乳腺癌手术中单孔非吸脂内镜腋窝淋巴结清扫术

摘要

本研究描述了一种用于乳腺癌单孔腹腔镜腋窝淋巴结清扫术的标准化外科手术方法，无需进行吸脂术。该技术适用于经活检证实存在淋巴结转移或前哨淋巴结阳性的患者，强调保护重要结构，特别是肋间臂神经，以减少术后并发症并优化功能恢复。

摘要

乳腺癌是全球女性中最常见的恶性肿瘤。对于腋窝淋巴结负荷较高的患者，腋窝淋巴结清扫术（ALND）仍是外科治疗的重要组成部分；然而，该手术相关的并发症可能对长期生活质量产生不利影响。随着内镜技术的进步，腋窝淋巴结清扫术逐步向微创化和解剖精准化方向发展。本研究系统描述了无需吸脂的单孔内镜腋窝淋巴结清扫术的手术步骤及关键技术要点。

适应证包括术前经病理证实存在腋窝淋巴结转移的乳腺癌患者，或术中发现前哨淋巴结阳性的患者。共纳入15例患者。每位患者平均获取淋巴结16.8 枚。术中平均出血量为8.46 mL，术后平均总引流量为241 mL。研究期间未观察到严重的术中或术后并发症。本研究提出了一项标准化外科手术方案，旨在支持单孔内镜腋窝淋巴结清扫术在临床中的可重复实施。

引言

自2000年代以来，女性乳腺癌的发病率每年约增加0.6%。目前，乳腺癌在全球范围内位居第二高发癌症，是导致女性癌症相关死亡的主要原因之一，对全球女性健康构成重大挑战^1,2。腋窝淋巴结的处理在乳腺癌的诊断与治疗中起着关键作用。1757年，法国学者首次提出腋窝淋巴结是乳腺癌手术中不可或缺的部分。随后，William Halsted确立了乳腺癌手术应包括乳腺及区域淋巴结切除的原则，并提出了根治性乳房切除术，该术式包含对腋窝淋巴结的整块切除³。

然而，随着临床经验的积累和外科技术的不断进步，通过长期探索，人们逐渐认识到实施更为精确和微创手术的可行性。20世纪90年代，关于前哨淋巴结活检（SLNB）的关键性临床试验，如INT 09/98和IBCSG 10-93试验⁴，证实对于临床淋巴结阴性的乳腺癌患者，腋窝淋巴结清扫术（ALND）并未带来生存获益。因此，前哨淋巴结活检的概念得以确立，从根本上改变了腋窝区域的外科治疗模式⁵。尽管如此，对于腋窝肿瘤负荷较高的患者，ALND仍是一项重要的治疗手段。目前ALND的标准适应证包括：（1）临床分期为cT1-2且前哨淋巴结阳性数目≥3枚；（2）临床分期为cT3-4且术前穿刺活检或术中冰冻切片证实存在淋巴结转移；（3）新辅助治疗前为临床N1期，并在术中确诊前哨淋巴结转移；（4）新辅助治疗前为临床N2-3期^6,7。此外，腋窝淋巴结状态在乳腺癌的分期、预后评估以及指导辅助治疗决策中发挥着关键作用。

尽管腋窝淋巴结清扫术（ALND）在乳腺癌治疗中不可或缺，但其相关并发症不可避免地影响患者的生活质量，包括淋巴水肿、血清肿以及上肢功能和感觉障碍。在此背景下，降低ALND相关并发症的发生率已成为临床关注的重点，而手术技术的改进则代表了一项关键突破。

近几十年来，内镜辅助手术已在多个外科领域成为主流。在乳腺癌腋窝淋巴结清扫术（ALND）中应用内镜技术可追溯至20世纪90年代。由于腋窝脂肪丰富，可能遮蔽手术视野，早期的内镜ALND常在淋巴结清扫前先进行脂肪溶解和抽吸的吸脂操作⁸，以期获得更好的视野显露和操作空间。然而，吸脂过程存在血管或神经损伤以及淋巴结清除不彻底等风险。本研究的技术与既往单孔内镜ALND技术在两个关键方面有所不同：第一，省略了早期内镜ALND中常用的吸脂步骤（用于去除腋窝脂肪），从而避免了与吸脂相关的血管和神经损伤，并减少淋巴结清除不完全的风险；第二，该技术依赖于对天然解剖标志的直接内镜下观察（而非借助吸脂暴露），确保了精确的解剖分离，并显著降低了与既往单孔ALND相比的操作变异性。

