微创经椎间孔腰椎椎体间融合术后住院时间：围手术期预测因素分析

摘要

本方案描述了一种回顾性单中心方法，用于量化经皮微创腰椎间融合术后住院时间，并通过基于临床实际的截断值、多变量逻辑回归、自助法验证以及预先设定的敏感性分析，检验患者层面的围手术期变量是否独立预测术后住院时间延长。

摘要

术后住院时长是经皮椎间孔腰椎椎体间融合术（MIS-TLIF）后一项关键的质量和成本评估指标。不同医疗系统报道的基准值差异较大，在三级转诊机构中，总住院时间常受到术前检查时间的干扰。目前尚不明确患者个体层面的围手术期因素是否独立预测该手术术后住院时间延长。本项回顾性队列研究纳入了2019年1月至2024年10月期间在一家三级脊柱中心连续接受MIS-TLIF手术的101例患者。为将手术恢复期与术前检查时间相分离，主要结局指标定义为术后住院时长，即从手术当日到出院当日的天数。术后住院时间延长被预先定义为≥7天（相当于队列的第75百分位数）。候选预测因素包括年龄、体重指数（BMI）、术前C反应蛋白、融合节段数、手术时间、估计失血量、术前疼痛评分、Oswestry功能障碍指数（ODI）以及围手术期并发症，首先通过单变量逻辑回归进行筛选，随后纳入多变量模型，并通过1000次重复的自助法重采样进行验证。预先设定的敏感性分析采用了≥6天和≥5天的截断值。

术后中位住院时间为4天（四分位距为3–6天），与国际基准一致。18例患者（17.8%）符合主要的延长住院定义。在主要阈值下，体重指数（BMI）显示出轻微的负相关关系（校正后比值比（OR）为0.83，p = 0.039），但该信号在≥6天（p = 0.12）或≥5天（p = 0.11）的截断值下均未持续存在，表明该关联并不稳健。未发现任何患者层面的围手术期因素与术后延长住院具有稳健且独立的相关性。当将手术恢复时间与术前评估时间分离后，延长术后住院的主要驱动因素似乎位于传统关注的患者层面变量之外，支持将重点转向系统层面因素，如标准化出院路径和加速康复方案。

引言

退行性腰椎疾病是全球致残的主要原因之一，全球受影响人数超过2.66亿，造成重大的社会经济负担¹。当保守治疗无法充分缓解症状时，腰椎椎间融合术仍是实现生物力学稳定性、恢复椎间隙高度以及减压神经结构的金标准外科干预手段^2,3,4。

MIS-TLIF 于 2003 年由 Foley 等人首次描述⁵，现已成为主流的微创融合技术。通过使用管状牵开器和肌肉分离入路，MIS-TLIF 显著减少了医源性组织损伤，同时保持了与开放手术相当的融合率^6,7。多项系统综述和荟萃分析^8,9,10表明，与传统开放 TLIF 相比，MIS-TLIF 具有更优的围手术期结果，包括更少的失血量（150–300 mL 对比 400–800 mL）、更短的住院时间（3–5 天对比 5–7 天）以及更低的感染率（1–2% 对比 3–5%）。

全内镜腰椎融合术的最新发展代表了超微创脊柱外科手术的前沿¹¹。该技术在持续生理盐水灌注下，通过直径为6.9–10 mm的单通道工作通道，经单一切口即可完成彻底的神经减压和椎体间融合。早期应用者报告了显著的临床效果，平均失血量低于100 mL，术后6–12小时内即可下床活动，住院时间缩短至24–72小时内¹²。然而，该技术的学习曲线较陡峭（估计需30–50例手术经验），且操作技术要求高，限制了其广泛推广和应用¹³。

尽管取得了这些技术进步，术后恢复轨迹和住院时间（LOS）仍存在显著差异¹⁴。延长住院不仅使医疗费用每天增加约 2,000–3,000 美元，还会提高医院内并发症的风险，包括医疗相关感染（每日风险增加 1%）、静脉血栓栓塞和身体功能减退¹⁵。此外，住院时间延长与患者满意度评分降低以及重返工作延迟相关^16,17。

本研究旨在：（1）确定微创经椎间孔腰椎椎体间融合术（MIS-TLIF）和全内镜下腰椎融合术后延长住院时间的独立预测因素；（2）建立并验证用于风险分层的预测模型；（3）为围手术期优化策略提供基于证据的建议。

迄今为止，这是在中国三级转诊医疗机构中首次针对微创经椎间孔腰椎椎体间融合术（MIS-TLIF）开展的单中心分析，其创新之处在于：（i）采用具有临床依据的阈值而非基于队列中位数划分的方法，预先定义术后延长住院时间；（ii）通过在不同阈值下预先设定的敏感性分析，评估所识别预测因子的稳健性；（iii）明确将术后恢复时间与术前准备时间分离，从而实现与已发表的国际基准数据的直接比较。该方法学框架得出了一项具有重要临床意义的阴性结果，而这一结果在传统的单一阈值分析中无法显现：在一个术后住院时间已接近国际基准的医疗项目中，常规的患者层面围手术期变量并不能稳健且独立地预测术后住院时间的延长。本研究通过将关注点从患者个体优化转向系统层面因素（如标准化出院路径和加速康复外科（ERAS）方案），为微创腰椎融合术后住院时长预测领域的文献提供了警示性见解，并重塑了相关研究假设。

方案

本研究经中国重庆合川区人民医院机构审查委员会批准（伦理审查批准编号：CQZR-2025008）。所有研究程序均遵循赫尔辛基宣言原则及该机构适用的当地科研伦理法规。由于本研究为回顾性设计，且仅使用从机构电子病历系统中提取的去标识化临床和影像学数据，机构审查委员会正式豁免了个人知情同意的要求。

研究设计与患者选择

这项回顾性队列研究纳入了2019年1月到2024年10月期间在中国重庆合川区人民医院连续接受MIS-TLIF手术的101例患者。另有10例同期接受全内镜下腰椎椎间融合术（Endo-LIF）的患者仅作为探索性描述性亚组进行分析，因为该亚组的事件数量不足以支持推断性统计分析。

纳入标准包括：年龄18–80岁；经磁共振成像或计算机断层扫描证实为退行性腰椎疾病（腰椎管狭窄、Meyerding分级I–II的脊椎滑脱或退行性椎间盘疾病）；如定义所述，结构化保守治疗失败；以及具有完整病历资料，且影像学随访时间不少于六个月。排除标准包括：目标节段既往接受过手术、急性创伤、活动性感染、恶性肿瘤、严重骨质疏松（T值低于-3.0）以及术中转为开放手术。

保守治疗失败的定义为：尽管接受了结构化的非手术治疗方案（包括口服药物治疗、有监督的物理治疗或康复、活动方式调整，以及在有记录的情况下辅以非药物治疗），但持续存在致残性的腰背部或根性症状，且持续时间至少为连续六周，并符合以下至少一项终点指标：持续或加重的疼痛（视觉模拟评分，VAS，腰背部或腿部疼痛评分≥5/10），持续或加重的Oswestry功能障碍指数（ODI）提示中至重度功能障碍（通常≥40%），进行性神经功能缺损，或功能受损严重到无法耐受日常或职业活动，或患者自述无法继续接受保守治疗。该机构未将影像引导下的硬膜外或经椎间孔皮质类固醇注射作为常规治疗手段，因此该措施未纳入本队列研究的保守治疗路径。完整的逐项标准详见补充材料1。

