腹腔镜解剖性右前叶切除术的肝蒂优先入路：技术细节与典型病例展示

摘要

本文旨在介绍一种新型的基于朗尼克囊引导的腹腔镜右前叶肝段切除术，强调该方法在复杂肝切除术中具有提高安全性、精确性和可重复性的潜力。

摘要

腹腔镜解剖性右前叶肝段切除术由于肝脏解剖结构复杂，且在切除过程中需保留肝段门脉的流入与流出，技术上仍具挑战性。术中主要难点包括止血困难、胆漏预防以及各肝段之间缺乏标准化的操作流程。肝门优先技术为简化手术步骤、降低手术风险提供了可行的解决方案。本文通过一例临床病例展示本机构的手术策略：沿Glisson囊（Laennec's capsule）降低肝门板，继而在囊外分离并结扎右前支肝蒂（AP），从而在其引流区域形成缺血分界线；左侧切面依据术前规划，精确结扎中肝静脉（MHV）各分支。对于靠近右前叶背侧的肿瘤，术中超声进一步优化沿右肝静脉（RHV）走行的右侧切面，充分暴露整个RHV，以确保足够的切缘。本术式的技术创新包括：（1）基于Glisson囊和"门脉"理论指导的切除方式，通过切除肿瘤所在门脉供血区域，简化操作步骤并减少肿瘤播散风险；（2）术中超声实现切面的动态调整，确保切除精度与切缘充分性。该病例展示表明，该技术有望提高腹腔镜右前叶肝段切除术的安全性与有效性，并为复杂肝脏手术提供一种可重复的标准化框架。

引言

解剖性肝切除术（ALR）被广泛认为是治疗肝细胞癌（HCC）的一种安全有效的手术方法¹。由于肝脏解剖结构复杂，且在切除过程中需保留肝段门静脉的流入与流出，因此在微创手术中，中央型肝切除术仍具有很高的挑战性²。尽管外科技术和器械不断进步，拓展了其应用范围，但术中止血以及预防胆汁漏等并发症仍是关键难题³。

腹腔镜解剖性肝切除术具有显著优势，包括术后恢复时间更短、并发症更少、最大限度保留健康肝实质以及彻底切除肿瘤，这对肝细胞癌（HCC）患者至关重要。此外，与非解剖性切除相比，该术式能够完整切除包含肿瘤的门静脉供应区域，降低复发风险，提高长期生存率⁴。

右前半肝切除术涉及切除肝V段和VIII段，是一种涉及肝中静脉（MHV）、肝右静脉（RHV）以及右前肝蒂（AP）主要分支的中心性肝脏手术。腹腔镜解剖性右前半肝切除术面临三大主要挑战：在肝实质离断过程中控制出血并暴露MHV和RHV主干、对AP的有效处理，以及精确控制肝切除切面以确保足够的肿瘤切缘^2,5。

目前，右前叶肝切除术主要有三种方法⁶。第一种是实质优先法：在识别血管和胆道结构之前先解剖肝实质，但该方法出血风险较高⁷。第二种是肝静脉优先法：早期控制肝静脉，但需要较高的解剖分离技术⁸。第三种是格利森蒂优先法：首先分离并控制目标格利森蒂，然后沿缺血分界线切开肝实质^9,10。

本文介绍了本中心采用的标准化手术方案，即在Laennec膜和“门控”理论指导下，实施以Glisson蒂优先的肝切除术^11,12。该技术结合术中超声检查和控制性低中心静脉压（CLCVP），旨在简化手术流程、减少术中出血、确保安全切缘，并降低肝细胞癌（HCC）中门静脉播散的风险¹³。然而，当肿瘤压迫第一肝门或侵犯胆管或血管分支时，不建议采用此方法。在此类情况下，为避免医源性肿瘤播散的风险（例如因术中压迫导致的血行播散或肿瘤破裂引起的腹膜种植），应采用其他手术策略，如肝实质优先分离或Glisson鞘内分离技术，而非本方案所述的鞘外Glisson鞘分离及基于“门控”理论的手术方法。

方案

本方案遵循中南大学湘雅医学院株洲医院的伦理准则，并已获得患者书面知情同意，同意发表本文及相关的视频资料。

注意：材料与仪器列表（包括其规格）见于材料表中。

1. 患者选择

1. 选择肝细胞癌（HCC）病灶位于肝脏右前叶的患者。
2. 确保这些患者无门静脉、肝静脉或胆管侵犯，且无远处转移。
3. 解剖学变异：6段或7段的门静脉分支不自前支（AP）发出。

2. 患者介绍

1. 需注意该患者有长期乙型肝炎病史，并于术前1周开始接受抗病毒治疗。确认患者肝功能为Child-Pugh A级，15分钟吲哚菁绿（ICG）滞留率< 10%。
2. 术前进行三维（3D）重建。计算标准肝体积（SLV）为1079 mL。在保留右肝静脉（RHV）和中肝静脉（MHV）的前提下，行右前半肝切除术后，预计未来残余肝体积（FLR）为724 mL，FLR/SLV比值为67.1%。

