儿童隐球菌病表现为纵隔肿块：一例病例报告及支气管内超声引导下经支气管针吸活检操作规程

摘要

本可视化病例报告介绍了一种经喉罩通气道在支气管内超声引导下进行经支气管针吸活检的临床操作方案，用于协助诊断一名免疫功能正常儿童患者中表现为意外纵隔肿块的肺隐球菌病。

摘要

支气管内超声引导下经支气管针吸活检（EBUS-TBNA）是一种微创诊断技术。尽管该技术在成人中应用广泛，但在儿科患者中用于诊断纵隔肿块的报道仍较少。这一空白在面对非典型临床表现时带来了挑战，例如免疫功能正常儿童中的肺隐球菌病，由于症状不特异，常被误诊。本文报告一名健康的9岁男性患儿，持续发热、咳嗽8天。胸部CT显示左侧肺门区存在纵隔肿块，同时左下肺叶亦见一肿块。经验性抗生素治疗无效后，需进一步行侵入性检查。本文介绍了一种专为儿科患者定制的EBUS-TBNA操作流程。该操作在全凭静脉麻醉及喉罩通气下进行。推进超声支气管镜，利用多普勒成像确认目标淋巴结与周围血管的解剖关系。本例中，病灶位于第2级隆突下方。使用22G穿刺针，进针深度为1–2 cm，在维持5–15 mL负压的同时，进行20–30次快速抽吸以获取组织样本。活检标本送组织病理学检查及下一代测序分析。组织学显示过碘酸-希夫（PAS）染色及六胺银（Grocott methenamine silver）染色均为阳性，支持Cryptococcus spp.的诊断。经针对性氟康唑治疗后，患儿临床症状完全缓解，影像学亦恢复正常。本病例表明，在常规检查无法确诊的情况下，对 carefully selected 的儿科患者，EBUS-TBNA具有潜在的临床应用价值。

引言

肺隐球菌病（PC）是一种由具有荚膜的酵母菌Cryptococcus neoformans和Cryptococcus gattii引起的严重真菌感染，这两种病原体广泛存在于土壤和鸟类排泄物等环境储源中¹。传统上，该病被视为主要影响免疫功能低下人群的机会性感染，尤其是HIV/AIDS患者或长期接受免疫抑制治疗的患者；然而，近期流行病学数据显示，在免疫功能正常宿主中的发病率显著上升，引发广泛关注^2,3。在中国，超过50%的PC病例发生在无明确危险因素的患者中，约60%的HIV阴性PC患者并无任何基础合并疾病^2,4。

在儿童人群中，PC 仍是一种罕见的临床疾病，这往往导致医疗保健提供者对其警惕性较低³。与成人可能表现为明显的肺部结节不同，儿童常出现非特异性症状，如持续发热、咳嗽和胸痛，甚至在疾病进展到晚期前可能完全无症状^2,5。这种缺乏典型临床表现的情况带来了重大的诊断挑战，常常导致治疗延误，并增加向中枢神经系统（CNS）播散的风险^1,3。儿童患者的初始表现很容易被误诊为细菌性肺炎、结核病，甚至恶性肿瘤，当初始的经验性治疗失败时，往往需要采取更具侵入性的诊断策略^2,4。

儿童肺隐球菌病的影像学表现进一步增加了诊断的复杂性。尽管肺部周围性结节是最常见的影像发现，但纵隔淋巴结肿大和肿块样病变在儿科病例系列中的报道也日益增多^5,6。在某些情况下，显著的纵隔肿块可能是主要表现，其影像特征可类似淋巴瘤、结节病或粟粒性结核^5,7。标准的实验室检查，包括血清隐球菌荚膜多糖抗原（CrAg）检测和痰培养，在局限性肺部疾病或早期儿科感染中常呈阴性结果，正如本例所见^2,4。因此，获取高质量的组织标本进行组织病理学确诊是诊断的金标准^6,8。