外科手术技术

程序流程的概述见图1，其中展示了该操作的八个连续步骤以及预先设定的六个透视检查点。

材料与设备

以下设备在该队列的所有病例中均统一使用。设备规格按照手术过程中各项目出现的顺序，依操作阶段列出；关于每项设备使用的操作参数和决策规则，请参见相应方案部分。本方案中使用的所有商用产品的完整生产厂家信息、目录编号及通用描述详见文末的材料表。
手术台及体位安置设备。所有手术均在配备Wilson支架的透射线手术台上进行。术中采用标准强制气流加温系统为患者保温，并在麻醉诱导前双侧安装间歇性加压装置，以预防静脉血栓栓塞。

术中透视。每个手术过程中均使用移动式C形臂透视设备以脉冲透视模式进行术中影像检查。C形臂系统记录累积透视时间，在研究队列中平均每例手术约为30秒。每个手术过程中应用的六个预先设定的透视检查点详见“术中影像”小节。

用于MIS-TLIF的管状牵开器系统。通过一种市售的管状牵开器系统实现微创暴露，该系统包含一系列肌肉扩张器，最终工作通道直径为22–24毫米。牵开器通过制造商提供的关节臂固定于手术台侧轨上。

用于全内镜下经椎间孔腰椎椎体间融合术的内镜系统。探索性亚组中的内镜手术采用刚性工作通道腰椎内镜，配合商用高清摄像系统和光源平台进行操作。持续生理盐水灌注通过专用灌注泵进行，具体方法见“内镜手术技术”部分所述，工作通道内压力维持在制造商推荐的30–45毫米汞柱范围内。

高速外科钻。使用商用高速外科钻进行椎板切除术和骨性减压。根据每一步所需的特定骨性操作，由主刀医生选择金刚石钻头和火柴棒形磨头。

椎体间融合 Cage 系统。椎体间融合采用机构内可获取的商用聚醚醚酮（PEEK）椎体间融合 Cage 系统，其高度规格为 8–14 毫米，宽度规格为 22–30 毫米。每位患者所选用的具体 Cage 遵循“Cage 选择与植骨准备”部分中所述的四步决策算法，并非仅依据库存尺寸范围决定。对于骨质疏松患者及翻修病例，依据相同的决策算法，采用三维打印的钛合金 Cage。

椎弓根螺钉与连接棒系统。后路固定采用商用经皮椎弓根螺钉与连接棒系统，螺钉直径由医疗机构备货，范围为6.0–7.5毫米。每个节段所用螺钉的直径和长度由手术医师根据术中正位（AP）和侧位透视下观察到的椎弓根形态，以及患者术前的计算机断层扫描图像进行选择。

止血与支持性试剂。双极电凝用于软组织和硬膜外静脉出血的凝固止血。手术区域可使用的局部止血剂包括可流动明胶基质和氧化再生纤维素，其应用方法见“问题排查”小节中的描述。纤维蛋白封闭剂可用于处理意外发生的硬膜撕裂。皮肤消毒采用10%聚维碘酮溶液进行。

患者体位摆放与术前准备。全身麻醉诱导后，将患者置于配备Wilson支架的透射线手术台上，呈俯卧位（全部产品详细信息见材料表）。调整Wilson支架，使腰椎产生适度屈曲，以打开椎板间隙，便于到达目标椎间盘间隙，同时避免过度后凸，防止在植入融合器时该后凸复位。保持腹部不受压迫，以尽量降低腹内压，减少硬膜外静脉充血，并控制术中出血量。头部置于带衬垫的俯卧位头架上，保持中立位，颈椎保持中立对齐且无旋转；检查双眼，确保眼球未受直接压迫。双上肢摆放时，双侧肩关节外展不超过90°，肘关节屈曲约90°，前臂置于带衬垫的臂板上；刻意避免肩关节过度外展超过90°，以防臂丛神经牵拉损伤。使用凝胶或泡沫垫保护受压部位，特别注意膝部、髂前上棘、胸部、肘部和前臂。膝关节屈曲约30°，脚踝下方垫枕头以支撑，减少下肢静脉淤滞。在麻醉诱导前，于下肢应用间歇性加压装置，以预防静脉血栓栓塞。术中通过在非手术区域使用强制气流加温毯，维持正常体温。体位摆放完成后，目视确认整体脊柱对线情况，并获取初步侧位X线透视图像，以确认在皮肤消毒与铺巾前，目标腰椎节段在侧位影像中清晰可见。根据机构规定的消毒方案，使用氯己定-酒精或聚维酮-碘溶液进行皮肤消毒，并采用标准无菌技术铺置手术巾单。

所有操作均由具有五年以上专科培训后经验的认证脊柱外科医生在全身麻醉下进行，采用微创技术。

所有101例MIS-TLIF手术和10例完全内镜手术均由符合补充材料1中所述培训要求的单一具有资质认证的脊柱外科医生完成。补充材料1中提供了完整的操作者资质要求、针对新操作者的推荐培训路径以及通用教学原则。

采用标准的管状牵开器技术进行MIS-TLIF手术，通过逐级扩张器建立一个22–24 mm的肌纤维分离通道（图2A）。使用高速磨钻行关节突切除，并用Kerrison咬骨钳切除黄韧带后，在直视下的管状或内镜视野中完成充分的神经减压和椎间盘切除术（图2B），随后使用垂体咬骨钳和刮匙进行终板准备。接着，在正位透视下确认双侧经皮椎弓根螺钉-棒固定结构的准确性（图2C），然后植入填充有颗粒状自体局部骨的椎间融合器，并通过术中侧位透视确认其位置（图2D）。

采用单通道经椎间孔入路，在患者俯卧于威尔逊架（Wilson frame）上的体位下进行内镜下腰椎椎间融合术（Endo-LIF）。在经皮置入导丝后，将直径7.5–8.5 mm的工作套管推进至关节突-横突交界处。通过内镜在持续生理盐水灌注下，使用专用内镜器械逐步完成椎间孔成形术、椎间盘切除术及终板处理。持续的生理盐水灌注由专用灌注泵提供，泵的压力设置在制造商推荐的30–45 mmHg范围内，通常工作压力设定为约35 mmHg。术中由协助的刷手护士根据需要调整灌注流速，以维持手术视野的清晰，同时有意避免持续高压，防止影响硬膜外静脉回流或导致液体渗入硬膜外腔或腹膜后间隙。全程使用经加温至体温的标准化无菌等渗生理盐水。通过工作通道置入专用于内镜的融合 Cage，随后进行经皮椎弓根螺钉-棒固定。所有内镜手术均由一位接受过内镜脊柱外科专科培训的术者独立完成，以最大限度减少操作者间的差异性。

操作终点

为确保不同操作者对每个关键步骤的理解一致，本研究队列中所有病例均预先规定并统一应用了以下操作终点。这些终点定义了每个步骤被认为完成的时点，并作为所有术中决定是否进入下一步操作的依据。

完全椎间盘切除术。当同时达到以下四项标准时，视为完成彻底的椎间盘切除：（i）在管状或内镜直视下，清除目标椎间隙内的髓核及可移动的纤维环碎片；（ii）通过工作通道直接观察到对侧纤维环和后纵韧带，确认中线区域无残余突出的椎间盘组织；（iii）使用钝性探针或角度刮匙可无障碍地从同侧椎弓根至对侧椎弓根横贯整个椎间隙；（iv）最终使用角度刮匙和垂体钳进行全面检查，确认无残余的软性椎间盘碎片。

充分的终板准备。当同时满足以下三个条件时，认为终板准备充分：（i）使用系列刮匙和磨钻去除软骨终板，直至计划置入融合器的区域完全暴露软骨下骨；（ii）软骨下骨出现点状出血，证实融合床具备血管通路；（iii）保留皮质骨性终板作为融合器的结构支撑，通过刮匙触碰到坚实骨质而非松质骨塌陷感来确认。该步骤的指导原则是在去除软骨的同时保留皮质终板，以最大程度降低后续融合器沉降的风险。

