单纯经巩膜外路小管成形术或联合超声乳化白内障吸除术治疗进展期原发性开角型青光眼

摘要

本方案评估并比较了单独进行或联合超声乳化术实施的经外路小梁切开术在治疗晚期原发性开角型青光眼眼中的临床疗效、安全性及患者报告结局，提供了一种标准化方法，用于评估长期眼压控制、结构保护以及生活质量改善情况。

摘要

晚期原发性开角型青光眼（POAG）需要采用能够有效降低眼内压（IOP）并同时保护视神经结构与功能的手术策略。本研究旨在比较单独行经巩膜小梁切开术（AC）与AC联合超声乳化白内障吸除术（AC + phaco）在晚期POAG患者中的长期临床疗效。在这项回顾性比较研究中，140例晚期POAG患者被分为AC组（n = 70）和AC + phaco组（n = 70）。在为期24个月的随访期间，两种术式均显著降低了眼内压和用药数量。然而，AC + phaco组实现了更大的平均眼内压降幅（45.5% vs. 36.1%；p < 0.001）、更高的视网膜神经纤维层厚度（62.55 ± 6.03 µm vs. 60.82 ± 6.51 µm；p = 0.047）、更大的神经视网膜缘面积（0.91 ± 0.12 mm² vs. 0.85 ± 0.12 mm²；p = 0.009），以及更稳定的视野表现。生活质量评估结果也更倾向于AC + phaco组，表现为患者自述视觉功能改善，且与视力相关的功能受限更少。这些结果表明，AC和AC + phaco均为治疗晚期POAG安全有效的手术选择。对于合并白内障或需要更强效的长期眼内压控制及结构保护的患者，可在不增加手术风险的前提下优先选择AC + phaco术式。

引言

原发性开角型青光眼（POAG）是一种进行性视神经病变，是全球范围内导致不可逆失明的第二大原因¹。其特征为视网膜神经节细胞和视神经纤维的退化，导致视野进行性缺损，最终造成视觉功能障碍。由于该病起病隐匿且早期多无明显症状，通常在已发生显著的结构和功能损害后才被确诊。随着全球预期寿命延长、城市化进程加快以及人口老龄化加剧，POAG 的疾病负担持续上升，尤其在低收入和中等收入地区，早期筛查和持续治疗的可及性仍然有限²。除视力损害外，POAG 还带来重大的社会经济负担并显著影响患者生活质量，凸显出亟需发展能够长期控制眼内压（IOP）、同时保护视神经结构和视功能的手术治疗策略。

传统的青光眼手术，包括小梁切除术和青光眼引流装置植入术，长期以来被视为眼压控制不佳患者的标准外科治疗方案。尽管这些手术在降低眼压方面有效，但已知存在多种并发症，如低眼压、滤过泡渗漏、感染以及长期与滤过泡相关的并发症³。这些手术依赖于结膜下滤过，因此需要强化的术后管理，并可能随时间推移损害眼表完整性。为克服这些局限性，基于Schlemm管的手术和微创青光眼手术被开发出来，旨在恢复生理性房水外流，同时最大程度减少对组织的破坏⁴。这些术式可保留结膜完整性，降低并发症发生率，并允许更快的视力恢复，因此在青光眼严重程度谱系中的应用日益....

方案

本方案中描述的所有程序均经大连理工大学第三人民医院机构人类研究伦理委员会审查和批准（批准号：2025-176-001）。研究遵循《赫尔辛基宣言》中规定的伦理原则进行。所有参与者在入组前均签署了知情同意书。

1. 患者招募与筛选

注意：患者于2020年1月至2022年12月期间，从大连理工大学第三人民医院青光眼门诊连续且同步招募。

1. 使用以下纳入标准确认受试者的合格性：
   1. 确保患者年龄在50至80岁之间。
   2. 确认诊断为晚期原发性开角型青光眼（POAG），诊断依据为视野平均缺损（MD）≤−12 dB、杯盘比≥0.8，以及光学相干断层扫描（OCT）显示显著的视网膜神经纤维层（RNFL）变薄。
   3. 确认患者在接受最大耐受剂量的抗青光眼药物治疗后，眼压（IOP）仍控制不佳（≥21 mmHg）。
   4. 确认患者能够提供书面知情同意，并能遵从术后定期随访安排。
2. 排除有青光眼滤过手术或睫状体破坏性手术史、继发性青光眼、活动性眼部感染或炎症、严重全身性疾病、具有视觉意义的角膜混浊或视网膜病变，以及基线时为人工晶状体眼/无晶状体眼的患者。
3. 在相同的入组期间对所有符合条件的患者进行筛查，以尽量减少因手术经验积累或操作技术改进所带来的时间偏倚。

结果

共有200名患者被评估是否符合入组条件。排除不符合纳入标准或拒绝参与的患者后，共入组140名进展期原发性开角型青光眼（POAG）患者，并将其分配至两组：AC组（n = 70）和AC联合超声乳化术组（AC + phaco，n = 70）（图1）。

