痛风性关节炎合并感染性关节炎的病例报告

摘要

本方案描述了用于诊断和治疗由化脓性关节炎引发的痛风性关节炎的综合内科与外科管理方法。

摘要

痛风性膝关节炎在临床上与化脓性膝关节炎具有诸多相似之处。两者共同的核心表现包括单侧膝关节突然出现红、肿、热、痛等症状，伴明显功能障碍和活动受限。两种疾病中，炎症指标如红细胞沉降率（ESR）和C反应蛋白（CRP）常显著升高。早期影像学检查通常无法发现骨质破坏。由于临床表现高度重叠，两者之间误诊较为常见，常需通过关节穿刺及关节液分析才能明确诊断。本文报道一例痛风性关节炎继发化脓性关节炎的病例。患者表现为右膝突发肿痛，持续2天，伴局部皮肤温度升高及活动受限。患者既往无痛风病史，一般健康状况良好。常规关节液分析显示白细胞计数为4+，红细胞计数为1+。培养结果在样本中检出Staphylococcus aureus（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，MRSA）。经万古霉素治疗后，症状明显改善，患者于1周后出院。然而，出院2天后，患者因膝关节肿痛复发再次就诊。经多学科会诊后，行关节镜下清创术。术中发现关节腔内存在广泛 chalky 样结晶沉积。术后病理检查确诊为痛风性关节炎。术后给予别嘌呤醇治疗以降低尿酸水平，症状缓解后患者再次出院。本病例凸显了在临床实践中早期鉴别痛风性关节炎与化脓性关节炎的重要性，以及实施科学化管理的必要性。

引言

痛风性关节炎（GA）是一种由单钠尿酸盐（MSU）晶体沉积于关节、周围软组织、肌腱及其他部位引起的炎症性疾病。临床上表现为急性关节红肿热痛，初期常累及单一关节，其中50%的病例发生于第一跖趾关节¹。痛风主要影响下肢关节，如足背、足跟、踝关节和膝关节，但手指、肘部、腕部及肩关节也可能受累^2,3。统计数据显示，西方国家痛风的患病率介于2.7%至6.7%之间，在80岁以上人群中高达9.7%。中国痛风的患病率约为1.1%，但随着饮食结构的改变，痛风性关节炎的发病率呈逐年上升趋势^4,5。即使在美国，过去几十年中痛风的患病率也几乎翻了一倍⁶。

急性痛风发作，也称为急性无菌性炎症，涉及酸性内环境以及单尿酸钠（MSU）晶体激活的巨噬细胞和中性粒细胞信号通路。这导致这些细胞在关节腔内大量积聚，使得痛风发作期间并发化脓性关节炎的可能性极低⁷。然而，MSU晶体的存在并不排除感染的可能^8,9,10。研究表明，在单关节痛风患者中，晶体性关节病合并感染性关节炎的发病率介于1.5%至5.2%之间^11,12。既往已有文献报道痛风性关节炎（GA）合并化脓性关节炎（SA）的病例，但这些病例均存在相关病史，例如既往痛风史、长期使用糖皮质激素或手术史^13,14,15。在本病例中，患者无相关病史，且起病极为迅速。经内科与外科联合治疗后，患者症状显著改善，功能恢复，最终康复出院。

病例报告
一名46岁患者主诉右膝关节肿胀和疼痛持续2天。体格检查显示，右膝关节存在疼痛、发红、皮温升高、活动范围受限、低热及盗汗。患者表示膝关节疼痛在感冒后出现，疼痛评分为10/10分，活动时加重。患者既往体健，无显著既往病史。入院时体温为100.4 °F（38.0 °C），血压为149/88 mmHg，心率正常。心脏、肺部、腹部及神经系统检查均无异常。体格检查发现右膝髌上囊肿胀，皮温升高。主动与被动活动范围均受限。双下肢肌力正常，四肢远端脉搏可触及，病理反射未引出。入院后立即行急诊磁共振成像（MRI）检查，并采集血液及关节液样本进行检测（表1，图1）。

入院后立即开始进行滑膜液培养。关节液呈淡黄色。鉴于患者炎症标志物升高，我们迅速给予利奈唑胺联合左氧氟沙星的覆盖治疗。3天后，滑膜液培养鉴定出耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），遂调整抗生素为万古霉素。患者症状逐渐改善。治疗1周后，复查血常规及滑膜液培养（表1），滑膜液培养结果为阴性。患者在完成1周万古霉素片剂治疗后出院。

