联合腹腔镜与胆道镜坏死组织清除术治疗感染性胰腺坏死：一例报告

摘要

我们报告一例经皮引流失败后发生感染性胰腺坏死的病例。对该患者实施了腹腔镜联合胆道镜坏死组织清除术，术后患者影像学表现改善并顺利出院。

摘要

感染性胰腺坏死在初始阶梯式管理失败时常需进行干预。本文报道一例63岁女性患者，患有重症急性坏死性胰腺炎，合并广泛、多房性感染性积液，尽管接受了长期经皮导管引流和抗生素治疗，积液仍持续存在。影像学检查显示胰头和胰尾区域均受累及坏死，这种分布特点限制了单侧腹膜后入路或单纯内镜治疗方式的有效性。鉴于引流失败且病变解剖范围复杂，遂采用腹腔镜联合胆道镜下坏死组织清除术，在一次手术中实现全面清创。

腹腔镜提供了对小网膜囊和腹膜后腔的全景入路，实现了粘连松解以及对坏死腔隙的可控性进入；同时，可弯曲胆道镜有助于对深部且解剖结构复杂的区域（尤其是胰头部位）进行靶向冲洗和清除碎屑。放置双腔灌洗引流管以支持术后灌洗和腔隙管理。手术未中转开腹，总手术时间为7小时11分钟，估计术中失血量为800 mL。

术后，患者恢复良好，炎症标志物恢复正常，并于术后第50天出院。随访影像显示坏死积聚物明显吸收，未再需要额外的侵入性干预措施。本病例表明，腹腔镜联合胆道镜方法可能是治疗对引流无效的复杂性全胰腺坏死的一种可行的微创治疗选择。

引言

重症急性胰腺炎（SAP）在临床实践中仍构成重大挑战，其中感染性胰腺坏死（IPN）是一种关键且常具致死性的并发症。治疗模式已从早期开放手术演变为微创递增式方法，后者优先采用延迟干预策略，并以经皮引流（PD）作为一线治疗程序^1,2,3,4。该策略因其能有效降低传统坏死组织清除术相关的操作性发病率和死亡率而被广泛采纳⁵。

然而，当经皮引流（PD）失败时，特别是在累及多个解剖区域的广泛性、多房性坏死情况下，会带来显著的临床困境。在此类情况下，按“阶梯式”治疗策略的合理下一步是外科清创。尽管视频辅助后腹膜清创术（VARD）和经腔镜内镜技术已是成熟的治疗选择⁶，但二者均受限于其解剖入路：VARD 受限于单侧后腹膜入路，而内镜技术受限于经腔道路径。VARD 的单侧入路常导致视野受限和操作通道狭窄，可能妨碍对超出单一解剖腔室范围的坏死组织进行彻底清除。相反，内镜技术的经腔道特性使其仅能到达紧邻胃肠道腔的积液区域，且可能缺乏足够的力量从多个部位清除固体样坏死物。此外，内镜技术的经腔道特性也限制了其对紧邻胃肠道腔以外积液的到达能力，并可能无法提供足够的力量以清除多部位的固体样坏死物。

本病例报告介绍了一例复杂情况患者的治疗过程：广泛性、多房性感染性胰腺坏死（IPN）对经皮引流无效。在此特定病例中，坏死累及胰头和胰尾区域，这种分布使得单纯采用经腹膜后入路视频辅助腹膜后清创术（VARD）（仅限于胰头区域）或完全内镜入路均难以实现理想的操作通路⁷。因此，采用了腹腔镜联合胆道镜坏死组织清除术。尽管腹腔镜和胆道镜均已分别被报道用于胰腺坏死组织清除术^8,9,10，但关于两者协同或联合应用的报道极为罕见。本病例的报告目的在于详细描述在标准“阶梯式”治疗方案被认为不够理想的特定解剖条件下，该联合技术的应用方法及其围手术期即刻疗效，从而为类似复杂病例提供一种潜在的替代性外科治疗路径。

病例报告：

临床病史与初始治疗

一名63岁的女性因持续一周的上腹痛和呕吐入院，无明显诱因。既往病史中显著的是冠状动脉疾病，4年前曾在本院接受过经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。她长期服用的药物包括阿司匹林（因出现胃肠道症状，入院前一周已停用）、非诺贝特和琥珀酸美托洛尔。入院时体格检查显示呼吸急促，无发热，上腹部肌肉强直，全腹轻度压痛但无反跳痛。实验室检查显示胰酶显著升高（淀粉酶 27547 IU/L，脂肪酶 9832.0 IU/L），白细胞增多（17.37×10⁹/L），以及炎症标志物明显升高（C反应蛋白 184.48 mg/L，降钙素原 >1.0 ng/mL）。腹部增强CT显示胰腺弥漫性肿大且密度不均，伴有广泛的胰周和腹膜后渗出及液体积聚，符合急性坏死性胰腺炎的表现（图1）。手术干预后的随访影像见图2。

入院后，患者按危重症进行管理。治疗措施包括禁食、积极液体复苏、胃肠减压、奥美拉唑、奥曲肽、乌司他丁以及亚胺培南-西司他丁钠的经验性抗生素治疗。次日行首次超声引导下经皮导管引流（PCD）腹腔积液。术后患者出现急性呼吸衰竭，呼吸频率达35次/分，血氧饱和度下降至86.5%（吸入氧浓度40%时）。₂），提示急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。随后患者被转移至重症监护病房（ICU），接受气管插管及呼吸支持治疗。在ICU经过约两周的综合治疗后，感染得到初步控制（体温恢复正常），呼吸功能改善（吸入37%氧气时血氧饱和度为96.3%）₂随后，她被转回普通病房。

