一项随机对照临床试验的视频方案——使用降低剂量博来霉素进行皮肤转移的电化疗（BLESS试验）

Summary

本方案提出了一项双盲随机临床试验的方案，旨在探讨电化疗（ECT）与半剂量博来霉素是否优于标准肿瘤控制方案。该方案整合了标准化反应评估、药物动力学分析和患者报告的结果，以支持临床实践中的剂量优化。

Abstract

绝症癌症患者的皮肤转移是一个重大问题，因为它们常引起疼痛、不适和情绪困扰，影响日常生活。找到既有效又温和的治疗方案至关重要。电休克治疗（ECT）就提供了其中一种可能性。在这里，短暂的高压电脉冲直接施加于肿瘤，短暂打开肿瘤细胞，使化疗更有效地进入并杀死癌细胞。传统上，患者静脉注射15,000 IU/m2的博来霉素，但新兴证据表明，较低剂量可能同样有效，同时副作用更少。该方案描述了一项正在进行的双盲随机临床试验，测试使用标准博来霉素剂量一半的电休克治疗是否在皮肤转移患者肿瘤控制中不劣于传统方案。文章概述了随机化和盲法程序、治疗前评估、博来霉素的制备与给药、电极放置、脉搏传递以及采用修正后的实体肿瘤反应评估标准（mRECIST）的反应评估。除了三个月的临床反应外，该方案还包括药物动力学血液采样和患者定性访谈，以实现对治疗影响的全面评估。展示了前15名入组患者的基线肿瘤特征及mRECIIST应用示例。讨论了确保方法学严谨性的关键步骤，包括标准化肿瘤测量、一致的电极定位以及对汇合或界定不清肿瘤的预先定义管理。通过直观概述手术流程和关键方法论考量，本文为ECT剂量优化提供了可重复的框架。它支持临床肿瘤学实践中未来实施减剂量方案。

Introduction

皮肤转移是晚期恶性肿瘤的令人痛苦的临床表现，最常见于乳腺癌、恶性黑色素瘤和肺癌患者，尽管它们也可能由多种原发肿瘤^引起1。这些诊断组中约0.7%至9%的患者发生皮肤转移，这种状况通常与预后差和较大的疾病负担^相关1。这些患者通常预先治疗量大且临床脆弱，导致治疗选择有限。除了反映晚期疾病外，皮肤转移因其明显且渐进^的特性，还因疼痛、异味、溃疡和心理困扰而显著影响生活质量 ^2,3。

因此，局部治疗方式在症状控制和局部疾病管理中起着重要作用。除了手术和放疗外，电休克治疗已成为一种已确立的局部治疗选择，用于治疗皮肤和皮下转移。电休克治疗结合化疗（最常见的是博来霉素）与短时间高压电脉冲，短暂地增加细胞膜通透性，从而增强细胞内药物摄取和细胞毒性^。在更广泛的文献中，电休克治疗越来越被认可为多学科癌症护理的重要组成部分，欧洲指南推荐其作为多种原因皮肤转移的治疗选择 ^5,6。鉴于其局部性、高^反应率7及生活质量益处，电休克治疗可能特别适合治疗选择有限且肿瘤复发的患者。

该方案评估减剂量博来霉素，尤其适用于多皮肤转移患者，这些患者需要有效局部控制，但因既往治疗、合并症或晚期疾病状况可能易受全身性毒性影响。在这类患者中，优化疗效与安全性之间的平衡至关重要。关于最佳药物剂量的问题——例如博来霉素剂量是否可以降低而不影响疗效——仍是^{持续研究的重要}领域，8,9,10,11，因为减少全身暴露有望进一步提升易感患者的安全性。

本方案描述了一项随机、双盲临床试验，探讨半剂量博来霉素是否低于标准剂量用于使用电休克治疗皮肤转移的标准剂量。研究设计如 图1所示。此外，方案还概述了如何评估博来霉素在肿瘤、正常皮肤和患者血液样本中的药物动力学，以及如何进行定性访谈，以探讨患者与皮肤转移患者共处和接受电休克治疗的经历。该方案旨在涵盖约110个肿瘤，来自约55名无法治愈癌症患者，此前已详细描述^过12个肿瘤。BLESS试验的结果见 补充表1。

图1：BLESS试验的研究设计。 本图概述了BLESS试验的设计，该试验是一项随机对照研究。大约55名姑息治疗患者，约110个肿瘤，将被纳入。按肿瘤大小分层后，患者会被随机分配接受全剂量或半剂量的博来霉素。主要结局指标是治疗后三个月的肿瘤反应。16名患者还将参与治疗前后约三个月进行的定性访谈。治疗当天采集血液和组织样本进行药代动力学分析;此前由Tolstrup等人（2025^年）发表。请点击此处查看该图的放大版本。

