乳腺癌手术中的单端口非抽脂内镜腋下淋巴结清扫

摘要

本研究描述了一种标准化的乳腺癌单端口内镜腋窝淋巴结夹层手术，无需抽脂。该技术适用于活检确认的淋巴结转移或哨兵淋巴结阳性患者，强调保护关键结构，特别是肋间神经，以减少术后发病率并优化功能恢复。

摘要

乳腺癌是全球女性中最常见的恶性肿瘤。对于腋下淋巴结负荷较高的患者，腋窝淋巴结夹层（ALND）仍是手术管理的重要组成部分;然而，其相关的并发症可能对长期生活质量产生不利影响。随着内镜技术的进步，ALND逐步向微创和解剖学精确的方法发展。本研究系统地描述了无抽脂的单端口内镜ALND手术步骤及关键技术考虑。

适应症包括术前病理确诊腋窝淋巴结转移的乳腺癌患者，或术中识别出阳性哨兵淋巴结。共计15名患者被纳入研究。平均每位患者取出的淋巴结数为16.8个。术中平均失血量为8.46毫升，术后总引流量均为241毫升。研究期间未观察到严重的术中或术后并发症。本研究提出了一套标准化手术方案，旨在支持单端口内镜ALND的临床可重复实施。

引言

自2000年代以来，女性乳腺癌的发病率每年逐渐增加约0.6%。它现在是全球第二常见的癌症，也是女性癌症相关死亡的主要原因之一，对全球女性健康构成重大挑战 ^1,2。腋下淋巴结的管理在乳腺癌的诊断和治疗中起着关键作用。1757年，法国学者首次提出腋窝淋巴结是乳腺癌手术中不可或缺的组成部分。随后，威廉·霍尔斯特德确立了乳腺癌手术应包括切除乳房及局部淋巴结的原则，并引入了根治性乳房切除术，这是一种涉及腋窝淋巴结整体切除的^手术。

然而，随着临床经验的积累和手术技术的持续进步，经过长期探索，越来越认可更精准和微创手术的可行性。1990年代，哨兵淋巴结活检（SLNB）的关键试验，如INT 09/98和IBCSG 10-93试验^4，证明ALND对临床淋巴结阴性乳腺癌患者无生存益处。因此，SLNB的概念被确立，从根本上重塑了腋窝区域⁵的手术管理。尽管如此，ALND仍然是腋窝肿瘤负担较大患者的重要治疗手段。ALND目前的标准适应症包括：（1）临床阶段cT1-2疾病，伴有≥3个哨林淋巴结阳性;（2）临床阶段cT3-4疾病伴淋巴结转移，术前针刺活检或术中冷冻切片确认;（3）新辅助治疗前临床N1疾病，术中诊断为哨兵淋巴结转移;（4）新辅助治疗前的临床N2-3疾病 ^6,7.此外，腋下淋巴结的状况在乳腺癌分期、预后评估及辅助治疗决策中起着关键作用。

尽管ALND在乳腺癌管理中不可或缺，但其相关并发症不可避免地影响患者的生活质量，包括淋巴水肿、血清瘤以及手臂功能和感觉受损。在此背景下，降低LIND相关并发症的发生率已成为临床重点，手术技术的改进也被视为关键突破。

近几十年来，内镜辅助手术已成为多个外科领域的主流。内镜用于乳腺癌腋窝淋巴结夹层（ALND）的应用可以追溯到20世纪90年代。由于腋下脂肪含量过高，容易遮蔽手术区域，早期内镜ALND常先进行脂肪抽取和吸入脂肪，然后进行淋巴^结夹层8，以实现更好的视野和工作空间。然而，抽脂过程存在血管或神经损伤以及淋巴结未完全清扫的风险。本研究的技术与以往的单端口内镜ALND技术有两个关键区别：首先，省略了早期内镜内镜ALND常用的抽脂步骤（用于去除腋窝脂肪），从而避免了抽脂相关的血管和神经损伤以及淋巴结清除不完全;其次，它依赖直接内镜观察原生解剖标志（而非抽脂辅助暴露），确保精确解剖，并显著降低了与以往单端口ALND相比的程序变异性。

