痛风性关节炎合并感染性关节炎的病例报告

摘要

本方案描述了用于诊断和治疗由化脓性关节炎引发的痛风性关节炎的综合内科与外科管理方法。

摘要

痛风性膝关节炎在临床上与化脓性膝关节炎具有诸多相似之处。两者共同的核心表现包括单侧膝关节突然出现红、肿、热、痛等症状，伴明显功能障碍和活动受限。两种疾病中，炎症指标如红细胞沉降率（ESR）和C反应蛋白（CRP）常显著升高。早期影像学检查通常无法发现骨质破坏。由于临床表现高度重叠，两者之间误诊较为常见，常需通过关节穿刺及关节液分析才能明确诊断。本文报道一例痛风性关节炎继发化脓性关节炎的病例。患者表现为右膝突发肿痛，持续2天，伴局部皮肤温度升高及活动受限。患者既往无痛风病史，一般健康状况良好。常规关节液分析显示白细胞计数为4+，红细胞计数为1+。培养结果在样本中检出Staphylococcus aureus（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，MRSA）。经万古霉素治疗后，症状明显改善，患者于1周后出院。然而，出院2天后，患者因膝关节肿痛复发再次就诊。经多学科会诊后，行关节镜下清创术。术中发现关节腔内存在广泛 chalky 样结晶沉积。术后病理检查确诊为痛风性关节炎。术后给予别嘌呤醇治疗以降低尿酸水平，症状缓解后患者再次出院。本病例凸显了在临床实践中早期鉴别痛风性关节炎与化脓性关节炎的重要性，以及实施科学化管理的必要性。

引言

痛风性关节炎（GA）是一种由单钠尿酸盐（MSU）晶体沉积于关节、周围软组织、肌腱及其他部位引起的炎症性疾病。临床上表现为急性关节红肿热痛，初期常累及单一关节，其中50%的病例发生于第一跖趾关节¹。痛风主要影响下肢关节，如足背、足跟、踝关节和膝关节，但手指、肘部、腕部及肩关节也可能受累^2,3。统计数据显示，西方国家痛风的患病率介于2.7%至6.7%之间，在80岁以上人群中高达9.7%。中国痛风的患病率约为1.1%，但随着饮食结构的改变，痛风性关节炎的发病率呈逐年上升趋势^4,5。即使在美国，过去几十年中痛风的患病率也几乎翻了一倍⁶。

急性痛风发作，也称为急性无菌性炎症，涉及酸性内环境以及单尿酸钠（MSU）晶体激活的巨噬细胞和中性粒细胞信号通路。这导致这些细胞在关节腔内大量积聚，使得痛风发作期间并发化脓性关节炎的可能性极低⁷。然而，MSU晶体的存在并不排除感染的可能^8,9,

方案

根据机构指南，已从患者处获得关于使用其病史和临床图像的书面知情同意。所有文件中的患者标识信息均已匿名化处理。本研究经伦理委员会审查并批准，批准编号：2025-KLS-511-01。本病例报告及所附任何图像均已获得患者书面知情同意后发表。

1. 患者准备

1. 本研究纳入一名46岁男性患者，主诉右膝急性肿胀和疼痛。入院时，记录了人口统计学信息、详细的病史以及既往关节疾病发作情况。患者无痛风病史、免疫抑制药物使用史或既往关节手术史。

2. 临床与影像学检查

1. 由骨科专家对右侧膝关节进行标准化体格检查。检查内容包括观察是否存在明显肿胀和红斑，触诊局部有无发热及关节积液（通过髌骨浮浮试验和膨隆征评估），并使用量角器评估主动与被动活动范围。疼痛强度采用数字评分法记录（0 = 无痛，10 = 可能的最剧烈疼痛）¹⁶。
2. 使用1.5特斯拉超导磁共振成像（MRI）扫描仪配备专用四肢线圈对患侧右膝进行MRI检查。患者取仰卧位，将患侧膝关节置于扫描架中心，并用肢体线圈固定以尽量减少运动伪影。
3. 为更好地显示前交叉韧带和半月板，关节保持轻度外旋及约10°–15°屈曲。所有图像由两名分别具有10年和15年经验的肌肉骨骼放射科医师独立审阅。评估....

