复杂血管粘连下腹腔镜根治性切除Bismuth-Corlette IIIb型肝门部胆管癌的术中策略

摘要

本方案介绍了一种针对Bismuth-Corlette IIIb型肝门部胆管癌的腹腔镜下根治性切除术的逐步操作流程。该手术结合了术前经皮经肝胆道引流（PTCD）、复杂的血管分离与修复以及胆道重建，适用于高手术量的肝胆外科中心应用。

摘要

肝门部胆管癌（pCCA）是一种治疗极具挑战性的恶性肿瘤，通常需要进行广泛的肝切除才能实现根治性治疗。本文报道一例53岁男性患者，诊断为Bismuth-Corlette IIIb型肝门部胆管癌，接受腹腔镜左半肝切除联合尾状叶切除、淋巴结清扫及Roux-en-Y肝管空肠吻合术。术前实施经皮经肝胆道引流（PTCD）以缓解梗阻性黄疸并改善肝功能。术中发现肿瘤与肝固有动脉（PHA）及右肝动脉（RHA）紧密粘连，需进行精细的血管分离。术中发生动脉损伤，成功在腹腔镜引导下通过显微缝合技术完成修复。系统性淋巴结清扫范围包括第1、3、7、8、9、12和13组淋巴结。为确保肿瘤根治性，完整切除尾状叶。术后恢复总体顺利，仅出现短暂性胆漏，经保守治疗后痊愈。最终病理证实切缘阴性（R0切除），且无淋巴结转移。本病例表明，在复杂的肝门部胆管癌治疗中，高级腹腔镜技术具有可行性和安全性，同时强调了术前规划、血管控制以及多学科协作的重要性。

引言

肝门部胆管癌（pCCA）是肝外胆管癌中最常见的亚型，约占所有胆管癌病例的50%–60%。该肿瘤主要发生于肝总管与左右肝管汇合处¹。由于其独特的解剖位置毗邻肝固有动脉、门静脉及双侧肝管，肿瘤常侵犯血管和胆道结构，导致手术治疗面临重大挑战²。

目前，根治性切除术仍是唯一与 pCCA 长期生存相关的治疗方法。具体而言，左半肝切除联合尾状叶切除和区域淋巴结清扫被认为是 Bismuth-Corlette IIIb 型 pCCA 患者的标准手术方式^3,4。多项研究已证实，基于解剖性切除原则进行尾状叶切除的必要性，其可显著提高 R0 切除率并降低局部复发率⁵。然而，肿瘤对右肝动脉及肝总动脉的致密粘连或包绕会显著增加术中风险。腹腔镜下操作空间有限，进一步加大了精细解剖和血管保护的难度，对外科医生的技术水平要求极高^6,7。

随着腹腔镜技术的进步，经验丰富的外科医生已逐渐开展肝门部胆管癌的微创根治性切除术。然而，由于手术风险较高且学习曲线陡峭，此类手术目前主要局限于专业化的高手术量中心⁸。既往文献主要聚焦于右半肝切除术，关于腹腔镜下左半肝切除联合尾状叶切除的报道相对较少，尤其是当肿瘤与肝正中动脉和右肝动脉紧密粘连或贴附时更为罕见⁹。

本研究报道了一例腹腔镜下左半肝切除联合尾状叶切除及区域淋巴结清扫治疗IIIb型肝门部胆管癌的病例。术中主要挑战包括安全有效地分离与肿瘤粘连的肝动脉、胆管切除以及肝门部解剖。该手术旨在实现肿瘤根治性切除的同时，尽量减少术中出血和并发症。此病例为复杂肝门部胆管癌的腹腔镜治疗提供了宝贵的技术参考。

病例介绍：
患者为一名53岁男性工人，长期居住于医疗条件中等的农村地区。该患者于2024年5月14日入院，主诉皮肤及巩膜黄染进行性加重已持续14天。患者报告持续性上腹部不适和乏力，并伴有明显的皮肤与巩膜黄染。此外，患者在过去3个月内体重无意识下降约5 kg。无发热、寒战或黑便等症状。

该患者既往无肝病、病毒性肝炎（HBV 或 HCV）、肝硬化或脂肪肝病史。无已知的肝癌或其他癌症家族史。患者否认有吸烟、饮酒史，或糖尿病、高血压等其他慢性基础疾病史。既往无手术史。