随着技术的进步以及对更精确解剖和功能保护的追求，后续的临床研究已探索了其他手术方法。研究表明，在无需吸脂步骤的情况下，仍可准确识别关键解剖结构——血管、神经和淋巴结，并获得满意的手术效果⁹。大量研究已证实内镜辅助乳腺手术的可行性和肿瘤学安全性^10,11,12。此外，内镜手术可最大程度减少对神经和血管的损伤，从而降低并发症发生率、减轻术后疼痛、改善肩关节活动度，并缩短引流时间¹³。因此，内镜辅助腋窝淋巴结清扫术具有重要的临床价值。然而，与传统手术相比，该技术的学习曲线更陡峭，且在狭小空间内操作器械存在技术难度，限制了其广泛应用¹⁴。

本文通过视频和病例报告系统地展示了乳腺癌单孔内镜非吸脂腋窝淋巴结清扫术的完整操作过程。我们旨在促进该技术的标准化，有望缩短学习曲线，使更多患者受益。本研究报告了一例代表性病例：一名45岁女性患者。术前粗针穿刺活检证实为左侧乳腺浸润性癌，腋窝淋巴结活检显示存在转移性受累。术前影像学检查未发现胸大肌与胸小肌之间肌间淋巴结受侵。术中共获取15枚腋窝淋巴结，其中5枚存在转移。术后引流管留置8天，总住院时间为11天。

方案

本研究经中山大学附属第六医院伦理审查委员会批准（批准号：2024ZSLYEC-253）。照片和视频的使用已获得患者的正式书面同意。随附视频仅用于教育目的。本研究中使用的设备列于材料表中。

1. 患者准备

1. 患者选择
   1. 纳入经病理确诊为乳腺癌且术前或术中证实前哨淋巴结阳性的患者。
   2. 确认患者一般状况良好，能够耐受全身麻醉和手术。
   3. 获得患者关于单孔腔镜腋窝淋巴结清扫术的知情同意。
   4. 排除存在固定或融合腋窝淋巴结（提示与主要神经或血管粘连）、远处转移以及既往有腋窝手术史的患者。
2. 麻醉与手术体位
   1. 实施全身麻醉并进行气管插管。
   2. 将患者仰卧位摆放，患侧靠近手术台边缘。
   3. 使用聚维酮碘溶液消毒手术区域，并用无菌巾单覆盖患侧肢体。

2. 手术操作

1. 注射碳纳米颗粒悬液进行淋巴结示踪
   1. 将碳纳米颗粒悬液用生理盐水按1:1稀释，配制成总体积为1 mL的悬液。
   2. 将悬液吸入1 mL注射器中，在乳房外上象限的实质内三个位点各注射0.3 mL示踪剂。
   3. 按摩注射区域5分钟，随后等待5分钟再继续操作。
2. 建立气腔
   1. 在侧胸壁做一长度为3–5 cm的纵行切口，解剖皮下组织约3 cm。
   2. 通过切口插入切口保护器。
   3. 将多通道单孔穿刺器经切口保护器置入。
   4. 将12 mm套管连接至恒压气腹机。
   5. 以40 L/min的气体流速建立CO₂气腹，维持压力为8 mmHg。
   6. 通过左侧5 mm套管插入腹腔镜抓钳。
   7. 通过右侧5 mm套管插入电凝钩。
   8. 通过下方10 mm套管插入10 mm 30°内镜摄像头。
   9. 将前臂屈曲至90°，并用弧形钳固定于头侧上方（图1）。
3. 腋窝的解剖边界
   1. 定义腋窝的各壁如下：1）前壁：胸大肌、胸小肌、锁骨下肌及胸锁筋膜；2）后壁：背阔肌、大圆肌、肩胛下肌及肩胛骨；3）内侧壁：前锯肌、肋骨及肋间肌；4）外侧壁：喙肱肌、肱二头肌长头和短头以及肱骨结节；5）尖部：锁骨中点、第一肋骨外侧缘及肩胛骨上缘；6）底壁：皮肤、浅筋膜及腋筋膜（包括筛状筋膜）；7）腋窝底由浅层和深层构成，向外侧延伸至臂筋膜，向内侧延伸至胸锁筋膜，向前延伸至胸筋膜，向后延伸至背阔肌筋膜。

