食管切除术中常规使用吲哚菁绿进行术中荧光淋巴造影：一项可行性研究

摘要

本手稿描述了在食管切除术期间使用吲哚菁绿进行术中荧光淋巴造影，以显示胸导管（侧支）。

摘要

对于可切除的食管癌，主要肿瘤治疗中心推荐采用经胸食管切除术，并进行包括胸导管切除在内的整块纵隔淋巴结清扫。en-bloc 然而，由于可能损伤主干、侧支或分支，胸导管切除可能会增加术后乳糜漏的风险。术中实时荧光淋巴造影技术利用吲哚菁绿（ICG）已成为一种有前景的方法，可在食管切除术期间增强胸导管、侧支及分支的可视化效果。本研究旨在探讨在食管癌切除术中常规使用ICG进行荧光淋巴造影的可行性，以准确显示胸导管及其侧支结构。

在荧光淋巴造影中，于食管切除术胸段操作前，或在关腹前短时间内，于双侧腹股沟淋巴结或小肠系膜根部注射2 mL吲哚菁绿溶液（2.5 mg ICG/mL）。使用近红外（NIR）摄像机进行荧光淋巴造影评估。在荧光可视化下，胸导管在奇静脉弓水平远端以两个夹子夹闭，并于膈肌水平上方4–5 cm处近端夹闭后切断。 整块 与食管切除标本一同处理。若主胸导管或任何残留的侧支导管/分支出现乳糜漏，需进行额外的夹闭或缝扎结扎。

对20名接受食管癌切除术的患者进行了荧光淋巴造影。其中18名患者（90%）成功显示了胸导管。在成功实施荧光淋巴造影的患者中，有67%因此改变了术中处理方案，例如增加了额外的夹闭操作。使用吲哚菁绿（ICG）进行荧光淋巴造影有助于术中可视化胸导管及其侧支循环，并识别乳糜漏，这常常导致手术策略的调整。未来仍需进一步研究以优化该技术，并证实其在预防术后乳糜漏方面的应用价值。

引言

可切除食管癌的根治性治疗通常包括新辅助化疗或新辅助放化疗，随后进行食管切除术¹一种常用的术前新辅助治疗方案包括5个周期的卡铂和紫杉醇联合放疗（23次分割，总剂量41.4 Gy），随后间隔6至10周进行食管切除术。在我中心，常规实施的根治性经胸食管切除术包括 整块 为充分进行纵隔淋巴结清扫，需切除胸导管，其解剖位置位于奇静脉与降主动脉之间，该区域已被证实存在淋巴结及淋巴结转移。^2,3,4.

胸导管的功能包括通过左侧锁骨下静脉与颈内静脉的汇合处、锁骨下静脉或颈内静脉，将横膈膜以下身体左右两侧的淋巴液输送回血液循环系统^5,6。淋巴系统的一项功能是将乳糜（来自胃肠道、含有乳糜微粒的淋巴液，其中携带蛋白质、白细胞（主要是淋巴细胞）、脂溶性维生素、葡萄糖及消化产物）从消化道运输至循环系统。

胸导管的解剖结构在不同患者之间存在显著差异。生理变异的发生率较高，且存在多条侧支和吻合支，使得胸导管在手术过程中容易受到意外损伤，可能导致术后乳糜液渗漏⁷。总体而言，食管切除术中胸导管易受损伤，历史上胸导管切除与术后乳糜漏风险升高相关⁸。乳糜漏是食管切除术后常见的并发症，文献报道的发生率差异较大，介于2%至21%之间，这主要是由于不同研究采用的定义不同，以及手术技术与淋巴结清扫范围存在较大差异^9,10,11,12。乳糜漏的发生可导致饮食限制、胸腔引流时间延长、再次干预以及住院时间延长^11,12。最近研究还发现，乳糜漏与总体生存率降低相关，可能归因于低钠血症、高蛋白血症、营养不良以及免疫功能下降¹³。