支气管内超声引导下经支气管针吸活检（EBUS-TBNA）已成为评估纵隔和肺门淋巴结肿大的一种有价值的微创工具⁷。尽管其在成人胸部肿瘤学中的有效性和安全性已得到充分证实，但在儿科中的应用尚属较新的进展，需要采用专门的诊疗方案^7,8。EBUS-TBNA 可通过多普勒超声实现病变的实时可视化以及精确的血管定位，这对于解剖空间较窄的儿童气道尤为重要，有助于最大限度降低意外血管损伤的风险^6,8。近期的多项荟萃分析证实，EBUS-TBNA 在儿童纵隔病变诊断中具有较高的诊断率，范围为 76% 至 81%，是一种比纵隔镜检查或开放性活检等侵入性操作更安全的替代方法^7,8。

为了优化儿童EBUS-TBNA的安全性和成功率，必须采用特定的麻醉和气道管理策略。使用喉罩气道（LMA）联合全静脉麻醉（TIVA）可提供稳定且安全的气道，同时为支气管镜操作者提供足够的空间以操控超声探头⁹。证据表明，与传统的经气管插管相比，基于LMA的麻醉方案在儿童中可减少围术期并发症的发生⁹。此外，将宏基因组二代测序（mNGS）与EBUS获取的样本相结合，有助于检测非典型病原体（如隐球菌属 Cryptococcus spp.），尤其是在传统培养结果为阴性时^4,10。

本文介绍了一项可视化操作流程，用于诊断一名表现为非典型纵隔肿块的免疫功能正常9岁儿童的肺隐球菌病。该患者无明确的禽类或鸽子粪便接触史，家族史和既往病史均无特殊，免疫学评估结果正常，包括淋巴细胞亚群和免疫球蛋白水平均在正常范围。通过详细描述多学科协作的工作流程，包括基于TIVA/LMA的麻醉、实时超声引导下穿刺抽吸以及宏基因组下一代测序（mNGS）在病原体快速鉴定中的应用，本方案为评估特定复杂小儿胸腔病变提供了实用方法。该病例在接受靶向氟康唑治疗后成功治愈，表明EBUS-TBNA在小儿呼吸系统疾病诊断中具有潜在应用价值¹。

病例报告：

一名既往健康的9岁男性因持续发热（最高达39.5 °C）和干咳已持续8天而入院。体格检查和初步实验室检查均无明显异常。然而，胸部计算机断层扫描（CT）显示左肺门处存在一个2.6 cm × 2.5 cm的肿块，同时左下肺叶另有一肿块。患者最初接受了为期两周的经验性静脉抗生素治疗，但临床症状持续存在，且随访影像学检查显示肿块大小未见缩小。

鉴于存在恶性肿瘤或非典型感染的风险，多学科团队（MDT）认为必须进行组织学诊断。患者被安排接受内镜超声引导下经支气管针吸活检术（EBUS-TBNA）。手术在全凭静脉麻醉（TIVA）下进行，采用3号喉罩气道（LMA）以确保通气稳定。操作者使用超声支气管镜首先进行常规支气管镜检查，发现左下叶基底段存在明显阻塞。随后通过实时超声扫描，识别出位于第2隆突下方的一个异质性增大淋巴结。在持续超声引导下，先使用多普勒成像确认穿刺路径无血管经过，然后将22 G穿刺针插入病灶。采集多份穿刺物，送检组织病理学检查及宏基因组高通量测序（mNGS）。

诊断、评估与治疗计划：
诊断：免疫功能正常儿童患者表现为纵隔肿块的孤立性肺隐球菌病。

评估： 主要临床挑战在于肺隐球菌病在一名健康儿童中表现为显著的纵隔肿块，这种不典型表现常与淋巴瘤或结核病相混淆。临床重点是在尽量减少儿科患者手术活检创伤的同时，获取明确的组织样本。经喉罩通气道行支气管镜超声引导下经支气管针吸活检（EBUS-TBNA）被选为一种创伤较小的方法，已有报道证实其对儿童纵隔病变具有诊断价值。将宏基因组下一代测序（mNGS）与传统组织病理学检查相结合有助于诊断，因为传统培养方法可能持续呈阴性 隐球菌 在早期或局限性病变中，而宏基因组二代测序（mNGS）可快速对病原体进行分子鉴定。同时，Grocott六胺银染色（GMS）和过碘酸-希夫染色（PAS）证实了组织内存在有荚膜的真菌酵母。

方案：在通过阳性染色和mNGS结果确认Cryptococcus spp.后，中枢神经系统（CNS）MRI和腰椎穿刺检查结果均正常，包括脑脊液参数正常、印度墨汁染色阴性以及脑脊液中无隐球菌抗原，表明无中枢神经系统受累证据，随后对该患者启动了靶向抗真菌治疗方案。

