用于血管化复合组织异体移植的全软组织面部移植物获取的外科手术方法

摘要

本方案详细介绍了用于获取和制备全脸异体移植物以移植给严重面部畸形患者的外科技术，主要关注软组织的获取，仅限于鼻部支架的少量骨组织采集。

摘要

全脸血管化复合组织异体移植（VCA）为因严重面部畸形而无法通过常规方法治疗的患者提供了一种重建选择。本文详细描述了一种全脸异体移植物供体获取的手术方案，重点在于获取以软组织为主的移植物，骨性结构的获取范围仅限于鼻部支架，并强调了安全高效获取过程中的关键解剖标志和技术要点。该手术包括完整解剖整个面部软组织，同时保留颈外动脉、颈内静脉以及随后的甲状腺-舌-面干和面神经、上颌神经的分支，以最大化血管蒂长度，便于后续神经吻合。本方案系统阐述了在颈部起始部位暴露血管蒂、骨膜下分离头皮、识别并切断眶上神经与眶下神经，以及在面神经根部进行准备以获得最佳长度的操作步骤。文中还重点介绍了缩短缺血时间、保障移植物完整性的策略。本文为全脸软组织异体移植物获取阶段提供了全面的可视化操作指南，旨在为高级血管化复合组织异体移植的研究应用和外科培训提供标准化技术参考。

引言

非致死性的严重颅面畸形会深刻影响患者的社交互动及其对自我形象的认知，常导致显著的心理困扰。除了外观之外，完整的面部解剖结构对于呼吸、咀嚼、吞咽、言语以及非语言交流等基本功能也至关重要^1,2。

面部异体移植已成为因先天性畸形、创伤或肿瘤切除导致严重面部缺损患者的革命性重建治疗选择。尽管传统重建手术已取得进展，但对于位于中心区域的缺损，功能与美学的恢复仍然尤为困难^3,4。

自2005年法国完成首例部分面部移植手术以来⁵，相关技术不断进步^6,7，直至最近2023年，Ceradini 等人成功实现了眼球与面部联合移植的里程碑式突破⁸。现代外科规划与技术创新提高了手术结果的可重复性与可预测性，从而实现了更佳的功能与美学效果^4,9。然而，终身免疫抑制治疗会带来感染性、代谢性及肿瘤性并发症的风险，由此引发重大的伦理与医学挑战^10,11。

获取策略已从部分下面部移植¹²发展为全脸异体移植^8,13,14。当广泛组织缺损累及多个美学和功能单位（如眼睑、鼻、唇、面颊），且重要功能（呼吸、言语、咀嚼、吞咽）的恢复需要对面部整体结构进行三维重建时，应采用全脸获取方案^6,15。

面部血供主要由颈外动脉系统提供，其中面动脉是主要血管，颞浅动脉是重要的辅助血供来源^16,17静脉引流主要发生于 通过 面静脉汇入颈内静脉¹⁸神经结构的保存同样至关重要：通过面神经吻合来恢复运动功能，同时¹⁹ 面部的感觉神经支配依赖于对三叉神经及其分支V1、V2和V3的精细解剖²⁰.

本文介绍了一种逐步获取全脸血管化复合异体移植物的方案，移植物包括来自尸体供体的前额、眼睑、面颊、鼻子和嘴唇。获取过程中仅包含有限的骨性结构，仅限于鼻部支架，其主要目的是教学，以促进培训的可重复性，并在尸体演示中尽量减少操作复杂性。

方案

法国尼斯医学院解剖实验室慷慨提供了本研究中使用的标本和材料。本研究经法国国家伦理委员会批准（IRB 批准编号：IRB00014528_2025_36），并遵循《赫尔辛基宣言》的原则进行。

1. 体位摆放与气道准备

1. 将供体仰卧位放置于手术台上。
2. 行气管切开术以确保气道通畅。
   注意：尽可能在心脏跳动条件下进行器官获取，以最大限度缩短缺血时间。为了在不损害后续移植效果的前提下保持组织质量，应在获取其他实体器官之前先行获取面部异体移植物。在开始获取前，应对供体面部制备石膏模型（面部印模）。
3. 使用外科标记笔标出计划切口线：冠状切口；耳前切口；颈部侧方切口；甲状软骨水平横行切口。
4. 使用局部麻醉药（利多卡因+肾上腺素 2%）进行浸润麻醉。
   ​注意：从头皮开始，沿耳前区向下逐次浸润。浸润范围应延伸至下颌角下方约 5 cm 处，然后继续向前穿过颈部区域，与对侧在气管切开部位上方汇合。

图1：术前计划切口的皮肤标记。（A）前面观，显示在舌骨水平的横向切口。（B）侧面观，显示冠状位侧切口、耳前切口以及沿胸锁乳突肌轮廓走行的颈部侧方切口。请点击此处查看该图的放大版本。