Protocol

该试验已获得丹麦药品管理局和区域健康研究伦理委员会的批准（CTIS编号2024-513360-25-00）。该项目根据《赫尔辛基宣言》和良好临床实践原则（GCP）进行，由哥本哈根的GCP单位监督。符合条件的患者本应符合ECT资格，确保参与研究不会带来额外的治疗相关风险。书面知情同意是强制性要求，所有参与者均受丹麦患者赔偿计划覆盖。参与本视频的患者将获得详细信息，并签署书面知情同意书。

1. 随机化与盲化

1. 在患者注册开始前，独立于研究团队生成分配序列。
2. 使用基于网络的随机化服务。
3. 在每个分层组内进行块状随机化，块数为十个：一组患者最大肿瘤为3厘米，另一组肿瘤最大≤>3厘米。
4. 在医院药房存放一套随机化信封，那里生产博来霉素。
   注意：这使得非盲药房人员能够根据随机化代码准备研究药物。
5. 将第二组密封的随机化信封存放在一个受控访问的安全地点。只有在紧急解除致盲时才允许访问这些信封。

2. 参与者纳入与治疗前评估

1. 根据预先规定的纳入和排除标准筛查患者¹².详细的纳入和排除标准见 补充表2。
2. 获得知情同意。
3. 在分配随机编号前，请确认资格。
4. 基线测量所有可见的皮肤转移。
5. 根据患者最大的皮肤转移（≤3厘米或>3厘米）分为两组。
6. 为每位患者分配一个预先生成的随机编号，对应分层组和治疗分配（全剂量或半剂量博来霉素）。
7. 每位患者最多登记七个转移灶以进行反应评估（基线注册）。
   注意： 如果患者转移超过七个，应治疗所有转移;但应随访最多七个转移部位以进行反应评估。
8. 为每个注册转移点分配唯一的识别编号，并利用基于规则的测量在三维空间进行测量。进行摄影记录。
   1. 长度：使用与最长轴对齐的尺子测量转移点的最大直径。请在照片中展示测量装置。
   2. 宽度：测量垂直于最长轴的最宽直径。请用包括测量仪器在内的照片记录。
   3. 高度：测量从周围皮肤表面到转移最高点的高度。
9. 将所有测量记录在研究表中。

3. 电化治疗

1. 博来霉素的制备必须在医院药房完成。
   1. 按照制造商说明，用无菌水重新合成博来霉素粉末进行注射，以获得3000 IU/mL的库存溶液。
   2. 用0.9%氯化钠稀释原汁溶液，得到最终100毫升的输液量。
      注意：无论是否准备全剂量或半剂量的博来霉素，所有患者均应保持总输注量为100毫升。
   3. 确保输液袋上只标有患者编号，以保持盲法。
      注意：博来霉素是一种细胞毒性化疗药物。使用适当的个人防护设备，并在认证的生物安全柜中准备，遵循机构细胞毒性药物处理指南。将受污染物质作为细胞毒性废物处置¹³.
2. 麻醉诱导
   1. 按照机构标准诱导全身麻醉。 注意： 如临床需要，可使用局部麻醉。
   2. 如果治疗区域涉及头颈部，适时使用螺旋管。
   3. 当吸入氧（FiO₂）比例低于30%且氧饱和度达到临床可接受时，开始博来霉素输注。
      注意：有报道指出氧气暴露与博来霉素引起的肺毒性有关;因此建议低FiO₂含量为¹⁴。
3. 博来霉素输注
   1. 静脉注射博来霉素，时间为4–5分钟。记录输注开始和完成的确切时间。
   2. 输注完成后等待8分钟后再开始电孔。
4. 电穿孔
   1. 根据肿瘤大小选择针电极（线性或六角）。对于直径3厘米>的肿瘤使用六角电极，≤^3厘米4英寸的肿瘤使用线性电极。
   2. 将针电极连接到外部脉冲发生器。
   3. 使用外部脉冲发生器对肿瘤施加电脉冲（见图2）。
      注意：外部脉冲发生器必须在场强1 kV/cm、频率1 kHz下，提供8个0.1毫秒的方波脉冲。
   4. 根据需要重新定位电极，以确保肿瘤完全覆盖并有1厘米的安全余裕。
   5. 对每个需要治疗的肿瘤重复脉冲。
      注意： 请遵守外部脉冲发生器处理和传递电脉冲的所有安全指南。
   6. 记录每个治疗肿瘤的治疗时间、脉搏持续时间及传递电流。

图2：头皮肿瘤的术中电化疗程序。 图像显示患者在手术室内接受全身麻醉的治疗过程。肿瘤位于头皮上。在无菌准备和覆盖手术区域并静脉注射博来霉素后，主治医生将无菌六角电极垂直插入肿瘤组织。电极连接到脉冲发生器，电脉冲按照协议中描述的预定处理参数传递。为确保肿瘤完全覆盖，电极会依次重新定位，直到整个肿瘤区域（包括10毫米的边缘）都被治疗完毕。请点击此处查看该图的放大版本。