3. 腋窝淋巴结清扫术

1. 解剖腋窝底壁和后壁
   注意：本研究中腋窝淋巴结清扫按以下顺序逐步进行：下壁和后壁 → 腋窝外侧壁 → 腋窝前壁 → 腋窝内侧壁（图2）。
   1. 使用电凝钩切开筛状筋膜（凝固模式：40 W；切割模式：25 W）。
   2. 沿筛状筋膜与前锯肌筋膜之间的无血管平面进行解剖，以暴露胸小肌。
   3. 继续沿胸小肌表面向外侧解剖，同时仔细解剖腋窝后壁。
   4. 识别并保护最低位的肋间臂神经（ICBN）（图3A）以及胸外侧血管。
   5. 从外侧向内侧方向、相对于ICBN进行解剖，以确保持续可视化并实现完整的神经保护。
2. 解剖腋窝外侧壁
   1. 以背阔肌内侧缘为起点，沿肋间臂神经（ICBN）的外侧方向向胸背动脉方向进行内侧解剖。继续向上解剖，直至暴露腋静脉 （图2D）。
   2. 将该区域（外侧三角）的淋巴结及周围纤维脂肪组织整块游离，随后作为单一标本切除，完成外侧三角的解剖。
   3. 若ICBN遮挡手术视野，或在解剖过程中存在受压或牵拉风险，可采用神经悬吊技术进行保护。首先确认ICBN的走行路径，然后在其下方轻柔地穿过一条柔软的硅胶条。
   4. 使用带缝线的Hem-o-Lock夹固定硅胶条两端。利用缝线穿引器在ICBN浅表投影上方进行经皮穿刺，并将缝线与穿引器连接。
   5. 轻柔地向上提起并稳定ICBN，使其远离主要手术区域，施加可控且最小化的牵拉力；在整个操作过程中密切监测牵拉力度，避免对神经造成过度张力、压迫或损伤，确保ICBN的完整性得以保留（图3B）。
3. 解剖腋窝前壁
   1. 腋窝前壁位于腋静脉前方；使用电外科钩从外侧向内侧沿腋静脉外侧壁进行解剖（图2C）。
   2. 解剖过程中，仔细凝固腋静脉的分支：使用电外科钩轻柔地进行凝固，避免过度电凝而损伤腋静脉主干。
4. 解剖腋窝内侧壁
   1. 以胸背血管主干作为外侧参考标志，沿前锯肌筋膜与腋部脂肪组织之间的平面进行解剖（图2E）。
   2. 继续向上解剖至腋窝尖部（腋静脉角，由腋静脉与锁骨下静脉汇合处形成，同时也是胸背血管汇入部位），并向胸背血管主干方向推进。
   3. 在不暴露胸小肌内侧缘的情况下确定II级淋巴结的内侧边界
      1. 即使未完全解剖胸小肌内侧缘，也可通过两个恒定的解剖标志准确定位II级淋巴结的内侧边界：以腋静脉为上界，胸壁（前锯肌筋膜）为内侧界。沿腋静脉下缘从外侧向内侧进行解剖。
      2. 进入胸小肌后间隙后，彻底清除腋静脉与胸壁之间的所有淋巴组织及纤维脂肪组织。
      3. 将该区域（内侧三角和II级）的淋巴结及其周围纤维脂肪组织完全游离后，整块切除标本，完成内侧三角和II级淋巴结的解剖。
5. 标本取出、病理处理及肿瘤学充分性评估
   1. 将解剖所得标本完整地整块经切口直接取出，无需使用内镜标本回收袋。
   2. 立即将完整标本置于10%中性缓冲福尔马林溶液中固定，并送检进行常规病理学检查，包括淋巴结采集、组织病理学评估和转移情况判断。
   3. 根据肿瘤学原则，对I级和II级淋巴结及其周围纤维脂肪组织进行整块切除，完成腋窝淋巴结清扫。
   4. 识别位于腋静脉角处的一个孤立淋巴结。为确保解剖彻底、避免肿瘤残留，在整块切除后应选择性地单独切除该淋巴结，作为补充性切除。
6. 冲洗与关闭切口
   1. 用2,000 mL温热的无菌蒸馏水冲洗手术腔隙。
   2. 在腋窝放置引流管，并连接负压吸引装置。
   3. 分层缝合皮下组织和皮肤（图4）。

