精准手术与微创技术在治疗与肝中静脉密切相关的复杂胆道结石中的应用

摘要

本方案演示了采用“钝性与锐性结合”解剖技术，在术中超声引导下进行腹腔镜左半肝切除术，以安全治疗累及肝中静脉的复杂性胆道结石，确保精确的解剖分离、彻底清除结石并保护血管，同时最大限度减少术中出血和术后并发症。

摘要

肝切除术广泛用于治疗复杂的肝胆管结石，但当病变胆管累及邻近血管时，传统方法依赖广泛解剖或能量器械，往往难以同时实现完整切除和血管保护，增加了出血、胆漏和肝功能障碍的风险。本方案介绍一种以血管保护为导向的“钝性与锐性结合”技术，整合术前影像学与术中超声引导。在复杂结石病例中行腹腔镜左半肝切除术时，术前影像明确结石分布及肝中静脉（MHV）走行；术中实时超声定位MHV主干及其分支。使用超声刀锐性分离纤维化胆管的外层组织，对紧贴MHV的致密组织采用钝性剥离，并以低功率电凝减少热损伤。暴露MHV主干后，沿其鞘膜平面分离肝实质，以生物夹夹闭小分支，保留主干。操作步骤包括：超声引导下识别MHV、第一肝门解剖、选择性左肝入肝血流阻断、沿缺血线切开肝实质、交替使用钝性分离与精准凝固松解粘连、完整切除左半肝及病变胆管树，以及通过胆道镜确认结石清除情况。本病例结果显示，手术时间为180分钟，术中出血50 mL，无胆漏发生，术后第1天肝功能恢复正常。该方法实现了精确的解剖控制，兼顾了胆管完整切除与血管保护的双重目标。此技术为合并血管受累的复杂肝胆管结石提供了标准化、微创且安全的腹腔镜治疗方案，具有良好的临床推广前景。

引言

复杂的肝胆管结石是复发性胆管炎、胆道梗阻和进行性肝萎缩的常见原因，当胆道镜取石术效果不佳时，常需行肝切除术¹。然而，当病变胆管与MHV等主要血管结构关系密切时，传统外科技术依赖大范围组织分离或切除不充分，会增加血管损伤、大出血、胆漏和术后肝功能障碍的风险²。已有报道显示，MHV主干或其属支的损伤会显著加重围手术期不良结局，凸显了在肝胆手术中保护血管的重要性³。与此同时，腹腔镜肝切除术的应用已革新了肝胆外科领域，在实现精确解剖分离的前提下，与开腹手术相比，其表现出更少的术中出血、更短的住院时间以及相当的长期预后⁴。

为应对这些挑战，已有研究提出将血管保护与微创技术相结合的技术改进方案⁵。术中超声已成为实时血管导航不可或缺的辅助手段，可准确识别肝中静脉（MHV）及其分支，从而指导安全切除⁶。在此基础上，本方案建立了一种“钝性与锐性结合”的方法，作为血管保护策略的一部分，以实现涉及肝中静脉的复杂肝胆管结石腹腔镜肝切除术的安全操作。该技术结合了对纤维化胆管壁的锐性超声刀分离，以及对肝中静脉鞘周围粘连组织的精细钝性分离，并辅以低功率电凝进行止血。通过沿精确解剖层面进行分离操作，该方法可在保护血管完整性的前提下完整切除病变胆管，从而最大限度减少术中出血、降低术后并发症发生率，并保留肝功能。本文详细描述了该技术的操作流程及典型结果，为精准微创肝胆外科时代下的复杂胆道手术提供了一种可重复、标准化的解决方案。

方案

该方案遵循《赫尔辛基宣言》进行，并经深圳市人民医院机构审查委员会批准。本研究符合深圳市人民医院人类研究伦理委员会的机构指南。已获得患者参与研究的知情同意。所用试剂和设备列于材料表中。

1. 术前评估及手术指征确认

1. 利用横断面影像学检查（CT、MRI）精确定位肿瘤，确定其大小，并评估胆管扩张或血管侵犯等特征。
2. 重点评估肿瘤与主要肝静脉（如肝中静脉，MHV）及门静脉分支的邻近关系及其可能受累情况，因为这将决定手术方案。
3. 评估患者的整体健康状况，包括年龄、体能状态（PS评分）以及基础肝病史（如乙型/丙型肝炎、肝硬化）。
4. 定量评估肝脏功能储备（如Child-Pugh分级、血清胆红素水平、ICG-R15（静脉注射吲哚菁绿（0.5 mg/kg）后15分钟，通过鼻翼ICG检测仪检测血液中吲哚菁绿的滞留率））。