为实现充分的纵隔淋巴结清扫并达到最大的肿瘤学安全性，同时防止因意外损伤导致术后乳糜漏，术中对胸导管及其侧支和吻合支的充分警惕至关重要。术中检测乳糜漏可能具有挑战性，因为接受食管切除术的患者处于禁食状态，导致乳糜流量减少、胸导管直径变小。因此，乳糜漏通常在术后第2或第3天开始肠内营养强化后才被发现。吲哚菁绿（ICG）是一种无毒染料，可强效结合通过淋巴系统运输的蛋白质，并可在近红外光下显影。这可实现胸导管的实时荧光增强，从而在术中通过荧光引导准确识别解剖结构，并及时发现任何损伤，以便立即处理。术中通过ICG实时荧光淋巴造影，可更清晰地识别胸导管、侧支及吻合支，并及时发现潜在的乳糜漏，从而可能降低术后乳糜漏的发生率¹⁴。

既往研究发现，使用吲哚菁绿（ICG）进行胸导管识别在胸腔镜肺部和食管手术后因乳糜漏而再次手术、甲状腺癌或黑色素瘤的颈部淋巴结清扫术，以及未常规切除胸导管的微创食管切除术治疗鳞状细胞癌过程中，具有可行性、有效性且不耗时^15,16,17,18。然而，在常规切除胸导管的食管切除术中常规使用ICG是否成功尚不明确。因此，在本项初步研究中，首要目标是评估在常规切除胸导管的食管切除术中，常规应用术中荧光淋巴造影技术以显示胸导管主干、其侧支循环及解剖变异的可行性。其次，将评估这种可视化是否会导致手术管理策略的改变（例如，对术中发现的漏出点追加夹闭等处理措施）。最终目标是降低食管切除术后乳糜漏的发生率及其临床影响（包括胸腔引流时间延长、住院时间延长、需要额外干预、饮食限制以及总体生存率下降）。

方案

所有患者均按照机构医学研究人体研究伦理委员会的要求，签署了书面知情同意书，同意其临床数据的使用。本方案的撰写背景为完全微创食管切除术。方案步骤的顺序取决于具体术式：Ivor Lewis术式（两阶段食管切除术；先进行腹腔阶段，再进行胸腔阶段）与McKeown术式（三阶段食管切除术；先进行胸腔阶段，再进行腹腔阶段和颈部阶段）。本方案主要以Ivor Lewis食管切除术为背景撰写；在第11步后的“注”中，描述了McKeown食管切除术的步骤顺序及额外操作。在Ivor Lewis食管切除术中，吲哚菁绿（ICG）可在腹腔阶段结束时注射于小肠系膜根部，或在开始胸腔阶段前通过超声引导双侧腹股沟淋巴结注射。在McKeown食管切除术中，ICG于手术开始时通过超声引导双侧注射至腹股沟淋巴结。

1. 患者

1. 为符合本研究的纳入标准，需确保患者满足以下所有条件：年龄在18岁及以上；接受完全微创或机器人辅助的Ivor Lewis或McKeown食管切除术；适用于可切除的（cT1-4a，N0-3，M0）食管或食管胃交界处癌。
2. 设定以下排除标准：对吲哚菁绿（ICG）、碘化物或碘化钠过敏；甲状腺功能亢进或良性甲状腺肿瘤；近1周内曾接受放射性碘甲状腺检查<1周；既往有腹股沟淋巴结清扫术史。