入院前在外部医疗机构进行的腹部CT扫描显示，左肝叶近肝门处存在一个类似肿块的病变。根据影像学表现及临床特征，怀疑为胆管细胞癌。初步诊断为肝门部胆管癌。

体格检查显示，患者营养中等，皮肤和巩膜明显黄染。下肢无水肿。腹部柔软，上腹部轻度压痛，未触及包块。肝脾无肿大，无腹水征象。患者入院前未接受过任何治疗，此次为其首次来我院就诊。

诊断、评估与诊疗计划：患者因进行性皮肤及巩膜黄疸入院。入院时体格检查显示明显黄疸。实验室检查显示胆汁淤积性肝酶及肿瘤标志物升高：CA19-9 为 116 U/mL，γ-谷氨酰转移酶（GGT）183.00 U/L，碱性磷酸酶（ALP）391.00 U/L，总胆红素（TBIL）296.50 µmol/L，直接胆红素（DBIL）183.12 µmol/L。其他肿瘤标志物、凝血功能、肾功能及转氨酶水平均在正常范围内。入院后行肝细胞特异性对比剂增强肝磁共振成像（EOB-MRI）及磁共振胆胰管成像（MRCP），结果显示肝门部胆管显著狭窄，符合肝门部胆管癌（亦称 Klatskin 瘤）表现。

初步诊断：肝门部胆管癌（Klatskin肿瘤）

肿瘤分期：根据美国癌症联合委员会（AJCC）第8版分期系统¹⁰，该肿瘤分期为cT2NxM0，Bismuth-Corlette分类¹¹ IIIb型（累及左肝管，未累及右肝管）

初始治疗：患者入院后接受静脉注射头孢哌酮以预防感染，同时给予保肝药物及支持治疗，包括液体和电解质管理。为缓解胆道梗阻，患者接受了经皮经肝胆管引流术（PTCD）。

PTCD 术后再评估：引流后实验室检查显示丙氨酸氨基转移酶（ALT）为 43.50 U/L，总胆红素（TBIL）为 151.76 µmol/L，直接胆红素（DBIL）为 102.17 µmol/L，提示肝功能足以耐受手术干预。

计划手术方案：在全面评估患者的全身状况和影像学检查结果后，拟定以下腹腔镜手术方案：腹腔镜左半肝切除术、尾状叶切除术、肝门淋巴结清扫术、胆囊切除术、肝肠吻合术。

方案

手术前，患者已签署书面知情同意书。该手术程序已获得东莞滨海湾中心医院机构审查委员会（IRB）的批准。

1. 术前准备

1. 影像学评估
   1. EOB-MR：采用肝特异性对比剂（钆塞酸二钠，Gd-EOB-DTPA）进行磁共振成像（MRI），以评估病灶的位置和范围。肿瘤表现为位于左肝内侧段近肝门区的边界不清肿块，大小约为 40 mm × 30 mm（图1A）。
   2. 动脉期显示病灶呈不均匀强化，紧邻右肝动脉，但未见明确的动脉包绕征象（图1B）。门静脉期病灶呈进行性强化，右支门静脉显示清晰，而左支门静脉分支显示不清（图1C）。
   3. MRCP：磁共振胆胰管成像（MRCP）显示左肝管及胆管汇合部存在狭窄，肝内胆管扩张，以左肝叶更为明显。未见胆管内充盈缺损，但左肝管显示不清（图2）。
   4. CTA：行腹部增强计算机断层血管成像（CTA）以评估肝动脉解剖结构。未发现血管解剖变异，但左肝动脉明显狭窄（图3A），右肝动脉紧邻肿瘤，无包绕证据（图3B）。
2. 经皮经肝胆管引流术（PTCD）
   注意：本例患者表现为进行性梗阻性黄疸，总胆红素（TBIL）水平高达 296.50 µmol/L。影像学检查提示肝门部胆道梗阻。术前实施 PTCD 的目的包括：降低血清胆红素水平，减轻肝细胞负担，改善肝功能以备手术；通过缓解胆道压力和胆汁淤积，减少术前胆管炎及其他胆汁相关感染的风险；术中胆管造影有助于明确梗阻部位和范围，辅助分型（如 Bismuth-Corlette 分型）及手术规划；建立体外胆汁引流，以提高复杂手术（如肝门部胆管癌切除术）的手术效果。
   1. PTCD 由经验丰富的超声科医师在实时超声引导下完成。
   2. 评估凝血功能（INR、PT、血小板计数），纠正任何异常；评估胆管扩张情况，选择合适的穿刺路径（右前段胆管）；根据需要给予局部麻醉或清醒镇静。
   3. 在超声引导下经右侧肋下穿刺，靶向扩张的肝内胆管。
   4. 注入对比剂以显示胆道解剖结构，并确认梗阻部位。
   5. 沿导丝置入 10 Fr 引流导管，实现部分或完全的体外胆汁引流。
   6. 确保持续引流，监测胆汁引流量及颜色；定期监测肝功能、炎症指标及胆红素水平；常规冲洗导管，预防堵塞或逆行感染。
   7. 过度或过快引流胆汁可能导致电解质紊乱或低胆汁综合征；应根据胆红素下降情况谨慎调整引流量。密切观察感染征象，必要时使用抗生素。对于长期引流，应做好导管护理并定期更换，以避免并发症。

