病例报告

联合腹腔镜与胆道镜坏死组织清除术治疗感染性胰腺坏死：一例报告

DOI：

10.3791/69520

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2026年4月28日

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1Guangdong Medical University, 2Department of Hepatobiliary and Pancreatic Surgery, the First People's Hospital of Foshan (The Affiliated Foshan Hospital of Southern University of Science and Technology), School of Medicine, Southern University of Science and Technology, 3Clinical Research Center, the First People's Hospital of Foshan (The Affiliated Foshan Hospital of Southern University of Science and Technology), School of Medicine, Southern University of Science and Technology

本文内容

摘要

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我们报告一例经皮引流失败后发生感染性胰腺坏死的病例。对该患者实施了腹腔镜联合胆道镜坏死组织清除术，术后患者影像学表现改善并顺利出院。

摘要

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感染性胰腺坏死在初始阶梯式管理失败时常需进行干预。本文报道一例63岁女性患者，患有重症急性坏死性胰腺炎，合并广泛、多房性感染性积液，尽管接受了长期经皮导管引流和抗生素治疗，积液仍持续存在。影像学检查显示胰头和胰尾区域均受累及坏死，这种分布特点限制了单侧腹膜后入路或单纯内镜治疗方式的有效性。鉴于引流失败且病变解剖范围复杂，遂采用腹腔镜联合胆道镜下坏死组织清除术，在一次手术中实现全面清创。

腹腔镜提供了对小网膜囊和腹膜后腔的全景入路，实现了粘连松解以及对坏死腔隙的可控性进入；同时，可弯曲胆道镜有助于对深部且解剖结构复杂的区域（尤其是胰头部位）进行靶向冲洗和清除碎屑。放置双腔灌洗引流管以支持术后灌洗和腔隙管理。手术未中转开腹，总手术时间为7小时11分钟，估计术中失血量为800 mL。

术后，患者恢复良好，炎症标志物恢复正常，并于术后第50天出院。随访影像显示坏死积聚物明显吸收，未再需要额外的侵入性干预措施。本病例表明，腹腔镜联合胆道镜方法可能是治疗对引流无效的复杂性全胰腺坏死的一种可行的微创治疗选择。

引言

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重症急性胰腺炎（SAP）在临床实践中仍构成重大挑战，其中感染性胰腺坏死（IPN）是一种关键且常具致死性的并发症。治疗模式已从早期开放手术演变为微创递增式方法，后者优先采用延迟干预策略，并以经皮引流（PD）作为一线治疗程序1,2,3,4。该策略因其能有效降低传统坏死组织清除术相关的操作性发病率和死亡率而被广泛采纳5。

然而，当经皮引流（PD）失败时，特别是在累及多个解剖区域的广泛性、多房性坏死情况下，会带来显著的临床困境。在此类情况下，按“阶梯式”治疗策略的合理下一步是外科清创。尽管视频辅助后腹膜清创术（VARD）和经腔镜内镜技术已是成熟的治疗选择6，但二者均受限于其解剖入路：VARD 受限于单侧后腹膜入路，而内镜技术受限于经腔道路径。VARD 的单侧入路常导致视野受限和操作通道狭窄，可能妨碍对超出单一解剖腔室范围的坏死组织进行彻底清除。相反，内镜技术的经腔道特性使其仅能到达紧邻胃肠道腔的积液区域，且可能缺乏足够的力量从多个部位清除固体样坏死物。此外，内镜技术的经腔道特性也限制了其对紧邻胃肠道腔以外积液的到达能力，并可能无法提供足....