2. 麻醉方案

1. 术前，通过胸段硬膜外导管（步骤 2.1.1-2.1.5）或椎旁导管（步骤 2.1.6-2.1.10），对患者实施全身麻醉联合区域麻醉。
   1. 采用阻力消失法，在 T5 至 T8 椎间隙水平置入硬膜外导管。
   2. 麻醉诱导后一小时内，经硬膜外给予 5–10 mL 的 0.25% 布比卡因冲击剂量。
   3. 随后，开始持续硬膜外镇痛，使用 0.125% 布比卡因联合 0.5 µg/mL 舒芬太尼，并根据患者的舒适度进行滴定调整。
   4. 根据当地机构的规范提供补救性镇痛药物。
   5. 于术后第三天拔除硬膜外导管。
   6. 在脊髓两侧定位椎旁间隙，并在胸腔镜直视下，使用 18–19 G 的Tuohy针将导管置于右侧T4–5水平的胸膜下间隙。
   7. 胸腔镜手术开始时，给予 20 mL 的 0.125% 布比卡因冲击剂量。
   8. 继续采用 0.125% 布比卡因进行椎旁镇痛，输注速度为 8–12 mL/h，根据患者体重调整，并依据患者舒适度进行滴定。
   9. 根据中心的本地规范，额外提供患者自控静脉镇痛。
   10. 于术后第三天拔除椎旁导管。
2. 使用双腔支气管导管（Ivor Lewis 手术）或单腔导管（Ivor Lewis 手术），或不使用支气管阻滞器（McKeown 手术），对患者进行气管插管。

3. 抗生素使用方案

1. 术前1小时给予预防性抗生素（静脉注射1,000 mg头孢唑林和500 mg甲硝唑；手术6小时后重复给药）。

4. 食管切除术的腹部阶段

1. 将患者置于仰卧位。进行消毒并行无菌暴露。
2. 在脐上置入一个12 mm的套管针和摄像头。
3. 建立气腹，使用CO₂，最大压力为10–12 mmHg。
4. 置入一个10 mm和两个5 mm套管针，并置入Nathanson腹腔镜肝牵开器。
5. 切开肝胃韧带。游离食管胃结合部至裂孔区域，包括左、右贲门旁淋巴结区域。
6. 经由肝胃韧带进行淋巴结清扫，沿肝十二指肠韧带、肝总动脉、脾动脉、左胃动脉及腹腔干周围进行，并结扎冠状静脉和左胃动脉。
7. 游离胃大弯，保留胃网膜右动脉和静脉。
8. 结扎胃网膜左动脉和静脉，并横断胃短动脉。在胃角切迹水平剥离胃小弯，保留胃右动脉。
9. 使用吻合器从胃角切迹向胃底方向纵向钉合，制作一个3–4 cm宽的管状胃。用间断可吸收编织3-0缝线加强缝合钉合线。
10. 在距屈氏韧带远端20 cm处建立喂养性空肠造口。使用可吸收编织3-0缝线以荷包缝合法将空肠造口固定于腹壁，并用不可吸收编织缝线固定于皮肤。放置两根防扭转缝线。
11. 测试管状胃，确认无渗漏且通畅良好。
    注意：若为经肠系膜根部给予示踪剂的Ivor Lewis食管切除术，则继续执行第5和第6节，跳过第7节；若为经腹股沟淋巴结给予吲哚菁绿（ICG）的Ivor Lewis食管切除术，则跳过第5节，继续执行第6和第7节。

5. 吲哚菁绿的肠系膜根部给药

1. 将 25 mg 的 ICG 溶解于 10 mL 无菌水中，得到浓度为每毫升含 2.5 mg ICG 的溶液。
2. 在预定空肠造口部位的肠系膜根部注射 2 mL（5 mg）。

6. 腹部手术阶段的结束

1. 在直视下移除套管针和肝脏牵开器。
2. 对于Ivor Lewis食管切除术，关闭切口：使用可吸收编织0号缝线缝合筋膜，使用皮内合成可吸收单股4-0缝线缝合皮肤。

