老年患者腹腔镜下根治性前列腺切除术中静脉注射艾司氯胺酮的疗效与安全性

摘要

本研究评估静脉注射艾司氯胺酮在老年前列腺癌患者接受腹腔镜根治性前列腺切除术中的有效性和安全性，重点关注血流动力学稳定性、术后恢复情况及不良事件。

摘要

尽管围术期艾司氯胺酮的使用日益普遍，但在接受腹腔镜前列腺癌手术的老年患者中，支持其有效性和安全性的证据仍然有限。本项回顾性研究通过分析2021年至2024年间接受治疗的186例老年患者，评估了静脉注射艾司氯胺酮在此人群中的表现。患者被分为对照组（n = 91，接受常规麻醉）和艾司氯胺酮组（n = 95，常规麻醉加用艾司氯胺酮）。艾司氯胺酮输注在手术结束前30分钟停止。记录五个时间点的血流动力学参数——心率（HR）和平均动脉压（MAP）：插管前（T1）、插管后1分钟（T2）、术中1小时（T3）、皮肤缝合时（T4）以及拔管后5分钟（T5）。次要结局包括麻醉持续时间、拔管时间、苏醒时间、镇痛药使用情况、里克镇静-躁动量表（Riker Sedation-Agitation Scale）评分、视觉模拟评分（VAS）疼痛评分（术后即刻、术后6小时及24小时）、简易精神状态检查（MMSE）评分、术后认知功能障碍（POCD）以及不良事件。

与对照组相比，艾司氯胺酮组所需的瑞芬太尼、丙泊酚和肌松药显著减少（P < 0.05）。血流动力学方面，艾司氯胺酮组在T2时心率（HR）和平均动脉压（MAP）较高，在T3时较低（P < 0.05）。术后，艾司氯胺酮轻微延长了苏醒时间，但减轻了躁动和严重咳嗽（P < 0.05），缩短了麻醉后监护室（PACU）停留时间（P < 0.05），并改善了视觉模拟评分（VAS）疼痛评分（P < 0.05）。术后1天和7天的简易精神状态检查（MMSE）评分较高，术后认知功能障碍（POCD）发生率较低（P < 0.05）。唯一显著的不良事件差异是轻度嗜睡发生率较高（P < 0.05）；其他不良事件无显著差异。

这些发现表明，艾司氯胺酮可能有助于维持接受腹腔镜根治性前列腺切除术的老年患者的血流动力学稳定，减少麻醉药物需求，改善认知预后，且额外风险最小。

引言

前列腺癌是男性泌尿生殖系统常见的恶性肿瘤¹，主要影响老年男性。其发病率随年龄增长而上升，在该人群所患癌症中仅次于肺癌，位居第二²。近年来，随着医学技术的进步，诊断和治疗手段不断改善，经腹腔镜手术已成为重要的临床干预方式，显著提高了手术效果并加快了术后恢复³。然而，接受此类手术的老年患者在麻醉管理方面面临独特的挑战。在麻醉苏醒期间，患者易出现躁动行为，其诱因多样：包括基础慢性疾病和合并用药的发生率较高，以及术后切口疼痛、导管相关不适等刺激因素^4,5。除躁动外，老年患者还面临术后认知功能障碍（POCD）及围术期血流动力学不稳定的风险，这些并发症可能影响手术预后，并延长住院时间⁶。有效应对上述问题，对于优化老年前列腺癌患者的围术期管理至关重要。