充分的神经减压。当满足以下条件时，认为神经减压充分：（i）使用钝性神经钩可使走行神经根自由向内侧移动；（ii）在椎间孔区域可直视或触诊确认传出神经根无残余压迫；（iii）在直接的管状或内镜视野下，硬膜囊搏动恢复并可见。

适当的椎间融合器置入位置。当满足以下条件时，椎间融合器被视为位置适当：（i）在侧位透视下，融合器的前缘位于椎体前皮质骨处或略偏后；（ii）在前后位透视下，融合器跨越中线；（iii）融合器在椎体后缘无突出，以免压迫硬膜囊或走行神经根。

笼具选择与移植物制备

椎间融合器的选择遵循预先设定的四步决策算法，该算法在队列中所有病例中统一应用。该算法旨在确保不同操作者之间的一致性，并在每一步骤中将预先设定的标准与术中判断相分离。

步骤1 — 材料。在所有初次微创经椎间孔腰椎椎间融合术（MIS-TLIF）病例中，默认使用聚醚醚酮（polyetheretherketone） cages。在以下两种特定情况下使用三维打印的钛合金 cage：（i）骨质疏松患者，以及（ii）在原手术节段进行翻修的病例。当术前可获得双能X线吸收测定法（dual-energy X-ray absorptiometry）结果时，骨质疏松预先定义为T值≤−2.5；对于未进行术前双能X线吸收测定的患者，骨质疏松的诊断依据临床和影像学标准，包括（a）术前计算机断层扫描（computed tomography）显示椎体皮质变薄、小梁骨密度丢失或既往低能量导致的椎体骨折，以及（b）手术医生在手术规划时的判断。除上述两种指征外，均采用聚醚醚酮材料。

步骤 2 — 植入物足印面积（宽度 × 长度）。在完成椎间盘切除术并按照“手术终点”部分定义的要求充分准备终板后，使用足印面积逐步增大的一系列试模对椎间隙进行测试。选择能够在准备好的椎间隙内完全置入、且不会引起过度插入阻力、医源性终板损伤或皮质边缘骨折的最大足印面积试模。试模过程从最小尺寸开始逐步增大，当达到紧密适配或下一个试模无法在无过度撞击力的情况下置入时，停止测试。

步骤3——高度。根据术中试植入结合侧位透视确认的结果，选择笼状物的高度，以恢复椎间孔高度至邻近未受累运动节段的水平。逐步插入高度递增的试模，直至侧位透视下椎间孔的尺寸接近参考节段。最终植入的笼状物高度与被接受的试模相同。应明确避免过度撑开，即透视下椎间孔高度超过参考节段或需要施加过大的撞击力，因其可能带来医源性神经根刺激和笼状物沉降的风险。

步骤4——形状与方向。所有病例均使用弯曲（香蕉形）的椎间融合器。将融合器通过工作通道在单侧经直接管状内镜可视化下插入，并横向旋转以跨越椎间隙中线，从而在仅需单侧入路的同时，实现对椎体全宽度前柱的最大化支撑。

移植物的制备与填充。将后路减压和暴露过程中切除的椎板及关节突所获取的自体骨松质颗粒填入椎间融合器中。使用咬骨钳和移植物填充漏斗手动将骨块碎化，并在植入前立即填入融合器内。未使用同种异体骨、人工骨替代材料或骨形态发生蛋白。

大致操作时间

为了给学习该技术的操作人员提供参考，以下列出了由经验丰富的操作者完成一例无并发症的单节段微创经椎间孔腰椎椎体间融合术（MIS-TLIF）时各阶段的典型持续时间。这些数值代表在高效完成单节段手术时各阶段预期所需的时间，旨在作为学习参考，而非术中时间戳数据的报告。

在本回顾性队列研究中，所有病例的观察总手术时间均长于上述单节段手术的典型参考范围，这反映了病例中包含单节段和双节段手术的混合情况，以及与患者解剖结构、手术复杂程度和术中决策相关的实际临床差异。整个微创经椎间孔腰椎椎体间融合术（MIS-TLIF）队列（n = 101）的平均总手术时间为153.6分钟 ± 41.9分钟（中位数为145分钟，范围为80–340分钟）。根据融合节段数量进行分层分析时，单节段手术的平均手术时间为148.0 ± 37.1分钟（n = 90），双节段手术为199.1 ± 52.5分钟（n = 11），表明增加第二个手术节段通常会使手术时间延长约50分钟。

术中挑战的故障排除与处理

成功实施该技术需要针对少数反复出现的术中挑战做好充分准备。本项目中始终采用以下应对措施，现将其提供给学习该技术的操作人员作为实用参考。若在本队列中发生了相应事件，亦报告该病例层面的结果。

针对在重复本技术过程中可能遇到的七种常见术中挑战——意外硬膜撕裂、经皮螺钉置入时椎弓根突破、工作通道不足、试模或融合器植入时终板损伤、术中硬膜外静脉出血、神经根刺激以及术后伤口并发症——的管理方案，详见补充材料1。若本研究队列中发生相应事件，亦报告该病例层面的结局。
总体而言，本队列记录的三项并发症（一例意外硬膜撕裂、一例短暂性L5运动无力和一例浅表伤口感染）对应的总体并发症发生率为3.0%，且所有并发症均无长期后遗症而完全恢复。
对于初次开展该技术的操作者，应预期在技术熟练度建立初期，早期手术耗时可能超过上述参考范围；应优先遵循“操作流程”子章节中预先定义的手术终点，而非追求特定的时间目标。本队列中每例手术各阶段的持续时间未在电子病历中单独记录时间戳；上述分阶段的时间估计值由本项目手术团队外科医生共同达成共识。

术中成像

术中透视成像遵循预先设定的六个检查点序列，该序列在队列中所有病例中统一应用。所有图像均采用脉冲透视技术获取，以在优化图像质量的同时尽量减少累积辐射暴露。每例手术结束时，C形臂系统常规记录累积透视时间，在研究队列中平均每例约30秒。移动式C形臂透视设备的完整产品信息见材料表。

安全注意事项及术中预防措施

安全地重复本方案依赖于遵守少量贯穿整个操作流程的核心安全注意事项。这些注意事项已分布于前述方案的各个子章节中，使每个安全要点均在适用的操作步骤处予以说明，此处将其汇总，供学习该技术的操作人员参考。

结局定义

主要结局——术后住院时间。本研究的主要结局为术后住院时间，以手术当天至出院当天的完整天数计算。选择术后住院时间而非总住院时间（入院至出院）作为主要结局，原因有三。第一，在中国三级转诊医疗环境下，总住院时间在很大程度上受术前准备时间的影响——包括影像学检查、多学科会诊和术前状态优化——这些因素与手术恢复无关，因此无法通过任何术中或术后早期干预措施加以改变。第二，术后住院时间是与已发表的微创经椎间孔腰椎椎体间融合术（MIS-TLIF）国际基准数据最具可比性的指标，此类研究通常报告从手术当天起计算的2–5天住院时长。第三，仅分析术后阶段可减少少数因非手术因素导致总住院时间延长的离群值所造成的偏差。

