骨盆检查III：双合诊与直肠阴道检查

1. 双合诊检查

图 1. 双合诊检查。 检查者进行双合诊时手部的正确位置。

1. 向患者说明：“我现在将用戴好手套的两个手指放入您的阴道，另一只手按压您的腹部，以检查您的子宫和卵巢。”
2. 用润滑剂充分涂抹您惯用手的前两个手指。
3. 坐下并告知患者，您将先放入一个手指，然后是第二个手指进入患者的阴道。
4. 将惯用手的食指掌面向下，其余手指收拢，插入阴道口约2.5厘米。施加向后的压力以打开阴道口，随后插入中指。
5. 继续施加向后的压力以避免牵拉小阴唇，并将手旋后（掌心向上）。
6. 将手指完全插入患者阴道，同时用拇指在一侧、无名指和小指在另一侧将小阴唇拨开。
7. 松开小阴唇，将外部手指置于腹股沟沟处，然后站起。
8. 将惯用脚放在脚凳上，将惯用侧肘部紧贴身体侧面，并放松手腕。如需施加更大压力以进一步插入手指，应保持身体直立，利用核心力量向前推进，避免身体前倾压迫患者。
9. 使用阴道内的手指定位宫颈。
   1. 将手指掌心向上置于阴道后壁（下方）。
   2. 从一侧向另一侧 sweeping 扫动手指，同时向上移动，直至触及宫颈，宫颈应感觉湿润且坚实。宫颈常向下倾斜，容易误入前穹窿。若未能触及宫颈，请重新从阴道后壁开始寻找。
10. 用阴道内手指做 sweeping 扫动动作，检查宫颈表面是否有肿块。注意观察宫颈外口及其朝向。
11. 通过轻柔挤压宫颈评估其张力。未产妇的宫颈应感觉坚实，类似软骨；经产妇的宫颈可能较软。
12. 轻柔地上下、左右移动宫颈，同时观察患者面部表情是否有不适，出现疼痛提示宫颈活动痛（CMT）阳性。
13. 将手指移至宫颈下方，轻轻向上推压。若患者子宫为后倾位，可能感觉其突入后穹窿。用手指尽可能评估所能触及的子宫部分。
14. 从脐部开始，用非惯用手的指腹按压患者腹部并向前 scooping 挖动。
    1. 将外部手向下移动约2.5厘米并重复操作，持续进行，直到腹部的手推动子宫，使宫颈轻微（轻叩）触碰阴道内手指。越接近子宫，宫颈的叩动感越明显。叩动感最强处提示外部手正位于子宫上方。
    2. 记录最强移动感起始与终止的位置，分别代表子宫的上界与下界。
    3. 从患者腹部一侧向另一侧移动（与子宫位置对齐），同时施加 rocking 摇动压力，以确定子宫的侧界。
    4. 用外部手将子宫向自己方向牵拉，同时阴道内手指轻柔上推宫颈，直至双手之间可触诊到子宫。请注意，子宫位置可从前屈位至后屈位不等（约10–15%的患者），这可能影响检查的其他部分及患者的生殖健康。子宫也可能轻微倾斜或偏离中线。
15. 评估子宫的大小、形状和质地。未产妇的成年子宫长约7 cm，宽约4 cm；若患者曾妊娠，子宫可能更大。子宫应感觉有肌质感，而非松软或坚硬，表面应光滑；突起可能提示存在子宫肌瘤。
16. 为评估右侧卵巢，将手指掌心向上滑入右侧侧穹窿。
17. 放松手腕并将指尖向上钩，以触诊髂内动脉搏动。可能需要将手指从阴道内退出1–2英寸（约2.5–5 cm）才能触及搏动。一旦定位，将手指向上钩住并用力按压搏动点（此处空间比通常认为的更大）。切勿将手进一步深入，保持手腕和手臂放松，仅用指尖向上施压。
18. 用非惯用手的食指和中指指腹，从右侧髂前上棘（ASIS）内侧约2.5厘米处开始，缓慢以轻至中等压力沿与腹股沟沟平行的方向向耻骨方向 sweeping 扫动。
19. 卵巢应轻柔地触碰到内部手指，感觉非常细微（可能像一个小椭圆形隆起或肌肉波动）。切勿直接停止或压迫卵巢——卵巢的敏感度大致相当于睾丸，极为敏感。
20. 将手指移入左侧侧穹窿以评估左侧卵巢。

2. 直肠阴道检查

图 2. 直肠阴道检查。 直肠阴道检查时检查者手部的正确位置。

1. 更换手套，以避免将患者阴道的污染物带到肛门区域。
2. 用润滑剂涂抹你惯用手的前两个手指，从指根至指尖均匀涂抹。
3. 站在脚凳上，将你惯用的脚放在脚凳上；将惯用侧的肘部支撑在同侧腿上。
4. 告知患者接下来的感受：“您会感觉到我将一个手指放入阴道，另一个手指放入直肠，以便更好地评估子宫和卵巢。”
5. 请患者向下用力，如同排便一样。
6. 当患者用力时，将食指插入阴道，中指插入直肠，直至中指第一指节处，然后暂停。
7. 等待数秒，让第二层内括约肌自然收缩。
8. 当括约肌放松时（或若无法明确感知，则等待数秒后），在患者持续用力的同时，将手指继续插入至适当深度。
9. 将两指做剪刀样动作，评估阴道直肠隔膜，检查其是否坚实且有弹性。
10. 用中指在直肠前壁左右扫动，评估子宫骶韧带（应感觉如橡皮筋样），然后在扫动过程中将手指更深地压入直肠壁。可能会触及粪便，但不应有固定肿块。
11. 用中指通过隔膜定位宫颈，并尽可能触诊子宫。用中指重复进行双合诊检查。

3. 结论

1. 移开手指，重新为患者盖好布单，并在患者视线范围外脱去手套（因为手套上可能沾有可见的分泌物或粪便）。将手套扔进垃圾桶，除非刚完成直肠-阴道检查且手套还需用于采集粪便样本。
2. 告知患者向后用力坐起，并提供擦拭纸巾。
3. 若未发现病理性异常，应告知患者一切看起来健康正常，您将把样本送至实验室，并说明患者何时可以收到结果。
4. 告知患者您将暂时离开，以便患者穿好衣物。之后，回答患者提出的任何问题。