4. 术中技术考量

1. 在解剖的所有阶段中均应识别并保护肋间臂神经。
   注意：当器械跨越该神经时，应避免对其牵拉或压迫。
2. 必要时采用神经悬吊技术，以实现充分的神经保护并扩大操作空间。
3. 预先使用电凝或超声刀闭合血管，以维持清晰的手术视野。

5. 术后管理

1. 常规护理与引流管管理
   1. 对腋窝部位应用加压包扎。
   2. 监测每日引流量及引流液颜色。
   3. 当每日引流量连续3天保持在20 mL以下时，拔除引流管。
   4. 术后第1天开始使用加压袖套，以促进淋巴引流。
2. 术后活动方案
   1. 术后第1–3天：严格限制患侧肩关节的外展和上举动作。允许在肩关节水平以下进行手、腕和肘部的轻柔非负重锻炼（如握拳、伸指、腕屈伸、肘屈伸）。
   2. 术后第4天至拔管期间：如无出血、血肿或引流量过多（>50 mL/天）的情况，可开始进行被动或辅助的肩关节摆动练习，活动范围限制在30°以内。禁止主动外展和前屈动作。
   3. 拔除引流管后（术后第8–10天）：使用对侧手辅助进行肩关节前屈和外展运动，活动范围限制在60°以内。继续进行摆动练习，并适当增加摆动幅度。避免抗阻训练、提重物以及肩关节上举超过90°的动作。
   4. 拔管后一周：根据患者的恢复情况，逐步引入主动关节活动度训练（如爬墙运动），以不引起疼痛为限。

结果

2023年10月至2024年7月期间，共有15名患者纳入本研究。患者平均年龄为51.2岁，平均体重指数（BMI）为23.5 kg/m²。腋窝淋巴结清扫术（ALND）的平均持续时间为51.06分钟（范围：36–62分钟），平均术中出血量为8.46 mL（范围：3–16 mL）。术后平均引流量为241 mL（范围：37–790 mL）。平均引流管留置时间为8.13天（范围：4–14天）。平均住院时间为10天（范围：5–16天）。平均获取的腋窝淋巴结数目为16.8枚（范围：11–26枚）。

所有患者术后过程顺利，上肢功能得以保留，生活质量良好。未观察到术后并发症。术后1个月患侧上肢的平均DASH评分为11.56，3个月时为7.50（最高分：100；分数越低表示功能越好）。术后1个月平均FACT-B+4评分为106.90，3个月时为114.65（范围：0–160；分数越高表示生活质量越好）（表1）。

讨论

本视频详细演示了单孔内镜辅助腋窝淋巴结清扫术的完整操作过程。该术式的关键技术要点包括精确识别解剖边界以及标准化保留肋间臂神经（ICBN）。分离层面依据解剖标志进行引导，包括背阔肌内侧缘、前锯肌外侧缘、腋静脉、胸背血管及其他相关结构。该方法可确保手术操作的标准化和可重复性。在手术全程中，常规识别并保留肋间臂神经。当该神经影响深部腋窝淋巴结清扫时，采用神经悬吊技术，以避免牵拉或受压损伤。这是减少术后感觉异常和慢性疼痛的核心策略。

与传统的吸脂辅助腋窝淋巴结清扫术相比，本技术采用非吸脂方法获取足够的手术视野，无需进行吸脂。该策略能有效减少因吸脂造成的组织损伤，更好地保持腋窝淋巴结及其周围脂肪结缔组织的完整性，有利于整块切除和准确的病理学评估⁹。

尽管近年来乳腺癌治疗取得了快速进展，患者的预后也显著改善¹⁵，但与手术相关的并发症仍是影响患者长期生活质量的主要因素¹⁶。传统的腋窝淋巴结清扫术存在...

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
1 mL 注射器 (0.45 × 16RWLB)	WEGO	20163141593
2-0 丝线缝合线	SUYAO	201520211225
5 mm 35 cm 30° 刚性内窥镜	Karl Stoz	26046BA
碳纳米颗粒混悬液注射剂	LUMMY	H20041829
引流管	CHANGJIANG	H20041829
电外科钩	TNKJ	20222010212
Hem-o-Lock 夹	Weidu	WD-JZ 2S
腹腔镜抓取钳	YOUSHI	P20200108013
单端口装置	SURGAID	5012151092
缝线穿引器	YOUSHI	P20210227004