叩诊
1. 患者接诊前
- 保持手指甲清洁、整齐并修剪整齐。
- 用肥皂和水洗手，或使用外用消毒液。
- 在接触患者前，尽可能将双手预热（例如，用温水或通过双手互相摩擦）。
2. 检查的组成部分
理论上，叩诊可用于身体的任何部位，但在临床实践中，对胸部和腹部的检查最为有用。请参考这些区域的单独视频，以了解叩诊的具体应用方法。
3. 间接叩诊
- 通过将非惯用手的中指紧贴被检查者的体表，建立一个叩诊板指。
- 确保整个远节指骨均与患者接触，而其余手指则张开，避免接触患者体表，以免影响叩诊声音的传导。
- 利用手腕快速、放松的弹击动作，以惯用手的中指指尖叩击板指（即非惯用手的中指）的远侧指间关节。此进行叩击的手指称为叩诊槌指。叩击后应迅速抬起叩诊槌指，以免抑制声音的产生。
- 应熟悉不同类型的叩诊音（表 1）。含气结构产生响亮且持续时间较长的叩诊音，而实质性结构则产生较弱且短促的叩诊音。液体区域的叩诊音通常介于含气与实质性结构之间。在体格检查中，常用五种术语描述叩诊音：鼓音、过清音、清音、浊音和实音。
- 叩诊腹部。含气区域可产生响亮、高调的鼓音，如胃部区域通常所见。
- 叩诊肺部。正常肺组织产生响亮、低调的清音。过清音在健康个体中无法出现，但在肺气肿或气胸等肺部疾病中可发现；其特点为比清音更响亮、音调更低，可据此与清音相鉴别。
- 叩诊肝脏大小。肝脏区域叩诊呈中等强度和音调的浊音。其边界可通过叩诊音的变化来确定：肝脏上方可闻及正常肺组织的清音，下方因肠管存在可闻及鼓音（或有时较不浊）。
- 当深部组织致密时，如胸腔积液或腹水情况下，可听到柔和、高调的实音。在无上述病理改变的患者中，可通过叩击致密的股四头肌体会实音，但此部位的叩诊在体格检查中无临床意义。
| 叩诊音 | 音调 | 强度 | 持续时间 | 部位（正常） | 病理示例 |
| 鼓音 | 高 | 响亮 | 较长 | 胃泡区 | 大量气胸 |
| 清音 | 低 | 响亮 | 长 | 正常肺组织 | 单纯性慢性支气管炎 |
| 过清音 | 更低 | 非常响亮 | 较长 | 慢性阻塞性肺疾病（COPD）、气胸 | |
| 浊音 | 中等 | 中等 | 中等 | 肝脏 | 腹腔内肿瘤和肿块、肺炎 |
| 实音 | 高 | 弱 | 短 | 大腿 | 胸腔积液 |
表1. 不同叩诊音的特征。
- 注意叩诊指的振动幅度。含气结构比液体或固体结构更易引起叩诊指的移动。这些差异较为细微，需要仔细观察和练习才能体会。
- 在每个叩诊部位连续快速叩击数次，以确保叩诊音的一致性，然后再移至下一个位置。
4. 拳击叩诊
该操作可直接在患者体表进行，也可间接进行：检查者将非叩击手的手掌向下置于患者体壁上，用叩击手的拳头叩击其手背，以减弱叩击力度。通常使用检查者拳头的尺侧直接或间接叩击，以诱发源自肾脏的压痛，但也可用于识别其他深部器官（例如，肝脏）的压痛。
- 用手掌尺侧，以轻度握拳的方式，快速而有力地叩击目标区域（例如，肋椎角）。检查者的动作应迅速，运动主要来自肘部。
- 在寻找压痛区域时采用相同的技术。施加适当力度至关重要——既要足以发现存在病变患者的压痛，又不能过度用力，以免对无疾病患者造成不必要的不适或疼痛。
5. 影响叩诊音的其他因素
- 确保叩诊直接在患者的皮肤上进行。检查者与患者之间的任何屏障都可能影响叩诊结果，尤其会影响作为叩诊板的手指所感知的振动，衣物、病号服甚至检查手套均可能造成干扰。若在该部分检查中佩戴手套，临床医生必须考虑到叩诊音在叩诊板手指上触感的差异。
- 注意，叩诊时若对叩诊指施加过大压力，可增强叩诊音；而叩诊指压力不足则可能导致人为的浊音。通常情况下，用力过猛地敲击叩击指并无益处，但敲击力度过轻同样可导致人为的浊音。
- 请注意，叩诊音和叩诊手指上的振动会受到皮下脂肪的影响，后者会减弱振动，导致浊音区域增大。
- 在移动被叩诊区域周围时（例如，以确定肝上下径）时，应保持检查手法的一致性。对叩诊板指施加稳定的压力，并以叩指施加恒定的力量。持续在同一位置、使用叩指的相同部位叩击板指。
叩诊是一种常用的临床技能，在胸部和腹部检查中尤为有用。简单来说，叩诊是指通过敲击一个物体使其与另一个物体碰撞而产生声音。
叩诊在医学中的应用价值最早可追溯到18世纪。本世纪早些时候，一位名叫利奥波德·奥恩布鲁格（Leopold Auenbrugger）的奥地利旅店老板之子发现，他可以通过用手指轻敲父亲的啤酒桶来判断桶内酒量。随后在1761年，他在行医期间将这一方法应用于患者，并发表了关于叩诊诊断价值的首篇描述。然而，他的发现一度被忽视，直到1808年，法国医生让-尼古拉·科尔维萨尔（Jean-Nicolas Corvisart）重新发现了奥恩布鲁格的著作，并用其向医学生讲授叩诊技术。自此以后，该技术成为日常临床实践的重要组成部分。
