心脏检查 I：视诊与触诊
1. 引言
- 与检查任何患者之前一样，需先用肥皂和水彻底洗手，或使用抗菌洗手液清洁双手。
- 进入检查室后向患者自我介绍，并说明将要进行心脏检查。
2. 定位
- 让患者脱去腰部以上的衣物（女性保留内衣）。
- 将患者置于检查床上，体位呈30至45度角，从患者右侧进行检查。
- 首先整体观察患者，注意其是否舒适或有无任何痛苦表现。
3. 外周检查
- 让患者将双手举起，并评估以下内容：
- 毛细血管再充盈：用食指按压患者的指甲甲床，同时用拇指托住患者手指的另一侧。指甲下的皮肤会变白（呈现白色）。测量恢复红色所需的时间，正常应少于2秒，提示外周循环良好。
- 杵状指，定义为指甲与甲床之间夹角减小。杵状指可能是右向左分流性疾病或细菌性心内膜炎（心脏瓣膜感染）的体征：请患者将两侧拇指并拢放置，观察其内侧是否形成菱形空隙。若存在杵状指，则此菱形无法形成。
- 细菌性心内膜炎的体征：甲下裂片状出血（指甲下出现细小的红色出血点）、奥斯勒结节（Osler's nodes，常出现在手指末端的疼痛性红色丘疹）、贾内韦病变（Janeway lesions，常出现在手掌的无痛性红色斑疹）。
- 用食指和中指触诊桡动脉搏动，评估每分钟搏动次数、节律规整性、搏动幅度和搏动特征。搏动微弱或难以触及提示低血流状态，如脓毒症。异常强而有力的"水冲样"搏动可见于贫血和充血性心力衰竭等疾病。
- 检查上肢皮肤是否存在黄色瘤沉积，此类病变常出现在肘部附近，可能是高脂血症的体征。
- 检查患者头部是否存在心脏疾病的体征：
- 德穆塞征（de Musset's sign）：与主动脉瓣反流相关的头部"点头样"运动。
- 颧部潮红（Malar flush）：面部潮红或发红，提示二尖瓣狭窄。
- 检查角膜是否存在角膜弓（corneal arcus），即角膜周围出现的灰白色变色，是高脂血症的体征。
- 检查眼周皮肤是否存在称为睑黄瘤（xanthelasma）的黄色胆固醇沉积。
- 检查眼底是否存在视网膜病变（常见于心血管疾病和糖尿病）以及罗斯斑（Roth's spots，细菌性心内膜炎时出现的中心苍白的视网膜出血点）。
- 请患者张口并伸出舌头。舌的颜色应为粉红/红色。若呈青紫色，则提示中心性发绀。
- 用前两指轻柔触诊颈动脉搏动，评估其幅度和特征。缓慢上升的脉搏是主动脉瓣狭窄的体征。
- 颈静脉压（JVP）是反映右心房压力的天然压力计，在充血性心力衰竭时升高。
- 测量JVP时，让患者头部向左偏转，体位保持在45度倾斜。
- 观察右侧颈内静脉在胸锁乳突肌两个头（胸骨头和锁骨头）之间出现的双重搏动。有时在瘦弱患者中可见的颈动脉搏动为单次搏动，且可触及，而颈静脉搏动则不可触及。
- 定位路易角（angle of Louis，即胸骨柄与胸骨体连接处），其位置约高于右心房中心5 cm。
- 从可见颈内静脉搏动的最高点，水平放置一个长条形物体（如一张卡片）。
- 使用垂直放置的直尺测量从路易角到卡片的距离，并将该数值加上5 cm（路易角至右心房的距离），计算出JVP。
- 另一种观察颈内静脉的方法是在右上腹肋缘下方轻柔按压，此操作可诱发所谓的肝颈静脉反流（腹腔血管血液转移至右心房）。正常情况下，JVP短暂升高后即下降；若JVP持续升高，则见于充血性心力衰竭及其他疾病，如三尖瓣反流和缩窄性心包炎。
4. 胸部视诊
- 前后检查患者胸部是否有可见的疤痕。注意是否存在胸骨正中切开术疤痕（提示曾进行冠状动脉旁路移植术或主动脉瓣手术）。位于左乳头下方较偏外侧的疤痕则提示既往可能进行过二尖瓣手术。
5. 触诊
- 心尖搏动，也称为最大脉冲点（PMI），对应于心脏的左下缘。它是可触及心搏的最下和最外侧位置。
- 通过从胸骨角旁的第二肋间隙向下计数，找到锁骨中线第五肋间隙中的PMI。
- 用前两个手指进行触诊。
- 如果无法触及，可让患者向左侧卧。若心脏增大（心室肥大），心尖搏动将向外侧移位。
- 接下来，触诊有无抬举感和震颤（震颤是一种可触及的杂音）。
- 将手掌分别置于胸前区的四个心脏区域，然后置于左上和右上胸壁。震颤的感觉类似于手掌下的振动或嗡鸣感。
- 将手置于左侧胸骨边缘。胸骨旁抬举感是右心室增大的体征，感觉为手掌下有一种"抬起感"。
6. 心脏叩诊
- 与其他许多检查不同，叩诊在心脏系统的检查中很少使用；然而，几十年前，医生会通过叩诊心脏边界来评估是否存在心脏肥大。
7. 其他检查与触诊
- 使用双手并排平行放置，触诊腹部中线处是否存在腹主动脉瘤。
- 观察下肢，评估是否存在水肿迹象。
- 触诊股动脉、腘动脉、胫前动脉和足背动脉处的外周脉搏。
心脏评估是每位医生在接诊患者时必须进行的核心体格检查之一。心脏系统的正常功能对生命至关重要，而与之相关的疾病是全球范围内住院治疗最常见的原因之一。因此，掌握如何进行全面而细致的心脏检查，对任何临床医生而言都至关重要。