主要延长住院定义。术后延长住院时间预先定义为术后住院7天或更长时间。该阈值基于三个一致的理由预先选定：（i）它对应于研究队列中观察到的术后住院时长分布的第75百分位数；（ii）它代表了脊柱外科质量报告中常用的具有临床意义的一周阈值；（iii）它与国际微创腰椎融合文献中引用的延长住院 cutoff 值一致。术后住院时间达到7天或更长的患者被归类为延长术后住院；其余患者则归类为非延长住院。
敏感性分析定义。为了评估主要分析结果对阈值选择的稳健性，在敏感性分析中采用了两个预先设定的替代 cutoff 值：术后住院6天或更长，以及5天或更长，这两个阈值对应于已发表的国际基准范围的上限。在每种替代定义下重新评估主要分析中识别出的预测因素，并将不同阈值下结果的一致性作为稳健性的指标。

数据收集

所有患者的数据均通过机构电子病历和前瞻性维护的门诊随访记录收集，采用预先指定且在整个队列中统一应用的数据收集计划。

人口统计学与人体测量学。在入院时记录年龄、性别、身高、体重和体重指数（BMI）。采用亚洲人群特异性的切点对体重指数（BMI）进行分类²⁰：低于18.5为体重过低，18.5–22.9为正常，23.0–27.4为超重，≥27.5 kg/m²为肥胖。

VAS疼痛评分。在以下预先规定的时间点，分别对背痛和腿痛采用0–10的视觉模拟评分法进行评估：手术指征确定时的门诊脊柱专科就诊（入院前两周内）、术后第1天、术后第3天、出院当天，以及术后6周的门诊随访。术前门诊评估结果作为分析时的基线术前评分。

ODI²¹。ODI 在门诊脊柱诊所就诊时进行评估，该次就诊确定了手术指征（入院前两周内，作为基线术前评分），并在术后六周、三个月和六个月的门诊随访时再次进行评估。

CRP。血清C反应蛋白（CRP）浓度通过商业化的高敏浊度免疫比浊法测定（机构正常参考范围低于10 mg/L），在两个时间点进行检测：手术当天早晨的样本作为术前基线值，术后第3天的样本作为术后值。

手术相关变量。手术时间从皮肤切开至伤口闭合，以分钟（min）为单位记录。术中估计失血量由巡回护士通过吸液瓶容积和称重纱布的综合评估，以毫升（mL）为单位记录。上述两项变量均提取自手术记录。

住院时间（主要结局指标）。术后住院时间以完整天数计算，从手术当天至出院当日，采用“第零天计数法”，即手术当天记为第零天。因此，若患者在手术后的次日出院，则记录其术后住院时间为一天。

围手术期并发症。

通过病历回顾，确定在初次住院期间或术后伤口监测期间发生的任何并发症。并发症根据Clavien–Dindo分级系统²²进行分类。每例病例的分级均通过查阅原始手术记录、护理记录及随访资料进行判定。本队列中观察到的每一种具体并发症的类型及处理方式，已在方案的“问题排查”部分和结果部分予以描述。

影像学融合评估。术后六个月或之后的首次计划门诊随访时评估影像学融合情况。融合的定义为：在计算机断层扫描（CT）上，椎间盘间隙间存在连续的小梁骨桥接；或在动态屈伸腰椎X线片上，椎体间滑移小于3 mm。融合情况由手术医生进行评估，并在可能的情况下由独立评审者进行确认。

随访依从性。所有随访均在机构门诊脊柱诊所当面进行。绝大多数患者参加了术后六周的随访；约85%的患者参加了术后六个月的随访。对于未参加预定随访的患者，该时间点被视为失访，其结局数据按照统计分析部分所述的完全病例法视为缺失。

统计学分析

连续变量根据分布情况以均值±标准差或中位数与四分位间距表示，分类变量以频数和百分比表示。组间比较根据数据分布情况，对连续变量采用学生t检验或Mann-Whitney U检验，对分类变量采用卡方检验或Fisher精确检验。

候选预测因子——年龄、性别、体重指数（BMI）、术前C反应蛋白（CRP）、融合节段数、手术时间、估计失血量、术前腰痛/腿痛评分、术前Oswestry功能障碍指数（ODI）以及围手术期并发症——通过单变量逻辑回归进行筛选。将单变量分析中p < 0.10的变量，以及作为重要协变量的年龄和BMI，纳入多变量逻辑回归模型，用于分析术后延长住院时间，同时遵循每变量约十个事件的规则。

通过1000次迭代的非参数自助法重抽样评估模型系数的稳定性，并根据自助分布的第2.5和第97.5百分位数计算校正比值比（OR）的95%置信区间。预先指定的敏感性分析在结果定义小节中定义的两个替代的延长住院阈值下进行。检验为双侧检验，以p < 0.05为差异有统计学意义。

采用完整病例分析；主要结局和预测因子的缺失率低于3%（由于随访不完全，六个月融合/ODI的缺失率约为15%）。Little检验未拒绝主要变量的完全随机缺失假设（χ² = 8.4，p = 0.59）；未进行缺失值填补。

结果

结果的呈现顺序与方案的结构相对应，首先为队列特征和基线数据，随后为术后住院时间、延长术后住院时间的预测因素、预先设定的敏感性分析、探索性内镜队列以及研究结果的总结。

队列特征与基线数据

患者从入组资格、分配到分析的流程总结于图3中。本研究纳入了2019年1月至2024年10月期间在中国一家三级脊柱中心连续接受MIS-TLIF手术的101例患者作为主要队列，另纳入同期接受Endo-LIF手术的10例患者，仅作为探索性描述性亚组进行分析。患者的平均年龄为60.0年 ± 9.0年，其中48例（47.5%）为男性。根据中国分类标准，平均BMI处于超重范围，体重过轻、正常体重、超重及肥胖类别的分布情况见表1。术前功能障碍评分和疼痛评分反映了符合手术指征的症状性腰椎退行性疾病，手术特征（单节段与双节段融合、手术时间、估计失血量）详见表1。

在术后六个月或之后的首次随访时，所有在此时间点有影像资料的患者均实现了影像学融合（由于部分患者随访不完整，该人群约占队列的85%）。鉴于研究为回顾性设计、大量患者缺乏六个月影像资料，以及非盲法影像评估中潜在的评估偏倚，应对评估患者中100%的融合率谨慎解读。

研究期间共记录到三例围手术期并发症（占队列的3.0%），并使用Clavien–Dindo系统进行分类。第一例为黄韧带切除过程中发现的意外性硬脊膜撕裂，通过在管状镜视野下直接缝合修补，并辅以纤维蛋白胶加强，术后未发生脑脊液漏；由于修补操作在原手术中完成，且未使用超出常规围手术期护理范围的药物治疗，因此被归类为Clavien–Dindo I级，尽管部分分类者可能将纤维蛋白胶的应用视为II级干预。第二例为术后即刻检查发现的短暂性L5节段运动无力，肌力评分为5级中的4级，经保守治疗（物理治疗）后，在术后6周随访时完全恢复；该病例被归类为Clavien–Dindo I级。第三例为术后第12天出现的浅表切口感染，通过口服抗生素和局部伤口护理成功治疗，无需再次进入手术室；由于需要药物治疗，因此被归类为Clavien–Dindo II级。本队列中未发生Clavien–Dindo III级、IV级或V级并发症，所有三例并发症均无长期后遗症。这些及其他潜在术中问题的详细处理方案详见“方案”部分的“问题排查”小节。

贯穿患者体位、辐射、神经、血管及感染控制等方面的核心安全考量已整合到操作步骤的每个阶段，并在补充材料1中与转为开放手术的阈值一并进行了总结。
术中失血通过以下措施最小化：每一步均进行精细的双极电凝止血、利用Wilson架体位实现腹部减压，以及按照“问题排查”部分所述逐步处理硬膜外静脉出血。每例手术的估计术中失血量均被记录，术后失血则通过连续监测血红蛋白水平和伤口引流量每日评估，直至两者均趋于稳定。术中再评估无明确的失血量阈值；若出血速率持续或升高，且常规止血措施无法控制，则无论实际失血总量如何，均需立即重新评估患者体位、止血技术及手术通路。

