铋-科莱特IIIb型胆管周壁癌腹腔镜根治切除术中复杂血管粘连术策略

摘要

该方案提出了逐步腹腔镜手术方案，用于对铋-科莱特IIIb型肺门周围胆管癌进行根治切除。该手术整合了术前PTCD、复杂血管夹层与修复以及胆道重建，应用于高容量肝胆中心。

摘要

肺门周围胆管癌（pCCA）是一种极具挑战性的恶性肿瘤，通常需要广泛的肝切除术才能实现治愈性。本文介绍了一例53岁男性患者铋-科莱特IIIb型pCCA病例，他接受了腹腔镜左侧半肝切除术，伴有尾状状叶切除、淋巴腺切除术和Roux-en-Y肝空肠吻合术。术前进行了经皮肝胆道引流（PTCD），以缓解阻塞性黄疸并改善肝功能。术中发现肿瘤密集粘连于右肝动脉（PHA）和右肝动脉（RHA），需进行细致的血管夹层。手术中动脉损伤通过显微外科缝合在腹腔镜引导下成功修复。在1、3、7、8、9、12和13站进行了全淋巴结切除术。尾状叶被完全切除，以确保肿瘤根基性。术后过程平稳，除了短暂的胆汁泄漏，但通过保守治疗得以缓解。最终病理确认R0切除，无淋巴结转移。本案例展示了复杂pCCA中先进腹腔镜方法的技术可行性和安全性，强调术前规划、血管控制及多学科协作的重要性。

引言

肺门周围胆管癌（pCCA）是肝外胆管癌最常见的亚型，约占所有胆管癌的50%-60%。它主要发生在总肝管与左右肝管的汇合处。由于肿瘤独特的解剖结构，紧邻右侧肝动脉、门静脉和双侧肝管，肿瘤常侵入血管和胆道结构，导致重大^{手术挑战。}

目前，治愈性切除仍是pCCA长期存活的唯一治疗方式。具体来说，左半肝切除术结合尾状状叶切除术和区域淋巴腺切除术被认为是铋-科莱特IIIb型pCCA^{患者的标准}手术方法^3,4。多项研究已证实基于解剖切除原则的尾状叶切除术，证明其在显著提高R0切除率和减少局部复发方面^的作用。然而，肿瘤在右肝动脉和右肝脏动脉周围的密集粘连或包覆显著增加术中风险。腹腔镜手术空间有限，进一步挑战了细致的解剖和血管保存，需要外科医生具备高超的技术专长 ^6,7。

随着腹腔镜技术的发展，经验丰富的外科医生逐步实施了针对肺门胆管癌的微创根治切除术。然而，由于手术风险高且学习曲线陡峭，此类手术主要局限于高容量的专业^中心。以往文献主要聚焦于右侧肝端切除术，关于左侧腹腔镜左侧肝板切除术与尾状状叶切除术结合的报告相对较少，尤其是在因紧密粘连或粘连于右侧肝动脉的病例^中。

本研究呈现了一例腹腔镜左半肝切除术结合尾状状叶切除术及区域淋巴腺切除术，用于治疗IIIb型肝门胆管癌。主要的术中挑战包括安全有效地分离附着肿瘤的肝动脉、胆道切除和肺门夹层。该手术旨在实现肿瘤根治性，同时最大限度地减少术中出血和并发症。本病例为复杂肺门胆管癌的腹腔镜治疗提供了宝贵的技术参考。

案例陈述：
患者是一名53岁的男性工人，曾居住在医疗服务较为可及的农村地区。他于2024年5月14日因皮肤和巩膜进行性黄疸病史14天到医院就诊。患者报告持续的上腹部不适和疲劳，伴有皮肤和巩膜明显的黄色变色。他还注意到过去三个月内体重意外下降了大约5公斤。没有发烧、寒战或黑色发热的症状。

患者无肝病、病毒性肝炎（HBV或HCV）、肝硬化或脂肪肝病史。家族中没有已知的肝癌或其他癌症史。他否认有吸烟、饮酒或糖尿病、高血压等慢性基础疾病史。没有既往手术史。

