本文介绍了腹腔镜下胰管端对端吻合的中央胰腺切除术，作为一种针对胰腺中段良性及低度恶性肿瘤的重要外科治疗术式。
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本文内容
摘要
摘要
胰腺体部中段的良性及低度恶性肿瘤是一类预后良好的胰腺肿瘤亚群。对于此类肿瘤，临床实践中既往采用的手术方式包括远端胰腺切除术、中段胰腺切除术（近端胰腺残端闭合，远端残端行胰肠吻合或胰胃吻合）、胰腺肿瘤局部剜除术，或早期施行胰十二指肠切除术。然而，这些传统手术方式可能切除过多的胰腺组织，改变胰腺及肠道的正常解剖结构，造成显著的手术创伤，导致吻合口漏等术后并发症，并存在损伤主胰管的风险（尤其是局部剜除术）。本研究介绍一种新型手术方法：针对胰腺中段肿瘤的腹腔镜中央胰腺切除术（LCP）联合端对端胰管重建术。该技术可保留胰腺的生理性解剖结构，并恢复主胰管的连续性。我们的研究结果表明，腹腔镜中央胰腺切除术联合端对端胰管重建是一种安全且可行的手术方式。我们提出，该术式可作为胰腺中段肿瘤切除的一种有前景的替代方案。
引言
胰腺中段的良性肿瘤主要包括浆液性囊腺瘤、黏液性囊腺瘤和导管内乳头状黏液性肿瘤（IPMN），以及低度恶性潜能的肿瘤如实性假乳头状瘤（SPN）；这些病变总体预后良好，经完整切除后5年生存率超过95%1,2。对于此类胰腺肿瘤，行远端胰腺切除术可能切除过多正常胰腺组织，导致术后胰腺内分泌和外分泌功能受损3,4；行胰腺中段切除术并闭合近端残端，同时行胰肠吻合或胰胃吻合，会改变胰腺与肠道的正常解剖结构5；行胰腺肿瘤局部剜除术则在操作过程中存在损伤主胰管的风险，且对于可能存在低度恶性潜能的胰腺中段肿瘤，存在隐匿性切除不彻底的风险6；直接行胰十二指肠切除术则涉及复杂操作，具有较高风险、创伤大，并发症风险较高，如胃排空延迟、胰瘘、胆汁渗漏以及胃空肠吻合口漏等7,8。
经端对端胰管重建的腹腔镜中段胰腺切除术（LCP）是一种创新的保留功能外科手术，适用于位于胰腺颈体部的良性或低度恶性肿瘤9,10。该术式的核心优势在于精确切除病灶的同时，通过精细的胰管对胰管吻合重建，恢复主胰管的生理连续性，从而最大程度地保留正常的胰腺解剖结构11。
与远端胰腺切除术、远端残端行胰肠吻合或胰胃吻合并近端胰腺残端闭合以及胰十二指肠切除术相比，中段胰腺切除术显著降低了术后胰瘘的发生率12。关键的是，该手术能有效保留残余胰腺的内分泌和外分泌功能13，从而大幅减轻新发糖尿病和脂肪泻等代谢并发症的长期风险14,15。因此，该术式实现了微创性、精准性与功能保留的高度统一。
腹腔镜中段胰腺切除术联合胰管端端重建主要采用刘荣教授的“桥接闭合法”理论。以下部分通过一个具体病例展示来详细阐述该手术技术13。
端对端胰管吻合术联合保留十二指肠胰头切除术（LCP）的主要适应证包括：（1）局限于胰腺颈体部的良性或低度恶性肿瘤（如浆液性囊腺瘤、黏液性囊腺瘤、导管内乳头状黏液性肿瘤[IPMN]、实性假乳头状瘤[SPN]）；理想肿瘤直径应小于5 cm；（2）病灶未侵犯主要血管（如门静脉、肠系膜上静脉），且可确保切缘阴性；（3）术前影像学检查证实头侧和尾侧主胰管均完整且通畅，适合行端对端吻合，术中评估显示两端胰腺残端间距小于5 cm。
禁忌证主要包括：（1）明确或高度怀疑为侵袭性胰腺癌；（2）肿瘤侵犯周围重要血管；（3）残余胰管状况不佳（如严重狭窄、梗阻、管径显著不匹配，或两胰腺残端间距小于5 cm），或胰腺组织质量差，无法完成可靠的吻合。
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方案