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方案

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麻醉与术中支持

麻醉于皮肤切口前约20分钟开始诱导，用药包括咪达唑仑（2 mg）、阿托品（0.5 mg）、舒芬太尼（15 µg）、依托咪酯（12 mg）和罗库溴铵（40 mg）。麻醉维持采用七氟烷（1.5–2.5 MAC）以及靶控输注丙泊酚（1,500 mg）和瑞芬太尼（3 mg）。术中持续管理包括追加罗库溴铵（累计约90 mg）以维持神经肌肉阻滞，使用去甲肾上腺素输注（总量2 mg）及单次给予艾司洛尔（5 mg）进行血流动力学支持，乌司他丁（300,000单位）作为辅助治疗，以及全面的液体和成分输血治疗。

手术操作

通路建立与初步清创：建立腹腔镜穿刺通道后，进行广泛的粘连松解术（图3A）。沿既往引流通道切开胃结肠韧带，进入小网膜囊（图3B）。切开该通道以暴露留置的引流导管（图3C），并以此导管为引导，向胰头方向进行初步清创（图3D）。

胆道镜清创术（技术说明：未采集专用的术中视频；以下内容基于手术记录）：使用软性内镜作为胆道镜。将其推进至胰腺头部腔....

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结果

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术后病程与结局

患者术后被转入重症监护室。她血流动力学稳定，无明显术后出血或胰瘘（引流液淀粉酶正常）。术后第1天血清淀粉酶为33.4 IU/L，炎症指标在48小时内恢复正常。

院内恢复：约1周后，患者再次出现发热，予以个体化延长静脉抗生素治疗6周（第46天转为口服）。期间给予间歇性输血治疗（去白细胞红细胞、新鲜冰冻血浆）。经喂养性空肠造口进行营养支持，耐受良好，于第12天开始给予半流质饮食。体温逐渐恢复正常，引流管冲洗于随后一个月内逐步减少并停止。

引流管管理和出院：患者于术后第50天情况良好出院。出院时移除了腹.......

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讨论

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微创递增式治疗策略，包括视频辅助腹膜后清创术（VARD）和内镜下坏死组织清除术等操作，已成为治疗感染性胰腺坏死（IPN）的公认标准6,10。腹腔镜和胆道镜技术也已分别被报道用于坏死组织清除术，并取得成功8,9。然而，关于这两种技术联合同步应用的报道极为罕见。本病例报告详细描述了一例复杂IPN患者在接受经皮引流无效后，采用腹腔镜联合胆道镜方法的治疗过程，展示了该方法在现有治疗体系中的实际应用。

本病例表明，腹腔镜-胆道镜联合入路可提供处理广泛性全胰腺坏死所必需的通路和可视化条件。具体而言，该病例展示了腹腔镜视野如何实现安全的粘连松解并进入小网膜囊，同时完成喂养性空肠造瘘的建立——这一操作对该患者长期恢复期间的营养维持起到了关键作用。此外，该病例还说明，胆道镜可在深部腔隙内，特别是在解剖结构复杂的胰头区域，实现精确、定向的清创和冲洗。术中针对性清创对于减.......

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披露

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作者声明本文无任何需披露的利益冲突或相关财务关系。

致谢

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作者们衷心感谢参与该患者诊疗的多学科团队所付出的辛勤工作，包括麻醉科、传染病科和重症监护科的医务人员。我们向张云逸博士致以诚挚的谢意，感谢其在患者管理过程中提供的细致入微的诊疗服务。

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材料

本文使用的材料清单
姓名公司目录编号评论
双腔灌洗引流管未说明用于术后冲洗及创腔管理
软性内镜（用作胆道镜）Zhuhai PusenPC515进入胰头创腔，用于靶向清创
腹腔镜穿刺套管/套针未说明用于建立腹腔通路
穿刺导管式空肠造瘘管未说明用于术后肠内营养
超声刀未说明用于松解粘连及横结肠系膜的切开
血管夹未说明用于标记空肠，定位营养性空肠造瘘位置

参考文献

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  1. Baron, T. H., DiMaio, C. J., Wang, A. Y., Morgan, K. A. American Gastroenterological Association clinical practice update: Management of pancreatic necrosis. Gastroenterology. 158 (1), 67-75.e1 (2020).
  2. van Grinsven, J., et al.

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