随着技术进步以及对更精确解剖和功能保存的追求，后续临床研究也探索了替代方法。研究表明，关键解剖结构——血管、神经和淋巴结——可在不进行抽脂步骤的情况下准确识别，从而实现令人满意的手术效果^9。大量研究已确认内镜辅助乳腺手术的可行性和肿瘤安全性，10,11,12。此外，内镜方法最大限度地减少了神经和血管的损伤，从而减少并发症、减轻术后疼痛、改善肩关节活动度以及缩短引流时间¹³。因此，内镜辅助ALND具有重要的临床价值。然而，其广泛应用受限于传统手术更陡峭的学习曲线以及在狭小空间内操作器械的技术挑战¹⁴。

本文通过视频和病例报告系统地展示了乳腺癌单端口内镜非抽脂ALND的整个过程。我们致力于推动该技术的标准化，有望缩短学习曲线，让更多患者受益。我们报告本研究中的一个代表性案例：一名45岁女性患者。术前核心针刺活检确认左乳浸润性癌，腋窝淋巴结活检显示转移性受累。术前影像显示胸大肌与小胸肌之间的肌间淋巴结未受侵袭。术中取出15个腋窝淋巴结，其中5个阳性转移。术后引流管维持8天，住院总时长为11天。

方案

本研究获中山大学第六附属医院伦理审查委员会批准（批准号2024ZSLYEC-253）。照片和视频均在患者正式书面同意下使用。随附视频仅供教育用途。本研究所用设备列于 材料表中。

1. 患者准备

1. 患者选择
   1. 包括病理确诊乳腺癌患者及术前或术中确认哨兵淋巴结阳性的患者。
   2. 确认患者表现良好，能够耐受全身麻醉和手术。
   3. 获得单端口内镜腋窝淋巴结清扫的知情同意。
   4. 排除腋窝淋巴结固定或纠结，提示主要神经或血管沾连、远处转移及既往腋窝手术史的患者。
2. 麻醉与手术姿势
   1. 诱导全身麻醉并进行气管插管。
   2. 将患者仰卧，受影响侧靠近手术台边缘。
   3. 用聚维酮碘溶液消毒手术部位，并用无菌床单覆盖受影响的肢体。

2. 手术程序

1. 注入碳纳米颗粒悬浮液以进行淋巴结定位
   1. 制备碳纳米颗粒悬浮液，1：1稀释，普通生理盐水，总体积为1毫升。
   2. 将悬浮液吸入1毫升注射器。在乳房上外象限实质内的三个部位注射0.3毫升示踪剂。
   3. 按摩注射部位5分钟。等5分钟再继续。
2. 空气腔建筑
   1. 在胸外侧做一个3-5厘米的纵向切口。皮下组织约3厘米。
   2. 通过切口插入伤口保护器。
   3. 将多通道单孔穿过伤口保护套。
   4. 将12毫米接口连接到恒压吸入器。
   5. 在8 mmHg下建立二氧化碳膨胀，气体流量为40升/分钟。
   6. 通过左侧5毫米接口插入腹腔镜抓钳。
   7. 从右侧5毫米接口插入电凝钩。
   8. 通过下方的10毫米接口插入一个10毫米30°内镜摄像机。
   9. 将前臂弯曲至90°，并用弯曲夹子将其固定在头顶上方（见图1）。
3. 腋窝的解剖边界
   1. 腋壁定义如下：1）前壁：胸大肌、小胸肌、锁骨下肌和锁胸筋膜;2）后壁：背阔肌、大胸肌、肩胛下肌和肩胛骨;3）内侧壁：前锯肌、肋骨和肋间肌;4）侧壁：肱二头肌、肱二头肌长头和短头，以及肱骨结节;5）顶端：锁骨中部、第一肋骨外侧边缘和肩胛骨上缘;6）腋底：皮肤、浅筋膜和腋筋膜（包括筛状筋膜;7）腋窝底由浅层和深层组成，向外延伸至臂筋膜，内侧延伸至锁胸筋膜，前方延伸至胸筋膜，向后延伸至背阔肌筋膜。