入院前在外部机构进行的腹部CT扫描显示，左侧肝叶靠近肝门处有一个肿块状病变。根据影像和临床表现，怀疑为胆管癌。最初诊断为肺门周围胆管癌。

体格检查显示患者营养中度，皮肤和巩膜明显黄疸。下肢水肿未见。腹部柔软，上腹部有轻微压痛，无明显肿块。肝脏和脾脏未肿大，也没有腹水的迹象。患者入院前未接受任何治疗，这是他首次来我们医院。

诊断、评估与计划： 患者因皮肤加重和巩膜黄疸入院。入院时，体格检查显示有明显的黄疸。实验室检测显示胆汁性肝酶和肿瘤标志物升高：CA19-9为116 U/mL，γ-谷氨酰转移酶（GGT）183.00 U/L，碱性磷酸酶（ALP）391.00 U/L，总胆红素（TBIL）296.50 μmol/L，直接胆红素（DBIL）为183.12 μmol/L。其他肿瘤标志物、凝血特征、肾功能和转氨酶水平均在正常范围内。入院后，进行了肝细胞特异性对比（EOB-MRI）增强肝MRI和磁共振胆管胰腺造影（MRCP），结果显示肺门胆管有显著狭窄，符合肺门周围胆管癌（又称克拉茨金肿瘤）的特征。

初步诊断： 门周胆管癌（克拉茨金肿瘤）

肿瘤分期： 根据美国癌症联合委员会（AJCC）第8版分期系统¹⁰，肿瘤分期为cT2NxM0，铋-科莱特分类¹¹ IIIb型（涉及左侧肝管，右侧肝管无受累）

初期管理： 入院时，患者接受静脉注射头孢苯丙酮预防感染，并使用肝脏保护剂及支持性护理，包括输液和电解质管理。为缓解胆道梗阻，患者接受经皮肝胆管引流（PTCD）。

PTCD后的重新评估： 引流后实验室评估显示ALT为43.50 U/L，TBIL为151.76 μmol/L，DBIL为102.17 μmol/L，表明肝功能足以进行手术干预。

计划中的手术程序： 在对患者整体状况和影像检查的全面评估后，安排了以下腹腔镜手术：腹腔镜左侧半肝切除术、尾状状动脉叶切除术、肺门淋巴腺切除术、胆囊切除术、空肠肝造口术。

方案

手术前，患者提供了书面知情同意书。该手术已获得东莞滨海湾中央医院机构审查委员会（IRB）批准。

1. 术前准备

1. 影像评估
   1. EOB-MR：使用肝脏特异性对比剂（gadoxetate disodium，Gd-EOB-DTPA）进行磁共振成像（MRI）以评估病灶位置和范围。肿瘤表现为左肝叶内侧段靠近肝门的模糊肿块，尺寸约为40毫米×30毫米（见图1A）。
   2. 动脉期病变表现出异质性增强，且靠近右肝动脉，但未观察到动脉明显被包覆（见图1B）。在门静脉期，病灶表现出进展性增强。门静脉右支清晰可见，左门静脉分支则模糊不清（见图1C）。
   3. MRCP：磁共振胆胰管造影（MRCP）显示左肝管和胆道汇流处有狭窄。肝内胆管扩张，左叶更为明显。未发现导管内充盈缺损，但左侧肝管视野不佳（见图2）。
   4. CTA：对腹部进行了增强型计算机断层扫描血管造影（CTA），以评估肝动脉解剖结构。未发现血管解剖学差异。然而，左侧肝动脉明显狭窄（见图3A），右侧肝动脉靠近肿瘤且无包膜迹象（见图3B）。
2. 经皮经肝胆管图引流（PTCD）
   注：本例患者出现渐进性阻塞性黄疸，总胆红素（TBIL）水平高达296.50 μmol/L。影像显示肝肺附近存在胆道阻塞。术前进行PTCD的目标如下：降低血清胆红素，减轻肝细胞负担，改善肝功能，为手术做准备;通过缓解胆道压力和静止，PTCD降低术前胆管炎及其他胆汁相关感染的风险;手术过程中的胆管造影有助于确定阻塞的程度和范围，有助于分类（如铋-科莱特）和手术规划;建立外部胆道引流，以改善复杂手术中的手术效果，如肺门周围胆管癌切除手术。
   1. PTCD由经验丰富的超声医生在实时超声指导下进行。
   2. 评估凝血状况（INR、PT、血小板计数）并纠正异常。评估胆道扩张情况，并选择合适的通路（右前节段胆管）。根据需要施行局部或清醒镇静麻醉。
   3. 穿刺在右侧进行，在超声引导下进行，目标是扩张的肝内导管。
   4. 注射造影剂以区分胆道解剖结构并确认阻塞部位。
   5. 通过导丝插入10 Fr引流导管，实现部分或全部胆汁外部引流。
   6. 确保持续引流，并监测胆汁排出（体积和颜色）。进行了肝功能、炎症标志物和胆红素水平的追踪。常规冲洗导管以防止堵塞或逆行感染。
   7. 过度或快速的胆汁排流可能导致电解质失衡或胆汁低综合征;引流容量应根据胆红素降低情况仔细调整。监测感染迹象，必要时使用抗生素。对于长期引流，请确保适当的导尿管护理和定期更换，以避免并发症。