本视频将首先展示叩诊的类型以及常见的叩诊音，然后介绍在体格检查中实施该技术的操作步骤和注意事项。
医学叩诊技术有多种类型。传统的方法是“直接叩诊”，即叩诊手指（plexor）直接叩击患者身体，但这种方法已过时，目前临床实践中不再使用。取而代之的是“间接叩诊”，即叩诊手指叩击一个叩诊板（pleximeter），通常为非优势手的中指，该手指平贴于患者体表。
第三种类型是“听诊叩诊”（auscultatory percussion），该方法借助听诊器来辨别叩诊手指产生的声音差异。听诊叩诊是一种常用的替代方法，用于通过“肝脏划痕试验”（liver scratch test）评估肝脏大小。将听诊器置于患者肝脏区域，检查者在患者皮肤上轻轻划动，同时监听声音音质的变化，以判断叩诊手指是否越过肝缘。
另一种叩诊技术称为“拳击叩诊”（fist percussion），操作时使用叩诊手的拳尺侧进行。该方法可直接叩击患者体表，也可采用间接方式：检查者将非叩诊手的手掌向下放置于患者体壁，再用叩诊手的拳部叩击其手背，以减弱冲击力。操作时，检查者的动作应迅速，运动主要来自肘部，且必须施加适当的力度——既要足以发现存在病变患者的压痛，又不能过度用力，以免对无病患者造成不必要的不适或疼痛。
现在，让我们讨论在进行间接叩诊时通常听到的叩诊音。叩诊音的相对强度、音调和持续时间会因下方组织结构的密度不同而有所差异。
鼓音响亮、音调高，持续时间比其他叩诊音更长，通常在含有空气的胃肠道部位（如胃部）可听到。清音也较响亮，但音调低，持续时间长，通常在肺组织区域可听到。浊音的强度、音调和持续时间均属中等，出现在肝脏等实质器官上方。实音则弱而音调高，持续时间短，因此较难听清。这种叩诊音可通过叩击极为致密的股四头肌获得，但在此部位进行叩诊并无临床意义。然而，若在肺部区域听到实音，可能提示胸腔积液；若在膨隆的腹部听到实音，则可能提示腹水。另一种病理性叩诊音是过清音，与清音相比，其强度更大、音调更低、持续时间更长。肺部叩诊出现过清音可能提示气胸或慢性阻塞性肺疾病。
现在您已经了解了间接叩诊时可听到的叩诊音类型，接下来简要回顾一下执行该技术的一般步骤。在开始检查前，请确保您的指甲清洁、修整整齐。用肥皂和水洗手，或使用局部消毒液。在接触患者前，用温水或将双手摩擦的方式使手部温暖。
进行叩诊时，将叩诊板指（pleximeter）牢固地按压在待检查的体表部位，确保其远端指节的整个部分均与患者接触，而其余手指应自然分开，避免与体表接触，以防声音被阻尼。用叩诊锤指（plexor）的指尖，从手腕部发出快速、放松、弹击样的动作，敲击板指的远端指间关节。敲击后，应迅速抬起叩诊指，以避免声音被阻尼。
除听诊声音外，还需注意板指上传导的振动程度。振动差异较为细微，需高度专注并经过练习才能察觉。含气结构可能导致板指产生较明显的移动，而实质或含液区域则可能引起振动减弱。在任何体格检查过程中，应在每个检查点连续快速叩击数次，以确认叩诊音的一致性，再移至下一个部位。
除了准确进行叩诊外，还应注意其他一些可能影响叩诊音的因素。
务必直接在患者的皮肤上进行叩诊，禁止隔着衣物叩诊。虽然出于感染控制的需要可能必须佩戴手套，但在必须使用手套的情况下，临床医生需考虑到手套会影响叩诊音在叩诊指（pleximeter finger）上的“手感”，因为振动感会有所不同。
应注意，叩诊指施加的压力会影响叩诊音。压力不足可能导致人为的浊音，而适当增加压力可增强声音。此外，叩击力度也可能影响对检查结果的判断。通常，用力过猛的叩击并无帮助，而叩击过轻也可能导致人为的浊音。请记住，皮下脂肪也会影响叩诊音和振动感，若皮下脂肪过厚，可能会减弱叩诊指的振动传导。最后，在检查身体特定区域时，应保持手法的一致性。为了最佳地比较不同区域的声音，整个检查过程中应保持叩诊指的压力、叩击力度、叩击位置以及使用叩击指的部位均一致。
您刚刚观看了 JoVE 关于体格检查中叩诊操作的视频。本视频介绍了叩诊的类型、常见的叩诊音、操作手法以及可能影响检查结果的因素。在十八和十九世纪，叩诊彻底改变了床旁诊断方式，至今它仍是一种重要方法，使临床医生能够评估无法通过视觉检查的深层解剖结构。感谢您的观看！
本视频中的章节
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概述
1:25
叩诊类型
3:10
间接叩诊音
4:49
间接叩诊步骤
6:23
影响叩诊音的因素
7:59
总结
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