两周后，患者再次出现右膝肿胀和疼痛。查体显示，右膝仍存在触痛、发红及皮温升高，活动明显受限，并伴有剧烈疼痛。入院时，患者体温为99.5 °F（37.5 °C），心率和血压正常。心脏、肺部、腹部及神经系统检查均无异常。采集血液和关节液样本以进行进一步分析。表2， 图2）。开始静脉注射万古霉素治疗。同时，组织了多学科会诊。进行了结核分枝杆菌抗体检测和 结核分枝杆菌利福平（MTB/RIF）检测结果为阴性，排除了膝关节结核。进一步进行了人类白细胞抗原B27（HLA-B27）、环瓜氨酸肽（CCP）、抗核抗体（ANA）、类风湿因子（RF）及抗链球菌溶血素O（ASO）等检测，结果均为阴性，排除了类风湿关节炎及自身免疫性疾病。经多学科讨论后决定实施手术治疗。我们对右膝关节进行了关节镜下灌洗及滑膜切除术，并留置一根给药导管和一根引流管。术中见滑膜广泛充血、水肿，关节腔内遍布大量白色 chalky 晶体。术中采集三份软组织标本进行微生物培养，其中一份培养出耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）。术后病理显示广泛中性粒细胞浸润、脓肿形成，并伴有异物巨细胞反应，符合痛风性关节炎表现。术后经导管灌洗1周，滑膜液培养持续阴性后，拔除给药导管和引流管。随访血液检查显示血象明显改善（表 2).

诊断、评估与治疗方案:
在第1个^st 住院后，我们诊断出由耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）引起的膝关节感染。初始治疗采用利奈唑胺联合左氧氟沙星。待滑膜液培养结果回报后，我们转为万古霉素治疗。第2天^nd 住院期间，术后病理检查结果确诊为痛风性关节炎合并膝关节感染。术后，我们对关节腔进行万古霉素灌洗治疗，持续1周，同时静脉输注万古霉素以控制感染，并给予依托考昔缓解疼痛。疼痛缓解后，开始口服别嘌醇20 mg，每日一次，以降低尿酸水平。出院后继续使用万古霉素抗感染治疗4周，并长期将尿酸水平控制在180–300 µmol/L范围内。

方案

根据机构指南，已从患者处获得关于使用其病史和临床图像的书面知情同意。所有文件中的患者标识信息均已匿名化处理。本研究经伦理委员会审查并批准，批准编号：2025-KLS-511-01。本病例报告及所附任何图像均已获得患者书面知情同意后发表。

1. 患者准备

1. 本研究纳入一名46岁男性患者，主诉右膝急性肿胀和疼痛。入院时，记录了人口统计学信息、详细的病史以及既往关节疾病发作情况。患者无痛风病史、免疫抑制药物使用史或既往关节手术史。

2. 临床与影像学检查

1. 由骨科专家对右侧膝关节进行标准化体格检查。检查内容包括观察是否存在明显肿胀和红斑，触诊局部有无发热及关节积液（通过髌骨浮浮试验和膨隆征评估），并使用量角器评估主动与被动活动范围。疼痛强度采用数字评分法记录（0 = 无痛，10 = 可能的最剧烈疼痛）¹⁶。
2. 使用1.5特斯拉超导磁共振成像（MRI）扫描仪配备专用四肢线圈对患侧右膝进行MRI检查。患者取仰卧位，将患侧膝关节置于扫描架中心，并用肢体线圈固定以尽量减少运动伪影。
3. 为更好地显示前交叉韧带和半月板，关节保持轻度外旋及约10°–15°屈曲。所有图像由两名分别具有10年和15年经验的肌肉骨骼放射科医师独立审阅。评估内容包括：关节积液的量和分布、滑膜增厚、骨髓水肿、骨侵蚀或骨质疏松、交叉韧带和侧副韧带的完整性、半月板情况，以及关节周围软组织的改变（如脓肿或滑囊炎）。对影像解读的分歧通过协商解决。