2. 麻醉制备

1. 麻醉团队进行了全面的术前评估。患者无心肺功能障碍、过敏或气道异常。根据患者状况和预期的手术复杂度，计划进行全身麻醉并进行气管插管。
2. 麻醉团队被提醒可能存在的术中挑战，包括：手术时间延长、因血管夹层导致的术中出血以及需要血管压迫剂支持的血流动力学不稳定
3. 麻醉通过标准药物诱发并维持。持续监测生命体征、动脉压、中心静脉压和尿量。手术过程中未发生与麻醉相关的并发症
4. 在全身麻醉并气管插管的情况下，患者被置于仰卧姿势，双腿分开，头部抬高15°（反向特伦德伦堡位）。

3. 套管放置

1. 在全身麻醉并气管插管的情况下，利用Veress针法通过脐带周围切口建立气胸，二氧化碳吸入维持在12-15 mmHg。
2. 在脐部插入12毫米的管束器以便腹腔镜，以提供腹腔全景。为优化进入和器械作，额外工作端口置于腹腔镜直接观察下，通常如下：右侧肋缘下方12毫米主工作端口，便于主层清扫器械和超声手术刀置放;左侧锁骨中线肋缘下方设有5毫米或12毫米端口，协助左肝叶及尾状突的回放和暴露， 右前腋线和右下象限设有一或两个5毫米辅助端口，便于肝脏动员、血管控制和淋巴腺切除术。
   注意：端口间距适当（通常间距≥厘米），以防止仪表干扰并优化人体工学。该端口结构使肝门、肝动脉、门静脉分支和胆管能够有效暴露，便于在左侧半肝切除术和尾状叶切除术中进行精准切除。

