内眦悬吊术可矫正内眦韧带的位置并实现固定。由于该手术操作技术难度较高，因此需要制定详细的方案以用于教学。本文中，我们描述了一种通过眶鼻入路进行双侧经鼻内眦悬吊术的标准化、可重复的技术方法。
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本文内容
摘要
摘要
内眦固定术是一种外科技术，可用于矫正内眦的位置，内眦即睑裂的内侧角度。当存在眼距增宽（内眦间距过大）或内眦错位（内眦位置异常）时，可观察到内眦位置异常，这种情况可见于先天性颅面畸形，或影响眼眶的颅面外伤及肿瘤切除术后。
对于受训外科医生而言，矫正内眦位置是一项具有挑战性的操作，因为相关技术难度较高。内眦经鼻固定术旨在通过钢丝将内眦韧带对侧重新定位并固定。由于手术通路有限，且需要多次将多根钢丝经鼻穿过，加之内眦韧带体积小、质地脆弱，该技术实施难度较大，因此需要一定的学习曲线。
迄今为止，有关内侧经鼻腔睑悬吊术技术的文献报道较少，且该技术存在多种变异术式。我们的目标是基于Paul Tessier的技术，描述一种标准化、可重复的双侧经鼻腔内侧睑悬吊术的眶鼻入路方法，该方法已由我们团队成功应用多年。
引言
在睑裂内侧角位置异常的情况下可观察到眼距过宽（telecanthus），其定义为内眦间距过大或内眦错位，即内眦位置发生偏移。眼距过宽可为单侧或双侧，导致睑裂呈圆形以及泪阜变平。这可能引起功能性后果，如溢泪或假性上睑下垂（误感眼睑下垂），同时也可造成美学上的影响。眼距过宽和/或内眦错位可见于多种先天性颅面畸形（如颅缝早闭综合征、口-指-面发育不良、Waardenburg综合征等），也可见于影响眼眶的颅面外伤或肿瘤切除术后。在这些情况下，需要进行内眦韧带复位以纠正形态和功能上的异常。内眦成形术（medial canthopexy）是一种外科技术，能够稳定且永久地矫正睑裂内侧角所对应的内眦韧带的位置。
从解剖学上看，内眦韧带包含两个束：前束较强且较厚，附着于前泪嵴前方；后束较薄且更脆弱，附着于后泪嵴上。泪囊位于泪沟内，处于内眦腱后方1。
经鼻腔眶内侧悬吊术最早由Francoise Firmin于1972年描述，随后由Paul Tessier加以规范化2。迄今为止，有关经鼻腔眶内侧悬吊术技术的文献报道较少，且该技术存在多种变异术式3,4。
我们旨在描述一种基于Paul Tessier技术的双侧内侧经鼻睑内侧悬吊术的标准化、可重复操作方法，该方法采用眶鼻入路，我们团队已在此技术上积累了数年的经验。5
事实上，该技术的实施并不总是简单直接，尤其是在双侧内眦悬吊术的情况下。这种困难源于需要在手术通路有限的情况下多次经鼻穿引多根钢丝，同时内眦腱体积较小且脆弱。这些因素使得该技术的操作具有挑战性；因此，仔细遵循每一步骤以获得良好效果至关重要。
由于该技术难度较高，需要一份详细的实验方案，以逐步说明操作过程的各个阶段，从而促进学习与实施。
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方案
本方案遵循图尔市克洛谢维尔医院和特鲁索医院人类研究伦理委员会的指导原则。本研究已获得所有参与者的知情同意。
1. 术前评估
- 使用卡尺测量内眦间距，进行术前内眦间距评估。
- 术前进行CT扫描，以评估眼眶骨性结构，并确保钢丝通过及内眦韧带固定所需的足够稳定性。
2. 安装
- 在全身麻醉下，将患者置于仰卧位，并进行居中的口-气管插管。
- 根据当地规范对患者进行消毒，并采用无菌技术铺巾。