结果

入院初期，患者表现为右膝肿胀、皮温升高、发红，疼痛评分为10/10。MRI显示关节积液和滑膜增厚，无骨质破坏。关节液呈浑浊黄色，白细胞计数显著升高。培养结果鉴定为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）。经验性抗生素调整为万古霉素后，症状逐渐改善，炎症指标恢复正常。患者经1周治疗后出院。

出院2周后，症状以相似的强度复发。复查血液检查显示红细胞沉降率（ESR）和C反应蛋白（CRP）持续升高。关节镜手术发现滑膜广泛充血和水肿，并有关节腔内弥漫分布的大量白色 chalky 结晶物质。术中样本的培养中有一份检出耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）生长。组织学检查显示中性粒细胞浸润、脓肿形成，以及围绕结晶沉积物的异物巨细胞反应，证实痛风性关节炎与化脓性关节炎共存。

术后，持续使用万古霉素进行关节灌洗，并给予全身静脉治疗。临床症状在1周内逐渐缓解，关节肿胀消退，活动能力改善。后续所有滑膜培养结果均为阴性。在病情稳定后，开始引入降尿酸治疗。

术后4周，患者报告不适感轻微，膝关节屈曲和伸展.......

讨论

该病例缺乏痛风性关节炎（GA）的典型症状和体征，后者通常累及第一跖趾关节，且常伴有血清尿酸水平升高¹⁷。本病例表现为膝关节肿胀和疼痛，血清尿酸水平正常，尽管关节穿刺液中未发现尿酸盐结晶，但白细胞（WBC）、C反应蛋白（CRP）和降钙素原水平升高提示存在感染。抗生素治疗部分有效，但由于尿酸盐结晶持续存在，关节内炎症未能完全消退。在初次住院期间，仅诊断为化脓性关节炎（SA），而痛风性关节炎未被识别。两种疾病均在第二次住院手术后才得以确诊。第一次关节液培养仅发现细菌，未检测到结晶。这凸显了在初次评估时直接诊断GA合并SA的困难——此类情况并不少见^18,19。

痛风性炎症反应的本质是由尿酸盐晶体引发的急性无菌性炎症。当血清尿酸水平持续>420 µmol/L 较长时间后，单钠尿酸盐晶体便会在组织中沉积²⁰。这些晶体被巨噬细胞吞噬后，可激活NLRP3炎性小体，进而触发casp.......

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
1.5-特斯拉 MRI 扫描仪	Siemens Healthineers	MAGNETOM Essenza
别嘌醇片	GlaxoSmithKline	500790
抗核抗体（ANA）检测	Thermo Fisher Scientific	2401-0001
抗链球菌溶血素 O（ASO）检测	Abbott Laboratories	7D55-20
关节镜刨削器	Stryker Corporation	272-300-100
血琼脂平板	BD Diagnostics	221261
血培养瓶（需氧）	BD Diagnostics	442020
血培养瓶（厌氧）	BD Diagnostics	442021
CCP ELISA	Axis-Shield Diagnostics	FCCP600
巧克力琼脂平板	bioMérieux	43101
全血细胞计数试剂盒	Sysmex Corporation	XN-9000 系列
C-反应蛋白（CRP）检测	Roche Diagnostics	4628918190
引流管（外科用）	Medtronic	8888173031
红细胞沉降率（ESR）试剂盒	Streck	107760
依托考昔片	Merck & Co.	100 mg, NDC 0006-0372
福尔马林溶液（10%）	Sigma-Aldrich	HT501128
革兰染色试剂盒	Hardy Diagnostics	G100
苏木精和伊红（H&E）染色	Sigma-Aldrich	HHS128 & HT110116
HLA-B27 抗体试剂	BD Biosciences	340183
左氧氟沙星注射液	Janssen Pharmaceuticals	NDC 50458-050-01
利奈唑胺注射液	Pfizer	NDC 0009-4992-01
药物导管（关节腔内用）	Smith & Nephew	72202866
石蜡	Leica Biosystems	3801310
降钙素原（PCT）检测	Brahms GmbH	KRYPTOR PCT
类风湿因子（RF）检测	Beckman Coulter	467858
滑膜液采集管	Sarstedt	82.1190.001
结核抗体检测	Standard Diagnostics	TB Ab Rapid 11FK10
超声设备	GE Healthcare	LOGIQ E10
盐酸万古霉素	Mylan Pharmaceuticals	NDC 67457-156-60
Xpert MTB/RIF 检测	Cepheid	GXMTB/RIF-10