一例由额部脓肿引起的病例报告 Nocardia concava 在一名艾滋病患者中

摘要

本文介绍了一种针对免疫功能低下患者诺卡菌感染的检测方案，该方案结合了脓液培养与基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱（MALDI-TOF MS）。这一联合方法可实现快速、准确的菌种鉴定，有助于实施靶向性抗微生物治疗，最终改善此类高危患者群体的临床预后。

摘要

诺卡氏菌属（Nocardia）为专性需氧放线菌。人类诺卡菌病通常发生于免疫功能低下者，最常见表现为原发性化脓性肺部感染。血行播散可导致肺外受累，其中中枢神经系统最常受累，其次为皮肤及皮下软组织；心包、淋巴结和关节受累较为罕见。一名50岁HIV阳性男性因口腔血疱及四肢淤斑持续1个月入院。住院期间出现右侧前额脓肿，其脓液经基质辅助激光解吸/电离飞行时间质谱（MALDI-TOF MS）鉴定为凹陷诺卡氏菌（Nocardia concava），并经16S rRNA基因测序证实。初始治疗包括抗逆转录病毒治疗、全身性糖皮质激素及静脉注射免疫球蛋白；在微生物学确诊后，加用利奈唑胺联合甲氧苄啶-磺胺甲噁唑进行靶向抗菌治疗，患者临床状况改善并最终出院。据我们所知，此为首例获得性免疫缺陷综合征（AIDS）患者感染凹陷诺卡氏菌（N. concava）导致前额脓肿的病例报告。由该病原体引起的人类感染仍极为罕见。此外，本例感染部位并非诺卡菌病常见的肺部或中枢神经系统，因而临床表现不典型，易造成漏诊或误诊。本病例中，准确的病原学鉴定实现了早期确诊并获得良好临床转归。该病例凸显了在严重免疫功能低下患者中提高对罕见诺卡氏菌感染警惕性的重要性。对于原因不明的皮肤及软组织脓肿，早期进行病原学检查至关重要，基于药物敏感性的靶向抗菌治疗可显著改善预后。

引言

Nocardia 属为需氧放线菌，广泛分布于自然环境中，常见于土壤和腐烂的有机物中。尽管在自然界中普遍存在，但它们通常不存在于人体内，属于机会性病原体。大多数感染通过吸入途径发生¹。诺卡菌病主要影响免疫功能低下者，尤其是细胞介导免疫受损的个体，如恶性肿瘤、糖尿病、HIV/AIDS、自身免疫性疾病患者、实体器官移植受者以及长期接受皮质类固醇治疗的患者²。然而，免疫功能正常者亦可发生感染³。Nocardia 主要通过呼吸道入侵，引起肺部疾病，并可继而通过血行播散导致肺外器官受累。脑部是最常见的播散部位，其次为皮肤和皮下软组织；较少情况下可累及心包、淋巴结和关节。临床上，Nocardia 可引起累及肺、皮肤和中枢神经系统的急性或慢性、局限性或播散性化脓性肉芽肿性炎症⁴。

迄今为止，由N. concava引起的人类感染病例鲜有报道。本文报道了首例HIV阳性患者因N. concava感染导致额部脓肿的病例，为诺卡菌病的诊断与治疗提供了有价值的参考。

病例报告：
一名50岁男性患者因口腔血疱及四肢紫癜性皮损持续一个月，入我院就诊。该患者在十多年前....

方案

本研究方案经浙江大学医学院附属第一医院医学伦理委员会批准。（参考编号：IIT20240874A）。

1. 患者评估与初步检查

1. 获取了全面的病史。
   1. 患者在就诊前1个月出现口腔血疱及四肢淤斑，无任何可识别的诱发因素。
   2. 随后患者在当地医院就诊，开始使用Biktarvy作为抗逆转录病毒治疗，并给予升血小板药物；然而，血液学指标未见改善。
2. 体格检查发现，患者处于低热状态。全身皮肤可见散在瘀点和瘀斑，右侧额部存在一个边界清楚的肿块。
3. 实验室检查
   1. 全血细胞计数（血小板计数）：采集全血（3 mL）至含乙二胺四乙酸（EDTA）的试管中，轻柔颠倒混匀8–10次，并在采血后4小时内完成分析。
   2. 血清C反应蛋白和降钙素原检测：采集血液（2–3 mL）至血清分离管中，静置凝固20–30分钟，以1,500–2,000 ×g离心10分钟，在采集当日进行分析。
   3. 淋巴细胞亚群流式细胞术计数（CD3/4/8/16/19/45/56）：采集全血（3 mL）至EDTA管中，轻柔颠倒混匀8–10次以确保充分抗凝，在采集后24小时内完成分析。
   4. Epstein–Barr病毒和巨细胞病毒DNA的定量聚合酶链式反应（PCR）检测：采集全血（3 mL）至....

结果

一名50岁的HIV阳性男性患者出现全身性瘀点和瘀斑，并伴有口腔疱疹。入院后，患者接受了经验性抗病毒和促血小板治疗。体格检查发现其右侧前额存在一个肿块。随后在超声引导下进行穿刺抽吸（图1），以获取脓液进行实验室检查。革兰染色结果见图2，抗酸染色结果见图4。

在基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱（MALDI-TOF MS）鉴定后（图5），科马嘉血琼脂平板上的菌落形态进一步确认了N. concava感染（图3）。针对16S rRNA测序，该菌株被送至商业实验室（RuiBio BioTech）进行分析。通过在NCBI网站上使用BLAST比对，该菌株的16S rRNA序列与NR_040996.1的同源性≥99%。测序结果将其鉴定为Nocardia concava。.......

讨论

诺卡氏菌 是一种需氧的革兰氏阳性菌，属于某一门 放线菌门，类别 放线菌门，亚类 放线菌亚纲，顺序 放线菌目，亚目 棒状杆菌亚纲， 家族 诺卡氏菌科和属 诺卡氏菌¹⁵已鉴定出100多个物种，其中对人类和动物最常见的病原体为 N. asteroides, N. brasiliensis，N. farcinica，以及 N. cyriacigeorgica¹⁶首例诺卡菌病病例由 Eppinger 于 1890 年报道¹⁷，包括肺炎和脑脓肿；中国首例病例报道于1980年。近年来，诺卡菌病病例已不再罕见，尤其在长期接受化疗或使用高剂量免疫抑制剂的免疫功能低下患者中，其发病率有所上升¹⁸. 本病例中的致病因子 N. concava，由 Kageya.......

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
5–10% CO2 培养箱	Thermo Fisher Scientific	20172416507
抗酸染色	Baso	20170094
Autof MS 系列	Autobio Diagnostics	https://en.autobio.com.cn/Product/productDetail/fid/63/cid/2/id/145.html
Autof MS2000	Autobio Diagnostics	20182400196
甲酸	Autobio Diagnostics	20140009
革兰染色	BioMérieux	20171067
α-氰基-4-羟基肉桂酸	Autobio Diagnostics	20140009