采用腹腔镜中段胰腺切除术联合胰管端端重建治疗中段胰腺良性肿瘤

摘要

本文介绍了腹腔镜下胰管端对端吻合的中央胰腺切除术，作为一种针对胰腺中段良性及低度恶性肿瘤的重要外科治疗术式。

摘要

胰腺体部中段的良性及低度恶性肿瘤是一类预后良好的胰腺肿瘤亚群。对于此类肿瘤，临床实践中既往采用的手术方式包括远端胰腺切除术、中段胰腺切除术（近端胰腺残端闭合，远端残端行胰肠吻合或胰胃吻合）、胰腺肿瘤局部剜除术，或早期施行胰十二指肠切除术。然而，这些传统手术方式可能切除过多的胰腺组织，改变胰腺及肠道的正常解剖结构，造成显著的手术创伤，导致吻合口漏等术后并发症，并存在损伤主胰管的风险（尤其是局部剜除术）。本研究介绍一种新型手术方法：针对胰腺中段肿瘤的腹腔镜中央胰腺切除术（LCP）联合端对端胰管重建术。该技术可保留胰腺的生理性解剖结构，并恢复主胰管的连续性。我们的研究结果表明，腹腔镜中央胰腺切除术联合端对端胰管重建是一种安全且可行的手术方式。我们提出，该术式可作为胰腺中段肿瘤切除的一种有前景的替代方案。

引言

胰腺中段的良性肿瘤主要包括浆液性囊腺瘤、黏液性囊腺瘤和导管内乳头状黏液性肿瘤（IPMN），以及低度恶性潜能的肿瘤如实性假乳头状瘤（SPN）；这些病变总体预后良好，经完整切除后5年生存率超过95%^1,2。对于此类胰腺肿瘤，行远端胰腺切除术可能切除过多正常胰腺组织，导致术后胰腺内分泌和外分泌功能受损^3,4；行胰腺中段切除术并闭合近端残端，同时行胰肠吻合或胰胃吻合，会改变胰腺与肠道的正常解剖结构⁵；行胰腺肿瘤局部剜除术则在操作过程中存在损伤主胰管的风险，且对于可能存在低度恶性潜能的胰腺中段肿瘤，存在隐匿性切除不彻底的风险⁶；直接行胰十二指肠切除术则涉及复杂操作，具有较高风险、创伤大，并发症风险较高，如胃排空延迟、胰瘘、胆汁渗漏以及胃空肠吻合口漏等^7,8。

经端对端胰管重建的腹腔镜中段胰腺切除术（LCP）是一种创新的保留功能外科手术，适用于位于胰腺颈体部的良性或低度恶性肿瘤^9,

方案

该手术程序已获得广州医科大学附属清远市人民医院伦理委员会的批准。已获得患者及其家属的书面知情同意，并经医院伦理委员会批准。

1. 一般信息

注意：该患者为一名68岁女性，主诉上腹部隐痛持续一个月。

1. 评估期间发现胰体占位性病变。入院后行腹部增强CT检查（图1 和 补充视频1），显示胰体存在一占位性病变，怀疑为囊腺癌，大小约为48 mm × 28 mm。行腹部MRI检查（图2 和 补充视频2），提示胰体肿块最符合浆液性囊性肿瘤（SCN）的表现；但不能完全排除恶性转化的可能，鉴别诊断中需考虑实性假乳头状瘤。
2. 注意到患者有症状性腹部不适，影像学表现提示良性病变可能性大，但无法完全排除恶性肿瘤。明确手术指征。与患者及其家属充分沟通病情，并根据其选择进行手术治疗。

2. 手术技术

1. 麻醉与通路
   1. 确保患者术前至少禁食8小时，禁饮至少4小时。在全身麻醉下进行气管插管，给予肌松剂以实现腹肌松弛。麻醉后确认生命体征稳定，开始手术。麻....

结果

确认最终病理诊断为浆液性囊腺瘤（微囊性变异型）（图14）。复查术后CT扫描，显示胰腺实质密度均匀，周围无渗出性改变，并证实胰管支架位置满意（图15）。术后一个月随访时，行腹部超声检查，显示术后胰腺改变，伴少量胰周积液。患者未发生脾梗死。术后影像学检查证实脾脏灌注正常，因术中对脾血管进行了精细保护。综上，患者总体恢复良好，虽出现术后胰瘘及胰腺炎，但均迅速缓解。

手术相关结果总结于表1中。

.......

项目	结果
手术时间（分钟）	155

讨论

目前，对于胰腺中段的良性或低度恶性肿瘤，应考虑以下手术方式：胰腺肿瘤局部剜除术、远端胰腺切除术、胰腺中段切除术（近端残端闭合，远端残端行胰肠吻合或胰胃吻合）、中央胰腺切除术伴端端吻合，以及胰十二指肠切除术^3,4,5,6,7。然而，目前公认胰十二指肠切除术创伤较大，因此较少用于胰腺中段的良性或低度恶性肿瘤⁸。在现有文献中，比较研究主要集中在局部剜除术、远端胰腺切除术、伴重建的胰腺中段切除术，以及端端重建的保留十二指肠胰头切除术（LCP）之间的优缺点。

局部剜除术通常仅适用于位置表浅、体积较小（通常直径小于2 cm）、单发且远离主胰管的肿瘤。对于较大的胰腺中段肿瘤（直径超过3 cm），应注意局部剜除术存在较高损伤主胰.......

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
3-0 聚丙烯缝线（Prolene）	Johnson & Johnson	W8522	用于胰腺上缘及端对端重建
4-0 聚丙烯缝线（Prolene）	Johnson & Johnson	8551H	用于胰管八字缝合
5/10/12 mm  腹腔镜穿刺套管 / 套管针	Johnson & Johnson	TB5ST/TB10ST/TB12ST	用于手术期间腹腔镜操作通路
超声刀（超声组织分离器）	Johnson & Johnson	HARHD36	用于组织分离和止血
血管夹 / 夹施放器	Weck	544230	用于夹闭并切断进入胰腺的血管
腹腔镜	Olympus	WA50002L	用于腹腔镜下可视化观察
头皮静脉针输液管（剪裁至约11 cm）	江西洪达医疗	https://item.jd.com/49417785121.html	剪裁后的管段用作胰管支架