2. 肝脏体积的定量评估及可切除性判断

1. 根据术前影像学检查进行体积分析，以计算标准肝体积（SLV）、实际总肝体积、未来残余肝体积（FLR）、FLR/SLV 或标准化残余肝体积比（SRLVR）。
   注：根据专家共识，当吲哚菁绿15分钟滞留率（ICG-R15）<10% 且 SRLVR ≥40% 时，手术通常被认为是安全的。如果 SRLVR 不足（例如，<40%），则必须考虑门静脉结扎术（PVL）或联合肝脏分割和门静脉结扎的分阶段肝切除术（ALPPS）等策略，以在实施大范围肝切除前诱导未来残余肝体积的增生。

3. 手术准备

1. 将患者置于仰卧位。
2. 根据机构批准的标准方案实施全身麻醉。维持中心静脉压在 0 至 5 cmH₂O 之间。
3. 采用开放式技术建立气腹。在脐旁置入一个 10 mm 的镜头穿刺器。将气腹压力设定为 12 mmHg。全面探查腹腔。
4. 在左上象限为主刀医生、右上象限为助手分别放置其余四个穿刺器，包括 5 mm 或 12 mm 的操作穿刺器（图 1）。

4. 胆囊切除术

1. 暴露胆囊三角。游离胆囊管和胆囊动脉。双重结扎其近端。横断血管和胆管。
2. 将胆囊从肝床分离。使用电凝（功率：35 W）对肝床表面实现止血。

5. 肝脏游离及止血准备

1. 解剖韧带，包括肝圆韧带、镰状韧带以及部分左冠状韧带。
2. 辨认肝中静脉（MHV）根部、右肝静脉（RHV）和左肝静脉（LHV）。使用电凝钩标记卡德利线（Cantlie’s line），作为肝脏的假想分界线，从肝中静脉延伸至胆囊中部。
3. 进行术中超声检查（IOUS），以确认肝中静脉（MHC）及胆管位置（B型模式，5.0 MHz）。以肝中静脉根部作为MHV的解剖标志，并据此定位具有混合回声的胆管边界。使用水排除空气，确保声波传导。
4. 在第一肝门处植入12#一次性尿道导管，用于普林格尔手法（Pringle’s maneuver）。阻断入肝血流15分钟，随后松开5分钟，再重复进行。
5. 解剖并切断左肝的门静脉左支（LPV）及肝动脉。确认缺血分界线。

6. 肝实质离断

1. 沿缺血分界线使用超声刀（功率：MAX）分离实质组织，随后进行钳夹、结扎或双极电凝（功率：50 W）。
2. 的 "钝性与锐性结合" 方法：
3. 用超声刀（功率水平：MIN）锐性分离炎症胆管的外层图2).
4. 用超声刀或腹腔镜吸引冲洗器沿鞘膜平面钝性分离黏附于MHV的致密组织图2).
   注意： 该方法用于区分由慢性炎症引起的纤维化所致的致密组织与肿瘤浸润。
5. 分离MHV的属支，包括V4b、V4a和V8。若属支发生损伤，应立即使用可吸收止血敷料处理，并隔离CO₂ 通过加水防止气体进入肝静脉并引起气体栓塞。完全暴露MHV（图3).
6. 使用内镜线性切割吻合器和血管吻合器钉仓离断左门静脉（白色钉仓：肝蒂吻合器钉仓）和左肝静脉（蓝色钉仓：血管吻合器钉仓）。
7. 使用超声刀切断左肝管及其周围结缔组织静脉，完成横断。

7. 胆总管切开取石术

1. 放置一个12 mm的套管针用于剑突下穿刺口。
2. 通过胆道镜从左肝管末端开始，使用取石篮清除肝内/肝外胆管结石，直至结石完全清除。
3. 使用PDS合成可吸收外科缝线闭合左肝管残端。

8. 切除术后管理

1. 从剑突下穿刺孔将T管（22 Fr）置入胆总管（CBD），用于外部引流。
2. 最终检查：确认切除后的解剖结构，切面止血，并用白色纱布测试检测胆汁渗漏（图4）。
3. 在切面附近放置一根引流管，另一根置于Winslow孔，以引流血液或胆汁。将引流管固定于皮肤，防止脱落。
4. 通过扩大的镜头穿刺孔，使用内镜取物袋取出标本。
5. 关闭腹部切口。

9. 随访管理

1. 短期随访
   1. 每日检测引流液中的胆红素或通过T管胆道造影/MRCP排除隐匿性胆漏。当无胆汁引流液少于10 mL时，拔除引流管。
   2. 每周动态监测肝功能。
   3. 流质饮食3天后，继续半流质饮食一周，随后过渡至低脂饮食。
   4. 行影像学检查及T管造影以排查残留结石。术后1.5个月拔除T管。
2. 长期随访
   1. 使用熊去氧胆酸治疗，并采用低脂饮食以预防复发。
   2. 在术后6、12和24个月时检测肝功能并进行影像学检查，以评估是否存在残留结石或新发狭窄。