（1）药物治疗：患者起始接受静脉注射氟康唑，剂量为每日一次，每次400 mg，持续七天，随后改为口服氟康唑胶囊，每日一次，每次400 mg。口服治疗计划持续六个月，并监测肝毒性等不良反应。（2）随访：制定了随访计划，包括在一个月和四个月时进行胸部CT扫描。这些随访旨在记录纵隔和肺部肿块的逐渐消退情况，并评估对靶向抗真菌治疗的反应。

方案

本研究方案遵循《赫尔辛基宣言》进行，并已获得浙江大学医学院附属儿童医院、国家儿童与青少年健康及疾病临床研究中心伦理委员会批准（批准文号：2026-IRB-0151）。已从患者父母或法定监护人处获得书面知情同意，同意进行该操作以及发表本病例报告，包括其中任何可识别的临床图像。

1. 术前评估与准备

1. 回顾术前胸部计算机断层扫描（CT）以识别并选择目标纵隔/肺门淋巴结及肺部肿块。
2. 进行全面的麻醉前评估，并确认患者严格遵守术前禁食指南：清亮液体禁食2小时，母乳禁食4小时，配方奶或淀粉类固体食物禁食6小时，脂肪类固体食物禁食8小时。在开始禁食后2小时启动含葡萄糖液体的静脉输注，以预防低血糖和脱水。
3. 通过确认血小板计数和凝血功能处于可接受范围内，评估出血风险。本例中，术前检查显示凝血酶原时间（PT）为12.0秒，活化部分凝血活酶时间（APTT）为25.8秒，国际标准化比值（INR）为1.05，血小板计数为445 × 10⁹/L。
4. 在手术室内准备了应急气道备用设备，包括合适尺寸的气管插管和硬质支气管镜。

2. 患者准备与麻醉

1. 将一名9岁男性患者置于操作台上，取仰卧位，肩部稍抬高，头部保持正中位置。建立静脉通路，并启动标准多参数监护。
2. 采用全静脉麻醉（TIVA），静脉注射丙泊酚（1.0 mg/kg），并持续输注瑞芬太尼（0.2 µg∙kg^-1∙min^-1），以确保达到深度镇静并维持患者舒适。
3. 置入3号喉罩气道（LMA），以在介入操作过程中维持安全稳定的气道，并确认其位置正确。
4. 使用1%利多卡因溶液通过表面喷雾进行局部应用，以抑制咳嗽反射并优化操作条件。具体为向声门处给予1 mL，气管内给予2 mL。

3. 初始支气管镜检查与支气管肺泡灌洗

1. 通过喉罩置入一根外径为4.2 mm的可弯曲诊断支气管镜。系统性检查气道，包括观察声带、气管位置、软骨环及隆突。
2. 记录检查过程中发现的异常情况。本病例中观察到明显充血、水肿及大量白色分泌物，通过吸引清除。在左肺舌段支气管开口处可见外部压迫性狭窄，导致4.2 mm支气管镜无法继续向远端推进。
3. 在目标支气管进行支气管肺泡灌洗（BAL）。将支气管镜嵌顿于目标肺段，每次注入37 °C的生理盐水1 mL/kg，每轮灌洗量不超过20 mL，总灌洗量不超过5–10 mL/kg。
4. 使用100至200 mmHg的负压吸引回收支气管肺泡灌洗液（BALF），同时避免支气管腔塌陷。灌洗液回收率≥40%，收集于非黏附性无菌容器（如硅涂层或聚丙烯容器）中，用于微生物学分析。

4. 支气管内超声引导扫描

1. 撤出诊断用支气管镜，将带有凸面探头的超声支气管镜经喉罩（LMA）送入。
2. 将超声探头置于第二隆突水平的支气管壁处，以扫描目标病灶。
3. 采用实时超声成像识别目标部位增大且呈异质性的淋巴结。使用能量多普勒模式观察并绘制周围血管结构图，确保预定穿刺路径避开主要血管。

