乳腺癌手术中单孔非吸脂内镜腋窝淋巴结清扫术

摘要

本研究描述了一种用于乳腺癌单孔腹腔镜腋窝淋巴结清扫术的标准化外科手术方法，无需进行吸脂术。该技术适用于经活检证实存在淋巴结转移或前哨淋巴结阳性的患者，强调保护重要结构，特别是肋间臂神经，以减少术后并发症并优化功能恢复。

摘要

乳腺癌是全球女性中最常见的恶性肿瘤。对于腋窝淋巴结负荷较高的患者，腋窝淋巴结清扫术（ALND）仍是外科治疗的重要组成部分；然而，该手术相关的并发症可能对长期生活质量产生不利影响。随着内镜技术的进步，腋窝淋巴结清扫术逐步向微创化和解剖精准化方向发展。本研究系统描述了无需吸脂的单孔内镜腋窝淋巴结清扫术的手术步骤及关键技术要点。

适应证包括术前经病理证实存在腋窝淋巴结转移的乳腺癌患者，或术中发现前哨淋巴结阳性的患者。共纳入15例患者。每位患者平均获取淋巴结16.8 枚。术中平均出血量为8.46 mL，术后平均总引流量为241 mL。研究期间未观察到严重的术中或术后并发症。本研究提出了一项标准化外科手术方案，旨在支持单孔内镜腋窝淋巴结清扫术在临床中的可重复实施。

引言

自2000年代以来，女性乳腺癌的发病率每年约增加0.6%。目前，乳腺癌在全球范围内位居第二高发癌症，是导致女性癌症相关死亡的主要原因之一，对全球女性健康构成重大挑战^1,2。腋窝淋巴结的处理在乳腺癌的诊断与治疗中起着关键作用。1757年，法国学者首次提出腋窝淋巴结是乳腺癌手术中不可或缺的部分。随后，William Halsted确立了乳腺癌手术应包括乳腺及区域淋巴结切除的原则，并提出了根治性乳房切除术，该术式包含对腋窝淋巴结的整块切除³。

然而，随着临床经验的积累和外科技术的不断进步，通过长期探索，人们逐渐认识到实施更为精确和微创手术的可行性。20世纪90年代，关于前哨淋巴结活检（SLNB）的关键性临床试验，如INT 09/98和IBCSG 10-93试验⁴，证实对于临床淋巴结阴性的乳腺癌患者，腋窝淋巴结清扫术（ALND）并未带来生存获益。因此，前哨淋巴结活检的概念得以确立，从根本上改变了腋窝区域的外科治疗模式⁵。尽管如此，对于腋窝肿瘤负荷较高的患者，ALND仍是一项重要的治疗手段。目前ALND的标准适应证包括：（1）临床分期为cT1-2且前哨淋巴结阳性数目≥3枚；（2）临床分期为cT3-4且术前穿刺活检或术中冰冻切片证....

方案

本研究经中山大学附属第六医院伦理审查委员会批准（批准号：2024ZSLYEC-253）。照片和视频的使用已获得患者的正式书面同意。随附视频仅用于教育目的。本研究中使用的设备列于材料表中。

1. 患者准备

1. 患者选择
   1. 纳入经病理确诊为乳腺癌且术前或术中证实前哨淋巴结阳性的患者。
   2. 确认患者一般状况良好，能够耐受全身麻醉和手术。
   3. 获得患者关于单孔腔镜腋窝淋巴结清扫术的知情同意。
   4. 排除存在固定或融合腋窝淋巴结（提示与主要神经或血管粘连）、远处转移以及既往有腋窝手术史的患者。
2. 麻醉与手术体位
   1. 实施全身麻醉并进行气管插管。
   2. 将患者仰卧位摆放，患侧靠近手术台边缘。
   3. 使用聚维酮碘溶液消毒手术区域，并用无菌巾单覆盖患侧肢体。

2. 手术操作

1. 注射碳纳米颗粒悬液进行淋巴结示踪
   1. 将碳纳米颗粒悬液用生理盐水按1:1稀释，配制成总体积为1 mL的悬液。
   2. 将悬液吸入1 mL注射器中，在乳房外上象限的实质内三个位点各....

结果

2023年10月至2024年7月期间，共有15名患者纳入本研究。患者平均年龄为51.2岁，平均体重指数（BMI）为23.5 kg/m²。腋窝淋巴结清扫术（ALND）的平均持续时间为51.06分钟（范围：36–62分钟），平均术中出血量为8.46 mL（范围：3–16 mL）。术后平均引流量为241 mL（范围：37–790 mL）。平均引流管留置时间为8.13天（范围：4–14天）。平均住院时间为10天（范围：5–16天）。平均获取的腋窝淋巴结数目为16.8枚（范围：11–26枚）。

所有患者术后过程顺利，上肢功能得以保留，生活质量良好。未观察到术后并发症。术后1个月患侧上肢的平均DASH评分为11.56，3个月时为7.50（最高分：100；分数越低表示功能越好）。术后1个月平均FACT-B+4评分为106.90，3个月时为114.65（范围：0–160；分数越高表示生活质量越好）（表1）。

讨论

本视频详细演示了单孔内镜辅助腋窝淋巴结清扫术的完整操作过程。该术式的关键技术要点包括精确识别解剖边界以及标准化保留肋间臂神经（ICBN）。分离层面依据解剖标志进行引导，包括背阔肌内侧缘、前锯肌外侧缘、腋静脉、胸背血管及其他相关结构。该方法可确保手术操作的标准化和可重复性。在手术全程中，常规识别并保留肋间臂神经。当该神经影响深部腋窝淋巴结清扫时，采用神经悬吊技术，以避免牵拉或受压损伤。这是减少术后感觉异常和慢性疼痛的核心策略。

与传统的吸脂辅助腋窝淋巴结清扫术相比，本技术采用非吸脂方法获取足够的手术视野，无需进行吸脂。该策略能有效减少因吸脂造成的组织损伤，更好地保持腋窝淋巴结及其周围脂肪结缔组织的完整性，有利于整块切除和准确的病理学评估⁹。

尽管近年来乳腺癌治疗取得了快速进展，患者的预后也显著改善¹⁵，但与手术相关的并发症仍是影响患者长期生活质量的主要因素¹⁶。传统的腋窝淋巴结清扫术存在.......

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
1 mL 注射器 (0.45 × 16RWLB)	WEGO	20163141593
2-0 丝线缝合线	SUYAO	201520211225
5 mm 35 cm 30° 刚性内窥镜	Karl Stoz	26046BA
碳纳米颗粒混悬液注射剂	LUMMY	H20041829
引流管	CHANGJIANG	H20041829
电外科钩	TNKJ	20222010212
Hem-o-Lock 夹	Weidu	WD-JZ 2S
腹腔镜抓取钳	YOUSHI	P20200108013
单端口装置	SURGAID	5012151092
缝线穿引器	YOUSHI	P20210227004