使用计数图模型预测不使用镇静的结肠镜可行性

Summary

本研究识别了未镇静结肠镜不完全的风险因素，并开发了一种计量图模型（接受者工作特征曲线下的面积=0.886），以指导临床决策以进行患者选择和干预优化。

Abstract

结直肠癌是全球性的负担，结肠镜是一种有效的筛查工具，非镇静性结肠镜具有明显优势，但完成过程面临挑战。对2021年7月至2022年8月间接受未镇静结肠镜检查的745名患者进行了回顾性分析，参与者分为完成组（n = 670）和未完成组（n = 75）。单变量分析显示，组间性别、年龄、便秘史、焦虑等级、术后视觉模拟量表评分和检查员体验均有显著差异。多变量逻辑回归将便秘（比值比[OR] = 4.981,95%置信区间[CI]：2.755–5.633）、高焦虑（OR = 8.499,95% CI：4.987–10.212）及经验较浅医生检查（OR = 3.319,95% CI：2.673–4.732）为独立风险因素。构建的命名图模型展现出良好的预测准确率（Hosmer–Lemeshow检验：χ² = 4.561，p = 0.683 ）和判别能力（受试者工作特征曲线下的面积=0.886,95%置信区间：0.749–0.970）。该模型使临床医生能够术前识别高风险患者，优化检查计划选择（例如建议镇静）或实施强化干预，从而提高未镇静结肠镜检查的完成率，提升患者体验。

Introduction

结直肠疾病在消化系统疾病中普遍存在，结直肠癌有望成为全球重大负担。预计到2030年，发病率将激增60%，超过220万例，死亡人数将超过110^万。结肠镜被公认为筛查结直肠癌的有效方法，显著降低^{癌症风险2,3}。此外，结肠镜检查有助于炎症性肠病的诊断和管理 ^4,5。镇静让患者能够平静舒适地完成手术^6.然而，镇静结肠镜检查会带来一些挑战。例如，无痛结肠镜常用的麻醉药可以显著影响生命体征，包括低血压或血氧脱饱^和7。穿孔和出血是该手术中最严重的并发症，^8,9，这些可以通过非镇静治疗来减轻。此外，镇静下进行结肠镜检查时，诱发结肠缺血的可能性也更高。该病症被认为源于麻醉药物对心血管的抑制作用，导致肠道局部血流减少¹⁰。然而，未镇静的结肠镜检查在手术成功方面也存在挑战。以往研究报告未镇静结肠镜检查的完成率在80%至90%之间，这意味着约有10%至20%的患者因疼痛或不耐受未能完成检查，而镇静手术的失败率显著较低 ^6,7。

与无痛结肠镜相比，在无镇静的情况下，肠穿孔的风险更低。医生建议避免盲目插入内窥镜，因为患者对疼痛的反应过大，从而降低穿孔^的风险。在两种检查后，症状（如疼痛和腹部胀大）无显著差异¹².然而，一项评估全球结肠镜依从性的文献综述报告结果普遍不理想，归因于多种因素¹³。在无镇静的情况下接受结肠镜检查的患者，最主要的担忧是疼痛。内脏神经末梢对拉扯、肿胀和强烈收缩等刺激敏感，这些反应可能由结肠镜检查和^{大量气体注射}诱发。患者选择不镇静结肠镜检查的原因多种多样，包括：1）在有意识检查时能够与医生沟通，2）检查后能够工作而无需等待镇静药物代谢，3）无需陪同，4）镇静药物无副作用，5）检查后能立即驾驶， 6）能够在检查时提醒医生疼痛以避免严重并发症，7）较短的检查预约时间，8）减轻经济负担¹¹.为了提升结肠镜患者的体验，需要改进等待时间、准备满意度以及结肠镜检查后指导的清晰度。实施改善患者体验和结肠镜质量的干预措施^{至关重要。}具体来说，在手术前识别高风险患者在临床上非常重要，因为这有助于主动进行风险分层。与其尝试因不耐受或准备不足而可能失败的未镇静作，临床医生可以提前优化检查计划——例如，建议高焦虑患者使用镇静剂，或为便秘患者开具延长肠道准备方案。这种有针对性的做法最大限度地减少了手术中途终止的可能性，从而减少不完整检查的发生率和重复手术的需求。权衡这两种结肠镜的优缺点，以选择最适合患者需求的方法至关重要。

