本方案介绍了一项双盲、随机化临床试验的方案，旨在研究使用半剂量博来霉素的电化学治疗（ECT）在肿瘤控制方面是否不劣于标准治疗方案。该方案整合了标准化的疗效评估、药代动力学分析以及患者报告结局，以支持在临床实践中进行剂量优化。
本文内容
摘要
摘要
对于患有不可治愈癌症的患者而言，皮肤转移瘤是一个重要问题，因其常引起疼痛、不适和情绪困扰，影响日常生活。寻找既有效又温和的治疗方案至关重要。电化学治疗（ECT）提供了这样一种可能。该方法通过向肿瘤直接施加短时、高电压的电脉冲，暂时打开肿瘤细胞膜，使化疗药物更有效地进入细胞，从而杀死癌细胞。传统上，患者接受静脉注射15,000 IU/m²的博来霉素，但新兴证据表明，较低剂量可能具有同等疗效，同时减少不良反应。本方案描述了一项正在进行的双盲、随机临床试验，旨在评估在皮肤转移瘤患者中，使用标准剂量一半的博来霉素进行ECT治疗在肿瘤控制方面是否不劣于常规方案。文章详细阐述了随机化与盲法实施流程、治疗前评估、博来霉素的配制与给药、电极放置、脉冲递送，以及采用改良实体瘤疗效评价标准（mRECIST）进行疗效评估的方法。除三个月时的临床反应外，该方案还包括药代动力学血液采样及对患者的定性访谈，以全面评估治疗的影响。本文展示了前15例入组患者的基线肿瘤特征，并举例说明mRECIST标准的应用方式。文中还讨论了确保方法学严谨性的关键步骤，包括标准化的肿瘤测量、一致的电极定位，以及对融合性或边界不清肿瘤的预先定义处理策略。通过直观展示操作流程和关键方法学考量，本文为ECT治疗中的剂量优化提供了可重复的框架，有助于未来在临床肿瘤学实践中推广低剂量治疗方案。
引言
皮肤转移是晚期恶性肿瘤令人困扰的临床表现，最常见于乳腺癌、恶性黑色素瘤和肺癌患者，尽管其也可能由多种原发性肿瘤引起1。在这些诊断组的患者中，有0.7%至9%会发展为皮肤转移，该情况通常预后不良且疾病负担显著1。这些患者往往已接受过大量前期治疗，临床状况脆弱，导致治疗选择有限。除了反映疾病进展外，皮肤转移因其明显的、进行性的特点，常引起疼痛、异味、溃疡以及心理痛苦，从而显著降低患者的生活质量2,3。
因此，局部治疗方式在症状控制和局部疾病管理中发挥着重要作用。除手术和放射治疗外，电穿孔化疗（ECT）已成为皮肤和皮下转移灶的一种成熟局部治疗选择。ECT 将化疗药物（最常用的是博来霉素）与短时高电压电脉冲相结合，后者可 transiently 增加细胞膜通透性，从而增强药物的细胞内摄取和细胞毒性4。在更广泛的文献中，ECT 越来越被视为多学科癌症治疗中一个有价值的组成部分，欧洲指南已推荐其作为多种来源皮肤转移灶的治疗选择5,6。鉴于其局部作用特性、高应答率7以及对生活质量的改善作用，ECT 可能特别适用于治疗选择有限且肿瘤复发的患者。
该评估减量博来霉素的方案对于需要有效局部控制但可能因既往治疗、合并症或晚期疾病状态而易发生全身毒性的多发性皮肤转移患者尤为重要。在这类患者中，优化疗效与安全性的平衡至关重要。关于最佳药物剂量的问题——例如，在不损害疗效的前提下是否可以减少博来霉素的剂量——仍是当前研究的重要领域8,9,10,11，因为降低全身暴露可能进一步提高脆弱患者的安全性。
本方案描述了一项随机、双盲临床试验，旨在研究在使用电化学治疗（ECT）治疗皮肤转移瘤时，博来霉素半剂量是否相对于标准剂量具有非劣效性。研究设计见图1。此外，本方案还阐述了如何评估博来霉素在肿瘤、正常皮肤及患者血液样本中的药代动力学，以及如何开展定性访谈以探讨患者在患有皮肤转移瘤及接受ECT治疗期间的生活体验。该方案计划纳入约55例不可治愈癌症患者的约110个肿瘤，并已在先前研究中进行了详细描述12。BLSS试验的结果见补充表1。
