简化支架桥接胰胃吻合术在开腹胰十二指肠切除术中的应用

摘要

本文介绍了支架桥接式胰胃吻合术（PG）技术，该技术在开腹胰十二指肠切除术中利用支架将残余胰腺与胃连接。支架桥接式PG旨在简化吻合过程，实现胰液的完全分流，并尽量减少对胰腺残余组织的操作。

摘要

由于技术复杂性及术后胰瘘（POPF）的发生率较高，胰十二指肠切除术（PD）中胰腺吻合的标准化技术尚未获得普遍认可。本文报道一例采用简化的支架桥接式胰胃吻合术（PG）的病例。患者取仰卧位，行腹部正中纵行切口。完成保留大部分胃的胰十二指肠切除术后，进行消化道重建。将适当大小的聚乙烯导管插入胰管（Wirsung管）与胃之间，以桥接两者，使胰液引流至胃腔内。对整个胰腺残端行连续缝合。将胰管与聚乙烯导管一同环形结扎。预先放置两针间断八字缝合线但暂不打结，在胃后壁做一切口。将聚乙烯导管远端插入胃腔，实现内引流。收紧两针浆肌层荷包缝合线，使胰腺残端与胃腔紧密贴合。将带有邻近腹膜前脂肪的大网膜覆盖于吻合口处。本文详细描述了支架桥接式PG的操作步骤，以证明该技术的可行性。该方法通过分流胰液并减少对残留胰腺组织的操作，旨在降低吻合口处的机械应力。尚需更多临床经验以明确该技术的最佳适应证及远期疗效。

引言

胰十二指肠切除术（PD）的治疗效果已逐步改善¹；然而，由于其固有的复杂性，该手术仍面临一定挑战²。具有临床意义的术后胰瘘（POPF）可能导致腹腔内感染、出血，甚至危及生命的结果³。外科医生日益认识到，采用基于证据的重建方法对于改善患者预后、提升临床标准并降低POPF风险至关重要。在胰肠吻合（PJ）或胰胃吻合（PG）中的多种胰腺吻合方式中⁴，研究尚未发现不同术式在结局上存在显著差异⁵。单层或双层内翻式PG吻合术是PG中的首选术式，该方法将残余胰腺残端插入胃腔，并使用外部支架。然而，该技术存在支架滑脱或阻塞的风险⁴。使用内置支架的患者中，支架移位的发生率高达17%⁵，而可生物降解的内置支架效果则较差⁶。

POPF 的潜在机制主要包括吻合口缝线轻微渗漏、吻合部位血供不良、吻合口张力以及吻合口愈合延迟⁷此外，缝合材料会诱发胰腺发生类似于急性胰腺炎的改变，这支持了使用更细且更少缝线的合理性。⁸在本视频病例展示中，我们介绍支架桥接式胰肠吻合术（stent-bridging PG），该方法采用适当尺寸的聚乙烯导管连接主胰管与胃腔，旨在简化重建过程并实现可控的胰液转流。对于胰腺质地较软且胰管直径较小的情况，可使用改良的硬膜外导管。⁹然而，关于该支架的临床证据尚不完全明确。是否在支架（内置或外置）上进行吻合由外科医生自行决定。内置支架的长期随访问题仍有待解决，且需要在随机对照条件下进一步开展临床验证。

方案

该操作属于常规临床诊疗的一部分，因此无需伦理审批。研究已获得个体参与者的知情同意。患者为一名70岁女性，诊断为胰头恶性肿瘤，表现为进行性黄疸，且在3个月内始终无疼痛症状。增强计算机断层扫描（CT）显示胰头恶性肿瘤累及邻近十二指肠降部及门静脉-肠系膜上静脉。

1. 术前准备

1. 仔细评估术前的计算机断层扫描（CT）或磁共振成像（MRI）图像，以确定肿瘤的精确位置及其与周围组织的空间关系。图1展示了增强CT扫描中病灶的表现。
2. 根据加速康复外科（Enhanced Recovery After Surgery, ERAS）方案的标准化原则实施围手术期管理，包括术前咨询、术前康复和营养支持。
3. 术前一日给予软食，并确保自手术前夜午夜起禁食。
4. 采用标准程序实施全身麻醉后，置入中心静脉导管用于输液，以及外周动脉导管用于持续监测血压。

