本手稿描述了在食管切除术期间使用吲哚菁绿进行术中荧光淋巴造影，以显示胸导管（侧支）。
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本手稿描述了在食管切除术期间使用吲哚菁绿进行术中荧光淋巴造影，以显示胸导管（侧支）。
对于可切除的食管癌，主要肿瘤治疗中心推荐采用经胸食管切除术，并进行包括胸导管切除在内的整块纵隔淋巴结清扫。en-bloc 然而，由于可能损伤主干、侧支或分支，胸导管切除可能会增加术后乳糜漏的风险。术中实时荧光淋巴造影技术利用吲哚菁绿（ICG）已成为一种有前景的方法，可在食管切除术期间增强胸导管、侧支及分支的可视化效果。本研究旨在探讨在食管癌切除术中常规使用ICG进行荧光淋巴造影的可行性，以准确显示胸导管及其侧支结构。
在荧光淋巴造影中，于食管切除术胸段操作前，或在关腹前短时间内，于双侧腹股沟淋巴结或小肠系膜根部注射2 mL吲哚菁绿溶液（2.5 mg ICG/mL）。使用近红外（NIR）摄像机进行荧光淋巴造影评估。在荧光可视化下，胸导管在奇静脉弓水平远端以两个夹子夹闭，并于膈肌水平上方4–5 cm处近端夹闭后切断。 整块 与食管切除标本一同处理。若主胸导管或任何残留的侧支导管/分支出现乳糜漏，需进行额外的夹闭或缝扎结扎。
对20名接受食管癌切除术的患者进行了荧光淋巴造影。其中18名患者（90%）成功显示了胸导管。在成功实施荧光淋巴造影的患者中，有67%因此改变了术中处理方案，例如增加了额外的夹闭操作。使用吲哚菁绿（ICG）进行荧光淋巴造影有助于术中可视化胸导管及其侧支循环，并识别乳糜漏，这常常导致手术策略的调整。未来仍需进一步研究以优化该技术，并证实其在预防术后乳糜漏方面的应用价值。
可切除食管癌的根治性治疗通常包括新辅助化疗或新辅助放化疗，随后进行食管切除术1一种常用的术前新辅助治疗方案包括5个周期的卡铂和紫杉醇联合放疗（23次分割，总剂量41.4 Gy），随后间隔6至10周进行食管切除术。在我中心，常规实施的根治性经胸食管切除术包括 整块 为充分进行纵隔淋巴结清扫，需切除胸导管，其解剖位置位于奇静脉与降主动脉之间，该区域已被证实存在淋巴结及淋巴结转移。2,3,4.
胸导管的功能包括通过左侧锁骨下静脉与颈内静脉的汇合处、锁骨下静脉或颈内静脉，将横膈膜以下身体左右两侧的淋巴液输送回血液循环系统5,6。淋巴系统的一项功能是将乳糜（来自胃肠道、含有乳糜微粒的淋巴液，其中携带蛋白质、白细胞（主要是淋巴细胞）、脂溶性维生素、葡萄糖及消化产物）从消化道运输至循环系统。
胸导管的解剖结构在不同患者之间存在显著差异。生理变异的发生率较高，且存在多条侧支和吻合支，使得胸导管在手术过程中容易受到意外损伤，可能导致术后乳糜液渗漏
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所有患者均按照机构医学研究人体研究伦理委员会的要求，签署了书面知情同意书，同意其临床数据的使用。本方案的撰写背景为完全微创食管切除术。方案步骤的顺序取决于具体术式：Ivor Lewis术式（两阶段食管切除术；先进行腹腔阶段，再进行胸腔阶段）与McKeown术式（三阶段食管切除术；先进行胸腔阶段，再进行腹腔阶段和颈部阶段）。本方案主要以Ivor Lewis食管切除术为背景撰写；在第11步后的“注”中，描述了McKeown食管切除术的步骤顺序及额外操作。在Ivor Lewis食管切除术中，吲哚菁绿（ICG）可在腹腔阶段结束时注射于小肠系膜根部，或在开始胸腔阶段前通过超声引导双侧腹股沟淋巴结注射。在McKeown食管切除术中，ICG于手术开始时通过超声引导双侧注射至腹股沟淋巴结。
1. 患者
2. 麻醉方案
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在本机构，基于已发表的证据以及国际专家中心的成熟实践，吲哚菁绿（ICG）荧光淋巴造影术已成为食管癌食管切除术期间的临床护理标准。通常情况下，所有患者均按照本方案接受术中荧光淋巴造影及胸导管切除的食管切除术。在撰写本文时，已有20例接受食管癌食管切除术的患者实施了荧光淋巴造影术。表1列出了这些患者的基本特征。患者的平均年龄为63.3（标准差9.6）岁。大多数患者（90%）被诊断为食管腺癌，其余10%被诊断为食管鳞状细胞癌。所有患者均根据CROSS方案接受了新辅助同步放化疗，其中2例接受了根治性放化疗后行挽救性手术。15例患者（75%）接受了机器人辅助微创食管切除术（RAMIE）（根据机器人系统的可用性决定），5例患者（25%）接受了传统微创食管切除术（MIE）。18例患者（90%）接受了Ivor Lewis食管切除术；2例患者（10%）接受了McKeown食管切除术并行左颈吻合。10例患者（50%）接受了腹股沟ICG注射，另10例患者（50%）接受了肠系膜根部注射。补充表S1提供了额外的肿瘤、手术及病理学特征。
如<.......