图1： BLUSS试验的研究设计。 本图展示了BLUSS试验的设计方案，这是一项随机对照研究。预计纳入约55例姑息治疗患者，共涵盖约110个肿瘤病灶。在根据肿瘤大小进行分层后，患者将被随机分配接受全剂量或半剂量博来霉素治疗。主要结局指标为治疗后三个月的肿瘤反应情况。此外，将有16例患者参与定性访谈，访谈分别在治疗前及治疗后约三个月进行。在治疗当天，采集血液和组织样本用于药代动力学分析；该方法此前已由Tolstrup等（2025）发表12。请点击此处查看该图的放大版本。
方案
本试验已获得丹麦药品管理局和区域健康研究伦理委员会的批准（CTIS 编号：2024-513360-25-00）。试验将依照《赫尔辛基宣言》和优良临床实践（GCP）原则进行，并由哥本哈根的 GCP 单位负责监督。符合条件的受试者为原本即符合电休克治疗（ECT）适应证的患者，以确保参与研究不会带来额外的治疗相关风险。书面知情同意为强制性要求，所有受试者均受丹麦患者赔偿计划保障。参与本视频的患者将被充分告知研究内容，并签署书面知情同意书。
1. 随机化与盲法
- 在患者入组开始之前，由独立于研究团队的人员生成分配序列。
- 使用基于网络的随机化服务。
- 在每个分层组内采用区组随机化方法，区组大小为10：一组为患者最大肿瘤直径 ≤ 3 cm，另一组为患者最大肿瘤直径 > 3 cm。
- 将一套随机化信封存放在医院药房，即博来霉素的配制地点。
注：这允许未设盲的药房人员根据随机化编码准备研究用药。 - 将第二套密封的随机化信封存放在具有受控访问权限的安全地点。仅在紧急揭盲情况下方可开启这些信封。
2. 受试者的纳入与治疗前评估
- 根据预先规定的纳入和排除标准筛选患者12。详细的纳入和排除标准见补充表2。
- 获取知情同意。
- 在分配随机编号前确认患者的合格性。
- 在基线时测量所有可见的皮肤转移灶。
- 根据患者最大皮肤转移灶的大小（≤ 3 cm 或 > 3 cm）将患者分为两组。
- 为每位患者分配一个预先生成的随机编号，该编号对应其分层组别及治疗分配（全剂量或半剂量博来霉素）。
- 每位患者最多登记七个转移灶用于疗效评估（基线登记）。
注： 若患者转移灶数量超过七个，应治疗所有转移灶；但仅对其中最多七个转移灶进行随访以评估疗效。 - 为每个登记的转移灶分配唯一的识别编号，并使用基于标尺的测量方法进行三维测量。同时进行摄影记录。
- 长度：使用直尺沿最长轴测量转移灶的最大直径。照片中应包含测量工具。
- 宽度：测量垂直于最长轴方向的最大直径。照片中应包含测量工具。
- 高度：测量从周围皮肤表面到转移灶最高点的隆起高度。
- 将所有测量结果记录在研究表格中。
3. 电化学治疗的处理
- 博来霉素的配制必须在医院药房中进行。
- 根据生产商说明书，使用注射用无菌水溶解博来霉素粉末，配制成浓度为 3,000 IU/mL 的储备液。
- 用 0.9% 氯化钠溶液稀释储备液，最终输注体积为 100 mL。
注：无论配制全剂量或半剂量博来霉素，所有患者的总输注体积均应保持为 100 mL。 - 确保输液袋仅标注患者编号，以维持盲法状态。
警告：博来霉素为细胞毒性化疗药物。操作时应佩戴适当的个人防护装备，并在经认证的生物安全柜内配制，遵循机构关于细胞毒性药物处理的指南。受污染的材料应作为细胞毒性废物处置13。
- 麻醉诱导
- 根据机构标准实施全身麻醉。注：如临床需要，可使用局部麻醉。
- 若治疗区域涉及头颈部，应酌情使用螺旋管。
- 当吸入氧浓度（FiO₂）低于 30% 且血氧饱和度处于临床可接受范围时，开始博来霉素输注。
注：已有文献报道氧暴露与博来霉素诱导的肺毒性之间存在关联；因此建议维持较低的 FiO₂14。
- 博来霉素输注
- 通过静脉途径在 4–5 分钟内完成博来霉素给药。准确记录输注开始和结束时间。
- 输注完成后等待 8 分钟，再开始电穿孔治疗。
- 电穿孔
- 根据肿瘤大小选择针状电极（线性或六边形）。肿瘤直径 > 3 cm 时使用六边形电极，肿瘤直径 ≤ 3 cm 时使用线性电极4。
- 将针状电极连接至外部脉冲发生器。
- 使用外部脉冲发生器对肿瘤施加电脉冲（图 2）。