2. 麻醉准备

1. 麻醉团队对患者进行了全面的术前评估。患者无心肺功能障碍、过敏史或气道异常。根据患者的病情及预计手术复杂程度，计划实施全身麻醉并行气管插管。
2. 已提醒麻醉团队注意术中可能出现的挑战，包括：手术时间较长、因血管分离导致的术中出血，以及需要血管加压药物支持的血流动力学不稳定。
3. 采用常规麻醉药物进行麻醉诱导和维持。持续监测生命体征、动脉压、中心静脉压和尿量。手术过程中未发生与麻醉相关的并发症。
4. 在全身麻醉及气管插管下，患者取仰卧位，双腿分开，头部抬高15°（反向特伦德伦堡位）。

3. 穿刺器放置

1. 采用气管插管全身麻醉后，通过脐周切口使用Veress针建立气腹，并以12–15 mmHg的压力持续注入二氧化碳。
2. 在脐部置入12 mm穿刺套管，用于插入腹腔镜，以全面观察腹腔。在腹腔镜直视下放置其他操作套管，以优化入路和器械操作性，通常如下：在右侧锁骨中线肋缘下置入12 mm主操作套管，用于放置主要分离器械和超声刀；在左侧锁骨中线肋缘下置入5 mm或12 mm套管，协助牵拉并暴露左肝叶及尾状突；在右侧腋前线及右下腹区域置入一至两个5 mm辅助套管，以利于肝脏游离、血管控制及淋巴结清扫。
   注意：各套管之间应保持足够间距（通常≥8 cm），以避免器械相互干扰并优化操作人体工学。该套管布局可有效暴露肝门部、肝动脉、门静脉分支及胆管，有助于左半肝切除术和尾状叶切除术中进行精确解剖。