4. 手术程序

1. 肝脏检查显示肝表面无明显肿瘤。
2. 通过释放镰状韧带和第二肝肺门，完全暴露第二肝肺门，使肝脏活动。左冠状动脉韧带和三角韧带被分割。
3. 肝脏被悬浮，胆窝的分离粘连也被切除。
4. 在超声引导下，切开十二指肠外侧腹膜，直到下腔静脉暴露。
5. 13站淋巴结被剥离，肝门周围粘连物被释放。
6. 切开小网膜囊，发现并切开胃十二指肠动脉、总肝动脉和左胃静脉。由于与周围肿瘤组织的粘连，正常肝动脉无法剥离（见图4）。
7. 右侧胃静脉被结扎并分开，随后切开肝胃韧带。
8. 肝总动脉被隔离并悬浮。对8、7和9站的淋巴结（已融合）进行了剥离。
9. 继续隔离并悬挂胃十二指肠动脉。对右肝动脉进行了肿瘤粘连，发现了正确的肝动脉;钝器解剖不可行。尝试用剪刀进行细致、锐利的解剖，这仍然可能较为困难（见图5）。术中粘连的冷冻病理显示存在炎症组织。
10. 胆囊切除术后，尝试将右肝动脉和正常肝动脉与囊性动脉截端分离。
11. 尖锐的解剖继续进行，同时对肿瘤供血血管进行结扎;解剖依然困难;继续对动脉粘连进行钝锐结合夹层。
12. 12号站淋巴结清扫。对动脉粘连周围进行了持续的钝锐结合剥离。评估后，右肝动脉和右肝动脉被释放（见图6）。
13. 进行了远端总胆管切除，并送远端胆管边缘进行术中病理检查。病理报告为阴性，并缝合了胆管残端。
14. 对周围组织和总胆管淋巴结进行了剥离。
15. 继续对右肝动脉进行夹层。夹层过程中，右肝动脉破裂，并用5-0血管缝线修复（见图7）。术中超声确认血流良好，继续清扫直到右肝动脉完全脱离。
16. 继续对右肝动脉周围粘连进行钝锐结合剥离，以暴露并悬浮肝动脉。
17. 分离左肝动脉后，用7-0丝带和血管夹结扎，然后用剪刀分开（见图8）。
18. 连续切除了3号和1号淋巴结站，目前12、13、8、7、9、3和1号淋巴结站均已清除。
19. 对左门静脉进行了持续夹层，发现肿瘤侵袭。左门静脉根部用7-0丝线缝合（见图9）。
20. 尾状叶周围的韧带被动员，并完成了对应短肝静脉的结扎/分裂。
21. 左右肝叶的缺血线被电灼标记。术中超声确认了中肝静脉、肿瘤位置和门静脉。
22. 第一个肝肺门被夹住。利用超声手术刀，沿预先标记的线切断肝实质。
23. 已鉴定中肝静脉，并对4b段静脉进行了连接和分割（见图10）。
24. 继续沿中肝静脉左侧肝实质截断。
25. 左右肝管暴露，发现肿瘤涉及胆道汇合处和左侧肝管。右侧肝管切断，距肿瘤边缘约0.5厘米，同时在尾状叶处切断胆管（见图11）。
26. 左门静脉被分割，右肝管近端缘被送去冷冻病理。结果是阴性。
27. 对尾状叶肝实质进行截断，随后对相应的短肝静脉和韧带附着进行结扎和分断（见图12）。
28. 沿中肝静脉左侧持续切断肝实质，直到暴露左肝静脉。
29. 用订书机分离并分割左肝静脉。进行了完整的左侧肝切除术和尾状叶切除术，完全暴露了中肝静脉和下腔静脉（见图13）。
30. 左门静脉边缘送病理检查。结果是阴性。缺损缝合了5-0血管缝线。
31. 使用斗牛犬夹钳，将近端和远端门静脉夹住。缺损部位的缝线被松开，以便血液引流，冲刷门静脉中潜在的肿瘤细胞。冲洗后进行了缝线结扎，确认无出血。
32. 用温盐水冲洗肝切面和腹腔，并通过双极电灼实现止血。此时，淋巴结站12、13、8、7、9、3和1位淋巴结站点被剥离，左侧半肝切除术伴尾状叶切除术完成（见图14A，B）。
33. 在脐肌上方切开6厘米切口，层层穿过腹壁后，插入伤口保护器，取出标本。标本被放入回收袋中。
34. 空肠被拉过切口，切开至特赖茨韧带远端15-20厘米处，将远端空肠肢带到肝肺，确保无张力。
35. 在近端空肠50-60厘米处进行了左右空肠空肠吻合术，同时在空肠肢体与胆管之间进行Roux-en-Y肝空肠吻合术，以防止胆汁反流。
36. 腹部切口以断续的八字缝线缝合。腹腔镜下，空肠被打开，吻合部位与胆管对齐。采用5-0 Vicryl可吸收缝线进行单层连续黏膜至黏膜吻合。
37. 腹部进行了温盐水冲洗。引流管置于肝脏切断面和肝空肠吻合部位附近。取出腹腔镜，完成了气宫切除术。套管切口已经闭合。