为缓解这些问题，围手术期镇痛药和麻醉辅助药物发挥着关键作用，但传统药物存在局限性。消旋氯胺酮是一种非竞争性N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体拮抗剂⁷，广泛用于术中麻醉和围手术期辅助镇痛，但其不良事件发生率相对较高（如幻觉、头晕），且镇痛效力有限⁸。阿片类药物是围手术期镇痛的另一主要手段，但存在呼吸抑制、便秘以及阿片诱导性痛觉过敏等风险，这些风险在合并多种疾病的老年人群中尤为突出⁹。右美托咪定是一种α₂-肾上腺素能受体激动剂，用于减轻躁动，但可能引起心动过缓和低血压，在伴有心血管功能障碍的患者中尤其令人担忧¹⁰。艾司氯胺酮是消旋氯胺酮的S(+)对映异构体，作为一种有前景的替代药物逐渐受到关注，其药理特性可克服传统疗法的不足。与消旋氯胺酮相比，艾司氯胺酮的效力强2至4倍，代谢更快更高效，且不良事件发生率显著更低¹¹。它还具有强效镇痛作用，研究显示其可在维持围手术期血流动力学稳定的同时减少胸外科手术中的阿片类药物用量¹²。此外，临床前及早期临床数据表明，艾司氯胺酮可能具有神经保护作用，或可降低术后认知功能障碍（POCD）的风险——这是老年患者群体中的一个关键问题¹³。这些特性使艾司氯胺酮成为改善接受腹腔镜根治性前列腺切除术的老年患者围手术期管理的有力候选药物。

尽管对艾司氯胺酮的兴趣日益增加，但其在接受腹腔镜前列腺癌手术的老年患者中的有效性和安全性证据仍然有限。虽然既往研究已探讨了围手术期使用艾司氯胺酮的情况^14,15，但其对该特定患者群体——具有独特生理脆弱性和手术应激因素的患者——的具体影响尚未得到证实。因此，本项回顾性研究旨在比较静脉注射艾司氯胺酮与常规麻醉在老年患者接受腹腔镜根治性前列腺切除术中的有效性和安全性。通过评估血流动力学稳定性、麻醉药物需求、苏醒期躁动、术后认知功能障碍（POCD）以及不良事件，本研究力求优化此类高风险患者的麻醉管理，并提高术后恢复质量。值得注意的是，本研究聚焦于美国麻醉医师协会（ASA）分级为I-II级的患者，而ASA III级或伴有严重器官功能障碍（如晚期心脏或肾脏疾病）的患者因可能对血流动力学和恢复过程产生混杂影响而被排除在外。

方案

本研究遵循机构人体研究伦理指南，并经浙江省永康市第一人民医院伦理委员会批准（批准号：YZ--20200657）。我们已获得每位参与者的书面知情同意书。

研究设计

这项回顾性临床研究分析了静脉注射艾司氯胺酮在老年患者接受腹腔镜前列腺癌手术中的有效性和安全性。2021年至2024年期间收治的186例老年患者根据干预方式分为艾司氯胺酮组（n = 95）和对照组（n = 91）。对照组在手术全程接受常规麻醉，而艾司氯胺酮组在相同麻醉方案基础上加用静脉注射艾司氯胺酮。该设计在保证麻醉框架一致的同时，分离出艾司氯胺酮的作用效果（图1）。

纳入与排除标准

纳入标准为：（1）年龄 ≥ 65 岁，符合世界卫生组织（WHO）对老年人的定义；（2）接受腹腔镜前列腺癌手术；（3）美国麻醉医师协会（ASA）身体状况分级为 I–II 级；（4）精神状态正常，具备有效沟通能力；以及（5）临床资料完整。

排除标准包括：（1）对研究药物过敏；（2）存在其他器官肿瘤或重要器官功能异常；（3）有酗酒史、长期使用抗抑郁药史或相关疾病史；（4）严重心脏心律失常或未控制的高血压；以及（5）心肺功能障碍。

样本量计算

采用独立样本 t 检验进行数据分析并估算样本量。根据既往关于术后疼痛评分的研究¹⁶，设定效应量为 0.5，显著性水平（α）为 0.05（双侧），统计检验效能（1 - β）为 0.8。计算得出每组至少需要 64 名受试者。本研究最终共纳入 186 例患者，满足研究的统计学要求。

麻醉方案

所有外科手术和麻醉操作均由一个固定的标准化团队完成，该团队由两名主治麻醉医师（每位均具有至少5年泌尿外科腹腔镜麻醉经验）和一个专业护理团队组成。这确保了术中监测、药物给药以及对不良事件的应对具有一致性。

