儿童隐球菌病表现为纵隔肿块：一例病例报告及支气管内超声引导下经支气管针吸活检操作规程

摘要

本可视化病例报告介绍了一种经喉罩通气道在支气管内超声引导下进行经支气管针吸活检的临床操作方案，用于协助诊断一名免疫功能正常儿童患者中表现为意外纵隔肿块的肺隐球菌病。

摘要

支气管内超声引导下经支气管针吸活检（EBUS-TBNA）是一种微创诊断技术。尽管该技术在成人中应用广泛，但在儿科患者中用于诊断纵隔肿块的报道仍较少。这一空白在面对非典型临床表现时带来了挑战，例如免疫功能正常儿童中的肺隐球菌病，由于症状不特异，常被误诊。本文报告一名健康的9岁男性患儿，持续发热、咳嗽8天。胸部CT显示左侧肺门区存在纵隔肿块，同时左下肺叶亦见一肿块。经验性抗生素治疗无效后，需进一步行侵入性检查。本文介绍了一种专为儿科患者定制的EBUS-TBNA操作流程。该操作在全凭静脉麻醉及喉罩通气下进行。推进超声支气管镜，利用多普勒成像确认目标淋巴结与周围血管的解剖关系。本例中，病灶位于第2级隆突下方。使用22G穿刺针，进针深度为1–2 cm，在维持5–15 mL负压的同时，进行20–30次快速抽吸以获取组织样本。活检标本送组织病理学检查及下一代测序分析。组织学显示过碘酸-希夫（PAS）染色及六胺银（Grocott methenamine silver）染色均为阳性，支持Cryptococcus spp.的诊断。经针对性氟康唑治疗后，患儿临床症状完全缓解，影像学亦恢复正常。本病例表明，在常规检查无法确诊的情况下，对 carefully selected 的儿科患者，EBUS-TBNA具有潜在的临床应用价值。

引言

肺隐球菌病（PC）是一种由具有荚膜的酵母菌Cryptococcus neoformans和Cryptococcus gattii引起的严重真菌感染，这两种病原体广泛存在于土壤和鸟类排泄物等环境储源中¹。传统上，该病被视为主要影响免疫功能低下人群的机会性感染，尤其是HIV/AIDS患者或长期接受免疫抑制治疗的患者；然而，近期流行病学数据显示，在免疫功能正常宿主中的发病率显著上升，引发广泛关注^2,3。在中国，超过50%的PC病例发生在无明确危险因素的患者中，约60%的HIV阴性PC患者并无任何基础合并疾病^2,4。

在儿童人群中，PC 仍是一种罕见的临床疾病，这往往导致医疗保健提供者对其警惕性较低³。与成人可能表现为明显的肺部结节不同，儿童常出现非特异性症状，如持续发热、咳嗽和胸痛，甚至在疾病进展到晚期前可能完全无症状^2,5。这种缺乏典型临床表现的情况带来了重大的诊断挑战，常常导致治疗延误，并增加向中枢神....

方案

本研究方案遵循《赫尔辛基宣言》进行，并已获得浙江大学医学院附属儿童医院、国家儿童与青少年健康及疾病临床研究中心伦理委员会批准（批准文号：2026-IRB-0151）。已从患者父母或法定监护人处获得书面知情同意，同意进行该操作以及发表本病例报告，包括其中任何可识别的临床图像。

1. 术前评估与准备

1. 回顾术前胸部计算机断层扫描（CT）以识别并选择目标纵隔/肺门淋巴结及肺部肿块。
2. 进行全面的麻醉前评估，并确认患者严格遵守术前禁食指南：清亮液体禁食2小时，母乳禁食4小时，配方奶或淀粉类固体食物禁食6小时，脂肪类固体食物禁食8小时。在开始禁食后2小时启动含葡萄糖液体的静脉输注，以预防低血糖和脱水。
3. 通过确认血小板计数和凝血功能处于可接受范围内，评估出血风险。本例中，术前检查显示凝血酶原时间（PT）为12.0秒，活化部分凝血活酶时间（APTT）为25.8秒，国际标准化比值（INR）为1.05，血小板计数为445 × 10⁹/L。
4. 在手术室内准备了应急气道备用设备，包括合适尺寸的气管插管和硬质支气管镜。

2. 患者准备与麻醉

1. 将一名9岁男性患者置于操作台上，取仰卧位，肩部稍抬高，头部保持正中位置。建立静脉通路，并启动标准多参数....