3. 手术技术

1. 患者体位：将患者仰卧，双腿分开，右侧躯干抬高45°。悬吊并固定右上肢。确保主刀医师站在患者右侧，第一助手站在左侧，第二助手位于双腿之间。
2. 穿刺器放置：在脐下方做皮肤切口，建立气腹，并在此处插入10 mm穿刺器作为观察孔。此外，分别在以下位置做皮肤切口：右侧腋中线上脐上方5 cm处、右侧腋前线肋缘下方、剑突下方，以及脐与剑突连线中点略偏左侧处。在这些切口处分别插入12 mm、5 mm、12 mm和5 mm穿刺器作为操作孔（图1）。
3. 腹腔探查：行诊断性腹腔镜检查，确认肿瘤位于右前叶，左半肝及上腹部、下腹部无远处转移。
4. 胆囊切除术：从胆囊底部开始逆行解剖胆囊床。清晰显露胆囊三角，仔细分离胆囊动脉和胆囊管。使用Hemo-lock夹夹闭并切断上述结构前，需确认胆囊管、胆总管与肝总管之间的解剖关系。
5. 肝脏游离：切断圆韧带和镰状韧带。随后暴露并下拉第二肝门，以显露下腔静脉窝。接着解剖肝肾韧带、右三角韧带和右冠状韧带，充分游离右肝。
6. 肝门入流阻断：使用16-Fr导尿管行Pringle法，有效控制肝门入血。
7. 前支血管蒂解剖：采用“血管蒂优先”策略行解剖性右前叶切除术。沿Laennec包膜下降低肝门板，然后在筋膜外解剖右前支血管蒂（AP）。以"门"理论为指导，连接IV门与V门，随后结扎该血管蒂（图2A、B）。建立缺血分界线，以界定右前叶范围。
8. 肝切除平面标记与调整：在肝表面标记缺血边界。通过术中超声确认左侧切除平面与肝中静脉主干对齐，确保左侧肿瘤切缘足够（图3A、B）。
   注：由于右侧缺血平面未能完全涵盖肿瘤，需借助超声引导定位右肝静脉主干，以调整右侧切除平面，确保安全的肿瘤切缘。
9. 肝实质离断：沿左侧标记线使用超声刀切开肝实质。在B点暴露肝中静脉主干，并离断第5段腹侧肝静脉分支（V5v）。在术前3D重建图像引导下继续向头侧切开，处理V5v及第8段腹侧肝静脉分支（V8v）（图3C–F）。切开右侧切除平面，充分暴露右前支血管蒂（AP）（图4A）。使用切割吻合器离断AP，同时在"APR三角"¹⁴内保留右肝静脉主干。从头侧和尾侧沿右肝静脉主干方向分别处理右前叶背侧静脉分支（图4B–F）。充分暴露静脉主干，以确保右侧肿瘤切缘足够宽（图4G、H）。完整切除包含肿瘤在内的右前叶。
10. 标本取出与止血：将肝脏标本和胆囊置入标本袋，经延长的脐下切口取出。缝合切口后重新建立气腹。使用双极电凝对肝断面进行精细止血。确认无出血及胆漏后，在Winslow孔及肝断面处放置引流管。关闭所有切口，完成手术。
11. 标本检查：确认标本切缘阴性。检查肿瘤包膜是否完整。确保肿瘤至切除边缘的距离超过1 cm（图5）。

结果

术中细节
手术持续150分钟，期间进行了四次间歇性Pringle手法阻断，累计阻断时间为70分钟。术中出血量为50 mL（表1）。

术后管理与随访
术后，患者接受了保肝治疗、抗生素、静脉补液复苏以及白蛋白补充。术后第5天的计算机断层扫描（CT）显示无明显腹腔积液。引流管逐步拔除，患者恢复满意，于术后第8天出院。具体而言，患者的甲胎蛋白（AFP）及维生素K缺乏或拮抗剂-II诱导蛋白（PIVKA-II）水平在术后1个月降至正常，并此后持续维持在正常范围内（图6A-B）。此外，术后6个月随访时的增强CT检查未发现肿瘤复发或转移的证据（图6C）。

病理学发现
组织病理学检查证实为低分化肝细胞癌，伴有微血管侵犯（MVI，M0），...

讨论

目前，右前叶肝切除术主要有三种方法⁶。第一，先处理肝实质法：在未辨认血管和胆道结构前先行解剖肝实质，该方法出血风险较高⁷。第二，先处理肝静脉法：早期暴露并控制肝静脉，适用于邻近主要静脉的肿瘤，但要求具备高超的解剖分离技术⁸。第三，先处理格利森蒂（Glissonean）蒂法：首先分离并控制目标格利森蒂，随后沿缺血分界线进行肝实质离断^9,10。

本中心采用Glissonean蒂优先入路：首先分离并结扎动脉门脉支（AP），然后根据“门”理论穿过IV门和V门，以确定AP供血区域的缺血分界线。该方法具有多项优势：早期阻断入肝血流可清晰显示缺血边界，减少盲性肝实质离断；完整切除肿瘤累及的门脉区域可降低肝细胞...

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
3D 重建软件	United Imaging	uSurgiPlan Abdomen 200	肝脏3D重建及手术规划
可吸收止血剂（SURGICEL SNOW）	Ethicon	2082	氧化再生纤维素止血材料
电外科工作站	Covidien	Force FX-8C	用于切割和凝固的高频电外科发生器
腹腔镜吻合器	Golden Stapler Surgical	EC-160	一次性腹腔镜吻合器，用于组织离断与缝合
Hem-o-lok	常州科峰医疗器械有限公司	ZJS ZJM ZJL	一次性使用结扎夹夹仓，用于血管/组织结扎
气腹机	OLYMPUS	UHI-4	用于腹腔镜手术中建立气腹
腹腔镜系统 / 视频系统	OLYMPUS	OTV-S300	用于腹腔镜可视化的图像处理器与光源系统
腹腔镜超声	BK Medica	BK2300	用于术中成像的高分辨率超声系统
不可吸收缝线（Prolene）	Ethicon	W8556	5-0聚丙烯缝线，17mm RB-1针，90 cm，不可吸收
不可吸收缝线（Surgipro II）	Covidien	VP-521-X	4-0单丝聚丙烯缝线，26mm V-20圆锥形针，90 cm
超声外科系统	Mindray	UP700	用于手术中组织分离与止血的超声能量系统