注：外部脉冲发生器必须提供 8 次持续时间为 0.1 ms 的方波脉冲，电场强度为 1 kV/cm，频率为 1 kHz。 - 根据需要调整电极位置，以确保肿瘤完全覆盖并保留 1 cm 的安全边缘。
- 对每个需要治疗的肿瘤重复进行脉冲施加。
警告：操作和施加电脉冲时，必须遵守外部脉冲发生器的所有安全指南。 - 记录每个治疗肿瘤的治疗时间、脉冲持续时间和输出电流。
图 2： 头皮肿瘤的术中电化学治疗过程。 该图像显示了一次在手术室中进行的治疗操作，患者处于全身麻醉状态。肿瘤位于头皮部位。在完成手术区域的无菌准备和铺巾，并静脉注射博来霉素后，治疗医师将一个无菌的六边形电极垂直插入肿瘤组织中。电极连接至脉冲发生器，并根据本方案中所述的预设治疗参数施加电脉冲。为确保完全覆盖肿瘤区域，电极被依次重新定位，直至整个肿瘤区域（包括周围10 mm的边缘范围）均完成治疗。请点击此处查看该图的放大版本。
4. 生物样本的采集
- 血液样本
- 在治疗过程中共采集静脉血样本六次：分别在博来霉素输注前，以及输注后 5、10、20、30 和 40 分钟。
- 使用独立的外周静脉导管进行血液采样。
- 将样本采集至含锂肝素的采血管中。
警告：这对后续分析样本中博来霉素浓度至关重要15。 - 避免样本暴露于直射光线下，并在离心前于室温（20 °C）保存。
注意：博来霉素对光敏感15。 - 记录每次采样的确切时间。
- 最后一次采样后，在 20 °C 条件下以 2,000 x g 离心 10 分钟。将血浆转移至 2 mL 管中，并于 -80 °C 保存，直至进一步分析。
- 肿瘤组织活检
- 在治疗过程中共采集 3 mm 直径的穿刺活检样本五次：分别在博来霉素输注前，以及输注后 2、4、6 和 8 分钟（图 3）。
注意：为保证一致性，所有活检应取自同一肿瘤（直径 ≥10 mm）。 - 立即冰上放置样本，并避免光照。
- 记录确切的采样时间。
- 将活检样本存放在 -80 °C 冰箱中。
- 在治疗过程中共采集 3 mm 直径的穿刺活检样本五次：分别在博来霉素输注前，以及输注后 2、4、6 和 8 分钟（图 3）。
- 正常皮肤组织活检
- 在博来霉素输注前及输注后 8 分钟，从距离肿瘤 2–3 cm 的正常皮肤区域采集 3 mm 直径的穿刺活检样本。
- 所有样本采集后立即置于冰上，并避免光照，直至转移至冰箱冷冻保存。
- 将活检样本存放在 -80 °C 冰箱中。
图3：手术室设置。图像显示了手术过程中手术室的场景。前景中，在电穿孔前正在处理肿瘤活检标本。背景中可见电穿孔仪及其显示屏。同时，主治医师正在准备开始电穿孔操作。请点击此处查看该图的放大版本。
5. 主要终点评估
- 治疗后三个月评估肿瘤反应。
- 使用基于尺子的测量和摄影记录进行肿瘤水平评估，方法如第2.7节所述。
注：如果肿瘤表面被痂或结痂覆盖，测量时应包括整个区域。 - 评估基线时登记的所有肿瘤（每位患者最多七个肿瘤）。
- 应用mRECIST标准16。
- 完全缓解（CR）：病灶完全消失。
- 部分缓解（PR）：最大直径缩小至少30%。
- 疾病进展（PD）：最大直径增加至少20%。
- 疾病稳定（SD）：变化未达到PR或PD的标准。
6. 定性访谈
- 纳入时，询问患者是否愿意参与关于皮肤转移灶及电化学治疗（ECT）体验与期望的定性访谈。若同意参与，则进行以下步骤。
- 治疗前进行一次半结构化访谈。使用预先设定的半结构化访谈提纲。
注：访谈可通过电话、在患者家中或治疗中心进行，持续时间约为1小时。 - 治疗后三个月，按照上述方式开展第二次访谈。
7. 生物样本的分析
- 根据先前建立的方案制备并分析生物样品中的博来霉素浓度12˒15˒17。
- 采用超高效液相色谱法（UHPLC）结合四极杆质谱法对博来霉素进行定量分析（图4）15。