术后住院时间

术后中位住院时长（从手术当天至出院当天）为4天（四分位距为3–6天；范围为2–13天）。该数值与国际报道的MIS-TLIF手术2–5天的基准数据一致。根据预先设定的术后延长住院时长主要定义（≥7天，对应队列的第75百分位数），101例患者中有18例（17.8%）被归类为术后住院时长延长，83例（82.2%）为非延长。

延长术后住院时间的预测因素

有和无术后延长住院时间的患者的基线特征比较见表1。被归类为术后住院时间延长的患者其BMI显著低于住院时间未延长的患者（p = 0.039），而年龄、性别、术前C反应蛋白（CRP）、术前腰背部和腿部疼痛视觉模拟评分（VAS）、术前Oswestry功能障碍指数（ODI）、融合节段数量、手术时间、估计术中失血量以及围手术期并发症发生率在两组间均无显著差异。

单变量和多变量逻辑回归结果见表2。在单变量分析中，体重指数（BMI）是唯一在预设筛选阈值（p < 0.10）下与术后延长住院时间相关的候选预测因子（每kg/m²的比值比为0.83，95%可信区间为0.70–0.99，p = 0.039）。其他候选变量——包括年龄、性别、术前C反应蛋白（CRP）、融合节段数、手术时间、术中估计失血量、术前疼痛评分、术前功能障碍或围手术期并发症——均未达到该阈值。

在对年龄进行校正的多变量逻辑回归模型中，体重指数（BMI）仍具有边缘显著性（校正后比值比为每kg/m² 0.83，95% CI 0.70–0.99，p = 0.039）。采用1000次迭代的非参数自助法重抽样，得到校正后体重指数比值比的95%置信区间为0.68–0.99，表明点估计值在各次重抽样中较为稳定，但置信区间的下限接近无效值。在多变量模型中，年龄与术后延长住院时间无显著关联（校正比值比为1.00，95%置信区间0.94–1.06，p = 0.94）。体重指数的关联方向呈逆向，即较高的体重指数与较低的术后延长住院概率相关，这与体重指数作为手术恢复延迟的直接危险因素所预期的方向相反。

多变量逻辑回归得到的校正后比值比（OR）及其95%置信区间（CI），以及预先设定的敏感性分析的相应估计值，以图形形式展示于图4中。

敏感性分析

在延长术后住院时间的两个替代阈值下进行的预先指定的敏感性分析总结于补充表1中。在≥6天的截断值下（28个事件），体重指数（BMI）与延长术后住院时间之间不再存在显著关联（校正后比值比0.89，95%置信区间0.77–1.03，p = 0.12）。在≥5天的截断值下（32个事件），该关联同样无显著性（校正后比值比0.89，95%置信区间0.78–1.02，p = 0.11）。体重指数与结果的关联在不同预先指定的阈值下均不持续，表明在主要截断值下观察到的边缘性信号对阈值选择敏感，不应被解释为稳定的独立关联。

探索性内镜队列

在同一研究期间接受内镜下经椎间孔腰椎椎体间融合术的10例患者的探索性队列在表3中进行了描述性总结。由于该队列中的事件数（3例事件）不足以支持推断性统计分析，因此未对该亚组进行任何假设检验或回归模型分析。这些数据仅用于提出假设，应据此进行解读。

研究结果概述

总之，该单中心MIS-TLIF队列的术后住院时间较短，且与国际基准相当。在主要阈值下，BMI与延长的术后住院时间呈轻微的负相关，但在预先设定的敏感性分析中未保持此关联。未发现其他患者层面的围手术期因素与延长的术后住院时间独立相关。

数据可用性：

支持本研究结果的去标识化个体水平数据集以及用于生成报告结果的分析代码已存入Zenodo知识库，并在以下网址公开获取：https://doi.org/10.5281/zenodo.19656395。所提交的存档包括匿名化的患者水平数据表（以年为单位的年龄、性别、BMI、术前CRP、融合节段数、手术时间、估计失血量、术前疼痛和ODI评分、根据Clavien–Dindo分级的围手术期并发症以及术后住院时间）、数据字典，以及用于单变量和多变量逻辑回归、自助法验证和预先指定的敏感性分析的R和SPSS脚本。所有直接可识别变量（姓名、病历号、入院和手术的确切日期）均已根据合川区人民医院伦理审查委员会（CQZR-2025008）批准的要求予以删除。对于因存在残余再识别风险而无法公开的任何原始数据部分，相关变量已从公共存档中剔除，并在知识库的README文件中予以注明。

图1：微创经椎间孔腰椎椎体间融合术的操作流程。 该手术的八个连续步骤自上而下展示，按阶段以不同颜色编码：准备阶段（步骤1和2）、手术入路（步骤3）、神经减压与椎间盘切除（步骤4和5）、椎体间融合与椎弓根螺钉固定（步骤6和7）、伤口闭合与术后评估（步骤8）。黄色圆形标记（C1–C6）表示术中预设的六个透视检查节点，所有透视均采用脉冲式透视模式，本队列中每例手术平均累计透视时间约为30秒。关键操作终点——包括完全椎间盘切除、终板准备、神经减压及融合器置入位置——已在相应步骤框内汇总。融合器的选择遵循四步决策算法（材料、底面大小、高度、形状），详见步骤6。缩写：AP，前后位；SCD，序贯加压装置；PEEK，聚醚醚酮。请点击此处查看此图的放大版本。

图2：本队列中一例单节段微创经椎间孔腰椎椎体间融合术的代表性术中及透视图像。（A）管状牵开器对接。成对的管状工作通道（22–24 mm）固定于手术台导轨上，移动式C臂置于侧位透视位置（对应图1中的检查点C2）。（B）神经减压期间的内镜视野。黄韧带切除后显露走行神经根；棉片用于控制硬膜外静脉出血（对应图1中的检查点C3–C4）。（C）最终前后位透视图像（检查点C6）。显示双侧经皮椎弓根螺钉联合连接棒；螺钉轨迹位于椎弓根边界内，且平行于上终板。（D）最终侧位透视图像（检查点C6）。椎间融合器位于椎间隙前三分之二的中心位置，恢复椎间隙高度，双侧椎弓根螺钉与连接棒构成稳定结构。A–D各图共同展示了本研究方案中定义的四个预先设定的手术终点（管状牵开器对接、神经减压、融合器置入和内固定）。 请点击此处查看该图的放大版本。

图 3： 队列选择与分组。 流程图总结了患者的入选资格、纳入情况以及向主要微创经椎间孔腰椎椎体间融合队列和探索性内镜亚组的分配情况。主要队列（n = 101）包括90例单节段和11例双节段手术病例，采用单变量和多变量逻辑回归进行分析，并通过自助法验证及两种预先指定的敏感性分析（在不同的延长住院时间阈值下）进行补充。探索性内镜亚组（n = 10，3例事件）仅进行描述性分析，用于提出假设；对该亚组未进行推论性统计分析。排除标准列于底部注释栏中。从符合资格到分组期间无任何患者被排除；所有111例符合条件的患者均接受了手术并被保留在分析中。LOS，住院时间。 请点击此处查看该图的放大版本。