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实验方案中的关键步骤、技术的改进及故障排除
该方案中最关键的步骤之一是吲哚菁绿（ICG）的成功注射。在前10例患者中，有20%未能观察到胸导管。在与国际会议上经验丰富的外科医生讨论并结合现有文献后，引入了经肠系膜注射ICG的方法19。不再采用腹股沟注射，而是在腹腔操作阶段结束前、关腹之前，将ICG注射至小肠系膜根部，即空肠造口位置处。通过将25 mg ICG溶解于10 mL无菌水中，配制出2.5 mg/mL的ICG溶液，然后将SonoPlex 22 G × 50 mm针头连接至注射器。取2 mL重悬后的染料，注射至小肠系膜根部腹膜下。该方法使第11至第20例患者的荧光信号增强成功率提高至100%。
该技术的局限性
在两名接受McKeown食管切除术的患者中，荧光信号增强均未成功。由于McKeown手术首先进行胸腔阶段而非腹腔阶段，因此无法进行腹部入路，从而无.......
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M.I.v.B.H. 担任 Alesi Surgical、BBraun、Johnson & Johnson、Medtronic 和 Viatris 的顾问，并从 Stryker 获得研究资助；所有费用均支付给研究所。这些公司均未参与本研究的设计、实施或数据分析。所有作者均无任何利益冲突需要披露。
感谢介入放射科在首次腹股沟淋巴结ICG注射过程中提供的协助。
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| 姓名 | 公司 | 目录编号 | 评论 |
|---|---|---|---|
| 吲哚菁绿荧光淋巴造影专用 | |||
| Arietta V70 超声设备 | Hitachi | 配备线阵探头的超声设备 | |
| 达芬奇外科医生控制台 | Intuitive Surgical | SS999 | 用于控制手术机器人 |
| 达芬奇影像车 | Intuitive Surgical | VS999 | 影像车包含先进的视觉与能量技术，并实现达芬奇系统各组件间的通信 |
| 达芬奇 Xi | Intuitive Surgical | K131861 | 手术机器人：“床旁车” |
| 达芬奇 Xi 内窥镜配摄像头，8 mm，30° | Intuitive Surgical | 470027 | 达芬奇机器人的摄像头 |
| 荧光摄像系统（Stryker PINPOINT，1688 AIM 4K 平台，30度光学镜头，配视频摄像头罩或 Spy-PHI 带罩） | Stryker | ||
| Freka Connect ENFit/ProNeo 注射器 60 mL | Freka | 3044683 | 用于给予肠内营养膏 |
| 大号 Hem-o-lock 夹 | 用于夹闭胸导管 | ||
| 吲哚菁绿染料粉末 25 mg 瓶装 | Diagnostic Green | PICG0025NL | 吲哚菁绿粉末 |
| 腰椎穿刺针 Spinocan 20G x 3 1/2" 0.9 x 88 mm（2支） | BBraun | 4509900-01 | 用于穿刺腹股沟淋巴结 |
| 金属夹 | ER320 | 用于夹闭胸导管 | |
| Nutridrink compact 50 mL | Nutricia | 62173 | 肠内营养膏，用于刺激乳糜液流动 |
| Pajunk SonoPlex 穿刺针 22G x 50 mm（2支） | Pajunk | 001185-74 | 用于穿刺腹股沟淋巴结 |
| 红色抽血针 | 用于配制吲哚菁绿溶液 | ||
| 注射用无菌水 10 mL | Fresenius Kabi | 用于溶解吲哚菁绿粉末 | |
| 注射器 10 mL | BD | 300912 | 用于配制吲哚菁绿溶液 |
| 注射器 3 mL（2支） | BD | 309658 | 用于注射吲哚菁绿溶液 |
| 食管切除术通用耗材 | |||
| 头孢唑林 1000 mg | |||
| 10 x 10 无菌纱布 | |||
| 18-19 号 Ruohy 针 | |||
| 1根 Ethibond 2/0（固定空肠造瘘管） | |||
| 1根 PDS 2/0 SH（筋膜） | |||
| 1根 Vicryl 0 MH（筋膜） | |||
| 1根 Vicryl 0 UR-6（筋膜） | |||
| 1根 Vicryl 0 UR-6（筋膜） | |||
| 1根 Vicryl 3/0 SH（空肠造瘘） | |||
| 1根 Vicryl 3/0 SH（皮下组织） | |||
| 1根 Vicryl 3/0 SH-1 14 cm | |||
| 1根 V-loc 23 cm（吻合） | |||
| 2根 Monocryl 4/0（皮肤） | |||
| 2根 Monocryl 4-0（皮肤） | |||
| 2根 Vicryl 2/0 SH（固定 27 号引流管） | |||
| 3 x 5 mm 穿刺器 | |||
| 甲硝唑 500 mg | |||
| 5 x 12 mm 穿刺器 | |||
| 蓝色内镜钩 | |||
| 布比卡因 0.125% | |||
| 布比卡因 0.25% | |||
| 摄像头 | |||
| Ch27 引流管 | |||
| Ethibond 0 EN-3 压合结扎夹 | |||
| 电刀 | |||
| 一次性腹腔镜剪刀 | |||
| 双腔支气管导管 | |||
| Endo eye 高清光学镜头 | |||
| Endoloop | |||
| Endostitch | |||
| 硬膜外导管 | |||
| 胃镜系统 | |||
| 胃镜塔 | |||
| 空肠造瘘喂养导管 | |||
| 腹腔镜微型肝脏牵开器 | |||
| Ligaclip 10 mm | |||
| Ligasure 钝头 | |||
| 微珠垫 | |||
| 椎旁导管 | |||
| 电动 Echelon 圆形吻合器 25 mm 和 29 mm | |||
| 电动 Echelon Flex 60 mm 吻合器 | |||
| 60 mm Echelon 白/蓝/绿钉仓 | |||
| 吸引与烟雾清除系统 | |||
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