图4： 生物样本采集与博来霉素定量的时间线及分析工作流程。 本图展示了治疗日中生物样本采集的时间安排。血浆和组织样本将采用超高效液相色谱（UHPLC）与质谱联用技术进行分析。所测得的博来霉素浓度将与肿瘤细胞比例、患者年龄、体表面积及肾功能参数进行相关性分析；该方法此前已由 Tolstrup 等（2025）发表12。请点击此处查看此图的放大版本。
结果
由于本方案描述的是一项正在进行的随机、双盲临床试验，目前尚无关于博来霉素剂量对肿瘤反应的明确结果。本节总结了前15例入组患者（13名女性和2名男性）的初步观察结果：其中2例被诊断为恶性黑色素瘤，3例为肺癌，10例为乳腺癌。基线肿瘤特征见表1。根据mRECIST标准进行肿瘤测量和疗效评估的示例如图5所示。
| N=52 | % | |
| 原发肿瘤来源 | ||
| 乳腺癌 | 38 | 73 |
| 恶性黑色素瘤 | 10 | 19 |
| 肺癌 | 4 | 8 |
| 肿瘤大小（长度） | ||
| < 10 mm | 7 | 13 |
| 10 – 19 mm | 22 | 42 |
| 20 – 29 mm | 10 | 19 |
| 30 – 59 mm | 8 | 15 |
| 60 – 99 mm | 2 | 4 |
| > 100 mm | 3 | 6 |
| 既往是否接受过放疗 | ||
| 是/否 | 13/39 | 25 |
| 既往电化学治疗（ECT） | ||
| 是/否 | 5/47 | 10 |
| 肿瘤部位 | ||
| 头颈部 | 4 | 8 |
| 胸部 | 22 | 42 |
| 腹部 | 9 | 17 |
| 背部 | 9 | 17 |
| 上肢 | 7 | 13 |
| 下肢 | 1 | 2 |
| 出血 | ||
| 是/否 | 13/39 | 25 |
| 渗液 | ||
| 是/否 | 10/42 | 19 |
表1：BLESS试验中纳入的前52例肿瘤的肿瘤特征。 该表格展示了关键的肿瘤特征，包括原发肿瘤来源、肿瘤大小以及既往电穿孔状态。列出了每类肿瘤的数量及其相应百分比。
图5：采用mRECIST标准评估代表性临床疗效。（A）一名77岁女性乳腺癌患者基线时的临床表现，其前胸壁和腹部存在多发性皮肤转移灶。图像显示右乳下方的多个皮肤转移灶。根据mRECIST标准，该区域内的两个肿瘤被登记用于疗效评估。肿瘤1测量值：最大直径20 mm；垂直直径15 mm；厚度2 mm。
肿瘤2测量值：最大直径20 mm；垂直直径14 mm；厚度4 mm。（B）治疗后随访时的临床表现。既往治疗区域未见可测量的肿瘤。治疗区域内可见治疗后皮肤改变，包括皮肤增厚和色素沉着。根据mRECIST标准，该患者登记的肿瘤达到完全缓解。请点击此处查看此图的放大版本。
补充表 1：BLESS 试验的终点指标。 本表概述了 BLESS 试验中评估的临床和分析终点指标，包括治疗反应结果及相关客观定义。该表总结了用于在随访期间确定临床反应及其他研究终点的评估方法、评价时间点和结果测量指标；此前已由 Tolstrup 等人（2025）发表12。请点击此处下载此文件。
补充表 2：BLESS 试验的纳入与排除标准。 BLESS 试验中用于患者筛选的入组标准。该表格列出了参与研究所需的条件，包括人口学、临床和安全性方面的考虑因素，以及导致受试者被排除出试验的各项因素；此前由 Tolstrup 等人（2025）发表12。请点击此处下载该文件。
讨论
该方案的详细描述此前已发表12。本方案通过视频形式直观地展示了双盲随机对照临床试验的整体流程，包括定性访谈以及药代动力学分析的说明。通过呈现具体的操作流程和关键的方法学步骤，该视频补充了书面方案的内容，有助于提高研究的可重复性。本研究为评估电休克治疗（ECT）的作用机制及其临床应用提供了系统化的研究框架12。