7. 吲哚菁绿的腹股沟给药

1. 将25 mg ICG溶解于10 mL无菌水中，得到浓度为2.5 mg ICG/mL的溶液。将该溶液分装至两个2 mL注射器中，每支注射器含5 mg ICG。 每个。
2. 使用超声引导双侧定位腹股沟浅表淋巴结。在超声引导下，分别向右侧腹股沟淋巴结和左侧腹股沟浅表淋巴结经皮注射2 mL吲哚菁绿（ICG）溶液（2.5 mg ICG/mL，总量5 mg）。

8. 食管切除术的胸腔期

1. 将患者置于俯卧位。进行消毒并无菌铺巾。
2. 于腋后线水平，即肩胛骨下角处，使用12 mm穿刺套管和摄像头建立入路。以最大6–8 mmHg的CO₂ 压力建立右侧气胸。
3. 沿肩胛骨走行置入两个12 mm穿刺套管和一个5 mm穿刺套管，并在更远端再置入一个（第8或第9肋间）。
4. 解剖右侧肺韧带。暴露心包，范围从右肺静脉至左肺静脉。
5. 解剖食管裂孔。行隆突下淋巴结清扫。
6. 使用血管吻合器游离并结扎奇静脉弓。
7. 行左右两侧下气管旁淋巴结清扫及主动脉-肺动脉窗淋巴结清扫。

9. 胸导管切除术

1. 使用近红外（NIR）相机评估荧光淋巴造影。通过胸膜观察胸导管的荧光增强情况。
2. 沿奇静脉切开纵隔胸膜。在奇静脉弓水平，远端完整游离胸导管。
3. 在荧光可视化下，于奇静脉弓水平（Ivor Lewis术式）或胸廓入口水平（McKeown术式）使用两个金属夹夹闭胸导管，双重夹闭后于两夹之间切断胸导管。
4. 在荧光成像下解剖胸导管 整块 从奇静脉与胸主动脉之间组织开始，向近端延伸，直至膈肌上方数厘米处，获取食管切除标本。
5. 在荧光可视化下，使用金属夹夹闭膈肌水平以上4-5 cm处的胸导管。在夹子之间横断胸导管。
   注意：现在解剖胸导管 整块 食管切除标本取出后，降主动脉完全暴露。
6. 胸导管切除完成后，分别于10分钟和30分钟时检查手术区域是否有乳糜漏出。若发现乳糜泄漏，需对漏液的导管或侧支血管进行夹闭处理。

10. 吻合术

1. 将胃管上提至胸腔内。
2. 在奇静脉弓水平横断食管。将标本从切口处脱出。
3. 使用直线吻合器将标本与胃代食管完全游离。
4. 用荷包缝线将吻合器钉座（25 或 29 mm）置入食管残端。测量胃代食管的长度。
5. 将吻合器插入胃代食管，用吻合器尖端穿破胃代食管壁。对齐吻合器各部分并关闭吻合器。击发吻合器，检查吻合口组织环（“面包圈”）。使用直线吻合器闭合胃代食管。
6. 对标本进行标记，并送至病理科。
7. 用3-0可吸收编织缝线间断缝合加固吻合器钉线。
8. 将胃代食管顶端固定于胸膜瓣下方。行网膜成形术。

11. 胸腔镜检查结束

1. 胸腔镜手术结束时，在右侧胸膜腔放置一根27 French的硅胶胸腔引流管，用于排出残留的CO₂，并放置Jackson-Pratt引流管以用于术后液体引流。
2. 在直视下拔除穿刺套管。
3. 关闭切口：筋膜使用可吸收编织0号缝线缝合，皮肤使用皮内合成可吸收单股4-0缝线缝合。
   注意：对于McKeown食管切除术，在完成第3节后，继续执行第7、8和9节。在胸腔阶段，额外进行高位气管旁淋巴结站的淋巴结清扫。随后继续执行第11、4和6节。腹部操作阶段结束后，继续执行第12节，该节仅适用于McKeown食管切除术，即进行颈部切口以完成吻合。Ivor Lewis手术方案中的第5节 和第10节 不适用于McKeown食管切除术。