3. 关节滑液穿刺抽吸与实验室检测

1. 患者取仰卧位，右膝屈曲约30°，膝下垫枕以放松股四头肌并扩大关节腔隙。采用70%酒精和10%聚维酮碘三步法严格进行皮肤消毒后，覆盖无菌洞巾，并使用3 mL 1%利多卡因对关节囊行皮下及局部浸润麻醉。
2. 使用高频线阵探头，外覆无菌探头套，在实时超声引导下定位髌上囊积液最明显区域，同时利用彩色多普勒避开邻近血管。采用手动技术，在持续超声引导下，将连接20 mL无菌注射器的20G腰穿针插入关节腔内。
3. 轻柔抽吸以获取关节液，持续抽吸至获得30 mL关节液，立即分装至多个无菌容器中并送检。拔针后，在穿刺部位施加牢固压力2–3分钟以达到止血效果，随后贴敷无菌胶带。观察患者30分钟，监测是否有出血或血管迷走反应等即刻并发症。术后嘱患者膝关节休息24小时。
4. 抽取的滑膜液立即进行综合分析。通过肉眼观察评估其外观，记录颜色、透明度和黏稠度。细胞计数时，取少量未离心的滑膜液加载至Neubauer血细胞计数板，于光学显微镜下人工进行白细胞计数。
5. 对Wright染色涂片进行分类计数，以确定多形核中性粒细胞百分比。晶体分析时，取一滴滑膜液置于洁净玻片上，加盖盖玻片，于补偿偏振光显微镜下检查，以识别单钠尿酸盐晶体或二水焦磷酸钙晶体。
6. 革兰染色操作如下：将滑膜液涂片加热固定，依次使用结晶紫、碘液、酒精脱色剂和沙黄复染剂染色，随后在油镜下观察细菌形态及革兰染色反应。细菌培养时，使用无菌接种环将滑膜液接种至血琼脂平板和巧克力琼脂平板，于36 °C、5% CO₂环境中培养48小时。观察到菌落生长后，采用标准生化试验或自动化系统进行细菌鉴定。
7. 同时采集外周静脉血，进行综合性实验室评估。使用自动化血液分析仪进行全血细胞计数，并进行分类计数，以评估白细胞增多及核左移现象。红细胞沉降率采用Westergren法测定，即在标准化吸管中测量红细胞1小时内沉降的距离。
8. 采用Cobas分析仪通过免疫比浊法定量检测C反应蛋白，结果>10 mg/L提示存在显著炎症。降钙素原通过电化学发光免疫分析法测定，水平>0.5 ng/mL提示可能存在细菌感染，>2.0 ng/mL则强烈提示脓毒症。
9. 为排除其他潜在病因，进行了一系列免疫学与感染性疾病检测。HLA-B27检测采用流式细胞术，使用特异性单克隆抗体。抗环瓜氨酸肽抗体通过ELISA法检测。抗核抗体检测采用间接免疫荧光法，在HEp-2细胞上进行。类风湿因子通过免疫比浊法测定。抗链球菌溶血素O滴度采用乳胶凝集法测定。结核病评估方面，对滑膜液进行MTB/RIF检测，以识别Mycobacterium tuberculosis DNA及利福平耐药性。

4. 医学管理

1. 初始经验性抗生素治疗给予利奈唑胺 600 mg 静脉输注，每 12 小时一次，联合左氧氟沙星 500 mg 静脉输注，每日一次。关节液培养 2 天后，培养出耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）。采用 VITEK 2 AST-GP67 卡进行抗菌药物敏感性试验。
2. 系统报告结果显示该菌株对万古霉素敏感，其最低抑菌浓度（MIC）为 1 µg/mL（根据 CLSI 标准：敏感 ≤2 µg/mL，中介 4–8 µg/mL，耐药 ≥16 µg/mL）。根据该结果，抗生素方案调整为万古霉素，初始剂量为 2000 mg 静脉输注，持续 2 小时，随后维持剂量为 1000 mg 每 12 小时一次。每日监测肾功能，并根据肌酐清除率调整剂量。