AC组与AC+超声乳化组之间的基线临床特征具有可比性（表1）。在可能影响术后眼压（IOP）结果的参数方面，各组之间未观察到具有统计学意义的差异。这证实了治疗组之间基线眼部状况的均衡性。两个研究组在基线时具有统计学上的可比性，表明分组分配均衡，且混杂因素影响最小。AC组与AC+超声乳化组在年龄、性别分布、基线IOP、最佳矫正视力（BCVA）、视网膜神经纤维层（RNFL）厚度、神经视网膜 rim 区域、视野指数（平均缺损[MD]和模式标准差[PSD]）以及抗青光眼药物使用数量方面均无显著差异。这些结果表明，两组在研究入组时具有相似的疾病严重程度、结构损害、功能损害及治疗负担。

讨论

基于Schlemm管的治疗策略在延缓POAG进展方面的有效性，通过两组中观察到的眼压（IOP）持续降低模式得以证实。然而，统计分析显示，AC + 超声乳化组在所有术后时间点均实现了更优的降压效果。该结果得到了Zhang和Wang³⁸以及Seethe等³⁹的支持，他们报告指出，联合进行小管成形术与超声乳化术可实现更显著的眼压降低。术后第一周即出现明显且早期的眼压下降，并持续维持达24个月，提示白内障摘除与Schlemm管血管扩张之间存在协同效应。这一发现与Vastardis等⁴⁰提出的作用机制一致，即晶状体移除可加深前房并增强小梁网房水流出。此外，Holste等⁴¹采用基于人工智能的纵向模型分析，进一步支持了术后眼压降低对延缓POAG进展的长期益处。

尽管再次干预是晚期青光眼手术中的一个关注点，但本研究显示，前房成形术（AC）与联合超声乳化术（AC + phaco）之间的再次干预率均较低且相当。.......

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
<强>仪器设备
自动视野计（HFA 24-2 SITA-标准）	卡尔·蔡司医疗技术公司	ZEISS-HFA3-860	视野指数：6、12、24 个月时的平均缺损（MD）、模式标准差（PSD）
小梁消融术微导管	Nova Eye Medical（iTrack）	NOVA-ITRACK-250	360° 施莱姆’s管导管插入术用于黏弹扩张。
眼底相机 / 成像系统	蔡司（VISUCAM）	ZEISS-VISC-524	视盘与后极部记录
Goldmann压平眼压计	Haag-Streit AG	HS-GAT-870	标准眼压测量；取三次连续测量的平均值。
房角镜（四面镜）	福克光学	VOLK-G4	术前/术后角度评估
眼科手术显微镜	蔡司（OPMI Lumera 系列）	ZEISS-LUMERA-T	显微外科可视化
超声乳化系统	Alcon（CENTURION）	ALC-CENT-PHACO	分而治之技术；仅用于PCP+Phaco组。
裂隙灯生物显微镜	Topcon	TOP-SLD701	眼前节检查及术后监测
谱域光学相干断层扫描（RNFL/GCC）	海德堡工程（SPECTRALIS）	HE-SDOCT-SPC	视盘周围RNFL厚度和神经视网膜 rim 区域的获取
<强>耗材
平衡盐溶液（BSS）	爱尔康	ALC-BSS-500	眼前节手术中的灌注
可折叠后房型人工晶状体	爱尔康（AcrySof IQ）	ALC-SN60WF	个性化人工晶状体度数；丙烯酸酯人工晶体植入。
显微外科缝合线，尼龙 10-0	Ethicon	ETH-NYL-10-0	紧密的巩膜瓣闭合。
眼科黏弹剂（OVD），1.0% 透明质酸钠	Johnson &强生视力（Healon）	JJ-HEALON-10	维持前房；提供黏弹扩张支持。
黏弹剂扩张套管针（27G）	Nova Eye Medical	NOVA-VD-27G	可控的黏弹性物质注入Schlemm管’s 管道。
<强>药物
0.5% 莫西沙星滴眼液	爱尔康（Vigamox）	ALC-VIG-05	术后局部抗生素
1% 醋酸泼尼松龙滴眼液混悬剂	艾尔建（帕力莫）	AGN-PF-1	术后局部类固醇减量
噻吗洛尔 0.5% / 布林诺尔定 0.2% / 多佐胺 2% / 拉坦前列素 0.005%	各种（通用/品牌）	GLC-RESCUE-SET	根据方案需要使用降眼压药物。
软件/仪器
EQ-5D 量表（许可证）	欧洲生命质量研究基金会	EQ-5D-LIC	总体健康相关生活质量
GQL-15 问卷（授权）	仪器所有者/出版方	GQL-15-PERM	青光眼特异性残疾指数
NEI VFQ-25 问卷（许可/授权）	国家眼科研究所	NEI-VFQ25-LIC	视力相关生活质量评估。
SPSS Statistics v26	IBM	IBM-SPSS-26	统计分析：t 检验，ANOVA，重复测量，Kaplan–Meier