3. 腋窝淋巴结夹层

1. 地面及后壁的解剖
   注：本研究按步骤进行腋下淋巴结清扫：下壁和后壁→侧腋壁→前腋壁→内侧腋壁。（图2）
   1. 使用电凝钩切开筛骨筋膜（凝固模式：40瓦;切割模式：25瓦）。
   2. 沿筛筋膜与前筋膜锯肌之间的无血管平面剥离，露出小胸肌。
   3. 沿胸小肌表面侧向继续夹层，仔细清扫腋后壁。
   4. 识别并保存最低肋间臂神经（ICBN）（图3A）及外侧胸血管。
   5. 从侧侧向内侧进行夹层，确保连续可见和完全神经保护。
2. 外侧腋壁的剥离
   1. 以背阔肌内侧边缘为起点，沿肋间臂神经（ICBN）外侧向胸动脉内侧切开。继续向上剥离，直到腋静脉暴露（见图2D）。
   2. 将该区域（侧三角）周围的淋巴结及周围纤维脂肪组织整块移动，然后作为一个样本切除，完成侧三角的清扫。
   3. 如果ICBN遮挡了手术区域，或在解剖过程中有受压或牵引的风险，应使用神经悬挂技术进行保护。首先，确认洲际核潜艇的航向;然后，轻轻将一条软硅胶带穿过神经下方。
   4. 用带有缝线的Hem-o-Lock夹固定硅胶条的两端。使用缝线通道进行ICBN表层突出处的经皮穿刺，并将缝线连接到通道器上方。
   5. 以控制、最小的牵引力轻柔地将ICBN从主手术区域抬起并稳定;在整个过程中仔细监测牵引力，避免过度张力、压迫或神经损伤，确保ICBN的完整性得以保持（见图3B）。
3. 前腋壁剥离
   1. 前腋壁位于腋脉前方;沿腋静脉侧壁从外侧切入内侧，使用电切钩（图2C）。
   2. 清离时，小心凝固腋静脉分支：轻柔地用电手术钩凝固，避免过度烧灼，以免损伤腋静脉干。
4. 内侧腋壁的剥离
   1. 以胸椎血管主干为侧向参考，沿前筋膜锯肌与腋脂肪组织之间的平面进行解剖（见图2E）。
   2. 继续向上向腋端（腋静脉角，由腋静脉与锁骨下静脉交汇处形成，以及胸腔血管汇合处形成），向胸腔血管主干方向推进。
   3. 确定Level II内侧边界，同时不暴露胸大肌内侧边界
      1. 即使不完全解剖小胸肌的内侧边界，也可以通过两个恒定的解剖标志——腋静脉作为上边界，以及胸壁（前筋膜锯肌）作为内侧边界——准确识别II级淋巴结的内侧边界。沿腋静脉下缘从侧侧向内侧切开。
      2. 进入小胸后腔后，完全切除腋静脉与胸壁之间的淋巴和纤维脂肪组织。
      3. 在完全激活该区域淋巴结及周围纤维脂肪组织（内三角和II级淋巴结）后，将标本整体切除，完成内侧三角和II级淋巴结的清扫。
5. 标本取样、病理处理及肿瘤学适性
   1. 将解剖标本完整取出，直接整块穿过切口，无需内镜取出袋。
   2. 立即将完整标本用10%中性缓冲福马林固定，并送入标准病理检查，包括淋巴结摘取、组织病理评估和转移评估。
   3. 根据肿瘤学原理，进行腋窝淋巴结夹层切除，结合周围纤维脂肪组织的I级和II级淋巴结。
   4. 在腋下静脉角识别一个孤立的淋巴结。为确保完全清扫并避免肿瘤滞留，在整体切除后选择性切除该单一淋巴结作为补充切除。
6. 灌溉与关闭
   1. 用2000毫升温热无菌蒸馏水冲洗手术腔。
   2. 在腋下放置引流管，并连接到负压吸力装置。
   3. 将皮下组织和皮肤分层封闭（见图4）。