5. 外科手术干预

1. 手术时机与再次手术指征：该患者在初次出院后2周（约初次就诊后21天）再次入院。再次入院后，尽管恢复了静脉注射万古霉素治疗，患者右膝仍持续出现肿胀、剧烈疼痛、红肿、皮温升高及活动受限，并伴有低热。
2. 随访血检显示红细胞沉降率（ESR）和C反应蛋白（CRP）持续升高，关节液分析显示白细胞计数为150,000/mm³³ 中性粒细胞占95%。鉴于再入院48小时后标准抗生素治疗未能控制症状，且出现大量关节积液和剧烈疼痛迅速复发，遂组织多学科会诊，涉及骨科、感染病科、呼吸科、重症医学科和风湿科。
3. 共识认为，以下情况明确需要进行手术干预：（1）尽管已使用靶向抗生素，但仍怀疑存在持续感染；（2）可能存在尚未诊断的合并症（如痛风、类风湿关节炎、结核病）；（3）若感染无法控制，存在关节快速破坏的风险。在排除结核病和自身免疫性疾病后，计划于第3天进行关节镜手术^rd 第二次住院的当天
4. 术前准备：进行血常规、凝血功能检测和心电图检查以评估麻醉耐受性。标记右侧膝关节为手术部位，并于切口前30分钟静脉注射万古霉素1000 mg作为预防性用药，同时继续执行既定治疗方案。
5. 患者取仰卧位，在右侧腹股沟使用气压止血带。首先，在髌腱内侧和外侧边缘沿关节线水平建立标准的内外侧入路。随后进行系统性诊断性关节镜检查，以评估膝关节的所有腔室。
6. 在髌上囊观察到明显的滑膜增生、充血和水肿，滑膜及软骨表面可见多个米粒大小的游离体以及大量类似白垩样的结晶沉积物。髁间窝处可见滑膜炎症，但交叉韧带保持完整。内侧和外侧间室未见明显软骨侵蚀。
7. 通过前内侧入路插入关节刨刀，以2000 rpm的转速在摆动模式下进行彻底的滑膜切除术，系统性地清除髌上囊、内侧和外侧沟以及髁间区的炎症性增生滑膜组织。使用抓取钳和刨刀清除多个游离体及晶体样沉积物。
8. 滑膜切除后，使用约12 mL生理盐水彻底冲洗关节腔，以清除残留的晶体、碎屑及炎性物质。采用无菌活检钳采集三处不同部位的滑膜及软组织标本。
9. 术后，将两根导管经皮插入关节腔。一根多孔导管置于髌上囊，用于术后局部抗生素灌注；另一根硅胶引流管置于关节后内侧最低点，以引流关节液。两根导管均使用2-0尼龙缝线固定于皮肤，并分别连接至密闭引流收集系统。切口使用3-0尼龙缝线缝合，并用无菌干纱布、棉垫和弹力绷带自远端向近端对膝关节进行加压包扎。
10. 术后建立了封闭式持续灌洗引流系统。通过输液泵以50 mL/h的速度，经给药管持续输注万古霉素溶液（500 mg万古霉素溶于500 mL生理盐水中，终浓度为1 mg/mL）。引流管连接至低压持续吸引系统。
11. 系统维持7天，每日监测液体平衡，并检查有无堵塞或渗漏。继续以每12小时1000 mg的剂量静脉输注万古霉素。持续灌洗与引流系统维持至以下条件满足为止：（1）临床症状显著改善；（2）关节液培养连续三天阴性；（3）引流液清澈透明。
12. 术后第7天，当所有指标均处于目标范围内时，拔除两根导管。术后膝关节制动并保持在伸直位休息1周。术后第7天拔除导管后，开始进行辅助主动关节活动度训练。

6. 出院与随访

1. 出院标准：（1）至少48小时无发热，生命体征恢复正常；急性症状缓解，包括膝关节肿胀明显减轻，视觉模拟评分（VAS）≤3分，能够进行轻柔的辅助主动关节活动且无明显不适。（2）炎症指标呈下降趋势，红细胞沉降率（ESR）<40 mm/h，C反应蛋白（CRP）<20 mg/L；白细胞计数恢复至正常范围（4.0–10.0 × 10⁹/L），分类计数正常。（3）拔管后未再出现发热或关节积液。（4）可借助拐杖独立行走（部分负重），能无明显疼痛地完成直腿抬高动作，主动膝关节屈曲角度≥90°。
2. 随访计划：（1）出院后2周：临床检查，包括伤口评估、关节活动范围测量及疼痛评估；实验室检查：血常规、ESR、CRP、血清尿酸及肾功能。（2）出院后4周：临床检查重点评估功能恢复情况、炎症指标及尿酸水平。（3）出院后8周：进行全面评估，包括临床检查、炎症指标、尿酸水平以及肝肾功能检测；评估功能完全恢复情况及恢复正常活动的能力；讨论长期管理方案，包括持续降尿酸治疗及监测流程。