未镇静结肠镜检查在结直肠癌筛查中至关重要，是传统镇静手术的宝贵替代方案。尽管镇静结肠镜通常存在风险和潜在并发症，但不使用镇静进行结肠镜检查则带来了独特的挑战和益处。该方法对那些可能不太能耐受镇静或希望避免其副作用的患者尤为重要。关于患者在无镇静下耐受结肠镜检查的能力预后的研究有限。无镇静的结肠镜结肠镜结局预测模型依赖多种患者人口统计和临床因素，以及执行内镜医生的经验，以提升手术成功率和患者舒适度¹⁶。通过应用这些见解，医疗提供者能够更好地选择合适的无镇静治疗候选人，并改善整体结果17。现有的未镇静结肠镜预测模型主要关注人口统计学和部分临床因素，但常忽视心理状态与手术变异性之间的复杂相互作用¹⁶。本研究通过将患者临床病史（便秘）、心理状态（焦虑）和熟练度——整合到一个全面的命名图中，突破了这些局限。据我们所知，目前尚无研究将这三个关键因素协同用于预测未镇静结肠镜结果，从而为临床决策提供了更准确和个性化的工具。该模型最适合18至80岁的门诊患者接受未镇静结肠镜检查，不适合有严重基础疾病或结肠镜禁忌症的患者。因此，本研究的主要目标是设计一个预测模型，以评估拟接受非镇静结肠镜患者的适宜性。该模型旨在为临床医生提供初步工具，预测患者对该手术的耐受性，从而提高检查完成率，缓解患者的担忧。

Protocol

本方案遵循北京中医药大学东直门医院伦理委员会批准的指导方针（伦理编号2023DZMEC-043-02）。所有参与者在研究注册前均提供了书面知情同意。

患者选择

该研究于2021年7月30日至2022年8月1日期间进行，涉及在北京中医药大学接受未镇静结肠镜检查的患者。采用以下纳入标准：患者年龄为18至80岁;提供了书面知情同意参与;并存在以下一种或多种疾病：不明原因的下消化道出血、慢性腹泻、腹部肿块、下腹/中腹痛、疑似肠瘤、疑似慢性肠炎或不明原因低度肠梗阻。排除以下病症患者：炎症性肠病、结直肠癌、腹部手术史或术后结肠病史、回肠造口术、缺血性肠病、肠梗阻、憩室后炎、肠道准备不足及严重基础病（如恶性高血压、长期使用抗凝药的冠心病、心肺功能差）。符合条件的患者根据结肠镜是否到达回盲交叉处或阑尾窝（在检查报告中有记录）进行便利抽样，分为完成组和不完整组。

考试前准备

患者被指示在检查前3天保持清淡饮食，以减少肠道残渣。首先，给患者提供4升聚乙二醇电解质粉末溶液进行肠道清洁，患者在检查前一晚服用泻药（总量摄入量为2-3小时）。肠道准备完成与结肠镜检查之间保持4至6小时间隔，以确保肠道最佳清洁。患者在检查当天通过口头询问，确认了对饮食和泻药方案的依从性。

设备与材料准备

准备了电子结肠镜（详见材料表规格）。设备初始化时采用标准设置：选择了标准白光成像（WLI）模式，空气吸入泵被设置为标准流量（根据设备不同，水位“中”或“高”）。一份自我评分焦虑量表、视觉模拟量表（VAS）评估表、渥太华肠道准备量表及标准化数据收集表。检查了检查室内监测设备（血压计、脉搏血氧仪）和应急物资（氧气、复苏设备）的可用性，并在使用前校准了所有测量工具（卷尺、秒表）。

考试程序

患者被放置在检查台的左侧侧位，检查其舒适度后才开始手术。结肠镜通过肛门直接视觉化插入，沿肠道生理形状推进，调整方向以避免肠壁损伤。使用秒表记录从肛门插入到回盲瓣的时间（从插入开始，到回盲关节交界处或阑尾窝可见结束）。如果患者在手术过程中出现严重不适（如持续腹痛、严重腹胀、心悸、恶心），结肠镜检查将立即终止，并将患者转入病房观察并在必要时进行症状治疗。检查由两位具备不同经验等级的认证胃肠病专家之一进行（详见 内镜医生分类 部分）。

内镜医生分类

内镜医生根据美国胃肠内镜学会的标准和Kudo分类系统¹⁸进行了分类。经验丰富的内镜医生（医生1）≥拥有15年结肠镜>经验，7500次手术（平均每年500次），拥有Gongteng IV级专家级，且在>90%的常规病例中实现了10分钟<10分钟的盲肠插管时间。经验较浅的内镜医生（2级医生）拥有8年经验，完成约3200次手术（平均每年400次），是Gongteng三级（熟练级）。每次检查的内镜医生都有记录。

数据收集

检查前收集的人口统计和临床数据包括：性别、年龄、体质指数（BMI）、腹围（在脐部用标准卷尺测量）、便秘史（根据Rome IV标准诊断：过去3个月内6个特征症状中的≥2个）和焦虑程度（通过自我评分焦虑量表评估，共20个问题：总分<50=正常， 50–59 = 轻度焦虑[1级]，60–69 = 中度焦虑[2级]，> 69 = 重度焦虑[3级]）^19,20。