所有患者在手术前均接受标准化禁食，术前8小时禁食固体食物，术前2小时禁食清亮液体。未给予任何术前用药。进入手术室后，患者连接多参数监护仪，持续监测无创血压（NIBP）、心电图（ECG）、脉搏血氧饱和度（SpO₂）、呼气末二氧化碳（ETCO₂）以及双频指数（BIS）。

在艾司氯胺酮组中，患者接受静脉注射艾司氯胺酮（25 mg/mL），剂量为 0.2 mg/kg，随后给予丙泊酚（10 mg/mL，Fresenius）1.5 mg/kg、舒芬太尼（50 µg/mL）0.3 µg/kg 和顺式阿曲库铵（5 mg/瓶）0.2 mg/kg。对照组患者接受相同剂量的丙泊酚、舒芬太尼和顺式阿曲库铵，但不使用艾司氯胺酮。

麻醉期间通过调整丙泊酚输注速率，实时维持BIS值在40至60之间（4-8 mg/(kg·h)）。瑞芬太尼（1 mg/瓶）以6-12 µg/(kg·h)的速率持续输注，以维持频谱熵指数（SPI）在20至50之间。在皮肤切开前5分钟及手术结束前30分钟，分别静脉注射舒芬太尼（0.15 µg/kg）。若术中通过四个成串刺激（train-of-four）评估发现肌肉松弛不足，则静脉追加顺式阿曲库铵（0.1 mg/kg）。

在艾司氯胺酮组中，通过静脉输注泵在手术期间持续输注艾司氯胺酮，剂量为0.2 mg/(kg·h)，并在手术结束前30分钟停止输注。在对照组中，所有维持用药（顺式阿曲库铵补充剂除外）均在手术结束前30分钟停止使用。

术后患者自控镇痛（PCA）采用含有舒芬太尼（2 µg/kg）和格拉司琼（0.15 mg/kg；1 mg/mL）的泵进行。基础输注速率设定为2 mL/h，患者可自行给予0.5 mL的单次剂量，锁定间隔时间为15分钟。

对于轻度肾功能损害患者［估算的肾小球滤过率（eGFR）为 60–89 mL/min/1.73 m²］，顺式阿曲库铵的剂量减少 20%，以避免肌肉松弛作用延长。艾司氯胺酮、丙泊酚、舒芬太尼或瑞芬太尼无需调整剂量。对于年龄 ≥ 75 岁的患者，诱导期间丙泊酚的初始剂量减少 10%（从 1.5 mg/kg 降至 1.35 mg/kg），以尽量降低低血压风险。

艾司氯胺酮的操作应在通风良好的区域进行，并始终佩戴手套。如有溢出，应立即用0.5%次氯酸钠溶液擦拭。锐器应丢弃至防刺穿容器中，残留药物或血液污染的材料应根据机构关于细胞毒性及感染性废物的处理规程进行处置。

观察指标

主要结局指标包括插管前（T1）、插管后1分钟（T2）、术中1小时（T3）、皮肤缝合时（T4）以及拔管后5分钟（T5）测量的心率（HR）和平均动脉压（MAP）。次要参数包括手术持续时间、失血量、麻醉持续时间、苏醒时间、拔管时间，以及瑞芬太尼、丙泊酚、舒芬太尼和肌松药的使用剂量。

次要结局包括躁动、剧烈咳嗽和自主呼吸恢复的发生率。术后即刻以及术后6小时和24小时记录视觉模拟评分（VAS）疼痛评分（0 = 无痛，10 = 最剧烈的疼痛）¹⁷。同时评估简易精神状态检查（MMSE）和术后认知功能障碍（POCD）评分，以及恶心、寒战和呼吸抑制等不良事件的发生率。

统计学分析

符合正态分布的连续变量以均值 ± 标准差表示，在使用Shapiro-Wilk检验验证正态性及Levene检验验证方差齐性后，采用双尾Student t 检验进行组间比较。非正态分布的数据以中位数（第1四分位数，第3四分位数）表示，采用Mann-Whitney U 检验进行比较。分类变量以例数（百分比）表示，采用χ²检验进行比较。重复测量的血流动力学数据采用双因素重复测量方差分析（ANOVA），并进行Bonferroni事后检验及Mauchly球形检验。统计学显著性设定为 P < 0.05。