2. 手术技术

1. 手术设置：将患者置于仰卧位。沿腹部正中线做一纵行切口。
2. 探查与分离阶段：完成标准保留部分胃的胰十二指肠切除术（PD）后，进入重建阶段。
3. 重建阶段
   1. 以结肠后方式，在距空肠盲端远端约3–5 cm处行肝管-空肠吻合术。
   2. 以结肠前方式，在距肝管-空肠吻合口远端约65–70 cm处行胃-空肠吻合术。
   3. 随后行Braun空肠-空肠吻合术，即在距胃-空肠吻合口远端20 cm处，将输入段与输出段空肠行侧侧吻合，以预防胆汁反流性胃炎。
   4. 最后，采用一种新型PG吻合技术，称为"支架桥接PG"法。（图2）
      1. 胰腺游离与胰管支架置入：仔细游离胰腺残端约2 cm，以便进行PG吻合；结扎并切断胰腺与脾静脉之间的小静脉，提起胃以暴露胃后壁。选择合适尺寸的聚乙烯导管（通常为6–10 French）；对于直径为0.1 cm的小胰管，可选用改良的硬膜外导管。根据胰腺残余长度裁剪多个引流侧孔，将导管远端修剪成斜面，并将远端插入主胰管（Wirsung管）（图2A）。
      2. 在距切缘约1 cm处连续缝合整个胰腺残端，以实现止血并固定聚乙烯导管。进一步使用不可吸收缝线（4/0）环绕结扎主胰管及聚乙烯导管（图2B）。
      3. 在胰腺残端上方的胃后壁预先放置两针不打结的八字缝合线（3/0）（图2C）。在胃后壁创建一个全层孔洞，其直径与主胰管相近，以实现有效的旁路引流（图2D）。
      4. 仅将聚乙烯导管的远端插入胃腔，作为内引流（图2E）。此后，轻柔地将胃向下牵拉，使其紧贴胰腺残端，形成较短的窦道。
      5. 若支架发生堵塞，可适当收紧两针不连续的八字缝合线，从而完成支架桥接PG手术（图2F）。
      6. 用镰状韧带覆盖胃十二指肠动脉残端及吻合口部位。在胰腺和胆道吻合口附近放置两根引流管（图2G）。
      7. 若发生胰瘘，可用大网膜联合邻近的腹膜前脂肪组织覆盖吻合口部位进行局部保护（图2H）。

结果

术后不给予预防性奥曲肽治疗。术后第1天开始通过鼻空肠管给予流质饮食。手术时间为6小时，术中出血量为100 mL。患者术后恢复顺利，在随访期间未观察到胰瘘（POPF）的证据，胰瘘的定义依据国际胰瘘研究组（ISGPF）的标准¹⁰。术后CT扫描显示支架位置理想、固定安全，吻合口周围无液体积聚、胰周渗出或胰管扩张迹象（图3）。术后第5天拔除鼻空肠管及腹腔引流管，患者于术后第8天出院。病理结果显示为3 cm大小的胰腺低至中等分化腺癌，切缘阴性（R0切除），22枚淋巴结无转移，其中1枚发现恶性病变。

图1．术前增强CT扫描。 请点击此处查看此图的放大版本。

图 2．支架桥接式胰胃吻合术。 (A) 将匹配的聚乙烯导管插入胰管作为支架。 (B) 对整个胰腺残端进行连续缝合。 (C) 在胰腺残端上方的切口处预先放置两针不连续的8字缝合线（3/0），暂不打结。 (D) 使用电凝法在胃后壁造一小切口，以便在无过度张力的情况下插入导管。 (E) 仅将匹配的聚乙烯导管插入胃腔内。 (F) 收紧切口周围的两针不连续8字缝合线以固定导管，并将胃腔拉向胰腺残端。 (G) 使用镰状韧带和圆韧带包裹胃十二指肠动脉残端及胰腺残端，并在吻合口附近放置两根易于引流的引流管。 (H) 利用大网膜组织定位吻合部位。 请点击此处查看该图的放大版本。

图3。 术后增强CT扫描。 白色箭头显示支架位置理想且固定稳定。吻合口周围无积液、胰周渗出或胰管扩张。 请点击此处查看该图的放大版本。

讨论

作为腹部外科中技术要求最高的手术之一，胰十二指肠切除术（PD）或腹腔镜胰十二指肠切除术（LPD）主要在高手术量的三级医疗中心开展¹。遵循吻合重建的基本原则，并能够实施安全、可靠、可重复且临床显著性胰瘘（POPF）发生率低的吻合手术，对于获得优良的外科治疗效果至关重要⁵。与胃肠道吻合不同，胰腺吻合方式多样，仍是未来PD研究的重点领域¹¹。

