呼吸系统检查 I：视诊与触诊

1. 检查前准备

1. 检查患者前，应用肥皂和水彻底洗手，或使用抗菌洗手液清洁双手。
2. 向患者说明将要进行肺部检查。

2. 患者体位摆放

1. 确保患者脱去腰部以上的衣物（女性保留内衣，每次仅暴露一侧胸廓）。
2. 将患者置于检查台，取30至45度角半卧位，并从患者右侧开始检查。检查肺部后侧时，需让患者向前倾斜或坐在床沿。

3. 一般观察

1. 首先对患者进行整体观察。此时，患者的生命体征应已获取。需特别注意患者的呼吸频率和血氧饱和度。
2. 注意是否存在明显的呼吸困难体征，包括：
   1. 呼吸频率增快（正常呼吸频率约为每分钟14–20次）
   2. 发绀（皮肤或黏膜呈青紫色）
   3. 为最大限度增加通气而采取的异常体位（患者可能双臂前伸支撑身体，呈前倾坐位[三脚架样姿势]）
   4. 除膈肌外，还动用辅助呼吸肌（如斜角肌、胸锁乳突肌和斜方肌）参与呼吸
   5. 肋间肌向内凹陷（肋间凹陷）
3. 注意患者是否有咳嗽。若患者咳痰，这可能提示存在潜在呼吸道感染，是重要的诊断线索。
4. 注意患者说话时声音是否嘶哑。声音嘶哑可能是上气道炎症、感染或恶性肿瘤的表现。
5. 注意是否存在喘鸣音。
6. 仔细观察是否有其他特殊的异常呼吸模式。

4. 外周检查

1. 手部检查
   1. 要求患者伸展手臂并伸直手腕。观察是否存在扑翼样震颤（asterixis），有时由二氧化碳潴留引起。需注意，若患者刚接受过支气管扩张剂治疗，也可能出现震颤。
   2. 观察指甲是否存在尼古丁染色。
   3. 要求患者将两个拇指并排紧贴。注意其内侧是否形成菱形。若存在杵状指（指甲与甲床之间夹角减小），则不会形成菱形。这可能是肺纤维化、囊性纤维化或支气管源性肺癌的征象。
   4. 检查皮肤是否存在结节性红斑（与结节病相关的红色、疼痛性、触痛性结节或肿块）。
   5. 触诊患者腕部桡动脉搏动。若搏动强而有力或异常增强，可能提示二氧化碳潴留。
2. 头部检查
   1. 观察面部是否出现潮红，这可能是二氧化碳潴留的潜在征象。
   2. 检查鼻部是否存在鼻息肉或鼻出血迹象。要求患者抬头，使用手电筒观察每个鼻孔。
   3. 要求患者张口并伸出舌头。舌体颜色应为粉红或红色。若出现蓝紫色变色，则提示中心性发绀。
   4. 检查咽喉是否存在咽炎或扁桃体炎症。要求患者发音“啊——”，使用手电筒观察咽喉后部。可使用压舌板以获得口腔后部的良好视野。
   5. 观察患者面部是否存在霍纳综合征的体征（表现为瞳孔缩小（miosis）、上睑下垂和同侧面部无汗（hemifacial anhidrosis）的三联征）。霍纳综合征可由Pancoast（肺尖部）肿瘤压迫臂丛神经引起。
3. 评估淋巴结肿大
   1. 用双手触诊颈部淋巴结，一手置于患者面部一侧，另一手置于对侧。
   2. 从耳前淋巴结开始，依次向下触诊，使用手指末端检查以下部位：下颌下三角区（jugulodigastric）、下颌下、颏下、颈前、锁骨上、颈后、耳后及枕部淋巴结。
   3. 评估腋窝淋巴结是否肿大：一手握住患者肘部附近，另一手在腋窝区域进行触诊。

5. 胸部视诊

1. 检查胸壁是否有瘢痕，以判断既往是否进行过开胸手术。
2. 观察胸廓形状，注意是否存在明显的胸廓畸形。正常情况下，胸廓的前后径小于其横径（图 1）。
3. “桶状胸”（图 2）表现为胸廓膨隆，前后径异常增大，呼吸运动减弱，常见于慢性阻塞性肺疾病（COPD）和肺气肿患者。
4. 同时注意是否存在漏斗胸（图 3）（胸骨凹陷，通常为先天性）或鸡胸（图 4）（胸骨前凸，又称“鸽胸”，通常也为先天性）。
5. 注意是否存在脊柱后侧凸（图 5），即脊柱向外和侧方的弯曲，可能影响呼吸功能。
6. 观察胸廓运动是否对称，两侧半胸扩张是否相等。

图 1. 正常成人的胸廓。 胸廓的横断面（左）；躯干（右）。胸廓的前后径小于左右径。

图 2. 桶状胸。 胸部的横断面（左侧）；显示桶状胸体征（前后径增大）的躯干（右侧）

图 3. 漏斗胸（漏斗状胸廓）。 胸部横断面（左）；躯干（右），显示漏斗胸的体征（胸骨下部凹陷）

图 4. 鸡胸（鸽胸）。 胸部的横断面（左）；显示鸡胸体征的躯干（右）（胸腔前后径增大、胸骨前移以及肋软骨凹陷）

图5. 胸椎后凸侧弯畸形。 胸部的横断面（左图）；躯干（右图），显示后凸侧弯畸形的体征（脊柱异常弯曲及椎体旋转）。

6. 触诊

1. 触诊气管
   1. 站在患者前方。
   2. 将右手食指置于胸骨切迹处。
   3. 触诊气管的侧缘，判断其是否处于正常中线位置。气管偏移可能提示肺部病变，偏移方向可指向或远离病变侧。气管会向胸腔积液或肺部肿块的对侧偏移，而向气胸、肺萎陷或肺不张的一侧偏移。
2. 触诊胸壁
   1. 用右手或左手手掌评估是否存在明显的压痛点、肿块或肋骨畸形。
   2. 在胸壁前侧和后侧上下4-5个水平位置进行触诊。左右两侧的差异可能提示潜在的肺组织异常。
   3. 注意是否存在皮下气肿，其触感为皮下有捻发音。当空气进入皮下组织时可出现此征象，常与外伤或支气管破裂所致的肺萎陷相关。
3. 评估胸廓扩张度
   1. 将双手置于胸廓中线，双拇指相接，手指伸展并与胸廓外侧缘接触，位置位于乳头水平稍下方的前胸部。
   2. 嘱患者深吸气。在正常胸廓扩张时，双侧拇指应分开约5 cm或以上（该方法也可用于背部检查）。
4. 检查触觉语颤。通常，在肺实变区域触觉语颤增强，而在肺萎陷伴胸腔积液时则减弱。
   1. 将双手置于胸壁前下部，双手小鱼际（尺侧）分别接触左右两侧相同水平的胸壁。
   2. 嘱患者说出“99”或“1-2-1”。双手感受到的振动强度应基本一致。