图4： 术后延长住院时间的多变量逻辑回归结果的森林图。 显示了在多变量模型中保留的两个预测因子（体重指数，红色；年龄，蓝色）的校正后比值比及其95%置信区间。对于每个预测因子，展示了主要分析（预先设定的术后住院时间≥7天）以及两项预先设定的敏感性分析（阈值分别为≥6天和≥5天）的结果。主要分析的估计值以较大且颜色较深的方块表示，敏感性分析的估计值则以较小且颜色较浅的方块表示。虚线垂直线代表校正后比值比的无效值=1.0。在主要阈值下，体重指数与术后延长住院时间呈边缘显著的负相关（校正后比值比0.833，95%置信区间0.701–0.991，p = 0.039），但在任一敏感性阈值下该相关性均不持续（≥6天时p = 0.116；≥5天时p = 0.105），表明该发现对阈值的选择缺乏稳健性。在任何阈值下，年龄均未显示出与术后延长住院时间的相关性。aOR，校正后比值比；CI，置信区间；eLOS，延长住院时间。 请点击此处查看此图的放大版本。

特征	全部 (n=101)	非延长住院时间 (n=83)	延长住院时间 ≥7 天 (n=18)	p 值
人口统计学
年龄，年，均值 ± 标准差	60.0 ± 9.0	60.0 ± 9.2	60.1 ± 8.4	0.956
男性，n (%)	48 (47.5)	40 (48.2)	8 (44.4)	0.977
身高，cm，均值 ± 标准差	1.6 ± 0.1	1.6 ± 0.1	1.6 ± 0.1	0.879
体重，kg，均值 ± 标准差	60.6 ± 8.5	61.4 ± 8.5	56.8 ± 7.9	0.036
体重指数，kg/m²，均值 ± 标准差	24.8 ± 3.2	25.2 ± 3.2	23.4 ± 3.1	0.039
体重不足 (<18.5)，n (%)	3 (3.0)	2 (2.4)	1 (5.6)	0.449
正常 (18.5–23.9)，n (%)	32 (31.7)	25 (30.1)	7 (38.9)	0.656
超重 (24–27.9)，n (%)	50 (49.5)	41 (49.4)	9 (50.0)	1.000
肥胖 (≥28)，n (%)	16 (15.8)	15 (18.1)	1 (5.6)	0.292
术前临床状况
术前 C 反应蛋白，mg/L，中位数 (IQR)	1.7 (1.0–6.5)	1.4 (1.0–6.5)	6.5 (1.1–6.5)	0.106
术前 VAS 背痛评分，均值 ± 标准差	5.9 ± 0.4	5.9 ± 0.4	5.8 ± 0.5	0.753
术前 VAS 腿痛评分，均值 ± 标准差	5.0 ± 0.7	4.9 ± 0.7	5.1 ± 0.6	0.411
术前 ODI，均值 ± 标准差	59.1 ± 3.3	59.0 ± 3.4	59.2 ± 2.8	0.797
手术特征
单节段融合，n (%)	90 (89.1)	74 (89.2)	16 (88.9)	1.000
双节段融合，n (%)	11 (10.9)	9 (10.8)	2 (11.1)	1.000
手术时间，分钟，均值 ± 标准差	153.6 ± 41.9	151.6 ± 36.9	162.8 ± 60.5	0.458
估计失血量，mL，中位数 (IQR)	200.0 (200.0–300.0)	200.0 (200.0–300.0)	200.0 (100.0–387.5)	0.519
术后结果
术后住院时间，天，中位数 (IQR)	4.0 (3.0–6.0)	3.0 (3.0–4.0)	9.0 (7.2–10.0)	—
任何并发症，n (%)	3 (3.0)	2 (2.4)	1 (5.6)	0.449
融合成功，n (%)	101 (100.0)	83 (100.0)	18 (100.0)	1.000

表1：微创经椎间孔腰椎椎体间融合术（MIS-TLIF）队列中（n = 101）住院时间延长与未延长患者的基线特征及围手术期变量比较。 术后住院时间延长预先定义为 ≥ 7 天（队列第75百分位数）。连续变量以均值 ± 标准差表示，分类变量以例数（百分比）表示。P 值根据数据类型采用 Student t 检验或 Mann-Whitney U 检验（连续变量），Fisher 精确检验或卡方检验（分类变量）计算得出。加粗数值表示具有统计学显著性（p < 0.05）。BMI，体重指数；CRP，C反应蛋白；eLOS，住院时间延长；ODI，Oswestry 功能障碍指数；VAS，视觉模拟评分。

变量		单变量 OR（95% CI）		单变量 p 值	多变量 aOR（95% CI）	多变量 p 值	Bootstrap 95% CI
年龄（每增加1年）		1.002 (0.946–1.060)		0.958	—	—	—
男性性别		0.860 (0.309–2.396)		0.773	—	—	—
体重指数（每增加1 kg/m²）		0.834 (0.701–0.991)		0.039	—	—	—
术前C反应蛋白（每增加1 mg/L）		1.003 (0.969–1.039)		0.858	—	—	—
双节段融合（对比单节段）		1.028 (0.202–5.218)		0.974	—	—	—
手术时间（每增加1分钟）		1.006 (0.995–1.018)		0.307	—	—	—
估计术中失血量（每增加1 mL）		1.000 (0.997–1.004)		0.820	—	—	—
术前VAS腰痛评分（每增加1分）		0.826 (0.261–2.617)		0.745	—	—	—
术前VAS腿痛评分（每增加1分）		1.308 (0.635–2.691)		0.466	—	—	—
术前ODI评分（每增加1分）		1.019 (0.871–1.192)		0.816	—	—	—
任何围手术期并发症		2.382 (0.204–27.794)		0.489	—	—	—
多变量模型（主要，eLOS ≥7天）
体重指数（每增加1 kg/m²）		—		—	0.833 (0.701–0.991)	0.039	0.678–0.991
年龄（每增加1年）		—		—	0.998 (0.942–1.058)	0.942	0.935–1.056

表2：单变量和多变量逻辑回归分析，用于确定MIS-TLIF队列（n = 101）中术后住院时间延长（≥ 7天）的预测因素。 数值表示比值比（OR）和校正后的比值比（aOR），并附有95%置信区间（CI）以及Wald检验的p值。多变量模型对年龄（临床必需的协变量）进行了校正，并纳入了单变量分析中达到p < 0.10的变量，符合每10个事件对应1个变量的大致规则（共18例住院时间延长事件）。Bootstrap 95%置信区间基于1000次非参数重采样迭代得出。加粗数值表示具有统计学显著性（p < 0.05）。BMI，体重指数；CI，置信区间；CRP，C反应蛋白；ODI，Oswestry功能障碍指数；OR，比值比；VAS，视觉模拟评分。

特征	所有患者 (n=10)	非早期出院 (n=7, 70%)	早期出院 (n=3, 30%)
注意：样本量较小 (n=10, 3 例事件) 无法进行正式的统计推断。建议最小样本量 n≥80。
人口统计学
年龄（岁）	59.2 ± 7.1	58.6 ± 7.8	60.7 ± 6.2
男性，n (%)	6 (60.0)	4 (57.1)	2 (66.7)
人体测量指标
身高（cm）	165.3 ± 8.4	164.8 ± 9.2	166.7 ± 7.1
体重（kg）	74.8 ± 13.2	73.2 ± 14.6	78.7 ± 9.8
体重指数（kg/m²）	27.3 ± 3.9	26.8 ± 4.2	28.6 ± 3.1
与MIS-TLIF比较：BMI高+4.0 kg/m²（p=0.02）
术前临床状态
VAS腰痛评分（0-10）	6.9 ± 1.3	6.7 ± 1.4	7.3 ± 1.2
VAS腿痛评分（0-10）	7.4 ± 1.5	7.3 ± 1.6	7.7 ± 1.5
ODI评分（0-100）	59.8 ± 11.4	58.2 ± 12.1	63.7 ± 9.6
手术相关变量
入院至手术时间（天）	4.8 ± 2.3	4.4 ± 2.1	5.7 ± 2.9
手术时间（分钟）	235.0 ± 78.4	227.1 ± 82.3	257.3 ± 72.1
估计失血量（mL）	130.0 ± 78.9	118.6 ± 72.4	160.0 ± 98.6
多节段手术，n (%)	3 (30.0)	2 (28.6)	1 (33.3)
与MIS-TLIF比较：手术时间延长+76.4分钟（p<0.001）
与MIS-TLIF比较：失血量减少-113.8 mL（p=0.005）
术后结局
术后第3天CRP（mg/L）	38.2 ± 15.6	36.8 ± 16.8	41.7 ± 13.2
并发症，n (%)	0 (0)	0 (0)	0 (0)
术后6个月影像学融合，n (%)	10 (100)	7 (100)	3 (100)
住院过程
住院时长（天）	14.2 ± 4.1	12.6 ± 3.2	18.7 ± 2.5
总住院费用（人民币）	31898 ± 5842	29153 ± 4212	39426 ± 4008
总住院费用（美元）†	4430 ± 811	4049 ± 585	5476 ± 557
与MIS-TLIF比较：早期出院率30% vs 75.2%（p=0.003）
与MIS-TLIF比较：平均住院时长缩短-2.4天（p=0.18）