12. 吻合术的颈部切口（适用于McKeown食管切除术）

1. 行左侧颈部切口。游离颈段食管，注意保护双侧喉返神经。
2. 离断食管。行小切口剖腹术。置入切口保护器。将标本移至切口处。
3. 使用直线切割吻合器将标本与胃代食管完全分离。标记标本，并送至病理科。
4. 使用间断PDS 3-0缝线缝合吻合钉线交叉处。
5. 将胃代食管经椎前途径上提至颈部区域。使用三个吻合器行吻合（改良Collard技术）。将鼻胃管置入胃代食管内。
6. 关闭颈部切口：颈阔肌使用可吸收编织3-0缝线缝合，皮肤使用皮内合成可吸收单股4-0缝线缝合。
7. 在屈氏韧带远端20 cm处行喂养性空肠造口术。使用可吸收编织3-0缝线以荷包缝合法将造口固定于腹壁，并使用不可吸收编织缝线固定于皮肤。
8. 放置两根防扭转缝线。
9. 测试胃管以确认无渗漏且通畅良好。
10. 关闭腹部切口：筋膜使用可吸收编织0号缝线缝合，皮肤使用皮内合成可吸收单股4-0缝线缝合。

13. 术后护理与监测

1. 在手术室对患者进行拔管。
2. 术后，将患者转运至麻醉后监护室（PACU）进行一晚的监测。
3. 在麻醉后监护室（PACU）进行胸部X光检查，以排除气胸。将胸腔引流管置于-10 cmH₂O负压吸引状态。₂O 吸引，直至 X 光检查后。若无气体泄漏或气胸，将胸腔引流管置于 H₂O型环
4. 术后第1天若无气体泄漏且无气胸，可拔除胸腔引流管。
5. 若引流量清澈且24小时内少于200 mL，可在病房内拔除JP引流管。

结果

在本机构，基于已发表的证据以及国际专家中心的成熟实践，吲哚菁绿（ICG）荧光淋巴造影术已成为食管癌食管切除术期间的临床护理标准。通常情况下，所有患者均按照本方案接受术中荧光淋巴造影及胸导管切除的食管切除术。在撰写本文时，已有20例接受食管癌食管切除术的患者实施了荧光淋巴造影术。表1列出了这些患者的基本特征。患者的平均年龄为63.3（标准差9.6）岁。大多数患者（90%）被诊断为食管腺癌，其余10%被诊断为食管鳞状细胞癌。所有患者均根据CROSS方案接受了新辅助同步放化疗，其中2例接受了根治性放化疗后行挽救性手术。15例患者（75%）接受了机器人辅助微创食管切除术（RAMIE）（根据机器人系统的可用性决定），5例患者（25%）接受了传统微创食管切除术（MIE）。18例患者（90%）接受了Ivor Lewis食管切除术；2例患者（10%）接受了McKeown食管切除术并行左颈吻合。10例患者（50%）接受了腹股沟ICG注射，另10例患者（50%）接受了肠系膜根部注射。补充表S1提供了额外的肿瘤、手术及病理学特征。

如<...

讨论

实验方案中的关键步骤、技术的改进及故障排除

该方案中最关键的步骤之一是吲哚菁绿（ICG）的成功注射。在前10例患者中，有20%未能观察到胸导管。在与国际会议上经验丰富的外科医生讨论并结合现有文献后，引入了经肠系膜注射ICG的方法¹⁹。不再采用腹股沟注射，而是在腹腔操作阶段结束前、关腹之前，将ICG注射至小肠系膜根部，即空肠造口位置处。通过将25 mg ICG溶解于10 mL无菌水中，配制出2.5 mg/mL的ICG溶液，然后将SonoPlex 22 G × 50 mm针头连接至注射器。取2 mL重悬后的染料，注射至小肠系膜根部腹膜下。该方法使第11至第20例患者的荧光信号增强成功率提高至100%。

该技术的局限性

在两名接受McKeown食管切除术的患者中，荧光信号增强均未成功。由于McKeown手术首先进行胸腔阶段而非腹腔阶段，因此无法进行腹部入路，从而无...