4. 手术步骤

1. 检查肝脏发现肝表面无可见肿瘤。
2. 通过游离镰状韧带和第二肝门，将肝脏游离，充分暴露第二肝门。切断左冠状韧带和三角韧带。
3. 悬吊肝脏，并分离胆囊窝的局部粘连。
4. 在超声引导下，切开十二指肠外侧腹膜，直至暴露下腔静脉。
5. 解剖第13组淋巴结，并松解肝门周围的粘连组织。
6. 切开小网膜囊，识别并切断胃十二指肠动脉、肝总动脉和左胃静脉。由于与周围肿瘤组织粘连，肝固有动脉无法解剖分离（图4）。
7. 结扎并切断右胃静脉，随后切开肝胃韧带。
8. 分离并悬吊肝总动脉。解剖第8、7和9组淋巴结（三者融合）。
9. 继续分离并悬吊胃十二指肠动脉。处理肿瘤与右肝动脉之间的粘连，发现肝固有动脉；钝性分离不可行，尝试使用剪刀小心进行锐性分离，但仍可能困难（图5）。术中冰冻病理检查显示粘连组织为炎性组织。
10. 胆囊切除后，尝试将右肝动脉和肝固有动脉与胆囊动脉残端分离。
11. 继续锐性分离，同时结扎供应肿瘤的血管；分离仍困难，继续采用钝性和锐性分离相结合的方式处理动脉周围粘连。
12. 完成第12组淋巴结的解剖。继续在动脉周围粘连区域采用钝性与锐性结合的分离方式。经评估后，肝固有动脉和右肝动脉得以完全游离（图6）。
13. 切断远端胆总管，并将远端胆管切缘送术中病理检查。病理报告为阴性，随后缝合胆管残端。
14. 解剖胆总管周围的组织及淋巴结。
15. 继续解剖右肝动脉。在分离过程中，右肝动脉破裂，使用5-0血管缝线修复（图7）。术中彩色多普勒超声确认血流良好，继续分离直至右肝动脉完全游离。
16. 继续对肝固有动脉周围的粘连组织进行钝性与锐性结合的分离，以暴露并悬吊肝固有动脉。
17. 分离左肝动脉后，使用7-0丝线和血管夹结扎，再用剪刀切断（图8）。
18. 持续解剖第3和第1组淋巴结，至此已完成第12、13、8、7、9、3和1组淋巴结的清扫。
19. 持续解剖左门静脉，发现肿瘤侵犯。使用7-0丝线结扎左门静脉根部（图9）。
20. 游离尾状叶周围的韧带，并对相应的短肝静脉进行结扎和切断。
21. 使用电凝标记左、右肝叶的缺血分界线。术中彩色多普勒超声确认中肝静脉、肿瘤位置及门静脉走行。
22. 夹闭第一肝门。使用超声刀沿预先标记的切线切开肝实质。
23. 识别中肝静脉，并结扎和切断S4b段静脉（图10）。
24. 继续沿中肝静脉左侧切开肝实质。
25. 暴露左、右肝管，发现肿瘤累及胆管汇合部及左肝管。在距肿瘤边缘约0.5 cm处切断右肝管，同时切断尾状叶胆管（图11）。
26. 切断左门静脉，并将右肝管近端切缘送冰冻病理检查，结果为阴性。
27. 切断尾状叶肝实质，随后结扎并切断相应的短肝静脉及韧带附着（图12）。
28. 继续沿中肝静脉左侧切开肝实质，直至暴露左肝静脉。
29. 使用吻合器分离并切断左肝静脉。完成左半肝切除术及尾状叶切除术，充分暴露中肝静脉和下腔静脉（图13）。
30. 将左门静脉切缘送病理检查，结果为阴性。使用5-0血管缝线缝合缺损。
31. 使用血管夹夹闭门静脉近端和远端。松解缺损处缝线，使血液引流以冲刷门静脉内可能存在的肿瘤细胞。冲洗完成后重新结扎缝线，并确认无出血。
32. 使用温盐水冲洗肝断面及腹腔，双极电凝实现彻底止血。此时已完成第12、13、8、7、9、3和1组淋巴结清扫，左半肝联合尾状叶切除术完成（图14A、B）。
33. 在脐上方做一6 cm切口，逐层穿过腹壁，置入切口保护器，取出标本。标本置于取物袋中。
34. 将空肠经切口拉出，于屈氏韧带远端15–20 cm处切断空肠，将远端空肠襻提至肝门，确保无张力。
35. 在近端空肠远端50–60 cm处行侧侧空肠-空肠吻合，并行Roux-en-Y肝管-空肠吻合，以防止胆汁反流。
36. 使用间断八字缝合法关闭腹部切口。在腹腔镜下切开空肠，对齐吻合口与胆管位置。采用5-0 Vicryl可吸收缝线行单层连续黏膜对黏膜吻合。
37. 使用温盐水冲洗腹腔。在肝断面及肝管-空肠吻合口附近放置引流管。退出腹腔镜，释放气腹，关闭穿刺孔。