该手术程序已获得广州医科大学附属清远市人民医院伦理委员会的批准。已获得患者及其家属的书面知情同意，并经医院伦理委员会批准。
1. 一般信息
注意：该患者为一名68岁女性，主诉上腹部隐痛持续一个月。
- 评估期间发现胰体占位性病变。入院后行腹部增强CT检查（图1 和 补充视频1），显示胰体存在一占位性病变，怀疑为囊腺癌，大小约为48 mm × 28 mm。行腹部MRI检查（图2 和 补充视频2），提示胰体肿块最符合浆液性囊性肿瘤（SCN）的表现；但不能完全排除恶性转化的可能，鉴别诊断中需考虑实性假乳头状瘤。
- 注意到患者有症状性腹部不适，影像学表现提示良性病变可能性大，但无法完全排除恶性肿瘤。明确手术指征。与患者及其家属充分沟通病情，并根据其选择进行手术治疗。
2. 手术技术
- 麻醉与通路
- 确保患者术前至少禁食8小时，禁饮至少4小时。在全身麻醉下进行气管插管，给予肌松剂以实现腹肌松弛。麻醉后确认生命体征稳定，开始手术。麻醉成功后，将患者置于仰卧位，双腿外展（截石位）。行常规皮肤消毒，铺无菌巾单。
- 在脐下约5 cm处做一长约1 cm的垂直切口。建立气腹，在直视下插入10 mm套管针。在腹腔镜引导下，于右侧腋前线肋缘下2 cm处放置5 mm套管针，左侧对称位置放置10 mm套管针，右侧锁骨中线平脐水平放置12 mm套管针，左侧对称位置放置5 mm套管针（图3).
- 探索
- 我们首先探查腹腔器官，以评估腹腔内状况，并确保无明显腹水存在。
- 观察胆囊扩张，但无明显管壁增厚。腹腔内未见明显肿大的淋巴结。确认胃肠道外观正常。
- 胰腺的暴露与探查
- 使用超声刀切开胃结肠韧带。分段离断左侧部分的韧带，直至无血管平面，并向右继续分离至胰头区域。图4).
- 完全暴露胰腺，观察其无水肿且质地柔软。在胰腺颈体部可见一肿块。肿块右侧可见多个囊肿，大小约0.3 × 0.3 cm；左上方另见单个囊肿，大小约为3.5 cm × 3.0 cm × 3.0 cm。注意所有囊肿均质地柔软、边界清晰，提示良性性质图5).
- 现在规划中段胰腺切除术。根据术中冰冻切片病理结果调整最终的手术方案。
- 胰腺中段切除术
- 打开小网膜。牵拉胃和肝脏以充分暴露胰腺。游离胰腺中段的下缘。图6).
- 辨认肠系膜上静脉和脾静脉根部。沿胰腺后下方向左解剖，直至病灶左缘。
- 解剖肝总动脉上方的边界以暴露肝总动脉。使用超声刀在肿块右侧紧邻处横断胰腺颈部。用剪刀锐性分离胰管（直径约0.2 cm），注意观察透明的胰液图7）。完全横断剩余的胰腺组织，并通过凝固切面实现止血。
- 游离胰腺上部血管。分离脾动脉，并沿脾动脉和脾静脉仔细解剖胰体后方及上缘图8）。夹闭并切断所有进入胰腺的血管。继续向病灶左侧边缘进行解剖分离。图9).
- 使用超声刀在肿块左侧横断胰腺。锐性离断胰管（直径约0.3 cm），再次观察到清晰的胰液。离断剩余的胰腺组织，并对切面进行凝固止血以完成最终止血。
- 标本获取与病理学检查
- 将切除的胰腺中段组织放入标本回收袋中。将脐部切口向脐侧延长约3厘米，以取出标本。
- 将标本立即送检进行冰冻切片分析。收到病理报告后，注明 "胰腺病变，倾向良性肿瘤" 继续进行计划中的LCP以及端对端胰管重建图10).
- 端对端胰管重建
- 使用3-0 Prolene缝线以八字缝合法近似缝合胰腺上缘图11）。将24号头皮针套管修剪成11 cm的支架，插入胰管中。使用4-0 Prolene缝线在6点、9点、12点和3点位置以八字缝合法固定胰管。图12 和 图13).