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
吲哚菁绿荧光淋巴造影专用
Arietta V70 超声设备	Hitachi		配备线阵探头的超声设备
达芬奇外科医生控制台	Intuitive Surgical	SS999	用于控制手术机器人
达芬奇影像车	Intuitive Surgical	VS999	影像车包含先进的视觉与能量技术，并实现达芬奇系统各组件间的通信
达芬奇 Xi	Intuitive Surgical	K131861	手术机器人：“床旁车”
达芬奇 Xi 内窥镜配摄像头，8 mm，30°	Intuitive Surgical	470027	达芬奇机器人的摄像头
荧光摄像系统（Stryker PINPOINT，1688 AIM 4K 平台，30度光学镜头，配视频摄像头罩或 Spy-PHI 带罩）	Stryker
Freka Connect ENFit/ProNeo 注射器 60 mL	Freka	3044683	用于给予肠内营养膏
大号 Hem-o-lock 夹			用于夹闭胸导管
吲哚菁绿染料粉末 25 mg 瓶装	Diagnostic Green	PICG0025NL	吲哚菁绿粉末
腰椎穿刺针 Spinocan 20G x 3 1/2" 0.9 x 88 mm（2支）	BBraun	4509900-01	用于穿刺腹股沟淋巴结
金属夹		ER320	用于夹闭胸导管
Nutridrink compact 50 mL	Nutricia	62173	肠内营养膏，用于刺激乳糜液流动
Pajunk SonoPlex 穿刺针 22G x 50 mm（2支）	Pajunk	001185-74	用于穿刺腹股沟淋巴结
红色抽血针			用于配制吲哚菁绿溶液
注射用无菌水 10 mL	Fresenius Kabi		用于溶解吲哚菁绿粉末
注射器 10 mL	BD	300912	用于配制吲哚菁绿溶液
注射器 3 mL（2支）	BD	309658	用于注射吲哚菁绿溶液
食管切除术通用耗材
头孢唑林 1000 mg
10 x 10 无菌纱布
18-19 号 Ruohy 针
1根 Ethibond 2/0（固定空肠造瘘管）
1根 PDS 2/0 SH（筋膜）
1根 Vicryl 0 MH（筋膜）
1根 Vicryl 0 UR-6（筋膜）
1根 Vicryl 0 UR-6（筋膜）
1根 Vicryl 3/0 SH（空肠造瘘）
1根 Vicryl 3/0 SH（皮下组织）
1根 Vicryl 3/0 SH-1 14 cm
1根 V-loc 23 cm（吻合）
2根 Monocryl 4/0（皮肤）
2根 Monocryl 4-0（皮肤）
2根 Vicryl 2/0 SH（固定 27 号引流管）
3 x 5 mm 穿刺器
甲硝唑 500 mg
5 x 12 mm 穿刺器
蓝色内镜钩
布比卡因 0.125%
布比卡因 0.25%
摄像头
Ch27 引流管
Ethibond 0 EN-3 压合结扎夹
电刀
一次性腹腔镜剪刀
双腔支气管导管
Endo eye 高清光学镜头
Endoloop
Endostitch
硬膜外导管
胃镜系统
胃镜塔
空肠造瘘喂养导管
腹腔镜微型肝脏牵开器
Ligaclip 10 mm
Ligasure 钝头
微珠垫
椎旁导管
电动 Echelon 圆形吻合器 25 mm 和 29 mm
电动 Echelon Flex 60 mm 吻合器
60 mm Echelon 白/蓝/绿钉仓
吸引与烟雾清除系统
舒芬太尼 0.5 mcg/mL
Verres 穿刺针
视频塔