5. 术后操作

1. 术后即刻监测：患者转入外科重症监护室（SICU），持续监测生命体征、尿量及神经系统状态。密切观察血流动力学参数，包括血压、心率、中心静脉压和血氧饱和度。
2. 肝功能与引流液监测：术后前5天每日进行肝功能检测（ALT、AST、TBIL、DBIL、ALP、GGT）。每8小时观察引流液的量、颜色和性状，以及时发现可能的胆漏或出血。引流液还检测血清淀粉酶，以排除胰腺损伤。
3. 抗生素与保肝治疗：术后静脉给予广谱抗生素（如头孢哌酮-舒巴坦）5–7天。使用还原型谷胱甘肽、甘草酸等静脉保肝药物，促进肝功能恢复。
4. 抗凝与血栓预防：术后24小时开始使用低分子肝素（LMWH）预防深静脉血栓（DVT）。同时使用弹力袜作为辅助预防措施。
5. 营养支持：术后前1–2天禁食（NPO），给予全肠外营养（TPN）。若无胆漏或肠梗阻表现，术后第3天（POD 3）开始给予清流质饮食，并逐步过渡至软食。
6. 早期活动：术后第1天（POD 1）鼓励进行被动肢体活动，术后第2天（POD 2）坐起，术后第3天（POD 3）起开始辅助下床活动，以减少肺部并发症和血栓栓塞风险。
7. 引流管管理：若引流液为清亮浆液性，24小时引流量少于50 mL，且无胆漏或感染征象，则于术后第5至7天拔除引流管。拔管前复查引流液淀粉酶和胆红素水平。
8. 胆漏与出血监测：若出现胆汁样引流液或胆红素升高，行增强CT或磁共振胰胆管成像（MRCP）。如怀疑出血（如血红蛋白下降、低血压），立即进行影像学检查并采取血液学干预措施。
9. 出院标准：生命体征稳定、可经口摄入足够营养、疼痛可通过口服镇痛药控制、肝功能恢复正常、无活动性引流、可独立行走后，患者可出院。
10. 随访与监测：术后1、3、6个月安排门诊随访，包括体格检查、肝功能检测、CA19-9监测及腹部影像学检查（CT或MRCP）。根据最终病理结果及多学科讨论决定是否进行辅助治疗，但该患者拒绝相关治疗。

结果

患者成功接受了腹腔镜下左半肝切除术、尾状叶切除术、区域淋巴结清扫术以及Roux-en-Y肝管空肠吻合术。总手术时间约为480分钟，估计失血量为300 mL。术中未输血，且手术全程未中转开腹。

术中挑战包括肿瘤与肝固有动脉及右肝动脉之间存在致密粘连，需要精细解剖。尾状叶被完全切除，胆管切缘被仔细辨认，并在距肿瘤适当距离处进行切除。

术后病理证实（图15 A,B）为高分化的肝内胆管癌，伴有神经周围浸润，未见血管肿瘤血栓证据，所有切除部位切缘阴性（R0切除）。共检测了20个区域淋巴结，未发现淋巴结转移。背景病理显示慢性胆囊炎以及远端胆总管黏膜轻度慢性炎症。

术后第5天，患者出现胆汁渗漏，每日引流量约为150 mL。该并发症通过引流和支持治疗保守处理，至术后第10天胆汁渗漏停止。患者于术后第14天出院，无感染、出血或肝功能衰竭迹象（表1）。

讨论

根治性切除术仍是肝门部胆管癌（pCCA）唯一可能实现治愈的治疗方法，尤其是对于Bismuth-Corlette IIIb型肿瘤，需行扩大左半肝切除术联合尾状叶切除术以获得R0切缘^12,13。本病例凸显了即使存在致密的血管粘连，腹腔镜下完成此类复杂手术在技术上的可行性和肿瘤学安全性。

腹腔镜下肝门部胆管癌（pCCA）切除术最具挑战性的方面之一是将肿瘤组织与主要血管结构分离。本例中，肿瘤与肝固有动脉（PHA）和右肝动脉（RHA）紧密粘连，边界不清。采用锐性分离结合精细的钝性分离技术，以安全游离血管。在分离过程中，RHA不慎被撕裂，发生关键性并发症。立即使用5-0 Prolene缝线进行血管修复，并通过术中多普勒超声检查确认血管通畅。这凸显了在腹腔镜肿瘤性肝胆外科手术中，必须为意外的血管损伤做好充分准备¹⁴。

肝实质离断沿缺血分界线进行，并通过Pringle手法确认。由...

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
可吸收缝合线（Vicryl）	3-0 / 4-0	Johnson & Johnson	V-348
麻醉气体（N2O + O2）	氧化亚氮 + 氧气	Airgas	N2O/O2
全身麻醉药物	多种麻醉药物	Roche	Propofol
高频切割设备	—	Ethicon	Harmonic ACE+
不可吸收缝合线（Prolene）	4-0	Ethicon	PROLENE 8698
聚维酮碘溶液	500 mL	Betadine	BP-500
外科镊子	直型，带锁扣	Surgical Instruments	SIC-925
外科剪刀	直型，尖头	Aesculap	KLS Martin 5245
外科无菌铺巾	40x40 cm	3M	Surgical Drapes
钛夹	小号	Medtronic	Endo GIA