4. 生物样本采集

1. 血液样本
   1. 手术过程中采集静脉血样六次：博来霉素输注前，以及博来霉素输注后5、10、20、30和40分钟。
   2. 抽血时使用单独的外周静脉导管。
   3. 采集锂肝素管中的样本。
      注意：这对于后续分析样品中博来霉素浓度^{至关重要。}
   4. 保护样品免受直射光照射，并在室温（20°C）下保存，直到离心。
      注意：博来霉素对光敏感¹⁵。
   5. 记录每次采集的确切时间。
   6. 最终采集后，离心机以2000 x g 在20°C下取样10分钟。 将血浆转移到2毫升管中，并在-80°C下储存，等待进一步分析。
2. 肿瘤活检
   1. 手术过程中从肿瘤组织采集3毫米穿孔活检五次：分别在博来霉素输注前，以及博来梅素输注后2、4、6和8分钟（见图3）。
      注意：所有活检样本均取自同一肿瘤（直径≥10毫米）以确保一致性。
   2. 立即将样品冰敷并避免光线。
   3. 记录准确的采集时间。
   4. 活检样本存放在-80°C的冷冻室中。
3. 正常的皮肤活检
   1. 在博来霉素输注前和博来霉素输注后8分钟，从距离肿瘤2–3厘米的正常皮肤采集3毫米的穿孔活检样本。
   2. 将所有样本放入冰镇并避免光照，直到送入冷冻室。
   3. 活检样本存放在-80°C的冷冻室中。

图3：手术室布置。 图片显示手术室在手术过程中的景象。前景中，肿瘤活检在电穿孔前进行。背景中可见电孔器及其显示屏。与此同时，主治医生正准备开始电切术。 请点击此处查看该图的放大版本。

5. 主要终点评估

1. 治疗三个月后评估肿瘤反应。
2. 使用尺子测量和照片记录进行肿瘤级评估，详见第2.7节。
   注意：如果肿瘤表面被结痂或结痂覆盖，测量时应包含整个区域。
3. 评估所有基线已登记的肿瘤（每位患者最多七个肿瘤）。
4. 应用mRECIST标准¹⁶。
   1. 完全缓解（CR）：病变完全消失。
   2. 部分响应（PR）：最大直径至少减少30%。
   3. 疾病进展（PD）：最大直径增加至少20%。
   4. 稳定型疾病（SD）：不符合PR或PD标准的变化。

6. 定性访谈

1. 纳入时，询问患者是否愿意参与关于皮肤转移和电休克治疗的体验和期望的定性访谈。如有，请继续以下内容。
2. 治疗前进行一次半结构化访谈。使用预设的半结构化面试指南。
   注意：访谈可能通过电话、患者家中或治疗中心进行，时长约为1小时。
3. 治疗后三个月进行上述第二次访谈。

7. 生物样本分析

1. 根据先前制定的¹²˒¹⁵˒¹⁷协议，准备并分析生物样本中的博来霉素浓度。
2. 使用超高性能液相色谱（UHPLC）结合四极质谱（图4）定量博来霉素¹⁵。

图4：生物样本采集和博来霉素定量的时间线及分析流程。 图示了处理日生物样本采集的时间表。血浆和组织样本将采用超高性能液相色谱（UHPLC）结合质谱分析。测得的博来霉素浓度将与肿瘤细胞分数、患者年龄、体表面积和肾功能参数相关;此前由Tolstrup等人（2025^年）发表。请点击此处查看该图的放大版本。

Results

由于该方案描述的是一项正在进行的随机双盲临床试验，目前尚无关于博来霉素剂量肿瘤反应的确切结果。相反，本节总结了前15名入组患者的初步观察：13名女性和2名男性。在这些患者中，有2人被诊断为恶性黑色素瘤，3人被诊断为肺癌，10人被诊断为乳腺癌。基线肿瘤特征见表1。 图5展示了根据mRECIS标准进行肿瘤测量和反应评估的示例。

	N=52	%
原发肿瘤起源
乳腺癌	38	73
恶性黑色素瘤	10	19
肺癌	4	8
肿瘤大小（长度）
< 10毫米	7	13
10 – 19 毫米	22	42
20 – 29 毫米	10	19
30 – 59毫米	8	15
60 – 99 毫米	2	4
> 100毫米	3	6
先前受过辐射
是/不是	13/39	25
之前的ECT
是/不是	5/47	10
肿瘤部位
头部/颈部	4	8
胸部	22	42
腹部	9	17
返回	9	17
上半段	7	13
下半段	1	2
出血
是/不是	13/39	25
渗出液体
是/不是	10/42	19