4. 术中技术考虑

1. 在所有夹层阶段识别并保护肋间臂神经。
   注意：通过器械时避免牵引或压迫神经。
2. 必要时使用神经悬挂技术，以实现足够的神经保护并扩大工作空间。
3. 通过电凝或超声剪切机预防性封闭血管，保持手术区域畅通。

5. 术后管理

1. 日常护理与排水管管理
   1. 在腋下敷上压迫敷料。
   2. 每天监测排水量和颜色。
   3. 当每日引流量连续3天低于20毫升时，应取下引流管。
   4. 术后第一天开始使用压缩袖，促进淋巴引流。
2. 术后动员方案
   1. 第1-3天：严格限制受影响肩部的外展和抬高。允许在肩部以下进行轻柔、非负重的手、手腕和肘部锻炼（如握拳、手指伸展、手腕屈曲与伸展、肘部屈曲和伸展）。
   2. 第4天直到引流管拔除：在无出血、血肿或过度引流（>每天50毫升）的情况下，开始被动或辅助肩摆运动，范围限制在30°范围内。禁止主动外展和前屈。
   3. 引流管取出后（术后第8-10天）：使用对侧手进行辅助肩部前屈和外展，限制在60°内。继续以增加幅度进行摆锤练习。避免阻力训练、重物搬运和肩部抬高超过90°。
   4. 引流管取出一周后：根据患者恢复情况，逐步引入主动活动范围运动（如攀墙），且耐受性无痛。

结果

从2023年10月到2024年7月，该研究共招募了15名患者。患者平均年龄为51.2岁，平均BMI为23.5 kg/m²。ALND的平均持续时间为51.06分钟（范围：36-62分钟），平均术中失血量为8.46毫升（范围：3-16毫升）。术后平均引流容量为241毫升（范围：37-790毫升）。平均排水滞留时间为8.13天（范围：4-14天）。平均住院时间为10天（范围：5-16天）。平均摘取腋窝淋巴结数为16.8个（范围：11-26个）。

所有患者术后病程平稳，上肢功能保持良好，生活质量良好。未观察到术后并发症。受影响上肢的DASH平均评分在术后1个月为11.56，术后3个月为7.50（最高分：100;得分越低表示功能越好）。术后1个月的平均FACT-B+4得分为106.90，术后3个月为114.65（范围：0-160;得分越高表示生活质量越好）（见表1）。

讨论

本视频详细演示了单端口内镜辅助腋窝淋巴结清扫的整个过程。该方法的关键技术点包括精确识别解剖边界以及标准化地保存肋间臂神经（ICBN）。该解剖平面由解剖标志引导，包括背阔肌内侧边界、前锯肌外侧边缘、腋静脉、胸椎血管及其他相关结构。该方法确保程序标准化和可重复性。整个手术过程中，肋间臂神经会被常规识别并保存。当神经干扰深腋下淋巴结夹层时，采用神经悬浮技术以避免牵引或压迫损伤。这代表了减少术后感觉异常和慢性疼痛的核心策略。

与传统吸脂辅助腋窝淋巴结清扫相比，本技术采用非抽脂方法，以获得足够的手术区域而无需抽脂。该策略有效减少吸脂引起的组织破坏，更好地维护腋下淋巴结及周围脂肪结缔组织的完整性，并便于整体切除和^{准确的病理}评估9。

尽管乳腺癌治疗技术迅速进步，患者预后显著改善¹⁵，手术相关并发症仍是影响患者长期生活质量的主要因素¹⁶

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
1毫升注射器（0.45 & 倍;16RWLB）	我们	20163141593
2-0丝线缝线	苏瑶	201520211225
5毫米35厘米30度;刚性内镜	卡尔·斯托兹	26046BA
碳纳米颗粒悬浮注入	LUMMY	H20041829
排水管	长江	H20041829
电外科钩	TNKJ	20222010212
赫姆-奥-洛克	魏度	WD-JZ 2S
腹腔镜抓钳	有诗	P20200108013
单端口	SURGAID	5012151092
缝合穿刺者	有诗	P20210227004