表3：探索性全内镜经椎间孔腰椎椎体间融合队列的描述性特征（n = 10）。 连续变量以均值±标准差表示，分类变量以n（%）表示。由于事件数（3例事件）不足，无法支持多变量回归分析，因此未进行推断性统计学分析。这些数据仅用于描述性目的，并为未来具有充分统计效能的比较研究的样本量计算提供参考。BMI，体重指数；CRP，C反应蛋白；ODI，Oswestry功能障碍指数；VAS，视觉模拟评分。

补充表1：MIS-TLIF队列中延长术后住院时间在不同阈值下的预设敏感性分析。 多变量逻辑回归在两个预设的替代阈值下重复进行：≥6天（28个事件）和≥5天（32个事件）。模型保留了与主要分析相同的预测因子。体重指数关联性在不同阈值下未能持续存在，表明在主要截断值下观察到的信号对阈值的选择缺乏稳健性。请点击此处下载该文件。

补充材料1：操作者完整资质要求、新操作者的推荐培训路径以及通用教学原则。 所有详细标准、全部101例MIS-TLIF手术以及10例全内镜手术均由符合培训要求的单一认证脊柱外科医生完成。针对在重复本技术过程中遇到的七类常见术中挑战，制定了相应的管理方案。核心安全考量涵盖患者体位、辐射防护、神经保护、血管安全及感染控制，贯穿于操作步骤的每个环节。预先设定的敏感性分析采用两种不同的术后延长住院时间（LOS）阈值 请点击此处下载该文件。

讨论

在本项回顾性单中心队列研究中，共纳入101例连续接受微创经椎间孔腰椎椎体间融合术（MIS-TLIF）的患者，术后中位住院时间为4天，该数值与国际文献报道的该手术2–5天的基准范围一致²³。根据预先设定且具有临床意义的≥7天标准，17.8%的患者被归类为术后住院时间延长。在单变量和多变量逻辑回归分析中，仅身体质量指数（BMI）达到筛选阈值，显示其在主要截断点与术后住院时间延长呈微弱的负相关趋势。然而，在预先设定的其他敏感性分析中（即以≥6天或≥5天为阈值），该关联均未持续存在。因此，本研究最主要且最可靠的发现为阴性结果：在本队列中，未发现任何患者层面的围手术期因素与MIS-TLIF术后住院时间延长具有稳健且独立的关联。

在主要阈值下观察到的体重指数（BMI）与延长术后住院时间之间呈边际逆向关联，这一发现需要明确讨论，正是因为它违反直觉，且类似的非稳健结果在单中心文献中常被过度解读。有三点理由反对将其解释为具有因果关系或临床可操作性。首先，该关联的方向——较高的体重指数与较低的延长住院可能性相关——与预期方向相反：若肥胖对术后恢复构成直接阻碍，则应观察到相反趋势，且这一方向亦未得到更广泛的脊柱手术文献支持²⁴。其次，该关联在预设的不同替代阈值下未能持续存在，且自助法置信区间（bootstrap CI）的下限接近无效值。第三，在本队列中仅包含18例延长住院事件的情况下，无法排除由未测量的身体成分和虚弱状态变量（包括本数据集未涵盖的肌少症及其他经过验证的指标）所导致的残余混杂²⁵。因此，BMI的这一信号更应被理解为阈值选择和样本量所导致的统计学假象，而非存在保护效应的证据，不应作为指导临床决策的依据。

在不同医疗体系之间直接比较总住院时间（LOS）较为复杂，原因在于术前检查流程、报销结构和出院实践存在显著差异。在中国的三级转诊中心，总住院时间通常包含数天的术前影像学检查、多学科会诊和术前优化，而在许多西方医疗体系中，这些阶段不计入住院时长，患者通常在手术当日或手术前不久入院。当住院时长从手术日开始计算至出院日为止时（如本研究所采用的方法），本队列中位数为4天的结果与已发表文献系列中关于MIS-TLIF手术的基准数据高度一致^22,23。这一观察结果表明，该中心MIS-TLIF手术的术后恢复模式与国际报道相当，而此前关于中国患者队列住院时间较长的报道可能反映的是术前流程而非术后恢复差异。

这些研究结果的临床应用主要具有警示意义。在运行良好的单中心微创经椎间孔腰椎椎体间融合术（MIS-TLIF）项目中，常规的患者层面围手术期变量——包括年龄、性别、体重指数（BMI）、术前炎症标志物、症状严重程度、融合节段数、手术时间以及术中失血量——均未能识别出术后住院时间显著延长的高风险患者。因此，在术后住院时间已接近国际基准的医疗环境中，仅针对上述变量进行优化的措施可能收效有限。未来研究值得考虑的替代策略包括：（i）系统层面的因素，例如标准化的术前管理流程和出院路径^26,27；（ii）加速康复外科（ERAS）方案，该方案整合了多项微小的围手术期干预措施，而非依赖于单一的患者层面优化，已在脊柱外科人群中证实可缩短住院时间，且不增加并发症或再入院率^28,29；以及（iii）内镜下经椎间孔腰椎椎体间融合术作为一种技术替代方案，但本研究中描述性的探索性亚组分析统计效能不足，无法对此进行有效评估，仍需开展统计效能充足的比较研究加以验证。

本研究存在若干重要局限性。首先，这是一项单中心回顾性分析，研究结果可能无法推广至患者人群、手术量或围手术期路径不同的其他中心。其次，主要结局事件数（18例延长住院事件）限制了多变量模型中可纳入的预测变量数量，统计效能有限，难以检测较弱的关联；阴性结果不应被解读为任何单一变量无效应的强有力证据。第三，主要结局仅涵盖术后时间段，未考虑可能影响实际出院日期的社会、行政或床位可及性等因素，这些未测量因素可能构成残余混杂的合理来源。第四，体重指数（BMI）以连续变量形式及标准中国分类范畴进行分析；其他可能具有预后价值的参数化方法——包括经验证的衰弱和肌肉减少症评估、身体成分分析以及血清营养标志物——在本研究中不可获得，而这些指标可能提供BMI本身未能捕捉的额外信息²⁵。第五，探索性内镜亚组样本量较小（n = 10，3例事件），仅进行了描述性分析；基于现有数据，无法对内镜与非内镜技术之间的差异得出推论性结论。第六，术后六个月随访的就诊率约为85%，因此在此时间点收集的结局变量——包括影像学融合评估和六个月ODI评分——可能存在失访偏倚。在六个月时失访的患者可能在某些系统性特征上与完成随访者存在差异，从而影响晚期结局变量的解释。第七，队列中仅部分患者通过双能X线吸收测定法（DXA）评估了骨矿物密度，其余患者的骨质疏松状态是依据手术规划时的临床和影像学标准确定的。骨密度评估方法的不统一可能在椎间融合器材料选择上引入轻微变异，但本研究的主要结局为术后住院时长，而非任何与融合器相关的终点指标。

