心脏检查 III：异常心音

1. 杂音

1. 将患者置于检查床上，调整体位至与水平面呈30至45度角。
2. 听诊杂音时，嘱患者深呼吸，因为这可能提供重要的诊断线索。右侧心脏杂音（肺动脉和三尖瓣杂音）在吸气时最明显，因为胸腔内压力降低时更多血液流入右心室；相反，左侧心脏杂音在呼气时听得最清楚。
3. 根据以下标准对杂音进行分类：强度（响度）、音调（如高音或低音、粗糙或吹风样）、形态（如递增-递减型）、部位以及在心动周期中的时相（如早收缩期/舒张期）。
4. 需注意并非所有杂音均为异常，年轻人群中收缩期杂音可能是良性的。
5. 还需记住，每种杂音通常在其对应的瓣膜病变解剖区域听得最响。
6. 主动脉瓣狭窄：患者取仰卧位，在主动脉瓣听诊区使用听诊器的膜型胸件进行听诊。主动脉瓣狭窄表现为一种粗糙的射血性收缩期杂音或递增-递减型杂音，发生于收缩期，由血液通过狭窄的主动脉瓣引起。此杂音经典地向颈动脉传导，可在颈部颈动脉区域听到。
7. 主动脉瓣反流：患者前倾坐位，在胸骨左下缘靠近三尖瓣区处使用听诊器的膜型胸件听诊。主动脉瓣反流的杂音为柔和吹风样的早期舒张期递减型杂音。它可伴随其他多种体格检查发现（见下文第5步描述）。
8. 二尖瓣反流：将听诊器的膜型胸件置于二尖瓣区。此杂音为吹风样全收缩期（或称贯穿收缩期）杂音。经典情况下，杂音向腋窝方向传导。二尖瓣脱垂还可能伴有"收缩中期喀喇音"。
9. 二尖瓣狭窄：在二尖瓣区使用听诊器的钟型胸件听诊。其为低频隆隆样舒张中期杂音，患者左侧卧位时杂音可增强。二尖瓣狭窄是一种非常罕见的杂音，几乎总是既往风湿热所致。
10. 右侧心脏杂音：需注意与三尖瓣和肺动脉瓣相关的杂音较为罕见。肺动脉瓣狭窄、三尖瓣反流及肥厚型心肌病表现为收缩期杂音。三尖瓣反流常继发于长期肺部疾病，如肺气肿或肺动脉高压。肺动脉瓣反流和三尖瓣狭窄则为舒张期杂音。先天性心脏病如动脉导管未闭（PDA）也可引起响亮杂音。在PDA病例中，可听到连续性的"机器样"杂音。

2. 奔马律（S3 和 S4）

1. 使用听诊器的钟型胸件，轻轻按压患者胸部，在患者左侧卧位时于二尖瓣区和三尖瓣区听诊S3和S4心音。

3. 心音分裂：

当主动脉瓣和肺动脉瓣关闭不同时发生时，第二心音可能出现"分裂"。在吸气时S2出现分裂是正常的，称为生理性分裂（P2晚于A2出现）。房间隔缺损时可听到固定的分裂音。若分裂出现在呼气时，则称为反常分裂，通常发生在左心室射血相延长的情况下，例如左束支传导阻滞或肥厚型心肌病。

1. 嘱患者进行吸气和呼气，并在左侧胸骨边缘第二肋间间隙处听诊。
2. 注意分裂发生在呼吸周期的哪个时相。

4. 涂抹法：

心包摩擦音，如心包炎中所见，类似于两个表面相互摩擦或研磨的声音。

1. 让患者向前倾斜，在胸骨左下缘进行听诊。

5. 记录是否存在以下瓣膜病变的体征：

1. 昆克脉（Quincke's pulse）：见于主动脉瓣关闭不全，表现为甲床交替出现苍白与潮红。
2. 科里根脉（Corrigan's pulse），又称沃森水冲脉（Watson's water hammer pulse）：一种骤起骤落的脉搏，发生于主动脉瓣关闭不全。
3. 德穆塞征（de Musset's sign）：头部随脉搏出现"点头样"运动，可见于主动脉瓣关闭不全。
4. 血压：收缩压与舒张压之间压差较小（脉压窄），常见于主动脉瓣狭窄；而脉压增宽则是主动脉瓣关闭不全的特征。