术中数据收集：回盲部交界时间及检查不完整原因（如适用：疼痛、肠道准备不良、肿瘤狭窄）。

检查后收集的数据：肠道准备质量（由内镜医生在术后立即使用渥太华肠道准备量表评估，分为优秀、良好、中度或差）及疼痛程度（护士在术后30分钟内使用VAS评估：10厘米横线，0=无痛，10=剧痛，患者自认疼痛程度）²¹.所有数据均记录在标准化的收集表上，以确保完整性和准确性。

统计分析

收集的数据被录入SPSS 26.0软件（IBM，纽约州阿蒙克）进行分析。数据正态性使用了Kolmogorov–Smirnov方法²²进行测试。正态分布数据以均值±标准差表示，组间比较采用t检验。普查数据以病例或百分比形式呈现，组别比较采用卡方检验（χ²）。进行了多元逻辑回归分析，结肠镜完成状态为因变量（不完全=1，完全=0），单变量分析中统计显著性变量为自变量（p <0.05被视为显著）。使用R软件（版本4.2.0）和RMS包开发了一个计式图模型，基于回归系数为每个独立风险因素分配点数。该命名图通过自助重抽样（500次重复）验证，评估了Hosmer–Lemeshow（H–L）偏差检验的预测准确性，以及接受者工作特征曲线下面积（AUC）的判别能力。临床决策指南基于总风险评分制定，将患者分为低风险、中等和高风险组，并提出相应的干预建议。

质量控制

所有数据收集员和内镜检查师均接受了标准化数据收集、检查表现和量表评估流程培训，以确保一致性。对收集的数据进行了定期审计，以核实完整性和准确性，差异会立即解决。使用前对测量工具（卷尺、秒表、监测设备）进行了校准。

Results

两组临床数据比较

共有745名患者接受了未镇静结肠镜检查，其中包括220名间歇性腹痛患者和25名有焦虑病史且服用抗焦虑药的患者，如 图1所示。共有596名参与者接受了初次结肠镜检查，149名参与者进行了重复结肠镜检查，其中65人首次接受镇静结肠镜检查。对两组的临床数据进行了比较。完成组共有670名患者，其中男性386人（57.6%），女性284人（42.4%），平均年龄为52.61±13.31岁。该组中有275人（40%）有便秘史，结肠镜由医生1为350人（52.2%）患者，医生2为320人（47.8%）患者进行。未完成组共75名患者，其中34人（45.3%）为男性，41人（54.7%）为女性，平均年龄62.81±8.22岁。其中57人（76%）有便秘史。医生1为其中20人（26.7%）进行了结肠镜检查，医生2为55人（73.3%）进行了结肠镜检查。两组均未记录穿孔或出血（影响手术过程）。

Discussion

未镇静结肠镜不完全的主要原因包括患者对不适或疼痛的耐受度较低以及肠道准备相对较差。研究表明，患者的便秘史、检查医生的经验以及患者的焦虑程度都会影响进行无镇静结肠镜检查的可行性。在纳入研究的332名便秘患者中，有57人未能完成未镇静的手术。慢性便秘表现为排便次数少、排便困难或干燥硬便等症状，可能源于多种功能性和有机性原因。本研究的诊断遵循了Rome IV标准，即通过出现两种或以上特征性症状来定义便秘史。结肠镜检查的成功，无论是镇静还是非镇静，都高度依赖于正确的肠道准备。研究表明，医务人员的教育干预显著提升肠道准备效果。研究发现，对于便秘患者，即使按照手术前的指示作，肠道准备仍可能不理想（在手术中发现）。根据现有文献^{24、25、26、27}，便秘患者通常肠道较长或生理上弯曲，带有多角度且残留粪便。从机制角度看，这些肠道解剖...

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
血压计	未具体说明	未具体说明	用于患者生命体征监测
数据收集表	未具体说明	未具体说明	记录研究数据的标准化表格
电子结肠镜	奥林匹斯（日本）	CF H260AI	用于未镇静结肠镜检查
渥太华肠道准备秤	未具体说明	未具体说明	用于肠道准备质量评估
供氧设备	未具体说明	未具体说明	检查室应急供应
聚乙二醇电解质粉末溶液	未具体说明	未具体说明	4-L用于肠道清洁
脉搏血氧仪	未具体说明	未具体说明	用于患者血氧饱和度监测
R 软件	R统计计算基金会	版本 4.2.0	用于数字图模型开发（RMS包）
复苏设备	未具体说明	未具体说明	检查室应急供应
自我评级焦虑量表	未具体说明	未具体说明	焦虑评估的20题量表
SPSS软件	IBM	版本26.0	用于统计分析
标准卷尺	未具体说明	未具体说明	用于测量腹部周长
秒表	未具体说明	未具体说明	用于记录回骨交汇处的时间
视觉模拟量表（VAS）评估表格	未具体说明	未具体说明	10厘米疼痛评估量表