初始不可切除肝细胞癌经转化治疗后行门静脉序贯结扎联合机器人辅助肝切除术

摘要

本方案旨在通过结合门静脉结扎与靶向及免疫转化治疗，随后进行机器人辅助右半肝切除术，展示一种针对初始不可切除肝细胞癌的多模式治疗策略。该策略的目标是实现安全切除，优化未来残余肝脏体积，并获得良好的肿瘤学疗效。

摘要

本方案旨在介绍一种综合性的多模式治疗策略，用于治疗最初因未来残余肝脏体积不足或肿瘤负荷较重而被认为不可切除的肝细胞癌（HCC）。该策略结合了肿瘤学转化治疗与功能性肝再生技术，随后进行微创机器人辅助切除术。首先，采用靶向治疗、免疫治疗和介入性血管治疗以控制肿瘤进展并提高可切除性。随后，实施腹腔镜右门静脉结扎术，诱导对侧肝脏代偿性增生，确保足够的功能性肝储备。在重新评估后，符合手术指征的患者采用经前入路的达芬奇机器人辅助解剖性右半肝切除术，该术式可实现精确的血管分离，减少术中出血，并提高手术安全性。本方案强调了将全身治疗、介入操作与先进的机器人技术相结合，在扩大复杂或晚期HCC患者手术适应证、优化围手术期结局以及实现良好肿瘤学控制方面的可行性与优势。

引言

肝细胞癌（HCC）是严重危害中国公民健康的一种恶性肿瘤。根据国家癌症中心最新数据，HCC的发病率在中国新诊断癌症中位居第四位，而其年死亡人数和死亡率均位居第二位。约64%的中国HCC患者在初次诊断时已处于中晚期¹。转化治疗是指通过干预手段使最初不可切除的HCC患者转化为可接受手术切除的患者，主要包括功能性未来肝残余（FLR）转化和肿瘤学转化²。功能性FLR转化旨在对FLR不足的患者快速增加功能性FLR，常用方法包括联合肝脏分隔和门静脉结扎的分阶段肝切除术（ALPPS）³和门静脉栓塞术（PVE）⁴。肿瘤学转化则包括靶向治疗与免疫治疗联合的全身治疗⁵、经动脉介入治疗²以及放射治疗⁶。既往研究表明，门静脉结扎可有效诱导所需左肝叶的肥大，可用于治疗肝转移瘤和原发性肿瘤⁷。机器人辅助手术是现代肝胆外科不可或缺的一部分。荟萃分析显示，在HCC患者中，与腹腔镜肝切除术（LLR）相比，机器人肝切除术（RLR）具有更优的预后和围手术期结果，且RLR的围手术期结果优于开腹肝切除术（OLR）⁸。

本方案介绍了一例采用靶向免疫治疗联合血管介入肿瘤转化治疗的巨大肝细胞癌病例，随后进行腹腔镜右门静脉结扎以实现手术转化，最终实施达芬奇机器人辅助前入路解剖性右半肝切除术。文中详细阐述了肝细胞癌经转化治疗后行肝切除术的全过程。

纳入标准为：年龄<65岁，肝功能正常（Child-Pugh A级，吲哚菁绿15分钟滞留率（ICG-R15）<20%），未来残余肝体积不足（无肝病者，标准化残余肝体积比（SRLVR）<30%；伴有慢性肝病及肝功能损害者，SRLVR <40%），全身状况良好，手术耐受性好。排除标准包括：Child-Pugh C级；ICG-R15 >20%；肝内或远处转移。

方案

研究遵循深圳市人民医院人类研究伦理委员会的机构指南进行。所使用的试剂和设备列于材料表中。

1. 确认治疗指征

1. 确定肝右叶的实性占位性病变。
   注：本病例的基本临床特征包括：男性，61岁；主诉：1周前腹部影像学检查偶然发现肝占位；既往病史：乙型肝炎病毒（HBV）感染10年，长期接受恩替卡韦抗病毒治疗；BMI：28.07 kg/m²；体格检查：无阳性体征。
   1. 行CT检查以明确诊断并评估可切除性。
      注：本研究中，标准肝体积（SLV）为1267.2 mL，实际肝体积为2450.58 mL。若行右半肝切除术，剩余肝体积（FLR）为445.25 mL，标准化剩余肝体积比（SRLVR）为35.1%。吲哚菁绿15分钟滞留率（ICG-R15）为4.8%（表1）。根据中国研究型医院学会肝胆胰外科精准肝切除专家共识，该患者ICG-R15 <10%但SRLVR未达到≥40%的标准，不符合直接手术切除的条件。
2. 基于多学科团队（MDT）讨论制定临床决策，并启动肿瘤转化治疗。
   注：本例因SRLVR未达到40%，故在根治性手术前实施转化治疗。治疗方案联合靶向免疫治疗与血管介入肿瘤转化治疗，随后行腹腔镜右门静脉结扎促进肝脏再生以实现手术转化，最终完成机器人辅助前入路解剖性右半肝切除术。