5. 经支气管针吸活检

1. 在明确识别目标病灶并确认血管关系后，将一根22 G的抽吸针经超声支气管镜的工作通道插入。
2. 在持续实时超声引导下，将针头穿过气道壁，进入纵隔肿块中心，深度为1–2 cm。
3. 使用注射器施加5–15 mL的负压，同时操作者在病灶内快速往复移动针头20–30次，以获取组织核心样本。
4. 共进行5次穿刺。在无快速现场评估（ROSE）的情况下，通过肉眼视觉检查判断样本是否充足，5次穿刺均获得了可见的组织核心。

6. 标本处理与实验室分析

1. 将获取的组织样本从针管中推出，并分为多份以进行多模态诊断检测。
2. 其中一部分固定于10%中性缓冲甲醛溶液中，用于组织病理学检查。包括过碘酸-希夫（PAS）染色和六胺银（GMS）染色，以特异性筛查真菌成分。
3. 另一部分置于无菌容器中，立即送检宏基因组高通量测序（mNGS）。
4. 患者在恢复室接受监测，直至麻醉作用完全消退。

结果

表1总结了患者的临床特征、操作参数及多学科管理时间线。基线实验室检查显示白细胞增多（白细胞计数：19.32 × 10⁹/L），以中性粒细胞为主，C反应蛋白水平升高至52.49 mg/L。器官功能检测、肿瘤标志物以及初始感染性疾病筛查（包括结核病、HIV和血清隐球菌抗原检测）均无异常。初步诊断性影像学检查采用胸部计算机断层扫描（CT）。扫描结果显示左肺门处存在一个大小为2.6 cm × 2.5 cm的团块样密度影，同时左下肺叶另见一边界不规则的团块（图1）。此外，观察到纵隔淋巴结明显肿大，并伴有少量胸腔积液（图1）。纵隔窗增强CT成像显示肺部结节和纵隔淋巴结均呈不均匀强化（图2A-D）。后续肺窗成像显示，在经验性抗生素治疗2周后，病灶大小未发生变化（图2E,F），因此决定采取更具侵...

讨论

本病例描述了一种罕见的临床情况：一名免疫功能正常的9岁儿童出现肺隐球菌病（PC），表现为非典型的纵隔肿块。通过支气管内超声引导下经支气管针吸活检（EBUS-TBNA）方案实现了诊断，为传统外科干预提供了一种微创替代方法。虽然隐球菌属（Cryptococcus）通常被认为是免疫功能低下人群中的机会性病原体，但近年来在免疫功能正常宿主中发生的局限性PC病例报道逐渐增多，常表现为高度非特异性的临床和影像学特征¹¹。在此类儿童病例中，PC常模拟细菌性肺炎或结核病，导致诊断延迟，可能引发全身播散¹²。本病例说明了实时影像技术、专业的儿科麻醉以及分子诊断如何共同支持对特定复杂儿童胸部病变的评估。

儿童纵隔肿块的鉴别诊断是一项重大的临床挑战。这些病变通常需要排除恶性肿瘤，如淋巴瘤、结节病或感染性肉芽肿（包括结核病和非典型真菌感染）¹³。在本病例中，影像学表现具有误导性，显示纵隔淋巴结呈不均匀强化，并伴有对常规抗生素治疗无效的肺部肿块。在...

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
1% 盐酸利多卡因注射液	Aspen Pharmacare	NMPA 批准文号 H20103516
10% 中性缓冲福尔马林	Sigma-Aldrich	HT501128
22 G 抽吸针	Olympus Corporation	NA-201SX-4022
4.2 mm 可弯曲诊断用支气管镜	Olympus Corporation	BF-P260F
支气管内超声支气管镜	FUJIFILM Corporation	EB-530US
内镜超声处理器	FUJIFILM Corporation	SU-9000
六胺银（GMS）染色试剂盒	四川赛达生物科技有限公司	CD-GMS-100
喉罩气道（3 号）	Ambu A/S	Ambu Aura-i, 321300000
宏基因组高通量测序（mNGS）服务	上海金域医学检验所有限公司	定制服务；www.kingmed.com.cn
多参数病人监护仪	迈瑞生物医疗电子股份有限公司	cPM 10C
过碘酸雪夫（PAS）染色试剂盒	陕西普尔安蒂生物科技有限公司	PA-0054
注射用丙泊酚乳剂	阿斯利康	NMPA 批准文号 H20010368
注射用盐酸瑞芬太尼	宜昌人福药业有限责任公司	NMPA 批准文号 H20030197