铋-科莱特IIIb型胆管周壁癌腹腔镜根治切除术中复杂血管粘连术策略

摘要

该方案提出了逐步腹腔镜手术方案，用于对铋-科莱特IIIb型肺门周围胆管癌进行根治切除。该手术整合了术前PTCD、复杂血管夹层与修复以及胆道重建，应用于高容量肝胆中心。

摘要

肺门周围胆管癌（pCCA）是一种极具挑战性的恶性肿瘤，通常需要广泛的肝切除术才能实现治愈性。本文介绍了一例53岁男性患者铋-科莱特IIIb型pCCA病例，他接受了腹腔镜左侧半肝切除术，伴有尾状状叶切除、淋巴腺切除术和Roux-en-Y肝空肠吻合术。术前进行了经皮肝胆道引流（PTCD），以缓解阻塞性黄疸并改善肝功能。术中发现肿瘤密集粘连于右肝动脉（PHA）和右肝动脉（RHA），需进行细致的血管夹层。手术中动脉损伤通过显微外科缝合在腹腔镜引导下成功修复。在1、3、7、8、9、12和13站进行了全淋巴结切除术。尾状叶被完全切除，以确保肿瘤根基性。术后过程平稳，除了短暂的胆汁泄漏，但通过保守治疗得以缓解。最终病理确认R0切除，无淋巴结转移。本案例展示了复杂pCCA中先进腹腔镜方法的技术可行性和安全性，强调术前规划、血管控制及多学科协作的重要性。

引言

肺门周围胆管癌（pCCA）是肝外胆管癌最常见的亚型，约占所有胆管癌的50%-60%。它主要发生在总肝管与左右肝管的汇合处。由于肿瘤独特的解剖结构，紧邻右侧肝动脉、门静脉和双侧肝管，肿瘤常侵入血管和胆道结构，导致重大^{手术挑战。}

目前，治愈性切除仍是pCCA长期存活的唯一治疗方式。具体来说，左半肝切除术结合尾状状叶切除术和区域淋巴腺切除术被认为是铋-科莱特IIIb型pCCA^{患者的标准}手术方法^3,4。多项研究已证实基于解剖切除原则的尾状叶切除术，证明其在显著提高R0切除率和减少局部复发方面^的作用。然而，肿瘤在右肝动脉和右肝脏动脉周围的密集粘连或包覆显著增加术中风险。腹腔镜手术空间有限，进一步挑战了细致的解剖和血管保存，需要外科医生具备高超的技术专长 ^6,7。

随着腹腔镜技术的发展，经验丰富的外科医生逐步实施了针对肺门胆管癌的微创根治切除术。然而，由于手术风险高且学习曲线陡峭，此类手术主要....

方案

手术前，患者提供了书面知情同意书。该手术已获得东莞滨海湾中央医院机构审查委员会（IRB）批准。

1. 术前准备

1. 影像评估
   1. EOB-MR：使用肝脏特异性对比剂（gadoxetate disodium，Gd-EOB-DTPA）进行磁共振成像（MRI）以评估病灶位置和范围。肿瘤表现为左肝叶内侧段靠近肝门的模糊肿块，尺寸约为40毫米×30毫米（见图1A）。
   2. 动脉期病变表现出异质性增强，且靠近右肝动脉，但未观察到动脉明显被包覆（见图1B）。在门静脉期，病灶表现出进展性增强。门静脉右支清晰可见，左门静脉分支则模糊不清（见图1C）。
   3. MRCP：磁共振胆胰管造影（MRCP）显示左肝管和胆道汇流处有狭窄。肝内胆管扩张，左叶更为明显。未发现导管内充盈缺损，但左侧肝管视野不佳（见图2）。
   4. CTA：对腹部进行了增强型计算机断层扫描血管造影（CTA），以评估肝动脉解剖结构。未发现血管解剖学差异。然而，左侧肝动脉明显狭窄（

结果

患者成功接受了腹腔镜左侧半肝切除术，伴有尾状叶切除、区域淋巴腺切除术和Roux-en-Y肝空肠吻合术。手术总时间约为480分钟，估计失血量为300毫升。无需输血，手术完成时未转为开腹手术。

术中挑战包括肿瘤与右肝动脉及右肝动脉之间的高密度粘连，需细致夹层。尾状叶被完全切除，胆管边缘被仔细识别并以与肿瘤保持适当距离切除。

术后病理确认（见图15 A，B）为肝内胆管癌，分布良好，伴有神经周围浸润，无血管肿瘤血栓证据，所有切除部位切缘均为阴性（R0切除）。共检查了20个区域淋巴结，未发现淋巴结转移。病理背景显示慢性胆囊炎和远端总胆管黏膜的轻度慢性炎症。

术后第5天，患者出现胆汁泄漏，每天约有150毫升胆汁被引流。并发症通过引流和支持性治疗保守管理，胆汁渗漏在术后第10天前得到缓解。患者于术后第14天出院，无感染、出血或.......

讨论

根治切除仍是唯一潜在治愈的治疗方法，尤其是铋-科莱特IIIb型肿瘤，需进行延长左肝切除术和尾状叶切除术以实现R0切缘^12,13。本案凸显了在血管粘连密集的情况下，通过腹腔镜进行如此复杂手术的技术可行性和肿瘤学安全性。

pCCA腹腔镜切除最具挑战性的方面之一是肿瘤组织与主要血管结构的分离。在这种情况下，肿瘤紧密粘附在右肝动脉（PHA）和右肝动脉（RHA）上，没有明确的边界。通过尖锐的解剖和细致的钝器技术，安全隔离了血管。一个关键并发症发生在解剖过程中RHA意外割伤。立即使用5-0普罗林缝线修复血管，术中通过多普勒超超确认通畅。这凸显了在腹腔镜肿瘤肝胆外科中为意外血管损伤做准备^{的重要性。}

肝脏切断沿着缺血界线进行，普林格尔动作得到了确认。尾状叶因解剖学上靠近胆道汇合处而被完全切除，研究表明该叶能减少局.......

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
可吸收缝线（Vicryl）	3-0 / 4-0	约翰逊与约翰逊	V-348
麻醉气体（N2O + O2）	一氧化二氮 + 氧气	气气	N2O/O2
全身麻醉药	各种麻醉药物	罗什	丙泊酚
高频切割	—	埃西孔	谐波ACE+
不可吸收缝线（Prolene）	4-0	埃西孔	普罗林8698
聚维酮碘溶液	500毫升	碘伏	BP-500
外科产钳	直线，锁定	手术器械	SIC-925
外科剪刀	直而尖	阿斯库拉普	KLS马丁5245
外科无菌绷带	40x40厘米	3岁月	手术用绷膜
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