2. 颈部解剖

1. 使用10号或15号手术刀片，从锁骨上缘至耳垂做一颈部切口。
2. 使用尖端精细的单极电凝设备（设定为凝固模式，温度约20–30 °C，功率80 W）和Adson组织镊，在颈阔肌下平面掀起颈部皮瓣。
3. 使用斜视剪解剖颈部区域，以辨认胸锁乳突肌。
4. 环形解剖颈外静脉，使用斜视剪将其结扎并切断。
5. 使用Farabeuf牵开器将胸锁乳突肌向外侧牵拉，以暴露血管蒂。将该肌向外侧游离，以充分显露血管结构。
6. 使用斜视剪仔细解剖，暴露颈内静脉及其延续的甲状腺-舌-面干，并辨认和保护面静脉。使用标准单极电凝设备（设定为凝固模式，功率10–20 W）或双极设备（设定为10–20 W）进行低强度电凝，以控制轻微出血，维持精确止血。
   注意：应采用低强度电凝，并持续观察颈动脉分叉部位，避免对迷走神经和舌下神经造成热损伤。
7. 使用斜视剪仔细解剖，暴露颈总动脉，以显露颈动脉分叉。
8. 使用斜视剪向头侧解剖颈外动脉，显露其所有分支：结扎并切断甲状腺上动脉、咽升动脉、枕动脉和舌动脉，保留面动脉分支。
9. 辨认二腹肌后腹和茎突舌骨肌。
10. 使用尖端精细的单极电凝设备（设定为凝固模式，温度约30 °C），在接近其止点处切断上述两肌，以增强手术显露。
11. 定位舌下神经，并在其近端使用尖端精细的单极电凝设备（设定为凝固模式，温度约20–30 °C）将其切断，以获得最大长度，便于后续可能的神经移植。
12. 辨认、结扎并切断下颌下腺、导管及其血管。将下颌下腺排除在异体移植物之外。
    注意：排除下颌下腺可最大程度减少术后唾液相关并发症（如涎肿或感染），尤其是在移植物中包含腺体或其导管时，此类并发症更为常见。该做法与面部移植临床实践一致，即去除唾液腺（尤其是下颌下腺）可减少组织体积，改善轮廓清晰度²¹。
13. 在对侧重复上述颈部解剖步骤。

图 2：颈部结构在其起始部位的解剖与暴露。 （1）颈总动脉，（2）颈外动脉，（3）枕动脉，（4）耳后动脉，（5）面动脉，（6）舌动脉，（7）甲状腺上动脉，（8）颈内静脉，（9）面静脉，（10）迷走神经，（11）颈袢，（12）舌下神经。 请点击此处查看此图的放大版本。

3. 面神经解剖

1. 使用10号或15号手术刀片行耳前切口，在皮下浅筋膜系统平面内用斜视剪分离耳前皮瓣。
2. 使用尖端精细的单极电凝器（凝固模式下设定为约30 °C）横断外耳道，以暴露面神经起始部（耳后支）
   注：横断外耳道常用于尸体或实验操作流程中，因其可实现更快且更直接的暴露。也可采用类似腮腺切除术的入路，通过耳后路径对面神经主干进行解剖，同时保留外耳道结构。在临床面部移植手术中，通常优先选择后一种方法，以保持耳道及外耳结构的完整性。操作时应避免对面神经主干施加过度牵拉，以防在茎乳孔处发生撕脱或断裂。
3. 使用斜视剪进行分离，并用可吸收单丝缝线结扎上颌动脉（如尚未完成该步骤）。
4. 使用斜视剪将所有前方软组织（包括颞浅血管）以整块（en bloc）方式游离。
   ​注：出于临床目的，应剔除腮腺及残余唾液腺组织，以最大限度减少涎肿形成⁶。此操作需行浅表腮腺切除术并同时解剖面神经。在尸体训练情境下，为避免潜在的面神经损伤及耗时的分离过程，可将腮腺组织包含于移植物内，以加快操作速度。
5. 用血管环套住面神经并加以隔离，使用斜视剪进行解剖，以获得最大可能的神经长度。
6. 在对侧重复相同的解剖操作。