结果

表1总结了患者的临床特征、操作参数及多学科管理时间线。基线实验室检查显示白细胞增多（白细胞计数：19.32 × 10⁹/L），以中性粒细胞为主，C反应蛋白水平升高至52.49 mg/L。器官功能检测、肿瘤标志物以及初始感染性疾病筛查（包括结核病、HIV和血清隐球菌抗原检测）均无异常。初步诊断性影像学检查采用胸部计算机断层扫描（CT）。扫描结果显示左肺门处存在一个大小为2.6 cm × 2.5 cm的团块样密度影，同时左下肺叶另见一边界不规则的团块（图1）。此外，观察到纵隔淋巴结明显肿大，并伴有少量胸腔积液（图1）。纵隔窗增强CT成像显示肺部结节和纵隔淋巴结均呈不均匀强化（图2A-D）。后续肺窗成像显示，在经验性抗生素治疗2周后，病灶大小未发生变化（图2E,F），因此决定采取更具侵.......

讨论

本病例描述了一种罕见的临床情况：一名免疫功能正常的9岁儿童出现肺隐球菌病（PC），表现为非典型的纵隔肿块。通过支气管内超声引导下经支气管针吸活检（EBUS-TBNA）方案实现了诊断，为传统外科干预提供了一种微创替代方法。虽然隐球菌属（Cryptococcus）通常被认为是免疫功能低下人群中的机会性病原体，但近年来在免疫功能正常宿主中发生的局限性PC病例报道逐渐增多，常表现为高度非特异性的临床和影像学特征¹¹。在此类儿童病例中，PC常模拟细菌性肺炎或结核病，导致诊断延迟，可能引发全身播散¹²。本病例说明了实时影像技术、专业的儿科麻醉以及分子诊断如何共同支持对特定复杂儿童胸部病变的评估。

儿童纵隔肿块的鉴别诊断是一项重大的临床挑战。这些病变通常需要排除恶性肿瘤，如淋巴瘤、结节病或感染性肉芽肿（包括结核病和非典型真菌感染）¹³。在本病例中，影像学表现具有误导性，显示纵隔淋巴结呈不均匀强化，并伴有对常规抗生素治疗无效的肺部肿块。在.......

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
1% 盐酸利多卡因注射液	Aspen Pharmacare	NMPA 批准文号 H20103516
10% 中性缓冲福尔马林	Sigma-Aldrich	HT501128
22 G 抽吸针	Olympus Corporation	NA-201SX-4022
4.2 mm 可弯曲诊断用支气管镜	Olympus Corporation	BF-P260F
支气管内超声支气管镜	FUJIFILM Corporation	EB-530US
内镜超声处理器	FUJIFILM Corporation	SU-9000
六胺银（GMS）染色试剂盒	四川赛达生物科技有限公司	CD-GMS-100
喉罩气道（3 号）	Ambu A/S	Ambu Aura-i, 321300000
宏基因组高通量测序（mNGS）服务	上海金域医学检验所有限公司	定制服务；www.kingmed.com.cn
多参数病人监护仪	迈瑞生物医疗电子股份有限公司	cPM 10C
过碘酸雪夫（PAS）染色试剂盒	陕西普尔安蒂生物科技有限公司	PA-0054
注射用丙泊酚乳剂	阿斯利康	NMPA 批准文号 H20010368
注射用盐酸瑞芬太尼	宜昌人福药业有限责任公司	NMPA 批准文号 H20030197