- 使用萘甲唑啉对鼻腔和鼻内填塞物进行消毒（储存和使用时保持在室温条件下）。
- 除常规标准防护措施（手部消毒、佩戴合适的无菌手套）外，应确保眼部防护；使用钢丝时需采取特别预防措施，避免皮肤损伤，建议佩戴两副手套。
3. 切口线的绘制
- 根据Tessier眶鼻切口法，在每侧内眦处沿“刺刀状”线条绘制切口线，随后延续为睑板下入路（图1）。绘制一系列断续线条，以利于解剖分离，并降低术后残留可见收缩性瘢痕的风险。
- 对于单侧经鼻内眦韧带固定术，患侧采用Tessier眶鼻入路绘制切口线；对侧则在内眦韧带（MCT）前方约1.5 cm处绘制一条弧形切口线（补充图1）。
4. 额鼻入路的实现
- 在无禁忌证的情况下，使用含1%肾上腺素的利多卡因（储存温度为2°C至8°C，使用时恢复至室温）对切口部位及内眦区域进行骨膜下浸润麻醉。
- 使用11号手术刀沿设计好的切口线做皮肤切口，直至达眼轮匝肌层面，并向外延伸至外眦。
- 使用Ragnell剪刀在眶隔前平面继续解剖，直至眶下缘部位的骨膜。
- 使用15号手术刀沿眶下缘切开骨膜。
- 使用骨膜剥离器在骨膜下平面解剖眶下缘，并对眶底及内侧壁进行约2 cm范围的粗糙化处理，以获得良好的术野暴露。
- 暴露后，使用泪道探针探查下泪道，以辅助后续解剖操作。
- 使用Ragnell剪刀逐步向内侧解剖眼轮匝肌，直至暴露泪囊筋膜（MCT）。
- 沿MCT全长将其游离，并使用Ragnell剪刀和骨膜剥离器将其从骨膜平面分离。
- 使用骨膜剥离器在骨膜下平面解剖眶内侧壁，将泪囊向下推移，同时暴露眶上缘及眶顶内侧部分。解剖时注意避免损伤极薄的筛骨纸板（lamina papyracea）。
- 使用骨膜剥离器将泪道及泪囊松解至鼻泪管开口处。
- 使用骨膜剥离器暴露上颌骨的额突。
5. 实施对侧眶鼻入路
- 按照前述相同步骤（第4节）进行对侧眶鼻入路。
- 若为单侧内眦固定术，应在患侧（即需要重新插入内眦的一侧）进行眶鼻入路；而在对侧，使用15号手术刀片在泪囊前约10 mm处做一条长约1.5 cm的弧形切口线（补充图1）。
6. 制备横穿骨钢丝
- 进行骨性路径操作：使用最大号方头针（3 mm 直径）在前泪嵴后方或后泪嵴水平处，向稍偏后方向穿通上颌骨额突，以便将内眦向眶尖方向牵拉。此步骤中需使用可塑性拉钩保护眼球和泪囊。
- 随后，使用细方头针（1 mm 直径）穿通鼻中隔，穿刺方向应比第一步（步骤 6.1）更偏后且更深。
- 在对侧，于泪嵴水平、内眦韧带上缘稍上方处进行穿刺。此步骤中务必保护好眼球和泪囊。
7. 创建经鼻导丝 "穿梭" 使用非锁定1号钢丝穿过骨缺损处的金属线
- 首先，将钢丝对折形成一个环，确保其从一侧穿入骨骼，并通向对侧。
- 使用在步骤6.1中插入的第一个环，再插入两个头对头的附加环（图2）；这些环将用于引导钢丝穿过中面部牵引器（MCT，第8节）两侧的穿引；
注意：当钢丝穿过鼻锥时，必须小心避免钢丝缠绕。 - 对于单侧内眦悬吊术，执行步骤7.1，从患侧向对侧插入环，然后仅使用步骤7.1中插入的第一个环作为引导，再插入一个附加环。
8. 在内眦韧带上插入分期导丝，并通过同侧经鼻通道使用导丝"shuttle"进行对侧穿引
- 小心地将三根不同的3/0钢丝穿过内眦腱，确保牢固固定。
- 将每根钢丝剪成不同长度以避免混淆，并用“蚊式”止血钳夹住固定。
- 将钢丝成对穿过患侧的金属环，并将其自身折叠固定（图3）。
- 逐渐牵拉金属环，使钢丝经鼻腔通过。
- 一旦金属环穿过，取下金属环并将各钢丝成对放置。