2. 肿瘤学转化治疗

1. 确诊后实施载药微球经动脉化疗栓塞术（D-TACE）治疗。
2. 三天后，开始靶向治疗（仑伐替尼，8 mg qd）和免疫治疗（替雷利珠单抗，300 mg，q3w）。
3. 一个月后，重新评估转化疗效。
   注：本病例中，新检测结果显示ICG-R15为5.5%，SRLVR为0.376。

3. 第一阶段手术：腹腔镜右门静脉结扎术（L-PVL）

1. 术前重新评估肿瘤的可切除性及未来肝脏残余体积（FLR）测量表1).
2. 在手术前1周暂停靶向治疗，术前2周暂停免疫治疗。
3. 将患者置于仰卧位。根据标准方案给予全身麻醉。
4. 在脐下缘、剑突下区域及右侧锁骨中线肋缘下2 cm处插入套管针，探查腹腔。
5. 行胆囊切除术。
   1. 解剖胆囊三角，然后切断胆囊管和胆囊动脉。
   2. 游离胆囊 通过 顺行剥离
6. 行腹腔镜右门静脉结扎术（L-PVL）。
   1. 在筋膜内解剖右肝蒂（RHP）。
   2. 分离右肝动脉（RHA）。
   3. 解剖右门静脉（RPV）。使用血管夹阻断右门静脉。确认肝脏左叶与右叶之间的缺血分界线。
   4. 静脉注射ICG溶液（1:1000，3 mL），5分钟后确认左肝荧光。
   5. 移除夹子，使用可吸收夹闭合右肺静脉。
7. 取出胆囊，移除套管针，并缝合腹部切口。

4. 第二阶段手术：机器人辅助右半肝切除术（RARH）

1. 十到十四天后，重新评估SLRVR和ICG-R15图1A, 图2，以及 表1).
2. 将患者置于仰卧分腿位，右侧腰部抬高45°，右臂悬吊。
3. 给予全身麻醉。
4. 在右侧脐旁缘（距脐旁2 cm）、右腋前线（肋缘下5 cm）、左侧腹直肌外侧缘（脐水平上方3 cm）以及左腋前线（肋缘下4 cm）分别放置四个机器人穿刺套管。在右锁骨中线（脐水平上方3 cm）放置辅助操作套管图3B).
5. 对腹腔进行彻底探查。
6. 达芬奇机器人辅助腹腔镜前入路解剖性肝切除术
   1. 重新游离肝右动脉和门静脉，并予以结扎以确认缺血界线（图 4A).
   2. 游离肝脏。切断圆韧带、镰状韧带及部分冠状韧带。分离第一次手术在肝门部引起的粘连。解剖引流右肝的短肝静脉（图4B).
   3. 进行术中超声评估：识别肿瘤边界、肝静脉和门静脉分支。
   4. 静脉注射ICG溶液（1:1000，3 mL）以再次确认左肝荧光图1C).
   5. 横切肝实质。
      1. 沿缺血线开始实质分离，随后沿肝中静脉（MHV）走行平面继续分离。暴露并离断肝右静脉属支V5和V8。
         注意：沿MHV进一步解剖至右肝蒂头侧的肝实质。
      2. 在下腔静脉（IVC）后方的前侧分离尾状叶。使用吻合器离断右半肝，注意避免损伤左肝蒂。
      3. 在MHV与下腔静脉之间向第二肝门方向切开肝实质，游离右肝静脉根部，在切断右三角韧带后，使用吻合器环形离断右肝静脉。
   6. 切除右肝。撤除机器人手臂，行正中剖腹切口。
      注意：标本被完整地提取出来 通过 剖腹手术
   7. 确认止血 通过 腹腔镜检查并缝合切口。
   8. 术后一个月，再次进行经血管介入治疗，并重新开始联合免疫靶向治疗，持续六个月（图2).