诊断、评估与治疗方案

感染性胰腺坏死的诊断及经皮引流失败

返回普通病房后，继续进行抗感染治疗（降阶梯使用哌拉西林-他唑巴坦）和支持性治疗。在接下来的一个月内，尽管多次进行了超声引导下的经皮导管引流（PCD）操作，随访影像仍显示胰腺周围存在持续性的包裹性坏死积液。引流液培养多次为阴性，且患者反复出现感染症状。入院约一个月后，某次引流操作中获取的褐色浑浊液体培养最终检出洋葱伯克霍尔德菌（Burkholderia cepacia），确诊为感染性胰腺坏死（IPN）。随后根据药敏试验结果调整抗生素方案，改为头孢哌酮-舒巴坦钠治疗。

尽管进行了长时间的多部位经皮导管引流，患者全身症状持续存在，影像学仍显示为多房性、实性坏死组织，表明单靠引流已不足够。这一临床难题 necessitated 进展至阶梯式治疗的下一阶段：手术坏死组织清除术。

外科干预：联合腹腔镜与胆道镜坏死组织清除术

在持续感染近2个月后，该患者于2025年3月7日接受了根治性手术。选择联合入路的依据在于，需要同时实现全景视野的暴露（腹腔镜）和精确的腔内清创（胆道镜），以处理累及胰头和胰尾的广泛性、多房性坏死组织。

方案

麻醉与术中支持

麻醉于皮肤切口前约20分钟开始诱导，用药包括咪达唑仑（2 mg）、阿托品（0.5 mg）、舒芬太尼（15 µg）、依托咪酯（12 mg）和罗库溴铵（40 mg）。麻醉维持采用七氟烷（1.5–2.5 MAC）以及靶控输注丙泊酚（1,500 mg）和瑞芬太尼（3 mg）。术中持续管理包括追加罗库溴铵（累计约90 mg）以维持神经肌肉阻滞，使用去甲肾上腺素输注（总量2 mg）及单次给予艾司洛尔（5 mg）进行血流动力学支持，乌司他丁（300,000单位）作为辅助治疗，以及全面的液体和成分输血治疗。

手术操作

通路建立与初步清创：建立腹腔镜穿刺通道后，进行广泛的粘连松解术（图3A）。沿既往引流通道切开胃结肠韧带，进入小网膜囊（图3B）。切开该通道以暴露留置的引流导管（图3C），并以此导管为引导，向胰头方向进行初步清创（图3D）。

胆道镜清创术（技术说明：未采集专用的术中视频；以下内容基于手术记录）：使用软性内镜作为胆道镜。将其推进至胰腺头部腔隙（图4A），可见一个不规则的空间，内含灰白色半固体状碎屑。在直视下，采用靶向生理盐水冲洗和机械性破碎方法松动坏死组织。碎屑通过吸引或在腹腔镜引导下取出。手术终点为肉眼确认存活组织。尝试探查胰腺尾部（图4B）时，因解剖结构限制而未能充分完成。已制定处理显著出血（>100 mL）的方案，即使用肾上腺素-生理盐水冲洗。

最后步骤：在胰头和胰尾区域放置双腔灌洗引流管（图5A、B）。在屈氏韧带远端20 cm处的空肠使用血管夹夹闭（图6），以标记后续通过另作的小切口腹腔镜进行针-导管式空肠造口营养管置入的位置。

该手术在7小时11分钟内完成，估计失血量为800 mL，且未转为开放手术。

结果

术后病程与结局

患者术后被转入重症监护室。她血流动力学稳定，无明显术后出血或胰瘘（引流液淀粉酶正常）。术后第1天血清淀粉酶为33.4 IU/L，炎症指标在48小时内恢复正常。

院内恢复：约1周后，患者再次出现发热，予以个体化延长静脉抗生素治疗6周（第46天转为口服）。期间给予间歇性输血治疗（去白细胞红细胞、新鲜冰冻血浆）。经喂养性空肠造口进行营养支持，耐受良好，于第12天开始给予半流质饮食。体温逐渐恢复正常，引流管冲洗于随后一个月内逐步减少并停止。

引流管管理和出院：患者于术后第50天情况良好出院。出院时移除了腹...

讨论

微创递增式治疗策略，包括视频辅助腹膜后清创术（VARD）和内镜下坏死组织清除术等操作，已成为治疗感染性胰腺坏死（IPN）的公认标准^6,10。腹腔镜和胆道镜技术也已分别被报道用于坏死组织清除术，并取得成功^8,9。然而，关于这两种技术联合同步应用的报道极为罕见。本病例报告详细描述了一例复杂IPN患者在接受经皮引流无效后，采用腹腔镜联合胆道镜方法的治疗过程，展示了该方法在现有治疗体系中的实际应用。

本病例表明，腹腔镜-胆道镜联合入路可提供处理广泛性全胰腺坏死所必需的通路和可视化条件。具体而言，该病例展示了腹腔镜视野如何实现安全的粘连松解并进入小网膜囊，同时完成喂养性空肠造瘘的建立——这一操作对该患者长期恢复期间的营养维持起到了关键作用。此外，该病例还说明，胆道镜可在深部腔隙内，特别是在解剖结构复杂的胰头区域，实现精确、定向的清创和冲洗。术中针对性清创对于减...

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
双腔灌洗引流管	未说明	用于术后冲洗及创腔管理
软性内镜（用作胆道镜）	Zhuhai Pusen	PC515	进入胰头创腔，用于靶向清创
腹腔镜穿刺套管/套针	未说明	用于建立腹腔通路
穿刺导管式空肠造瘘管	未说明	用于术后肠内营养
超声刀	未说明	用于松解粘连及横结肠系膜的切开
血管夹	未说明	用于标记空肠，定位营养性空肠造瘘位置