许多医生在进行心脏检查时会本能地直接使用听诊器。然而，在听诊之前，通过细致的视诊和触诊可以获得大量信息。本视频将详细回顾心脏检查中的这两个方面。
让我们回顾一下心脏系统评估中的视诊和触诊步骤顺序及其预期发现。检查前，应彻底洗手。进入检查室后，向患者自我介绍，并简要说明将要进行的操作。请患者脱去上身衣物，仅保留下装。指导患者仰卧于检查床上，床面调整至30–45°的倾斜角度，检查者应从患者的右侧开始检查。
首先检查肢体末端。让患者举起一只手，按压其指甲并观察甲床变白的情况，然后松开压力，估计甲床恢复红色所需的时间。此即毛细血管再充盈时间，可作为外周循环状况的指标。完成毛细血管再充盈试验后，嘱患者将两个拇指的指甲并排紧贴，以检查是否存在杵状指。注意观察是否形成菱形空隙，若形成则表明无杵状指。若未形成空隙，则可能提示存在慢性缺氧状态，如右向左分流性疾病或细菌性心内膜炎。为检查细菌性心内膜炎的其他体征，请观察指甲下是否有称为裂片状出血的红色出血灶。接着寻找奥斯勒结节（Osler's nodes），表现为手指末端疼痛性红色丘疹。同时检查是否存在杰氏病灶（Janeway lesions），表现为手掌上无痛性红色斑疹。随后移至手腕部位，触诊桡动脉搏动 用食指和中指评估脉率、节律规整性、脉搏容积及脉搏特征。接着检查上肢皮肤，尤其是肘部附近，观察是否存在称为黄瘤的黄色沉积物，此为高脂血症的体征。
检查完外周后，观察患者头部是否存在 de Musset 征，表现为与心跳同步的节律性点头，此体征与主动脉瓣反流相关。检查患者面部是否存在颧部红斑，即面部潮红，提示二尖瓣狭窄。接着检查眼周皮肤是否存在称为睑黄瘤的黄色胆固醇沉积。然后检查角膜是否存在角膜环状混浊（corneal arcus），即灰白色变色，提示高脂血症。完成面部检查时，请患者张口并伸出舌头，观察其颜色以判断是否存在发绀。
进入颈部区域。首先触诊颈动脉，颈动脉位于气管两侧，约在下颌角下方2 cm处，可用前两指轻柔按压此位置，评估脉搏的容积与特征。随后测量颈静脉压（JVP）。为此，需定位右侧颈内静脉和路易斯角（Angle of Louis），后者为胸骨柄与胸骨体连接处形成的前向夹角。颈内静脉走行于胸锁乳突肌的胸骨头与锁骨头之间，这两者与锁骨下缘共同构成一个三角形区域。为定位该静脉，嘱患者将头转向左侧，观察是否存在由右侧颈内静脉产生的双重搏动。接下来通过触诊定位路易斯角，其位置大约在右心房中心上方5 cm处，毗邻第二肋间隙。确定路易斯角后，从可见颈内静脉搏动的最高点水平延伸一个长条状物体（如卡片），再使用直尺测量从路易斯角到该卡片的水平距离（cm）。所测得的距离加5即为颈静脉压（JVP），正常值通常为6至8。
完成JVP测量后，从前方和后方检查患者胸部是否存在提示既往心脏手术的可见瘢痕。下一步是定位心尖搏动点（PMI）。以路易氏角为解剖标志，向下数至第5肋间隙，在锁骨中线上触诊心尖搏动点。若在坐位无法触及，嘱患者向左侧卧位后再行触诊。需注意，在心脏肥大情况下，心尖搏动点会向侧方移位。随后，用手掌触诊心前区的四个心脏听诊区以及左、右侧上胸部胸壁，注意手下是否存在震颤或嗡鸣感，这可能提示存在震颤（thrills）。完成胸部触诊的最后一步是将手置于左侧胸骨边缘。若手下出现“抬举感”，则提示存在胸骨旁抬举（parasternal heave），这是右心室增大的体征。 关键词：JVP测量，胸部检查，心尖搏动点（PMI），路易氏角，第5肋间隙，触诊，心脏听诊区，震颤，胸骨旁抬举，右心室增大，心脏肥大
从胸部向下移动，用双手平行放置于腹部正中线，触诊有无腹主动脉瘤。接下来，视诊并触诊下肢，检查有无水肿迹象。最后，触诊股动脉、腘动脉、胫后动脉和足背动脉处的外周脉搏。至此，完成心脏检查中的视诊与触诊部分。
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来源：Suneel Dhand，医学博士，内科主治医师，贝斯以色列女执事医疗中心
心脏评估是几乎所有医生在接诊患者时都会进行的核心检查之一。心脏系统疾病是导致住院的最常见原因之一，其病情范围从心肌梗死到充血性心力衰竭不等。因此，掌握全面而细致的心脏检查方法对每一位执业医师而言至关重要。
如果心脏或循…
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Steps for Cardiac Inspection and Palpation
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