结果

在所述技术背景下，代表性结果表明，机器人肝切除术联合转化治疗和左半肝门静脉结扎（L-PVL）可同时实现肝脏功能再生和肿瘤学降期。如表1所示，在任何干预措施之前的基线肝脏体积参数包括：标准残肝体积比（SRLVR）为35.1%，总肝脏体积（TLV）为2450.58 mL。经过转化治疗（D-TACE、靶向治疗、免疫治疗）后，吲哚菁绿15分钟滞留率（ICG-R15）略有上升至5.5%，而SRLVR达到37.6%，表明在针对肿瘤的治疗过程中肝脏功能得以保留。在实施L-PVL后，SRLVR显著增加至51.1%，残肝体积增长了161.42 mL（占TLV的13.5%），显示出未来残肝（FLR）有效的增生反应。

为了明确将转化治疗的各个步骤与可测量的治疗结果相关联，在治疗前后进行了影像学评估。基线增强CT显示右肝存在一个主要肿块，大小为15 cm × 14 cm，表现为动脉期强化及门静脉期冲洗样减退。在经导管动脉化疗栓塞（D-TACE）治疗后联合靶向与免疫治疗1个月后，MRI显示肿瘤缩小至13 cm × 12 cm，最大直径减少13%，符合RECIST v1.1标...

讨论

该方案的关键步骤是在手术切除前整合肿瘤学与功能转化策略。靶向治疗、免疫治疗和介入治疗的时机与顺序对于降低肿瘤分期同时维持肝功能至关重要⁹同样，腹腔镜门静脉结扎在促进未来残肝体积增生方面起着决定性作用，因此在进行肝切除术前，必须对肝脏体积进行精确的重新评估。⁷机器人辅助右半肝切除术本身需要精确的血管解剖和实时术中超声引导，因此外科医生必须具备高超的手术技巧和对相关技术的熟练掌握¹⁰转化阶段可能出现潜在的故障问题。在部分患者中，肿瘤学转化可能不理想，需要调整全身治疗方案或增加局部区域干预措施^2,4,5同样，门静脉结扎后未来肝残余体积（FLR）增生不足可能会延迟手术，或需采用其他技术，例如联合肝脏分割和门静脉结扎的分阶段肝切除术（ALPPS）³ 或门静脉栓塞

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
可吸收止血敷料	Ethicon	2082	外科 止血
双极电凝器械	YOUSHI	101.017A.3	电外科止血
卡迪尔钳	INTUITIVE	470049	达芬奇Xi系统中的一次性无损抓取钳
连续击发夹钳施放器及缝合夹	Johnson &Johnson	LT200	血管结扎
一次性尿道导尿包	STAR	20162141618	普林格尔 maneuver（肝门阻断）
引流管	BAINUS MEDICAL	SY-Fr22-C	腹腔液体引流
ENDOPATH XCEL 穿刺器	Johnson &Johnson	2CB12LT/2CB5LT	腹腔镜穿刺通道建立
内镜线性切割缝合器钉仓	Ethicon	GST60W	血管缝合钉仓
内镜线性切割缝合器钉仓	Ethicon	GCFLGB	肝蒂缝合钉仓
内镜取物袋	HUANKANG	20162220561	标本取出
带孔双极电凝钳	INTUITIVE	471205	达芬奇Xi系统中的一次性双极电凝钳
HARMONIC ACE 弯头剪刀	INTUITIVE	480275	达芬奇Xi系统中的一次性超声剪刀
注射用吲哚菁绿	Yi Chuang	H20055881	术中荧光成像
术中彩超	HITACHI	ALOKA-UST5418	血管/肿瘤定位
腹腔镜吸引冲洗装置	KANGJI	101.149	液体清除/钝性分离
结扎夹	Wedu MedicaL	WD-JZ 3S	血管结扎
PDS 合成可吸收外科缝线	Johnson &Johnson	W9109H	胆管闭合
彭氏多功能手术解剖器（PMOD）	SHUYOU SURGICAL	SY-IIIA (N)-1	组织解剖/止血
动力增强型可转腕内镜线性切割器	Ethicon	PSEE60A	腹腔镜缝合器
PROLENE 聚丙烯不可吸收缝线	Johnson &Johnson	W8761/W8710/W8706	血管闭合
取石篮	Cook Medical	NTSE-045065-UDH	胆管结石取出
外科内镜器械控制系统	INTUITIVE	Da Vinci Xi (SK3164)	外科控制系统