中心静脉导管置入：颈内静脉

1. 准备所需物品，包括中心静脉导管（CVC）穿刺包、无菌手术衣、无菌手套、无菌超声探头套、头帽、口罩、生理盐水冲洗液，以及贵机构要求的任何特殊敷料或抗菌屏障。市面上常见的CVC穿刺包通常包含中心静脉导管（本例为三腔导管）、J型导丝、扩张器、#11手术刀片、穿刺针、1%利多卡因、若干3 mL和5 mL注射器、若干较小规格的针头（通常为20、22和23号）、带缝线的单个直缝合针、CVC夹、敷料、纱布、铺巾和氯己定。穿刺包内所有物品均封装于一个无菌托盘中，并以无菌覆盖物包裹。

2. 定位

1. 让患者仰卧，双脚抬高（头低脚高位）。这有助于目标血管（通常为右侧颈内静脉）充分充盈，并有助于防止空气栓塞的进入。
2. 让患者的头部转向远离目标血管的一侧。
3. 站在患者床头，面向患者的足部。

3. 使用超声识别颈部血管结构

1. 颈内静脉（IJ）穿过一个三角形区域，其底边由锁骨构成，两侧由胸锁乳突肌的两个头构成。颈动脉位于颈内静脉的内侧和深部。
2. 在线阵探头上涂抹超声耦合凝胶
3. 将探头的指示标记朝向患者左侧，观察颈部血管结构。
4. 为获得横断面图像，将超声探头平行于患者的锁骨放置。此方位可为操作者提供颈部深部血管的横截面视图。在超声图像中，液体表现为暗区（低回声）。
5. 使用探头施加轻微压力，以区分可被压闭的颈内静脉和具有搏动性的颈动脉。

4. 准备

1. 用氯己定溶液清洁皮肤，用力擦洗60秒，并静置干燥30秒。
2. 打开中心静脉导管（CVC）器械包
   1. 抓住无菌包装非无菌侧，向外打开包装的翻盖。以此方式操作可确保器械包内物品及包装暴露的内表面保持无菌状态。
   2. 小心地将无菌超声探头套和生理盐水放入已打开的无菌器械包内。
   3. 打开无菌超声探头套的包装，使无菌内容物直接落入刚刚建立的无菌区域中。
   4. 向无菌器械包中添加无菌生理盐水时需注意，大多数生理盐水包装的外部并非无菌。因此，仅将生理盐水加入器械包内即可（CVC器械包托盘上有多个模压塑料凹槽，可将生理盐水直接挤入其中）。
3. 佩戴口罩、头帽、无菌手术衣和无菌手套
4. 用无菌洞巾为患者进行铺巾
5. 在非无菌助手协助下，为超声探头套上无菌套
   1. 操作者用手握住探头套开口端的外侧（保持无菌的一侧），助手则将已涂抹了声学耦合剂的超声探头轻轻放入套内。无菌探头套本质上是一个袋子，其外表面必须保持无菌（该侧将接触无菌区域和患者），而内表面（非无菌）用于容纳超声探头。因此，直接涂抹在超声探头上的声学耦合剂无需无菌。操作者始终握住探头套的外侧（无菌面），助手则将非无菌探头轻柔地放入套内开口中。
   2. 助手将探头套远端逐渐拉出，使套管沿连接线展开覆盖，操作者同时稳稳握住探头。标准无菌套管通常可覆盖约4英尺长的连接线。
6. 准备器械：用注射器抽取利多卡因，将导丝在鞘内稍向后撤，使其J形弯曲变直，便于顺利进入穿刺针；取下导管中腔（远端端口）的保护帽。
7. 将器械包内各物品分开摆放，以便于取用。

5. 塞尔丁格操作

1. 使用超声再次识别目标血管，并结合体表解剖结构进行确认。
2. 在穿刺点处将利多卡因注入皮肤，形成皮丘，并继续麻醉软组织。每次注射前均应回抽，以确保未将药物注入血管内。
3. 插入引导针
   1. 将连接空注射器的引导针以45°角刺入皮肤，位置位于超声探头位置头侧2 cm处，在缓慢回抽活塞的同时进针。
   2. 针尖方向对准同侧乳头。
4. 摆动超声探头，追踪针尖向目标血管的行进路径，并根据需要调整方向。当超声探头与针体本身垂直（而非与皮肤垂直）时，最易于观察针尖位置。
5. 观察针尖进入血管的过程。
6. 通过回抽血液至注射器内来确认针尖位置。当针位于颈内静脉（IJ静脉）内时，应能顺畅地抽出血液。
7. 放下超声探头，轻柔地将注射器从引导针上取下，同时保持引导针在原位置的深度不变。引导针可能通过鲁尔锁（Luer-lock）连接（取决于所用器械包）。
   1. 确认从针内回流的血液呈暗红色且无搏动性。
   2. 为减少针体移位，务必使持针手紧贴患者体表以固定针头。
   3. 将针的角度减小至30°，这有助于针更稳定地留在血管内，并便于导丝通过。
8. 将导丝经引导针送入，深度达20 cm（以导丝上的刻度标记为准）。单条黑线表示10 cm，两条黑线表示20 cm。
   1. 若遇到阻力，首先应确认针的角度是否过陡（应约为30°）。若导丝仍难以通过，可撤出导丝并重新连接注射器，检查是否仍能顺畅回抽血液。若不能，则说明针已不在血管内。
   2. 若仍可顺畅回抽血液但导丝推进困难，则应使用超声在纵切面（矢状面）下确认导丝位于血管腔内。
   3. 可通过将导丝回撤数厘米并旋转90°来尝试克服通过困难。此操作可重新调整J形头端方向，可能有助于顺利通过。切勿强行推送导丝。
9. 使用手术刀在导丝穿入皮肤处做一小切口，随后将引导针从导丝上退出。
10. 将扩张器沿导丝送入，以轻柔旋转动作扩张皮肤及软组织。
11. 确保扩张器插入深度仅为2–3 cm。
12. 取出扩张器。
13. 沿导丝送入导管。对于右侧颈内静脉（IJ），大多数成人的导管置入深度约为15 cm（左侧颈内静脉为20 cm）。导管置入后，撤出导丝。
14. 用含有无菌生理盐水的注射器连接中心静脉导管（CVC）的远端端口，回抽确认有血液回流后，冲洗管腔。若CVC具有多个管腔，则对其他管腔重复此步骤。在各管腔的鲁尔锁端口上安装合适的封帽。
15. 使用两部分式固定夹固定导管。将柔软的橡胶部分置于导管穿过皮肤的位置处，再将硬质部分覆盖其上，将夹子固定在选定位置。
16. 麻醉皮肤，并通过固定夹上的孔眼缝合将其固定于皮肤上。
17. 根据所在医疗机构关于降低导管相关血流感染风险的规范，覆盖无菌敷料。

6. 术后处理

1. 处理所有锐器
2. 进行胸部X光检查，以确定导管位置和深度是否正确，并排除气胸。