图3：面神经解剖。（1）面神经，（2）颈外动脉，（3）颞浅动脉。请点击此处查看此图的放大版本。

4. 头皮解剖和眶周处理的冠状入路

1. 使用10号或15号手术刀片做冠状切口，并在骨膜下平面由后向前剥离头皮瓣，同时使用尖端精细的单极电凝器（凝固模式，温度设定约为30 °C）直至暴露眶上神经。
   注意：异体移植物不包括颞肌。
2. 使用可吸收单丝缝线和斜视剪，在尽可能靠近骨性孔道处结扎并切断眶上和滑车上神经血管束。
3. 定位上睑提肌（LPS）与眼球的位置关系 原位 并放置标记缝线（Ethilon）。
   注意：在此阶段，可使用水分离技术以促进解剖并减少对邻近结构的损伤。
4. 使用斜视剪在骨膜下平面进行眶周解剖，通过水平切开上眼睑，保留移植物中的眼轮匝肌。
5. 使用10号或15号手术刀片行环形经结膜切口，以最大程度保留上、下睑板、眶隔、上睑提肌及穆勒氏肌。
6. 用骨凿分离外眦，并借助眶外侧缘的一小段骨质将其抬起，确保移植物内有适当的眦部支撑。
7. 切除下眼睑时保留结膜。使用斜视剪沿下穹窿部在眶缘内侧进行分离，保留眶隔、脂肪及下睑缩肌。
8. 使用尖端精细的单极电凝器（设定为凝固模式，温度约30 °C），在眶下神经出孔附近识别并切断该神经，以确保为后续神经吻合术保留最大可能的神经长度。

图 4：冠状切开。 （1）眶上神经，（2）滑车上神经。 请点击此处查看此图的放大版本。

5. 面部皮瓣的切开及向中面部延伸

1. 在面神经自茎乳孔穿出处，使用斜视剪刀切断面神经，修剃咬肌以暴露下颌骨表面
2. 将瓣向前翻起覆盖于咬肌上方，于其前缘辨认颊脂垫，使用尖端精细的单极电凝器，设置为凝血模式，温度约30 °C。沿颊脂垫（左侧原位）继续向前解剖，直至完整显露并获取颊黏膜
3. 将解剖范围延伸至眼眶及颧骨

6. 中面部截骨术

1. 使用斜视剪在鼻部外侧进行骨膜下剥离，保留内侧腱性睑内侧韧带附着。
2. 使用往复锯和弯骨凿行低位至低位的侧鼻骨截骨术，延伸至硬腭。
   注意：控制器械方向，避免损伤眶下神经。
3. 将截骨线向外延伸，包括颧突支柱，并沿上颌骨与颧骨的颧额缝和蝶颧缝走行。
4. 使用斜视剪纵向切开鼻中隔。连同皮肤、软骨（鼻翼软骨、三角软骨及大部分中隔软骨）、鼻骨及黏膜一并取下鼻部组织。
   ​注意：对于高级培训或科研应用，可根据供体特异性切割导板将取材范围扩展至包括上颌骨或颧骨等骨性结构。在此类情况下，面动脉仍为主要血管蒂，眶下动脉和面横动脉可能根据骨组织受累范围提供辅助血供。

图 5：中面部解剖。 （1）眶下神经。出于演示目的，在鼻部组织取材前保留了眶下神经，未予切断。 请点击此处查看该图的放大版本。

7. 口内解剖与皮瓣游离

1. 使用10号或15号手术刀片，在牙龈-颊黏膜交界处做环形口内切口。
2. 使用手术刀沿上颌和下颌牙弓精确切开上（上颌）和下（下颌）牙龈黏膜。
3. 沿下颌缘线切开牙龈黏膜。
4. 使用斜视剪在颏孔附近识别并切断颏神经，尽可能保留其长度以备可能的神经吻合术。
5. 在上颌骨和下颌骨的牙部区域，于牙龈处切开黏膜。
6. 使用斜视剪在颏神经孔附近切断颏神经。
7. 使用尖端精细的单极电凝器（设定为凝固模式，温度约30 °C），将颈部软组织平面自外向内游离并推向口腔方向；在胸骨舌骨肌和肩胛舌骨肌上方的层次进行分离，可选择性保留或不保留颈前静脉。
8. 使用单极电凝器游离异体移植物两侧血管蒂以外的所有软组织附着，将移植物以整块（en bloc）方式切取。
9. 尽可能远端地使用可吸收单丝缝线结扎颈内静脉、颈外静脉及颈动脉。
10. 完全游离面部组织。

图6：获取移植物的最终外观。 面神经在移植物两侧均以蓝色缝线标记。（A）内部观，软组织面。白色箭头：眶隔。黑色箭头：上牙龈黏膜。绿色箭头：下牙龈黏膜。（B）外部观，表皮表面。请点击此处查看该图的放大版本。