表1：BLESS试验中前52个肿瘤的肿瘤特征。 表格展示了肿瘤的关键特征，包括原发肿瘤起源、肿瘤大小及既往电穿孔状态。显示了各类别肿瘤的数量及其对应百分比。

图5：采用mRECIST标准的具代表性临床反应评估。（A） 一名77岁女性，患有乳腺癌，胸壁前壁和腹部多处皮肤转移，临床基线表现。图像显示右乳下方有多个皮肤转移。该区域有两个肿瘤在基线时注册，根据mRECIS标准进行反应评估。肿瘤1的测量值：最大直径20毫米;垂直直径15毫米;厚度2毫米。
肿瘤2的测量：最大直径20毫米;垂直直径14毫米;厚度4毫米。 （B） 治疗后随访时临床表现。在先前治疗的区域未检测到可测量的肿瘤。治疗后皮肤变化，包括增厚和色素沉着，在治疗区域内可见。根据mRECIT标准，患者对注册肿瘤实现了完全缓解。 请点击此处查看该图的放大版本。

补充表1：BLESS试验终点。 BLESS试验中评估的临床和分析终点概述，包括治疗反应结局及相关客观定义。下表总结了随访期间用于确定临床反应及其他研究终点的评估方法、评估时间点及结局指标;此前由Tolstrup等人（2025^年）发表。请点击这里下载此文件。

补充表2：BLESS试验的纳入和排除标准。 BLESS试验患者选择的资格标准。表格概述了参与研究所需的条件，包括人口统计学、临床和安全考虑，以及导致被排除在试验之外的因素;此前由Tolstrup等人（2025^年）发表。请点击这里下载此文件。

Discussion

该协议的详细描述此前已发表于¹²日。本方案为双盲随机临床试验提供了直观且实用的概述，包括定性访谈和药代动力学分析的描述。通过展示流程流程和关键方法步骤，视频补充了书面协议并促进了可重复性。本研究提供了一个结构化框架，用于评估ECT¹²的机制及其临床应用。

该方案中有若干步骤对于确保使用两种不同剂量博来霉素的电休克治疗的有效评估至关重要。一个关键步骤是在基线和三个月随访时进行标准化肿瘤测量，评估治疗反应。该异质患者群体中的肿瘤在大小、形态和解剖位置上差异显著，可能导致测量一致性较为复杂。纯划分肿瘤需要预先定义的共识评估策略。例如，当多个小肿瘤合并时，研究团队同意将汇合区作为一个单一肿瘤测量。为确保一致性并最小化观察者间变异，所有模糊案例必须在研究团队内进行讨论。此外，只有少数受过培训的研究人员进行肿瘤测量，并且尽可能由同一研究者同时对每位患者进行基线和随访评估。

另一个关键的操作环节是电极的布置，包括治疗过程中电极长度的选择和重新定位。在该方案中，电极的放置由经过培训的整形外科医生执行，他们在参与前接受了研究方案和电穿孔技术的标准化指导。尽管这种方法促进了手术的一致性，但个人的临床判断仍然不可避免，尤其是在针头深度和位置方面。通过将治疗外科医生数量限制为一到两名专职操作员，可以进一步加强复现性。

方案偏差最常见于用于药代动力学分析的程序内血液采样。许多纳入患者接受了大量预先治疗，且可能因既往全身治疗及合并症而受限静脉通路。因此，在所有预定时间点进行完整血液采样并不总是可行的。这些偏差在药物动力学分析中被记录并加以考虑。

与现有ECT方案4^相比，该方案提供了结构化且整体性的方法来评估低剂量博来霉素的电休克治疗。除了测量肿瘤反应外，它还结合了以患者为中心的结局和药物动力学见解，从而加强了临床肿瘤学中ECT优化的证据基础。如果能证明肿瘤控制效果非劣势，减量可能扩大治疗窗口，特别是针对老年或多病患者，通过降低毒性风险而不影响治疗效果。

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
绷带			在治疗区域出血/渗出后使用。
博莱霉素	百特
离心机	海迪奇	Universal 320R
六边形电极	IGEA	IG0E050
线性电极	IGEA	IG0E080
外部脉冲发生器	IGEA（意大利卡普里）	EPS02	Cliniporator，可提供在1 kV/cm的场强和1 kHz频率下8个0.1毫秒的方波脉冲
外周静脉导管			18-20规格
移液器			4-8 ml
摄影设备			用于文档记录
尺子			用于测量肿瘤
无菌手术皮肤标记			用于患者身上绘图以测量肿瘤
2 ml试管			用于收集活检和血浆
真空采血管，氯化锂，无菌，5ml			用于收集血液
密封信封	密封信封有限公司，英国伦敦	https://www.sealedenvelope.com	随机化软件 - 用于生成分配序列的基于Web的随机化服务