该方案中有多个步骤对于确保使用两种不同剂量博来霉素进行电化学治疗（ECT）的有效评估至关重要。其中一个关键步骤是在基线期和三个月随访时进行标准化的肿瘤测量，此时将评估治疗反应。该患者群体的肿瘤在大小、形态和解剖位置上存在显著异质性，这可能增加测量的一致性难度。对于边界清晰的肿瘤，需要采用基于预先定义共识的评估策略。例如，当多个小肿瘤融合时，研究团队约定将融合区域作为一个整体肿瘤进行测量。 为确保测量一致性并尽量减少观察者间的差异，所有存在歧义的病例均须在研究团队内部进行讨论。此外，仅由少数经过培训的研究人员执行肿瘤测量，且尽可能由同一名研究人员完成每位患者的基线期和随访期评估。
另一个关键的操作步骤是电极放置，包括电极长度的选择以及治疗过程中的重新定位。在本方案中，电极放置由经过培训的整形外科医生执行，这些医生在参与研究前已接受过关于研究方案和电穿孔技术的标准化培训。尽管这种方法有助于保证操作的一致性，但在针头深度和位置判断方面，仍不可避免地存在一定程度的个体临床判断。若将操作医生限制为一至两位专职人员，可能进一步提高实验的可重复性。
方案偏离最常发生在药代动力学分析的术中采血过程中。许多入选患者经过大量预处理，可能由于既往的系统性治疗和合并症而导致静脉通路受损。因此，并非总能在所有预设的时间点完成完整的采血。这些偏离情况会被记录，并在药代动力学分析中予以考虑。
与现有的电化学治疗（ECT）方案相比4，本方案为采用减量博来霉素的ECT评估提供了结构化且全面的方法。 该方案不仅评估肿瘤反应，还纳入了以患者为中心的结局指标和药代动力学分析，从而加强了优化临床肿瘤学中ECT治疗方案的证据基础。若能证实减量方案在肿瘤控制方面不劣于现有方案，则降低药物剂量可能通过减少毒性风险而不影响治疗效果，扩大治疗窗，尤其有利于老年或合并多种疾病的患者。
披露
所有作者均声明不存在任何利益冲突。
致谢
本工作由丹麦癌症协会（资助号 R325-A18717）资助。本研究还获得了西兰大区健康科学研究基金会（资助号 R46-A2242）、NEYE 基金会、Agnethe Løvgreen 基金会以及 Dagmar Marshall 基金会的资助。
材料
| 姓名 | 公司 | 目录编号 | 评论 |
|---|---|---|---|
| 敷料 | 若治疗后出现出血或渗出，用于处理区域。 | ||
| 博来霉素 | Baxter | ||
| 离心机 | Hettich | Universal 320R | |
| 六边形电极 | IGEA | IG0E050 | |
| 线性电极 | IGEA | IG0E080 | |
| 外部脉冲发生器 | IGEA (Capri, Italy) | EPS02 | Cliniporator，可递送8个持续时间为0.1毫秒的方波脉冲，电场强度为1 kV/cm，频率为1 kHz |
| 外周静脉导管 | 18-20号 | ||
| 移液器 | 4-8 ml | ||
| 摄影设备 | 用于记录文档 | ||
| 直尺 | 用于测量肿瘤 | ||
| 无菌外科皮肤标记笔 | 用于在患者皮肤上绘制标记以测量肿瘤 | ||
| 2 ml离心管 | 用于采集活检样本和血浆 | ||
| 真空采血管，肝素锂抗凝，无菌，5 ml | 用于采集血液 | ||
| 密封信封 | Sealed Envelope Ltd. London, UK | https://www.sealedenvelope.com | 随机化软件——基于网络的随机化服务，用于生成分配序列 |
参考文献
- Tormena, C. C., Cury-Martins, J., Miyashiro, D., Sanches, J. A. Cutaneous metastases. Cutaneous Metastases. Abdalla, C. M. Z., Sanches, J. A., Munhoz, R. R., Belfort, F. A. , Springer International Publishing. Cham. 539-556 (2023).