8. 移植物的包装

1. 用丝线将血管套管固定于颈外动脉并进行插管。
   注意：灌注前需确认止血完全，并小心操作套管以避免血管壁撕裂。
2. 将膀胱冲洗装置连接至三通阀，使用机构指定的器官保存液冲洗，直至观察到静脉流出液澄清。
   注意：移植物灌注与保存可采用如威斯康星大学保存液（UW）在 4 °C 条件下，或添加 5,000 单位未分级肝素的组氨酸-色氨酸-酮戊二酸盐溶液（HTK）等保存液。
3. 断开膀胱冲洗装置，并关闭三通阀。
4. 用生理盐水浸湿的无菌纱布包裹移植物，放入密封的无菌袋中并贴标签。再将其置于第二层无菌空袋内，随后放入第三层含有冰水的无菌袋中，遵循实体器官移植的标准保存策略。参照实体器官移植原则，为优化组织活力，VCA 移植物的理想冷缺血时间应控制在 4–6 小时以内。
   注意：获取移植物后，需采取重建措施以确保对供者的尊重性呈现。此类措施通常包括皮肤边缘的复位、安放丙烯酸面具或假体面部覆盖物，以及恢复整体面部轮廓，以在后续供者管理过程中维护其尊严。恢复供者面部完整性既是一项伦理义务，也是法律要求。可通过藻酸盐模具在约 30 分钟内制作树脂或 3D 打印面具，以重现供者的面部特征。该程序可确保葬礼仪式中的庄重呈现，应作为每次面部同种异体移植物获取的常规步骤系统性执行。

结果

本研究所解剖的供体面部来自一名身高1.72米、身体形态营养不良的男性。在移植物解剖过程中，使用卡尺在常规切断水平双侧测量血管和神经的尺寸，并计算平均值。

供体的平均血管和神经直径与尸体解剖及手术文献中报道的平均值进行了比较。在下颌缘水平，获取的面动脉直径为1.5 mm，与同一水平的尸体解剖平均直径（1.9 ± 0.4 mm）²²非常接近。颞浅动脉直径为1.7 mm，与一项荟萃分析的汇总估计值一致，该分析显示其平均直径为1.5 mm²³。面静脉在下颌缘处测得直径为3.3 mm，略大于基于CTA的面静脉平均值（2.42 ± 0.58 mm）²⁴。颈内静脉测得直径为8.1 mm，处于既往报道的2.5–9.0 mm范围内（平均值6.2 ± 1.81 mm）²⁵。颈外静脉测得直径为6.7 mm，小于报道的平均直径9.3 mm。神经结构也略小于已发表的平均值（面神经主干1.6 mm vs 2.66 ± 0...

讨论

面部异体移植已成为重建外科领域的一个里程碑，为其他方法无法修复的面部缺损患者提供了独特的治疗方案⁴。我们获取的双蒂移植物包括皮肤、眼睑和鼻子，以及面神经、眶上神经、眶下神经和颏神经。应从起始处游离双侧颈外动脉。在神经结构方面，应双侧一致地辨认三叉神经的主要分支（眶上神经、眶下神经和颏神经），以及移植物内的面神经分支。为尽量减少血管损伤，尤其是在皮瓣的下部区域，解剖操作应尽可能贴近下颌骨边缘进行。

已有多种关于面部异体移植物获取的策略被报道。目前的技术能够基于已发表的研究^6,12,14，获取整个面部皮肤套层（不包括头皮）。然而，具体操作可能因覆盖需求的不同而有所变化。例如，可连同耳后动脉和枕动脉一并获取头皮组织²⁹。通过颅骨/眶骨截骨术（需截断眶上切迹、下眶缘及眶下沟）可延长眶上和眶下神...

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
11.5” 中型高级Surgiclip II自动缝合血管夹施夹器	Covidien
2-0 丝线缝线
Adson镊子	MPM	106-2112A
生物阻抗钻	Stryker	5400-50	用于视神经管和颅底解剖的带生物阻抗反馈的高速钻
双极电凝镊	Olsen	20-1320I
用于肢体灌注的Custodiol HTK溶液	Essential Pharmaceuticals Inc.		超说明书使用
膀胱/囊冲洗套装	Baxter Healthcare Corp.
一次性15号手术刀	Sklar
DLP 3 mm血管套管钝头	Medtronic Inc
镊式扩张器	WPI	15910
静脉输液三通阀
显微剪刀	WPI	504492
单极电刀	Valleylab
摆动锯	Stryker	5400-31	用于颅面骨切开术的标准摆动锯（亦可用于Synthes/DePuy）
0.9%生理盐水溶液	GenDepot	S0600-101
斜视剪刀	Surtex	102-4109
外科标记笔	Cardinal health	212PR
Ethilon 4.0缝线	Ethicon	1667G
Ethilon 4.0和9.0缝线	Ethicon	1667G
10 ml注射器	Agilent	9301-6474
三个无菌取材塑料袋和三个无菌扎带
组织镊	MPM	106-0511
威斯康星大学（UW）器官保存液	Bridge to Life		超说明书使用
血管环	Deroyal	30-711