结果

本研究报道并验证了所提出的手术方案，并证明了其临床有效性。本病例为一名59岁女性，有长期乙型肝炎病史及肝功能异常，Child-Pugh分级为A级，PS评分为0分，血清总胆红素（Tbil）水平正常。CT显示左右肝管结石，伴左肝萎缩、左肝管狭窄及肝外胆管结石，结石与肝中静脉（MHV）关系密切。吲哚菁绿（ICG）15分钟滞留率为5.4%。标准肝体积（SLV）为932.68 mL；实际肝体积为905.15 mL。决定行腹腔镜左半肝切除术。术后未来残余肝体积（FLR）为666.04 mL，FLR/SLV比值为71.41%。

在本方案下手术顺利完成，术中及术后均未发生并发症。总手术时间为290分钟，估计失血量为50 mL。患者于术后第6天出院，未发生出血、胆漏或其他重大不良事件（表1）。

在该方案中，术中经食管超声（IOUS）在识别门静脉主干（MHC）及其分支，以及结合坎特利线准确确定门静脉左支（MHV）位置方面发挥了关键作用（图4C）。

讨论

处理与肝中静脉（MHV）密切相关的复杂胆道结石存在独特的技术挑战。传统方法通常依赖广泛的肝实质解剖或不充分的切除，这会增加术中出血、胆漏和血管损伤的风险²。本方案强调一种在术中超声引导下的“钝性与锐性结合”解剖策略，可精确定位肝中静脉主干及其分支。通过交替使用超声刀对纤维化胆管壁进行锐性解剖以及沿肝中静脉鞘进行钝性分离，该方法在保留血管完整性的前提下实现了病变胆管的完整切除。典型病例中良好的手术效果，包括术中出血量少、无胆漏以及术后肝功能快速恢复，证实了该血管保护策略的有效性。

与传统技术相比，该方案在手术彻底性与安全性之间具有明显的平衡优势。既往研究报道，主要肝静脉的热损伤会显著恶化患者预后，导致难以控制的出血或术后肝功能不全⁷。该技术通过限制能量器械的使用并优先采用机械分离，最大限度地减少热传导，从而降低血管和胆道并发症的风险。此外，术中超声是关键的辅助手段，可实现肝中静脉的精确实时定位，并引导在安全解剖层面内的分离操作。将术前影像与术中导航相结合，符合当前对精准肝胆外科日益增长的重...

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
可吸收止血敷料	Ethicon	2082	外科 止血
双极电凝设备	YOUSHI	101.017A.3	电外科止血
胆道镜	CHF-P60	CHF-P60	胆管探查/取石
连续击发夹闭器及吻合夹	Johnson &Johnson	LT200	血管结扎
一次性尿道导尿包	STAR	20162141618	Pringle手法
引流管	BAINUS MEDICAL	SY-Fr22-C	腹腔液体引流
ENDOPATH XCEL 穿刺器	Johnson &Johnson	2CB12LT/2CB5LT	腹腔镜通路建立
内镜线性切割吻合器钉仓	Ethicon	GST60W	血管吻合钉仓
内镜线性切割吻合器钉仓	Ethicon	GCFLGB	肝蒂吻合钉仓
内镜取物袋	HUANKANG	20162220561	标本取出
注射用吲哚菁绿	Yi Chuang	H20055881	术中荧光成像
术中超声	HITACHI	ALOKA-UST5418	血管/肿瘤定位
腹腔镜吸引冲洗装置	KANGJI	101.149	液体清除/钝性分离
结扎夹	Wedu MedicaL	WD-JZ 3S	血管结扎
PDS合成可吸收外科缝线	Johnson &Johnson	W9109H	胆管闭合
彭氏多功能手术解剖器（PMOD）	SHUYOU SURGICAL	SY-IIIA (N) -1	组织解剖/止血
动力增强型可转弯内镜线性切割器	Ethicon	PSEE60A	腹腔镜吻合器
Prolene聚丙烯不可吸收缝线	Johnson &Johnson	W8761/W8710/W8706	血管闭合
取石篮	Cook Medical	NTSE-045065-UDH	胆管取石
T型管	GOLD BRIDGE	22Fr	胆管引流
超声刀	Johnson &Johnson Medical Devices	HAR36	组织解剖/止血
视频内镜	STORZ	26605BA	腹腔镜可视化