- Tsichlakidou, A., et al. Intervention for symptom management in patients with malignant fungating wounds – a systematic review. J BUON. 24 (3), 1301-1308 (2019).
- Vestergaard, K., Vissing, M., Gehl, J., Lindhardt, C. L. Qualitative investigation of experience and quality of life in patients treated with calcium electroporation for cutaneous metastases. Cancers. 15 (3), (2023).
- Gehl, J., et al. Updated standard operating procedures for electrochemotherapy of cutaneous tumours and skin metastases. Acta Oncol. 57 (7), 874-882 (2018).
- Electrochemotherapy for metastases in the skin from tumours of non-skin origin and melanoma. , NICE. Available from: https://www.nice.org.uk/guidance/ipg446 (2013).
- Amaral, T., et al. Cutaneous melanoma: ESMO clinical practice guideline for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 36 (1), 10-30 (2025).
- Clover, A. J. P., et al. Electrochemotherapy in the treatment of cutaneous malignancy: outcomes and subgroup analysis from the cumulative results from the pan-European International Network for Sharing Practice in Electrochemotherapy database for 2482 lesions in 987 patients (2008–2019). Eur J Cancer. 138, 30-40 (2020).
- Rotunno, R., et al. Electrochemotherapy of unresectable cutaneous tumours with reduced dosages of intravenous bleomycin: analysis of 57 patients from the International Network for Sharing Practices of Electrochemotherapy registry. J Eur Acad Dermatol Venereol. 32 (7), 1147-1154 (2018).
- Sersa, G., et al. Outcomes of older adults aged 90 and over with cutaneous malignancies after electrochemotherapy with bleomycin: a matched cohort analysis from the InspECT registry. Eur J Surg Oncol. 47 (4), 902-912 (2021).
- Jamsek, C., Sersa, G., Bosnjak, M., Groselj, A. Long term response of electrochemotherapy with reduced dose of bleomycin in elderly patients with head and neck non-melanoma skin cancer. Radiol Oncol. 54 (1), 79-85 (2020).
- Bastrup, F. A., Vissing, M., Gehl, J. Electrochemotherapy with intravenous bleomycin for patients with cutaneous malignancies across tumour histology: a systematic review. Acta Oncol. 61 (9), 1093-1104 (2022).
- Tolstrup, M. A., et al. Study protocol for a randomized clinical trial investigating the effect of reduced bleomycin in electrochemotherapy treatment on patients with cutaneous metastases (The BLESS Trial). Bioelectricity. 7 (4), 242-251 (2025).
- Bleomycin 15000 IU powder for solution for injection/infusion: Summary of Product Characteristics. , Neon Healthcare Ltd. Available from: https://www.medicines.org.uk/emc/product/15505/smpc (2026).
- Azambuja, E., Fleck, J. F., Batista, R. G., Menna Barreto, S. S. Bleomycin lung toxicity: who are the patients with increased risk? Pulm Pharmacol Ther. 18 (5), 363-366 (2005).
- Plesnik, H., Bosnjak, M., Cemazar, M., Sersa, G., Kosjek, T. An effective validation of analytical method for determination of a polar complexing agent: the illustrative case of cytotoxic bleomycin. Anal Bioanal Chem. 415 (14), 2737-2748 (2023).
- Eisenhauer, E. A., et al. New response evaluation criteria in solid tumours: revised RECIST guideline (version 1.1). Eur J Cancer. 45 (2), 228-247 (2009).
- Kosjek, T., et al. Identification and quantification of bleomycin in serum and tumor tissue by liquid chromatography coupled to high resolution mass spectrometry. Talanta. 160, 164-171 (2016).
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