结果

入院初期，患者表现为右膝肿胀、皮温升高、发红，疼痛评分为10/10。MRI显示关节积液和滑膜增厚，无骨质破坏。关节液呈浑浊黄色，白细胞计数显著升高。培养结果鉴定为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）。经验性抗生素调整为万古霉素后，症状逐渐改善，炎症指标恢复正常。患者经1周治疗后出院。

出院2周后，症状以相似的强度复发。复查血液检查显示红细胞沉降率（ESR）和C反应蛋白（CRP）持续升高。关节镜手术发现滑膜广泛充血和水肿，并有关节腔内弥漫分布的大量白色 chalky 结晶物质。术中样本的培养中有一份检出耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）生长。组织学检查显示中性粒细胞浸润、脓肿形成，以及围绕结晶沉积物的异物巨细胞反应，证实痛风性关节炎与化脓性关节炎共存。

术后，持续使用万古霉素进行关节灌洗，并给予全身静脉治疗。临床症状在1周内逐渐缓解，关节肿胀消退，活动能力改善。后续所有滑膜培养结果均为阴性。在病情稳定后，开始引入降尿酸治疗。

术后4周，患者报告不适感轻微，膝关节屈曲和伸展...

讨论

该病例缺乏痛风性关节炎（GA）的典型症状和体征，后者通常累及第一跖趾关节，且常伴有血清尿酸水平升高¹⁷。本病例表现为膝关节肿胀和疼痛，血清尿酸水平正常，尽管关节穿刺液中未发现尿酸盐结晶，但白细胞（WBC）、C反应蛋白（CRP）和降钙素原水平升高提示存在感染。抗生素治疗部分有效，但由于尿酸盐结晶持续存在，关节内炎症未能完全消退。在初次住院期间，仅诊断为化脓性关节炎（SA），而痛风性关节炎未被识别。两种疾病均在第二次住院手术后才得以确诊。第一次关节液培养仅发现细菌，未检测到结晶。这凸显了在初次评估时直接诊断GA合并SA的困难——此类情况并不少见^18,19。

痛风性炎症反应的本质是由尿酸盐晶体引发的急性无菌性炎症。当血清尿酸水平持续>420 µmol/L 较长时间后，单钠尿酸盐晶体便会在组织中沉积²⁰。这些晶体被巨噬细胞吞噬后，可激活NLRP3炎性小体，进而触发casp...

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
1.5-特斯拉 MRI 扫描仪	Siemens Healthineers	MAGNETOM Essenza
别嘌醇片	GlaxoSmithKline	500790
抗核抗体（ANA）检测	Thermo Fisher Scientific	2401-0001
抗链球菌溶血素 O（ASO）检测	Abbott Laboratories	7D55-20
关节镜刨削器	Stryker Corporation	272-300-100
血琼脂平板	BD Diagnostics	221261
血培养瓶（需氧）	BD Diagnostics	442020
血培养瓶（厌氧）	BD Diagnostics	442021
CCP ELISA	Axis-Shield Diagnostics	FCCP600
巧克力琼脂平板	bioMérieux	43101
全血细胞计数试剂盒	Sysmex Corporation	XN-9000 系列
C-反应蛋白（CRP）检测	Roche Diagnostics	4628918190
引流管（外科用）	Medtronic	8888173031
红细胞沉降率（ESR）试剂盒	Streck	107760
依托考昔片	Merck & Co.	100 mg, NDC 0006-0372
福尔马林溶液（10%）	Sigma-Aldrich	HT501128
革兰染色试剂盒	Hardy Diagnostics	G100
苏木精和伊红（H&E）染色	Sigma-Aldrich	HHS128 & HT110116
HLA-B27 抗体试剂	BD Biosciences	340183
左氧氟沙星注射液	Janssen Pharmaceuticals	NDC 50458-050-01
利奈唑胺注射液	Pfizer	NDC 0009-4992-01
药物导管（关节腔内用）	Smith & Nephew	72202866
石蜡	Leica Biosystems	3801310
降钙素原（PCT）检测	Brahms GmbH	KRYPTOR PCT
类风湿因子（RF）检测	Beckman Coulter	467858
滑膜液采集管	Sarstedt	82.1190.001
结核抗体检测	Standard Diagnostics	TB Ab Rapid 11FK10
超声设备	GE Healthcare	LOGIQ E10
盐酸万古霉素	Mylan Pharmaceuticals	NDC 67457-156-60
Xpert MTB/RIF 检测	Cepheid	GXMTB/RIF-10