美国脑血管疾病相关死亡率趋势及差异：一项为期25年的全国横断面分析

摘要

2013年以来，美国脑血管疾病死亡率持续下降，但到2021年出现反弹，并在2023年仍维持在较高水平。不同地区、种族/民族、州、年龄和城乡分布之间长期存在的差异，凸显了以公平为导向的卒中预防以及获得高质量急性期和卒中后治疗的重要性。

摘要

脑血管疾病仍然是美国的主要死因之一，但近年来不同人群亚组中的死亡率趋势和不平等问题尚未得到充分描述。本研究从美国疾病控制与预防中心（CDC）WONDER 多死因数据库中提取了1999年至2023年期间脑血管疾病（ICD-10：I60–I69）的年度年龄标化死亡率（AAMR；每10万人口），并以2000年美国人口结构为标准进行标准化。采用分段对数线性Joinpoint模型总结时间变化趋势，并以年度百分比变化（APC）和平均年度百分比变化（AAPC）及其95%置信区间（CI）表示。总体而言，AAMR从1999年的61.61（95% CI，61.31至61.90）下降至2013年观察到的最低值36.17（95% CI，35.97至36.37），随后上升至2021年的41.14（95% CI，40.94至41.34）。所选的全国性Joinpoint模型在2012年识别出一个拐点，1999年至2012年期间APC为−4.28%/年（95% CI，−4.63至−3.92），2012年至2023年期间APC为0.97%/年（95% CI，0.49至1.46）。从2021年至2023年，AAMR在描述性上有所下降（38.96；95% CI，38.77至38.95），但仍高于2013年的最低水平，且未选择出独立的2021–2023年全国趋势段。2023年，南部地区的死亡率最高，东北部最低；在报告的种族/族裔群体中，非西班牙裔黑人群体的疾病负担最重。各州的AAMR从纽约州的23.96到特拉华州的63.50不等。这些结果表明，脑血管疾病死亡率长期下降的趋势已经停滞并出现部分逆转，且存在显著的地理和人口社会学不平等，亟需采取针对性预防措施，并确保公平获得基于证据的卒中治疗服务。

引言

脑血管疾病，包括中风，是全球范围内导致死亡和残疾的主要原因，也是可预防性健康损失的重要驱动因素。近期美国心脏协会（AHA）发布的统计数据强调了中风及其危险因素在美国持续存在的疾病负担¹。在全球范围内，全球疾病负担（GBD）研究持续记录着与中风相关的重大死亡率和伤残调整生命年数，且在不同地区和社会经济阶层之间存在显著差异²。

尽管从20世纪后期到2010年代初期，美国的卒中死亡率显著下降，但几份全国性报告指出，自2012年前后开始，这种改善趋势已放缓甚至出现逆转^3,4,5,6。这些全国性的模式可能掩盖了显著的地理差异，例如在国家整体趋势看似稳定期间，部分县的卒中死亡率却出现上升⁶。已有循证的预防措施和危险因素干预手段，但在不同人群和不同环境中实施情况参差不齐^3,7。

地理、种族/民族、性别和城乡分布方面的显著差异已被持续报道^8,9。特别是美国东南部地区中风死亡率持续偏高，以及非西班牙裔黑人群体的中风死亡率较高，反映了长期存在的健康不平等问题¹⁰。近期分析还报告指出，某些人口群体中的城乡差距呈现扩大或持续存在趋势，并且在大流行期间部分人群的死亡率出现波动^11,12。

为了提供关于近期脑血管疾病死亡模式的更新且全面的描述，对1999年至2023年美国死亡率数据进行了全国性的横断面分析，并利用Joinpoint回归模型对时间趋势进行了量化和特征分析，同时描述了各州、人口普查地区、种族/族裔、性别、年龄和城乡分布之间的差异。

方案

本研究对1999年至2023年期间美国脑血管疾病相关死亡率进行了全国性重复横断面趋势分析。研究使用了公开可获取的去标识化数据，并依据《加强流行病学中观察性研究报告规范》（STROBE）指南进行报告¹³。

数据来源

死亡数据来自美国疾病控制与预防中心（CDC）流行病学研究在线广泛数据系统（CDC WONDER）的多种死因数据库，该数据库汇编了美国国家生命统计系统提供的死亡证明信息¹⁴。为确保不同年份按种族/民族分层估算结果的可比性，在需要按种族/民族分层估算时，1999年至2017年采用标准的多种死因数据文件，2018年至2023年则采用CDC WONDER的“单一种族”提取数据。

脑血管疾病死亡率的定义

脑血管疾病死亡定义为根据ICD-10编码I60–I69（蛛网膜下腔出血、脑内出血、其他非创伤性颅内出血、脑梗死及其他脑血管疾病）列为根本死因的死亡。仅在多因死因字段中将I60–I69列为促成原因的死亡未被纳入。

