛网牵开器，建立一个穹顶状的手术操作空间。
6. 调节内窥镜的焦距、放大倍数和照明，以获得清晰的视野，范围从下颌支前缘至翼外板后界。

4. 肿瘤暴露与切除（图3）

1. 将低温等离子消融设备设置为双极输出模式用于切割，并在250 Ω负载下将功率调节至330 W ± 20%。使用该设备切开下颌支前缘处的咬肌和内翼肌附着点，暴露下颌支。
2. 沿下颌支前缘向内侧解剖进入翼下颌间隙，同时仔细保护舌神经。进一步沿下颌支内侧解剖分离舌神经（图3A）。
3. 沿下颌支内侧面向上解剖分离内翼肌，切开该肌肉，进入颞下窝（ITF）以暴露肿瘤（图3B）。
4. 通过内镜确认下颌支内侧、靠近髁突前缘处存在一个直径约2 cm、完全包膜包裹的肿瘤。若冠突未见明显阻碍，则无需行冠突切除术。
5. 开始术中下颌神经的电生理监测。
6. 使用等离子消融设备在肿瘤包膜外1 mm处整块切除肿瘤（图3C）。
7. 若在解剖过程中遇到翼丛静脉或上颌动脉出血，保持等离子消融设备处于双极输出模式，但将功率降低至60 W ± 20%（250 Ω负载下），以实现精确止血。整个手术过程中须持续灌注导电液体（如生理盐水），以散热并防止周围组织热损伤。
8. 持续执行上述步骤，直至最终完成肿瘤的完全分离（图3F）。
9. 立即将切除的标本送术中冰冻切片检查，以确认颞下窝（ITF）肿瘤的良恶性性质（图3G）。
10. 若病理分析确认为良性病变，则继续执行原定手术方案。使用金刚石涂层钻头修整下颌骨突出部分。
11. 通过内镜冲洗手术腔隙，确保无残留肿瘤包膜组织。
12. 填塞并固定可吸收止血纱布及引流条。对合复位肌肉、筋膜层及黏膜瓣，使用间断的3-0可吸收缝线关闭切口（图3D、E）。确保深部至浅层组织精确对位，防止死腔形成，并避免神经损伤。

5. 术后管理

1. 术后早期应给予积极的液体复苏和支持治疗。若24小时内引流量<10 mL且未见活动性出血，可拔除引流管。
2. 术后24小时内开始给予冷流质饮食，并逐步过渡至软食。每日评估张口度，直至恢复至生理范围（≥35 mm）。
3. 优化营养摄入以增强免疫功能，同时保持严格的口腔及手术部位卫生。术后一周拆除缝线。
4. 安排术后1、3、6和12个月的临床随访。建议患者如出现任何不适，应及时就医评估。

结果

影像学证据
术前增强 MRI 显示右侧颞下窝存在一个边界清晰、呈圆形的肿块，具有中等程度的均匀强化。肿瘤贴附于下颌支内侧骨膜，并在后方部分被翼状静脉丛包绕。上颌内动脉紧邻肿瘤的上极，但无浸润征象。术后 3 个月的 MRI 确认肿瘤已完全切除，未见残留或复发病变。原肿瘤床区域被分布均匀的纤维瘢痕组织取代，沿颈内动脉及下颌神经走行区域均未观察到异常信号（图 4A、B）。

手术及围手术期数据
总手术时长为2小时2分钟，术中失血量为50 mL。静脉补液总量为900 mL，尿量为100 mL，未输血。患者术后清醒，血流动力学稳定，转入麻醉后监护室（PACU）。术后24小时内恢复流质饮食，无吞咽困难或误吸。术后第2天拔除引流管，第3天张口度恢复至生理范围（≥35 mm）。下颌神经支配区域的...

讨论

ITF 肿瘤作为头颈部罕见的病变，主要通过手术切除作为确定性的根治手段。其临床挑战在于肿瘤位置深在，且邻近颈内动脉和颅神经复合体。早期肿瘤常表现为非特异性症状——如单侧鼻塞、面部钝痛或张口受限——与鼻窦炎或颞下颌关节紊乱相似，导致诊断延迟，直至肿瘤明显增大⁴。尽管传统开放手术可提供充分暴露，但广泛的骨切开和软组织分离可能带来术后结构畸形和神经功能缺损的风险^{6,7,8,9,10,11}，显著影响患者生活质量。Li 等人¹⁵将 ITF 分为五个解剖区域，并提出了相应的内镜手术入路：通过切除上颌骨后外侧壁，采用内镜经鼻入路进入上颌窦后外侧区域，以处理前部病变；...

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
0° 刚性内窥镜	KARL STORZ SE & Co. KG	1216AA	提供术中视野
3-0 可吸收外科缝线	Johnson (Suzhou) Medical Devices Co., Ltd.	VCP177D	组织缝合
高频电外科设备	广东百盛医用设备有限公司	OBS-350A	精确组织切割与凝固
等离子消融系统	BONSS MEDICAL	ADS413	低温下同步切割以止血，防止热损伤和渗漏，并确保视野清晰稳定。
SURGICEL SNoW 可吸收止血剂	Ethicon LLC	3013SP	用于内镜手术中的出血控制。