原发性间变性淋巴瘤激酶（ALK）阴性的间变大细胞淋巴瘤（ALCL）起源于膝关节，最初被误诊为化脓性关节炎。尽管患者病情危重，但通过分步的多学科治疗策略实现了康复，这强调了在非典型关节表现中应考虑淋巴瘤的可能性。
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病例报告
ALK阴性原发性间变性大细胞淋巴瘤在糖尿病患者中模拟败血性关节炎：诊断与治疗挑战
* These authors contributed equally
本文内容
摘要
摘要
间变性淋巴瘤激酶（ALK）阴性的间变大细胞淋巴瘤（ALCL）是一种罕见且具有侵袭性的外周T细胞淋巴瘤亚型，常表现为非典型特征，给诊断带来显著挑战。原发于膝关节的ALK阴性ALCL尤为罕见。本报告描述了一例患者，因局部疼痛、肿胀和红斑最初被误诊为膝关节化脓性关节炎。诊断延迟凸显了在免疫功能低下个体中，血液系统恶性肿瘤与常见感染性疾病鉴别困难的问题。确诊时，患者疾病已进展至ⅣB期，并发败血症、感染性休克和肺炎，无法耐受强化化疗。治疗采用谨慎分阶段的方案，初始使用皮质类固醇和依托泊苷，随后给予脂质体米托蒽醌及靶向CD30的抗体-药物偶联物维布妥昔单抗（brentuximab vedotin）。这一多学科综合治疗策略实现了临床病情稳定、危重症恢复并最终出院，后续持续进行血液学随访。该病例的临床经过强调了在难治性关节感染中应高度警惕淋巴瘤的可能性，并表明即使在患有侵袭性ALCL的危重患者中，个体化、分步治疗仍可实现缓解。这些发现为改善那些临床表现类似感染性疾病的淋巴瘤病例的诊断与管理提供了重要启示。
引言
间变性大细胞淋巴瘤（ALCL）是一种成熟的T细胞恶性肿瘤，其特征为存在大型多形性"标志性"细胞，通常具有马蹄形或肾形细胞核以及丰富的胞质，并且普遍强表达CD301,2。ALCL可分为间变性淋巴瘤激酶（ALK）阳性型和ALK阴性型，每种类型各约占所有病例的一半3,4。《世界卫生组织造血与淋巴组织肿瘤分类》第五版（WHO-HAEM5）以及2022年国际共识分类（ICC）承认四种独立的疾病类型：ALK阳性ALCL、ALK阴性ALCL、原发性皮肤ALCL和乳腺植入物相关ALCL2。前两种类型表现为系统性病变，而后两种通常为局限性病变。在淋巴系统恶性肿瘤中，系统性ALCL约占成人非霍奇金淋巴瘤的2-3%、儿童淋巴瘤的10-20%，以及外周T细胞淋巴瘤的5-12%5,6。ALK阴性患者的年龄通常较大，预后较ALK阳性ALCL患者更差，五年总生存率低于50%5,7。尽管ALCL可累及淋巴结及结外部位（包括骨骼、皮肤、软....
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方案
本研究经浙江大学医学院附属第一医院临床研究伦理委员会批准（批准号：2024-0844）。所有操作均遵循《赫尔辛基宣言》的规定。在患者参与研究前，已获得其签署的知情同意书。
1. 初次就诊、诊断及治疗方案
- 患者表现：一名56岁男性出现左膝进行性肿胀、疼痛、发红及活动受限，症状持续3个月。
- 体格检查：患者到达急诊科时的生命体征如下：体温 37 °C；脉搏 145 次/分；呼吸 20 次/分；血压 98/67 mmHg；疼痛评分 8/10。患者意识清醒，定向力正常。左膝明显肿胀并伴有红斑，表面覆盖干洁的前外侧敷料。左小腿亦见轻度肿胀，但无红斑。局部有压痛、皮温升高，且波动感阳性。由于疼痛明显，无法完成髌骨叩击试验，膝关节活动范围严重受限。足背动脉搏动可触及，感觉和灌注均正常。临床可见休克征象。
- 实验室检查：初步实验室结果显示白细胞计数（WBC）= 43.09 × 109/L；中性粒细胞 = 94.3%；血红蛋白 = 101 g/L；C反应蛋白（CRP）= 147.63 mg/L；降钙素原（PCT）= 0.53 ng/mL；HIV = 阴性。住院期间的实验室检查结果总结如下 表1.
- 初步诊断：根据骨科会诊意见，患者初步诊断为左膝关节化脓性关节炎合并感染性休克。
- 初始治疗：患者被收治入骨科病房。....
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结果
经过化疗、重症监护和抗菌治疗后，患者的病情显著改善。患者意识恢复，感染得到控制，体温恢复正常（36.8 °C），氧合趋于稳定（PaO2/FiO2 > 300）（表1）。炎症标志物显著下降（CRP：2.0 mg/L；PCT：0.05 ng/mL），血清乳酸脱氢酶恢复至正常范围（187 U/L），白细胞计数恢复正常（9.6 × 109/L）（表1）。左膝伤口愈合良好，仅有少量积液。患者成功脱离呼吸机，病情稳定后出院。后续随访及进一步的化疗周期正在血液科的监督下持续进行。
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讨论
糖尿病（DM）是一种危及生命的疾病。血糖控制不佳会通过多种机制损害全身免疫功能，削弱皮肤防御能力，显著增加皮肤和软组织感染的风险，包括蜂窝织炎、骨髓炎以及术后伤口感染20,21。这些感染常需外科干预，某些情况下甚至需要急诊手术13,15。本病例中，患者最初仅表现为骨骼受累。鉴于其糖尿病病史及临床表现类似膝关节感染，最初怀疑为感染性病因。随后出现的皮肤改变进一步模拟了软组织感染的表现。然而，患者对抗微生物治疗无临床改善。术中获取的膝关节组织培养以及组织和血液的下一代测序（NGS）结果均为阴性。影像学检查（包括超声和CT）显示多个区域存在淋巴结肿大，提示可能存在非感染性病变。左膝病变组织的组织病理学检查显示CD3(+)、CD30(+)、Ki-67(8%)、ICOS（局灶+）和ALK(−)；而左腹股沟淋巴结检查显示弥漫性异型增殖，免疫表型为CD20(−)、CD30(+)、Ki-67(80%)、Bcl-2(+)、.......
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披露
作者无任何利益冲突需要披露。
材料
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参考文献
- Campo, E., et al. The international consensus classification of mature lymphoid neoplasms: a report from the clinical advisory committee. Blood. 140 (11), 1229-1253 (2022).
- Alaggio, R., et al.
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