复杂血管粘连下腹腔镜根治性切除Bismuth-Corlette IIIb型肝门部胆管癌的术中策略

摘要

本方案介绍了一种针对Bismuth-Corlette IIIb型肝门部胆管癌的腹腔镜下根治性切除术的逐步操作流程。该手术结合了术前经皮经肝胆道引流（PTCD）、复杂的血管分离与修复以及胆道重建，适用于高手术量的肝胆外科中心应用。

摘要

肝门部胆管癌（pCCA）是一种治疗极具挑战性的恶性肿瘤，通常需要进行广泛的肝切除才能实现根治性治疗。本文报道一例53岁男性患者，诊断为Bismuth-Corlette IIIb型肝门部胆管癌，接受腹腔镜左半肝切除联合尾状叶切除、淋巴结清扫及Roux-en-Y肝管空肠吻合术。术前实施经皮经肝胆道引流（PTCD）以缓解梗阻性黄疸并改善肝功能。术中发现肿瘤与肝固有动脉（PHA）及右肝动脉（RHA）紧密粘连，需进行精细的血管分离。术中发生动脉损伤，成功在腹腔镜引导下通过显微缝合技术完成修复。系统性淋巴结清扫范围包括第1、3、7、8、9、12和13组淋巴结。为确保肿瘤根治性，完整切除尾状叶。术后恢复总体顺利，仅出现短暂性胆漏，经保守治疗后痊愈。最终病理证实切缘阴性（R0切除），且无淋巴结转移。本病例表明，在复杂的肝门部胆管癌治疗中，高级腹腔镜技术具有可行性和安全性，同时强调了术前规划、血管控制以及多学科协作的重要性。

引言

肝门部胆管癌（pCCA）是肝外胆管癌中最常见的亚型，约占所有胆管癌病例的50%–60%。该肿瘤主要发生于肝总管与左右肝管汇合处¹。由于其独特的解剖位置毗邻肝固有动脉、门静脉及双侧肝管，肿瘤常侵犯血管和胆道结构，导致手术治疗面临重大挑战²。

目前，根治性切除术仍是唯一与 pCCA 长期生存相关的治疗方法。具体而言，左半肝切除联合尾状叶切除和区域淋巴结清扫被认为是 Bismuth-Corlette IIIb 型 pCCA 患者的标准手术方式^3,4。多项研究已证实，基于解剖性切除原则进行尾状叶切除的必要性，其可显著提高 R0 切除率并降低局部复发率⁵。然而，肿瘤对右肝动脉及肝总动脉的致密粘连或包绕会显著增加术中风险。腹腔镜下操作空间有限，进一步加大了精细解剖和血管保护的难度，对外科医生的技术水平要求极高^6,7。

随着腹腔镜技术的进步，经验丰富的外科医生已逐渐开展肝门部胆管癌的微创根治性切除术。然而，由于手术风险较高且学习曲线陡峭，此类手术目前主要局限于专....

方案

手术前，患者已签署书面知情同意书。该手术程序已获得东莞滨海湾中心医院机构审查委员会（IRB）的批准。

1. 术前准备

1. 影像学评估
   1. EOB-MR：采用肝特异性对比剂（钆塞酸二钠，Gd-EOB-DTPA）进行磁共振成像（MRI），以评估病灶的位置和范围。肿瘤表现为位于左肝内侧段近肝门区的边界不清肿块，大小约为 40 mm × 30 mm（图1A）。
   2. 动脉期显示病灶呈不均匀强化，紧邻右肝动脉，但未见明确的动脉包绕征象（图1B）。门静脉期病灶呈进行性强化，右支门静脉显示清晰，而左支门静脉分支显示不清（图1C）。
   3. MRCP：磁共振胆胰管成像（MRCP）显示左肝管及胆管汇合部存在狭窄，肝内胆管扩张，以左肝叶更为明显。未见胆管内充盈缺损，但左肝管显示不清（图2）。
   4. CTA：行腹部增强计算机断层血管成像（CTA）以评估肝动脉解剖结构。未发现血管解剖变异，但左肝动脉明显狭窄（图3A），右肝动脉紧邻肿瘤，无包绕证据（

结果

患者成功接受了腹腔镜下左半肝切除术、尾状叶切除术、区域淋巴结清扫术以及Roux-en-Y肝管空肠吻合术。总手术时间约为480分钟，估计失血量为300 mL。术中未输血，且手术全程未中转开腹。

术中挑战包括肿瘤与肝固有动脉及右肝动脉之间存在致密粘连，需要精细解剖。尾状叶被完全切除，胆管切缘被仔细辨认，并在距肿瘤适当距离处进行切除。

术后病理证实（图15 A,B）为高分化的肝内胆管癌，伴有神经周围浸润，未见血管肿瘤血栓证据，所有切除部位切缘阴性（R0切除）。共检测了20个区域淋巴结，未发现淋巴结转移。背景病理显示慢性胆囊炎以及远端胆总管黏膜轻度慢性炎症。

术后第5天，患者出现胆汁渗漏，每日引流量约为150 mL。该并发症通过引流和支持治疗保守处理，至术后第10天胆汁渗漏停止。患者于术后第14天出院，无感染、出血或肝功能衰竭迹象（表1）。

讨论

根治性切除术仍是肝门部胆管癌（pCCA）唯一可能实现治愈的治疗方法，尤其是对于Bismuth-Corlette IIIb型肿瘤，需行扩大左半肝切除术联合尾状叶切除术以获得R0切缘^12,13。本病例凸显了即使存在致密的血管粘连，腹腔镜下完成此类复杂手术在技术上的可行性和肿瘤学安全性。

腹腔镜下肝门部胆管癌（pCCA）切除术最具挑战性的方面之一是将肿瘤组织与主要血管结构分离。本例中，肿瘤与肝固有动脉（PHA）和右肝动脉（RHA）紧密粘连，边界不清。采用锐性分离结合精细的钝性分离技术，以安全游离血管。在分离过程中，RHA不慎被撕裂，发生关键性并发症。立即使用5-0 Prolene缝线进行血管修复，并通过术中多普勒超声检查确认血管通畅。这凸显了在腹腔镜肿瘤性肝胆外科手术中，必须为意外的血管损伤做好充分准备¹⁴。

肝实质离断沿缺血分界线进行，并通过Pringle手法确认。由.......

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
可吸收缝合线（Vicryl）	3-0 / 4-0	Johnson & Johnson	V-348
麻醉气体（N2O + O2）	氧化亚氮 + 氧气	Airgas	N2O/O2
全身麻醉药物	多种麻醉药物	Roche	Propofol
高频切割设备	—	Ethicon	Harmonic ACE+
不可吸收缝合线（Prolene）	4-0	Ethicon	PROLENE 8698
聚维酮碘溶液	500 mL	Betadine	BP-500
外科镊子	直型，带锁扣	Surgical Instruments	SIC-925
外科剪刀	直型，尖头	Aesculap	KLS Martin 5245
外科无菌铺巾	40x40 cm	3M	Surgical Drapes
钛夹	小号	Medtronic	Endo GIA