5. 术后作

1. 术后即时监测：患者被转入外科重症监护室（SICU），持续监测生命体征、尿量和神经系统状况。密切观察血流动力学参数，包括血压、心率、中心静脉压和血氧饱和度。
2. 肝功能及引流量：术后前5天每日进行肝功能检查（ALT、AST、TBIL、DBIL、ALP、GGT）。每8小时监测一次引流量、颜色和性状，以检测潜在胆汁泄漏或出血。引流液还检测了血清淀粉酶，以排除胰腺损伤。
3. 抗生素和肝保护治疗：术后5-7天内静脉注射广谱抗生素（如头孢素酮-磺胺）。静脉注射使用了如谷胱甘肽和甘草碱等护肝剂以促进肝脏恢复。
4. 抗凝和血栓预防：手术后24小时开始使用低分子量肝素（LMWH），以预防深静脉血栓（DVT）。压力袜也作为辅助预防措施使用。
5. 营养支持：患者术后1-2天内无口服（NPO），接受全肠外营养（TPN）。在无胆汁渗漏或肠痛后，术后第3天（POD）开始服用清澈液体，逐渐过渡为软食。
6. 早期活动：POD 1鼓励被动肢体锻炼，POD 2 时坐床上，POD 3 起开始辅助行走，以减少肺部并发症和血栓栓塞风险。
7. 引流管管理：如果排泄物为浆液性、每24小时少于50毫升，且无胆汁渗漏或感染迹象，则在POD 5至7之间取出引流管。取出前重新检查引流淀粉酶和胆红素水平。
8. 胆汁渗漏和出血监测：对于胆汁引流或胆红素升高的情况，进行了增强CT或MRCP。疑似出血（如血红蛋白下降、低血压）促使紧急影像检查和血液学干预。
9. 出院标准：患者在生命体征稳定、口服摄入充足、口服止痛药控制疼痛、肝功能测试恢复正常、无主动引流及自主行走后出院。
10. 随访与监测：门诊随访安排在术后1、3和6个月，包括体格检查、肝功能测试、CA19-9监测及腹部影像（CT或MRCP）。基于最终病理学和多学科讨论，考虑了辅助治疗;但患者拒绝接受相关治疗。

结果

患者成功接受了腹腔镜左侧半肝切除术，伴有尾状叶切除、区域淋巴腺切除术和Roux-en-Y肝空肠吻合术。手术总时间约为480分钟，估计失血量为300毫升。无需输血，手术完成时未转为开腹手术。

术中挑战包括肿瘤与右肝动脉及右肝动脉之间的高密度粘连，需细致夹层。尾状叶被完全切除，胆管边缘被仔细识别并以与肿瘤保持适当距离切除。

术后病理确认（见图15 A，B）为肝内胆管癌，分布良好，伴有神经周围浸润，无血管肿瘤血栓证据，所有切除部位切缘均为阴性（R0切除）。共检查了20个区域淋巴结，未发现淋巴结转移。病理背景显示慢性胆囊炎和远端总胆管黏膜的轻度慢性炎症。

术后第5天，患者出现胆汁泄漏，每天约有150毫升胆汁被引流。并发症通过引流和支持性治疗保守管理，胆汁渗漏在术后第10天前得到缓解。患者于术后第14天出院，无感染、出血或...

讨论

根治切除仍是唯一潜在治愈的治疗方法，尤其是铋-科莱特IIIb型肿瘤，需进行延长左肝切除术和尾状叶切除术以实现R0切缘^12,13。本案凸显了在血管粘连密集的情况下，通过腹腔镜进行如此复杂手术的技术可行性和肿瘤学安全性。

pCCA腹腔镜切除最具挑战性的方面之一是肿瘤组织与主要血管结构的分离。在这种情况下，肿瘤紧密粘附在右肝动脉（PHA）和右肝动脉（RHA）上，没有明确的边界。通过尖锐的解剖和细致的钝器技术，安全隔离了血管。一个关键并发症发生在解剖过程中RHA意外割伤。立即使用5-0普罗林缝线修复血管，术中通过多普勒超超确认通畅。这凸显了在腹腔镜肿瘤肝胆外科中为意外血管损伤做准备^{的重要性。}

肝脏切断沿着缺血界线进行，普林格尔动作得到了确认。尾状叶因解剖学上靠近胆道汇合处而被完全切除，研究表明该叶能减少局...

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
可吸收缝线（Vicryl）	3-0 / 4-0	约翰逊与约翰逊	V-348
麻醉气体（N2O + O2）	一氧化二氮 + 氧气	气气	N2O/O2
全身麻醉药	各种麻醉药物	罗什	丙泊酚
高频切割	—	埃西孔	谐波ACE+
不可吸收缝线（Prolene）	4-0	埃西孔	普罗林8698
聚维酮碘溶液	500毫升	碘伏	BP-500
外科产钳	直线，锁定	手术器械	SIC-925
外科剪刀	直而尖	阿斯库拉普	KLS马丁5245
外科无菌绷带	40x40厘米	3岁月	手术用绷膜
钛金属夹	小型	美敦力	内膜异位关节炎