死亡率提取与分层变量

针对每个日历年，按每10万人口计算死亡人数、人口基数以及年龄标化死亡率（AAMR），采用直接法标准化至2000年美国标准人口，数据由美国疾病控制与预防中心（CDC）WONDER系统提供¹⁵。预先设定按性别、年龄组（0–4岁、5–14岁、15–24岁、25–34岁、35–44岁、45–54岁、55–64岁、65–74岁、75–84岁和≥85岁）、种族/ ethnicity（西班牙裔；非西班牙裔白人；非西班牙裔黑人；非西班牙裔亚裔/太平洋岛民；非西班牙裔美洲原住民/阿拉斯加原住民）、美国人口普查局划分的地区（东北部、中西部、南部、西部）以及州进行分层分析。城市化水平根据2013年国家卫生统计中心（NCHS）的六级县分类方案进行分类，当前数据提取中该信息可提供至2020年¹⁶。在进行Joinpoint模型分析前，已排除CDC WONDER系统中被抑制或根据CDC指南标记为不可靠的分层-年份组合数据；未进行额外的插补或外部年龄调整。

统计分析

使用连接点对数线性回归模型分析年度AAMR自然对数随时间的变化趋势，以日历年份作为自变量¹⁷。模型选择采用美国国家癌症研究所（NCI）连接点回归程序中实现的蒙特卡洛置换法，在允许的连接点数量范围内选择由数据支持的最简模型。分段特异性年度变化百分比（APC）和整个时期内的平均年度变化百分比（AAPC）均估计了95%置信区间（CI）。在州级比较中，由于某些州特定分段估计值不够精确，因此强调使用AAPC作为简洁的汇总指标。双侧P < 0.05被认为具有统计学显著性。所提供的连接点输出结果未包含独立的蒙特卡洛模型选择P值；因此，补充表1报告了导出的APC/AAPC检验P值以及每个分层所选定的连接点数量及其对应年份。

地理空间可视化与缺失数据

使用选定年份的州特异性年龄调整死亡率（AAMR）的分级统计地图以及1999年至2023年AAMR百分比变化的地图，对各州的模式进行了可视化展示。百分比变化地图基于AAMR而非总死亡人数计算，以避免人口增长或老龄化带来的混杂影响。对于因死亡人数过少而被CDC WONDER系统隐藏的分层-年份组合，其率值视为缺失，未进行插补。所有统计分析均使用美国国家癌症研究所（NCI）Joinpoint回归程序和R软件（R Foundation for Statistical Computing）完成。

结果

死亡率的人口统计学趋势

总体脑血管疾病死亡率呈现显著下降，随后出现部分逆转。全国年龄调整死亡率（AAMR）从1999年的每10万人61.61例下降至2013年观察到的最低点每10万人36.17例，随后上升至2021年的局部峰值每10万人41.14例，并在2023年保持较高水平（38.96；95% CI，38.77至39.15）。所选的全国Joinpoint模型在2012年识别出一个转折点，1999年至2012年期间的年度变化百分比（APC）为−4.28%/年（95% CI，−4.63至−3.92；p < 0.001），2012年至2023年期间的APC为0.97%/年（95% CI，0.49至1.46；p < 0.001）。因此，2021年至2023年的下降被描述为峰值后的描述性下降，而非正式选定的全国Joinpoint分段。2023年，各州层面的AAMR从纽约州的每10万人23.96例到特拉华州的每10万人63.50例不等，较高的率值在美国东南部地区呈现聚集分布，部分高负担州位于传统“卒中带”以外区...

讨论

这项全国性分析将美国脑血管疾病相关死亡率的监测延伸至2023年，并在国家和州层面整合了时间、地理及社会人口学的分层数据。分析中呈现出若干重要发现：首先，年龄标化死亡率在2010年代初期持续下降；其次，随后出现逆转，于2021年左右达到峰值，之后有所改善；第三，在最新观察年度中，地区、种族/族裔以及城乡差异所导致的不平等现象仍然持续存在。这些结果更新了脑血管疾病死亡率的流行病学特征，并为有针对性的预防措施和卫生系统规划提供了实证依据。

早期的下降趋势与已有证据一致，表明对血管危险因素的更好控制、吸烟率的降低以及急性卒中治疗和二级预防的进步，共同促成了美国卒中死亡率的下降¹⁸。在本研究系列中，2013年达到全国最低点后出现的趋势转折，与先前报道一致，这些报道记录了自2010年代中期以来进展的放缓乃至逆转^4,19。我们更新后的全国趋势与早期分析结果的一致性表明，这种逆转并非短期随访窗口造成的人为假象，进一步凸显了在当前时代重...

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
CDC WONDER  数据库	美国疾病控制与预防中心	1999–2023 年死亡率数据	用于下载原始数据（访问地址：https://wonder.cdc.gov/）
Joinpoint 回归分析程序	美国国家癌症研究所（NCI）	版本：4.9.0.0	用于计算年度变化率（APC）和平均年度变化率（AAPC）。
R 统计软件	GNU 项目	版本/包： R4.4.3 及 R 基础包	用于数据清洗、整合与图像绘制。