结果

表1展示了艾司氯胺酮组（n = 95）与对照组（n = 91）之间基线特征和术前数据的比较。所包含的变量有年龄、体重指数（BMI）、肿瘤TNM分期、美国麻醉医师协会（ASA）体格状况分级，以及合并症的患病情况，如高血压、吸烟与饮酒史、糖尿病、冠心病、哮喘以及肝肾功能异常。两组的原始数据也见于补充文件1。统计分析显示，两组在所有变量上均无显著差异（P > 0.05），表明两组在基线时具有良好的可比性。

表2比较了艾司氯胺酮组与对照组在五个特定时间点的血流动力学参数，包括心率（HR）和平均动脉压（MAP），这些时间点分别为：插管前（T1）、插管后1分钟（T2）、术中1小时（T3）、皮肤缝合时（T4）以及拔管后5分钟（T5）。在T1和T2时，艾司氯胺酮组的HR和MAP显著高于对照组（P < 0.001），而在T3时HR显著较低（P < 0.05）。在T4和T5时，两组之间未观察到显著差异（P > 0.05）。重复测量方差分析显示，组间效应和时间效应均具有显著性（P...

讨论

前列腺癌是中老年男性中常见的泌尿系统恶性肿瘤，发病率较高。在中国，前列腺癌的发病率和死亡率近年来持续逐年上升¹⁸。对于早期病例，手术切除仍是延长患者生存期的主要手段。腹腔镜根治性前列腺切除术由于具有创伤小、并发症少、恢复快和疼痛程度低等优势，在临床上得到广泛应用¹⁹。尽管该手术属于微创操作，但术中为维持CO₂ 气腹及调整体位等所引起的生理变化，仍可能对患者造成不同程度的生理和心理应激²⁰。长时间的CO₂ 气腹和头低脚高位可能导致高碳酸血症和酸中毒，进而影响心脏功能和全身血流动力学。同时，头低脚高位还可能对脑循环和氧供产生不利影响，增加心脏负荷，并提高术后躁动的发生风险²¹。此外，麻醉药物、术后疼痛以及导尿管相关刺激也可能增加麻醉恢复期苏醒期谵妄的发生率²²。目前研究表明，留置导尿管的患者中导尿管相关膀胱不适（CRBD）的发生率较高

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
BIS Vista 监测仪	Medtronic	185-0151	用于监测 BIS，指导丙泊酚输注速率，维持 BIS 在 40-60
顺式阿曲库铵	恒瑞医药	0594502	两组均用于诱导（0.2 mg/kg）；术中必要时追加 0.1 mg/kg
艾司氯胺酮	恒瑞医药	KH080601	实验组使用：诱导剂量为 0.2 mg/kg；维持剂量通过静脉泵输注，0.2 mg/(kg·h)（手术结束前 30 分钟停用）
G*Power			用于样本量估算的软件
病人监护仪	禾丰生物医疗控股有限公司	ZD120	监测血压、心电图、血氧饱和度和呼气末二氧化碳等
丙泊酚	Fresenius	4463021	两组均用于诱导（1.5 mg/kg）和维持；维持速率根据 BIS 调整（4-8 mg/(kg·h)），维持 BIS 在 40-60
瑞芬太尼	宜昌人福	H20030197	两组均用于维持，6-12 μg/(kg·h)，维持 SPI 在 20-50
SPSS 26.0	IBM Corp., Armonk, NY, USA
舒芬太尼	宜昌人福	1170118	两组均用于诱导（0.3 μg/kg）；切皮前 5 分钟及手术结束前 30 分钟各追加 0.15 μg/kg；纳入镇痛泵（2 μg/kg）
托烷司琼	恒瑞制药	H20061193	纳入镇痛泵（0.15 mg/kg）