关键操作步骤包括缝合整个胰腺残端、固定支架、确保胰腺残端与胃壁紧密贴合，以及对胰腺残端进行局部包埋。胰腺残余部分的胰管小分支可能导致胰液渗漏⁷。因此，连续缝合胰腺残端对于减少渗漏至关重要。鉴于支架移位是使用内置支架时最常见的并发症⁵，牢固固定支架具有重要意义。我们采用三个步骤来固定支架：将主胰管（Wirsung 管）与导管一并结扎、缝合整个胰腺残端，以及在胃壁切口处行两针间断八字缝合。在初次游离胰腺并分离胰管时，建议保留足够长度的胰管，以便于与导管绑扎。术者需谨慎操作，打结力度应适中，避免造成胰管阻塞。应使用大网膜瓣及部分腹膜前脂肪组织覆盖吻合部位，以实现局部包埋。有研究提示，术后胰瘘（POPF）可能因腹腔粘连形成减少或延迟而引发更严重的并发症¹³。包裹肝动脉残端和胃十二指肠动脉残端有助于隔离暴露的血管与胰瘘及感染，从而预防胰腺切除术后腹腔内侵袭性出血¹³。

在一项多中心随机对照试验中，胃空肠吻合术（PG）已被证实比胰肠吻合术（PJ）更能有效降低术后胰瘘（POPF）的发生率¹⁴。从病理生理学角度来看，PJ术式中空肠袢腔内压力升高，加之肠激酶和胆汁存在时激活的胰酶对组织的损害作用，可能逐渐导致因自体消化引起的致命性POPF¹⁵。PG术式可有效实现胰液的完全分流，防止胰液渗漏在空肠腔内积聚及其继发的胰酶激活，从而阻断病理生理级联反应¹⁶。此外，有假说认为术后胰瘘可能源于缝合或打结过程中意外损伤胰管，类似于急性胰腺炎的发生机制，或与胰腺组织本身脆弱有关¹⁷。因此，建议尽量减少缝线数量并使用更细的缝线⁸。该建议在处理质地柔软、脆弱、脂肪含量高且胰管直径较小的胰腺组织时尤为重要。与胰管对黏膜吻合或内翻端侧PG相比¹⁸，支架桥接式PG仅需将导管置入胃腔且缝合较少，从而降低了切向张力和剪切力。此外，后壁胃造口更小，使导管可在无过度张力的情况下插入。胰腺残端与胃之间的距离较短，使得胃壁可作为胰腺残端的浆膜覆盖层。胃壁较厚，具有理想的缝线持力强度和丰富的血液供应，还可能降低因胰腺残端采用单层或双层全层荷包缝合所致的缝线切割风险。

外科医生正在寻求更简单且安全的胰腺吻合方法，以简化手术操作，并推动从导管-黏膜吻合法向捆绑式方法的转变^11，18。现有的风险预测模型显示出有限的预测准确性，可能导致对吻合技术及手术时长影响的评估不可靠¹⁹。支架桥接式胃胰吻合术（stent-bridging PG）可在不过度操作胃和胰腺残端的情况下缩短胰腺重建时间⁹。由于这些手术操作复杂，围绕术者经验的争议阻碍了此类技术的广泛应用和临床试验的推广，主要原因在于学习曲线陡峭以及早期结果不理想^20，21。关于克服学习曲线所需手术例数的明确结论尚未达成²²。由于该手术仍处于早期阶段，许多问题尚不明确，例如体内支架的长期副作用。上述治疗效果和安全性的进一步评估与验证仍需在随机对照研究中进行。

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
4K光学3D荧光腹腔镜系统（Stellar）	OptoMedic	Stellar	视频记录设备
涂层VICRYL™ PLUS	ETHICON	VCP772D	可吸收外科缝线
涂层VICRYL™ PLUS	ETHICON	VCP752D	可吸收外科缝线
Osmo Action 5 Pro	DJI	10120634062917	视频记录设备
PDS™ Plus 抗菌缝线（含Irgacare MP 2360 uglm）紫色单丝	ETHICON	PDP304H	可吸收外科缝线
硅胶橡胶导管	Chensheng	20100048	胰管导管
外科手术器械	SHINVA		外科手术器械