呼吸系统检查 II：叩诊与听诊

1. 定位

1. 确保患者脱去腰部以上的衣物。
2. 将患者置于检查台，身体与台面呈30至45度角，并从其右侧进行检查。检查肺部后侧时，需让患者向前倾斜或坐在床缘。

2. 叩诊

1. 从背部开始，先后在背部和前胸进行叩诊。
2. 将非优势手的中指（叩诊板指）紧贴并充分伸直，稳固地按压在患者右侧或左侧背部中段区域（肺下叶后部）。手指对胸壁按压越紧，叩诊音通常越响亮。
3. 确保其余手指及手掌不接触患者胸壁。
4. 用优势手的中指指尖（叩诊槌指）有力地叩击非优势手中指的上三分之一段（中节或远节指骨），至少叩击两次（建议保持指甲短而整齐）。叩击音应呈空响，代表含气正常的肺组织。
5. 在四个和五个水平层面重复叩诊，逐层比较两侧肺叶，从肺下界开始向上至胸壁。呼气时，肺下界在前胸部的锁骨中线平第六肋，腋中线平第八肋，背部大致相当于第10胸椎棘突水平。
6. 在前胸和后背进行叩诊，将手指置于肋间隙内。
7. 辨别叩诊音的性质。胸部正常叩诊音包括：
   1. 清音：在含气正常的肺组织上听到的叩诊音。
   2. 浊音（在实质组织上听到的声音）：见于右前下胸部的肝脏区域和左前胸部的心脏区域。当肺部叩诊出现此音时，提示肺实变。
   3. 鼓音（叩击空腔脏器时产生的类似鼓声的声音）：见于Traube区，即胃泡区上方，其边界为第六肋、前腋线和左侧肋缘。左侧胸腔积液时，Traube区可出现浊音。
8. 注意是否存在病理性叩诊音。"实音"或绝对浊音比"普通"浊音更沉闷，类似叩击大腿时的声音，提示胸腔积液。过清音是一种病理性叩诊音，提示肺气肿、慢性阻塞性肺疾病（COPD）晚期或气胸所致的肺过度充气。

3. 听诊

1. 摆正患者体位：嘱患者向前倾斜或端坐，以便进行背部检查。嘱患者双臂交叉抱于胸前或双手置于对侧肩部，有助于充分暴露肺野。
2. 将听诊器的胸件置于患者胸部，要求患者通过口腔深呼吸。
3. 后部和前部共五个听诊部位，左右两侧逐一进行对比听诊。
4. 正常的呼吸音称为肺泡呼吸音，是一种低调的声音，在吸气时较响亮，呼气时较轻柔。在背部听诊时应呈对称分布。
5. 注意异常（附加）附加呼吸音的存在及其位置，例如爆裂音、哮鸣音、隆隆音、喘鸣音或胸膜摩擦音表1).
6. 注意记录任何异常呼吸音（如果存在）的以下特征：响度、音质、持续时间，以及是出现在吸气相还是呼气相即，呼吸周期中的时相）。许多异常呼吸音在让患者咳嗽后更易听到。
7. 听诊时嘱患者发音，评估支气管语音，即在肺实变区域声音传导增强的情况 "99" 或 "1-2-1." 语音共振增强是指患者在发出声音时，通过听诊器听到的声音变得异常清晰、尖锐，如同“羊叫声”的一种体征。 "E" 声音变为一种 "A" 实变肺组织上方
8. 评估耳语音。听诊时，请患者低声耳语 "99" 或 "1-2-1." 在实变的肺部，听诊器听到的声音实际上会更清晰、更明显。

呼吸音	描述
支气管呼吸音	粗糙或中空的呼吸音，类似于将听诊器置于气管或主支气管上方时所听到的声音。在其他区域出现时，可能提示存在肺实变
支气管肺泡呼吸音	在大气道和胸骨区域为正常呼吸音，在其他区域则为异常
细湿啰音、捻发音或啰音	由气道内液体引起，通常在吸气时于肺底更易听到。可进一步分为细湿啰音：声音柔和、短暂、高音调，类似"爆裂声"；或粗湿啰音：比细湿啰音更响亮、音调更低。细湿啰音可见于肺纤维化，粗湿啰音则见于慢性阻塞性肺疾病（COPD）和肺炎。注意啰音出现的时相。充血性心力衰竭通常产生晚期出现的啰音
哮鸣音	在哮喘和慢性阻塞性肺疾病（COPD）中可听到的特征性高音调连续性声音
鼾音	低音调的"鼾声"，可在任何引起气道反应性疾病的状况下听诊到，包括肺炎、慢性阻塞性肺疾病（COPD）和充血性心力衰竭（CHF）
喘鸣音	一种异常的高音调声音，通常在吸气时由上呼吸道产生（常为医疗急症）
摩擦音	由胸膜表面相互摩擦引起（胸膜摩擦音），在胸膜炎及其他疾病（如心包炎）中更易听到

表1. 肺部听诊过程中可能发现情况的汇总表。