注意：穿过钢丝时必须小心，避免损伤患者眼部。
9. 通过将钢丝固定在金属夹板上来实现内眦腱的对侧固定
- 通过将三到四根长约1 cm的1号钢丝拧紧并绞合在一起，制作一个金属夹扣。
- 将钢丝固定在紧贴上颌突的夹扣上。实现过度矫正至关重要。
- 在对侧内眦韧带上进行分阶段钢丝置入，经对侧鼻腔通道使用钢丝“"shuttle"”穿引，并通过将钢丝固定在金属夹扣上来锚定内眦韧带，具体操作如前文所述（第8和第9节）。
10. 皮肤闭合
- 对于眶鼻入路的关闭，采用两层缝合：使用4/0聚乳酸羟基乙酸缝线将上颌骨骨膜重新对位至眶周组织，然后使用6/0聚丙烯缝线进行皮肤缝合。
- 对于单侧睑悬吊术的对侧，采用一层缝合，以间断的6/0聚丙烯缝线关闭皮肤。
注：手术步骤现已完成。请参照机构的标准程序处理手术废弃物和化学废弃物（如使用过的钢丝、使用过的缝线等）。
11. 术后护理
- 给予人工泪液，每日两次涂抹眼膏（如斯特雷克斯，成分为土霉素、地塞米松），并使用冷敷眼垫（用冷生理盐水浸湿的敷料）持续48小时，以减轻水肿。
- 每日多次监测视力，包括光感。
注意：眼科检查的频率应由手术医生根据临床情况、术后恢复进展及机构常规实践决定。
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结果
该技术可靠且持久。该技术较难掌握，学习曲线陡峭，需要系统的方法并严格遵循连续的手术步骤，才能获得满意的效果。在进行双侧睑外侧悬吊术时，尤其需要注意经鼻穿过的不同钢丝缝线，避免混淆。必须使用三种不同的钢丝缝线将外眦韧带（LCM）固定在其解剖位置，以确保获得良好的功能性和美学效果。这种方法还能在某一根缝线断裂时提供安全保障，从而实现持久的手术效果。使用较粗的钢丝缝线可提供足够的强度。
关于实施该手术所需患者年龄的共识或建议尚不明确，但在无严重功能或形态学后果的情况下，我们的团队通常在患者年满8岁后进行该手术，此时眼眶发育已基本完成。术前应通过颅面CT扫描评估眼眶骨性结构，以确保鼻腔内钢丝反复穿行时骨骼具有足够的抗力，以及内眦韧带固定后的稳定性。事实上，在创伤后骨愈合尚未完成时所观察到的骨质脆弱，或在幼儿期（5岁前）因骨抗力不足的情况，可能构成该手术的禁忌证，此时应推迟手术。
在过去10年中，我们对9至79岁患者实施了经鼻内侧眦固定术，适应证包括先天性眼眶异位（颅缝早闭（图4
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讨论
该技术确实存在一定的局限性。特别是，精确确定实现最佳效果所需的过度矫正程度可能具有挑战性。施加在钢丝缝线上的张力并不总是易于控制，可能会出现与张力相关的不对称或复发情况。采用该技术，我们未观察到任何轻微或严重的并发症。然而，仍可能出现内侧眶韧带矫正不足或术后复发的情况。值得注意的是，与不经过鼻腔通路、仅对同侧内侧眶韧带进行固定的内侧眶韧带悬吊术相比，经鼻腔眶韧带悬吊术似乎能获得更稳定的效果且不易复发，后者几乎所有患者均出现不同程度的病情复发12,13。我们推测，经鼻腔对侧固定相比同侧固定能够实现更充分的过度矫正和更理想的内侧眶韧带后置效果。
在规划经鼻内侧眦固定术时，必须考虑患者的个体因素，如年龄、性别和种族背景。 事实上，男性的眼距通常大于女性；非洲或亚洲血统个体的眼距也通常更宽6。因此，在进行眦固定术时，应根据每位患者的具体情况调整眼距，而非采用统一标准。在儿童中，一些研究报道眼距测量值在性别之间无显著差...