这些发现提示了未来工作的三个方向。首先，需要开展充分统计学效能的多中心前瞻性研究，以明确是否存在任何与MIS-TLIF术后延长住院时间具有可重复且独立关联的患者层面围手术期变量；单中心的此类样本量研究难以解答这一问题。其次，应在研究机构中对系统层面的干预措施——包括标准化出院标准和加速康复外科（ERAS）方案——进行前瞻性评估，以确定在当前中位住院时间已接近国际基准的情况下，这些措施是否能够进一步缩短术后住院时间^28,29。第三，需要开展充分统计学效能的内镜与非内镜MIS-TLIF的直接比较研究，根据审稿人意见，预先设定在年龄、性别和融合节段数等方面进行匹配，并理想地采用倾向评分或相关因果推断方法²⁹，以明确内镜技术是否在术后恢复中具有实质性优势。

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
双极电凝系统	Suzhou Aikeshuo Technology Co., Ltd.	ACS400	用于软组织凝固及控制硬膜外静脉出血的商用双极电凝设备。可使用任何标准的外科双极电凝设备替代。
C型臂X线透视装置	Sinowell	HMC-160D 9000	以脉冲透视模式运行的商用移动式C型臂X线透视装置。用于所有术中X线透视成像及六个预先指定的透视检查节点。可使用任何等效的商用移动式C型臂X线透视装置替代。
氯己定–酒精皮肤消毒剂	上海利康消毒高科技有限公司	31004301	根据机构消毒规范，在铺巾前使用的商用皮肤消毒液。可使用任何等效的商用氯己定–酒精消毒溶液替代。
内窥镜摄像与光源平台	Stryker Corporation	TS88	与刚性工作通道腰椎内窥镜联合使用，用于探索性内窥镜亚组的商用高清内窥镜摄像与光源平台。可使用任何等效的商用内窥镜成像平台替代。
纤维蛋白封闭剂	华兰生物工程有限公司	20020084	术中可用于处理意外硬膜撕裂的商用局部止血剂。可使用任何等效的商用纤维蛋白封闭剂替代。
可流动明胶基质止血剂	Johnson & Johnson, SURGIFLO	MS0010, SF2995, SF2994, SF2991	用于术中控制硬膜外静脉出血的商用局部止血剂。可使用任何等效的商用可流动明胶基质止血剂替代。
强制气流患者保温系统	Keewell Medical Technology	KPW4000	应用于非手术区域体表的商用强制气流加温系统，用于维持术中正常体温。可使用任何等效的商用强制气流加温系统替代。
高敏C反应蛋白浊度免疫测定法	Roche Diagnostics	Roche Cobas 6000	用于术前及术后第3天血清C反应蛋白定量检测的商用高敏浊度免疫测定法（机构正常参考范围低于10 mg/L）。可使用任何经过验证的商用高敏CRP检测方法替代。
高速手术磨钻	Xishantech	骨科（脊柱）手术动力设备	配合金刚石和火柴头型磨头用于关节突切除和骨性减压的商用高速手术磨钻。可使用任何等效的商用高速手术磨钻替代。
Kerrison咬骨钳	天津天隆医疗器械有限公司	112981600	神经减压术中用于切除黄韧带的标准外科Kerrison咬骨钳。可使用任何等效的商用Kerrison咬骨钳套装替代。
氧化再生纤维素止血剂	Ethicon (Johnson & Johnson)	1952, 1953, W1911, W1912, W1913T, 3013SP, 3123SPEA	用于术中控制硬膜外静脉出血的商用局部止血剂。可使用任何等效的商用氧化再生纤维素止血剂替代。
椎弓根螺钉与棒系统（6.0–7.5 mm）	天津天隆医疗器械有限公司	4.5*25,4.5*30,4.5*35,5.0*30,5.0*35, 5.0*40,5.5*30,5.5*40,5.5*45,6.0*35, 6.*40,6.0*45,6.0*50,6.5*35,6.5*40, 6.5*55,6.5*50,7.0*35,7.0*40, 7.0*45,7.0*50	用于后路固定的商用经皮椎弓根螺钉与棒系统；螺钉直径储备范围为6.0–7.5 mm。可使用任何等效的商用经皮椎弓根螺钉与棒系统替代。
PEEK椎间融合器系统（高度8–14 mm；宽度22–30 mm）	天津天隆医疗器械有限公司	060001-060021	用于初次MIS-TLIF病例椎间融合的商用聚醚醚酮（PEEK）椎间融合器系统；提供高度8–14 mm、宽度22–30 mm的规格。可使用任何等效的商用PEEK椎间融合器系统替代。
垂体咬骨钳与刮匙	双鸽医疗科技有限公司	S1210.20Ti–S1210.50Ti; S1212.20Ti–S1212.50Ti	用于椎间盘切除术和终板准备的标准外科垂体咬骨钳与刮匙。可使用任何等效的商用外科器械套装替代。
聚维酮–碘10%皮肤消毒剂	上海利康消毒高科技有限公司	产品网址: https://www.lkgk.net/pages/157	根据机构消毒规范，在铺巾前使用的商用皮肤消毒液。可使用任何等效的商用10%聚维酮–碘溶液替代。
R（统计软件），版本4.5.1	R Foundation for Statistical Computing	RRID:SCR_001905	开源统计环境，用于单变量和多变量逻辑回归分析以及非参数自助重抽样（1000次迭代）。可使用任何支持逻辑回归与重抽样的等效统计软件替代。
用于静脉血栓栓塞预防的序贯加压装置	大成产业有限公司	DSM-600S	麻醉诱导前双侧下肢应用的商用序贯加压装置，用于静脉血栓栓塞预防。可使用任何等效的商用序贯加压装置替代。
SPSS（统计软件），版本27	IBM Corp.	RRID:SCR_002865	商用统计软件，用于描述性统计分析及单变量/多变量逻辑回归分析。可使用任何等效的商用或开源统计软件替代。
三维打印钛合金椎间融合器	湖南华翔医疗科技有限公司	LV-I	根据预先指定的融合器选择算法，用于骨质疏松患者和翻修病例的商用3D打印钛合金椎间融合器。可使用任何等效的商用3D打印钛合金椎间融合器替代。
管状牵开器系统（工作通道22–24 mm）	天津天隆医疗器械有限公司	112980600	商用微创管状牵开器系统，配备系列肌肉扩张器，最终工作通道为22–24 mm，通过厂家提供的关节臂固定于手术台轨道上。可使用任何等效的商用微创管状牵开器系统替代。
单通道腰椎内窥镜（刚性工作通道）	Stryker Spinal Endoscopy	1588 AIM	用于探索性全内窥镜经椎间孔腰椎椎间融合亚组的商用刚性工作通道腰椎内窥镜，在持续生理盐水灌注下操作，目标工作通道压力为30–45 mmHg。可使用任何等效的商用刚性工作通道腰椎内窥镜替代。
Wilson体位架（透X线手术台附件）	Mizuho OSI	型号5319G	安装于手术台上的商用透X线腰椎体位架，用于俯卧位固定；调整至产生适度腰椎屈曲，以利于微创经椎间孔入路。可使用任何等效的商用透X线腰椎体位架替代。