- 使用三针额外的3-0 Prolene缝线行八字缝合，完成端对端胰腺吻合。
- 最终检查与引流管放置
- 用生理盐水冲洗腹腔，并抽吸至干燥。确认无活动性出血或胰液渗漏。
- 通过左侧腹壁引入一根24法式硅胶引流管，并将其置于胰腺上方。通过右侧穿刺口放置另一根相同的引流管，将其置于胰腺残余组织下方。确认器械和纱布数量清点无误，缝合所有切口。
- 操作结论
- 注意手术过程顺利，麻醉效果满意。记录估计失血量为20 mL。确认患者术中血流动力学始终稳定。术后将患者安返病房。
- 总手术时间为155分钟，其中包括约60分钟等待术中冰冻切片分析的时间。术中估计失血量为20 mL。确认冰冻切片分析结果显示胰腺病变为良性。
- 实施术后管理，包括禁食（NPO）、抗生素、肠外营养、生长抑素类似物和质子泵抑制剂。术后第1天（POD 1）检测腹水淀粉酶水平为44,323 U/L，据此诊断为B级术后胰瘘，并予以持续引流处理。术后第4天（POD 4）复查腹水淀粉酶，降至1,277 U/L。同时在POD 1观察到血清淀粉酶水平为513 U/L，诊断为合并急性胰腺炎。待POD 4确认血清淀粉酶水平恢复正常后，开始全流质饮食。
- 记录术前无糖尿病史。监测术后空腹血糖水平，其波动于6.2–7.7 mmol/L之间。术后第17天拔除右侧腹腔引流管，并于术后第21天出院。出院一周后在门诊拔除左侧腹腔引流管。住院期间处理合并的妇科问题及小腿肿块，认识到这些因素导致了住院时间延长。
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结果
确认最终病理诊断为浆液性囊腺瘤（微囊性变异型）（图14）。复查术后CT扫描，显示胰腺实质密度均匀，周围无渗出性改变，并证实胰管支架位置满意（图15）。术后一个月随访时，行腹部超声检查，显示术后胰腺改变，伴少量胰周积液。患者未发生脾梗死。术后影像学检查证实脾脏灌注正常，因术中对脾血管进行了精细保护。综上，患者总体恢复良好，虽出现术后胰瘘及胰腺炎，但均迅速缓解。
手术相关结果总结于表1中。
...| 项目 | 结果 |
| 手术时间（分钟） | 155 |
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讨论
目前，对于胰腺中段的良性或低度恶性肿瘤，应考虑以下手术方式：胰腺肿瘤局部剜除术、远端胰腺切除术、胰腺中段切除术（近端残端闭合，远端残端行胰肠吻合或胰胃吻合）、中央胰腺切除术伴端端吻合，以及胰十二指肠切除术3,4,5,6,7。然而，目前公认胰十二指肠切除术创伤较大，因此较少用于胰腺中段的良性或低度恶性肿瘤8。在现有文献中，比较研究主要集中在局部剜除术、远端胰腺切除术、伴重建的胰腺中段切除术，以及端端重建的保留十二指肠胰头切除术（LCP）之间的优缺点。
局部剜除术通常仅适用于位置表浅、体积较小（通常直径小于2 cm）、单发且远离主胰管的肿瘤。对于较大的胰腺中段肿瘤（直径超过3 cm），应注意局部剜除术存在较高损伤主胰...
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披露
作者声明无利益冲突。
致谢
我们感谢手术室的同事们。
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材料
| 姓名 | 公司 | 目录编号 | 评论 |
|---|---|---|---|
| 3-0 聚丙烯缝线（Prolene） | Johnson & Johnson | W8522 | 用于胰腺上缘及端对端重建 |
| 4-0 聚丙烯缝线（Prolene） | Johnson & Johnson | 8551H | 用于胰管八字缝合 |
| 5/10/12 mm 腹腔镜穿刺套管 / 套管针 | Johnson & Johnson | TB5ST/TB10ST/TB12ST | 用于手术期间腹腔镜操作通路 |
| 超声刀（超声组织分离器） | Johnson & Johnson | HARHD36 | 用于组织分离和止血 |
| 血管夹 / 夹施放器 | Weck | 544230 | 用于夹闭并切断进入胰腺的血管 |
| 腹腔镜 | Olympus | WA50002L | 用于腹腔镜下可视化观察 |
| 头皮静脉针输液管（剪裁至约11 cm） | 江西洪达医疗 | https://item.jd.com/49417785121.html | 剪裁后的管段用作胰管支架 |
参考文献
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重印与许可