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披露
作者无任何利益冲突需要披露。
致谢
感谢法国图尔大学医院图尔外科医学院以及图尔大学医院神经外科的 Christophe Destrieux 教授，使本研究得以开展。
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材料
| 姓名 | 公司 | 目录编号 | 评论 |
|---|---|---|---|
| 无钩齿艾森巴赫解剖镊，长度 120 mm | BBRAUN AESCULAP | BD220R | |
| 贝耶尔双关节弯凿，长度 160 mm，直径 2 mm | MICROFRANCE INTEGRA | CP380-2 | |
| 双极电缆，双输入，货号 40493IP 或 HF0100034 或 HF0100033 | INTEGRAL PROCESS | 4043IP | |
| 双极电凝镊，长度 160 mm | INTEGRAL PROCESS | 080416A | |
| 3 号手术刀柄，长度 130 mm | BBRAUN AESCULAP | BB073R | |
| 德贝基解剖镊，长度 150 mm，钳口 2 mm | BBRAUN AESCULAP | FB400R | |
| 德斯马尔牵开钳，长度 140 mm，开口 14 mm - 18 mm | BBRAUN AESCULAP | OA312R | |
| 眼睑牵开器（一对） | BBRAUN AESCULAP | BT177R | |
| 法拉伯夫牵开器（一对），长度 110–150 mm | LANDANGER | B80130 | |
| 法拉伯夫牵开器（一对），长度 120 mm，高度 20–25 mm，长度 7–9 mm | LANDANGER | B80120 | |
| 弗雷泽吸引管，直径 3 mm | LANDANGER | 196010203 | |
| 吉列斯带钩解剖镊，长度 155 mm | BBRAUN AESCULAP | BD660R | |
| 吉列斯钩（一对） | LANDANGER | B80350 | |
| 哈尔斯特德止血钳，带弯钩，长度 120–140 mm | LANDANGER | B50420 | |
| 无弯钩哈尔斯特德止血钳，长度 120–125 mm | LANDANGER | BH111R | |
| 哈斯利持针器，长度 130 mm，带碳化钨 BM012R | BBRAUN AESCULAP | BM012R | |
| 虹膜剪，弯型，长度 105–120 mm | LANDANGER | B89005 | |
| 虹膜剪，直型，长度 105 mm | MEDLANE | 3403 | |
| 柯克森骨凿，长度 180 mm，钳口 90°，2 mm | BBRAUN AESCULAP | FK949R | |
| 科赫止血钳，带直钩，长度 160 mm | LANDANGER | B50210 | |
| 可塑性刀片，长度 210 mm，尺寸 10 mm - 12 mm - 15 mm - 17 mm - 20 mm | MICROFRANCE INTEGRA | CP818-10 | |
| 梅奥弯剪，长度 150 mm，无碳化钨 | LANDANGER | B25485 | |
| 微型带钩艾森巴赫解剖镊，长度 120 mm | BBRAUN AESCULAP | BD510R | |
| 奥韦格泽骨刀，长度 230 mm，弯型，宽度 11 mm | BBRAUN AESCULAP | DO720R | |
| 奥韦格泽骨刀，长度 230 mm，弯型，宽度 8 mm | STYKER | 01-17852 | |
| 奥韦格泽骨锉 A B C D，长度 180 mm | MICROFRANCE INTEGRA | CP344A B C D | |
| 奥韦格泽锐边骨锉 AT BT，长度 180 mm | MICROFRANCE INTEGRA | CP344AT CP344BT | |
| 拉格内尔弯剪，长度 150 mm | MICROFRANCE INTEGRA | CP616-15 | |
| 直尺，长度 200 mm | KLS MARTIN | 17-412-20-07 | |
| 莱德持针器，长度 135 mm，钳口 2 mm，带碳化钨 | BBRAUN AESCULAP | BM054R | |
| 方头销钉 | KLS MARTIN | 48.316.21.07 | |
| 特西耶剪，长度 140 mm，直型锐边，无碳化钨 | LANDANGER | B89030 |
参考文献
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