4.11: 骨内针放置

1.选择 IO 针放置的位置。

1. 位置选项包括:
   1. 胫骨: 胫骨粗隆，3 厘米远端向下缘的髌骨 （1-2 厘米婴儿小儿） 一级胫骨内侧 （平） 一边。
   2. 胫骨远端: （平） 内侧胫骨上 3 厘米近端内踝 （婴儿小儿 1-2 厘米）。
   3. 肱骨近端: 上的更大的结节，近端外科颈 1-2 厘米最突出的方面。
2. 确保使用的所选位置是否有禁忌症:
   1. 急性或最近骨骨折的目标
   2. 在目标站点上一重大骨科过程
   3. 在目标站点的上覆皮肤软组织感染。
   4. 无法通过触诊欣赏解剖标志
   5. 在过去的 48 小时内目标站点以前 IO
3. 没有令人信服的证据一个网站是均匀"更好"的形象比另一种效果或病人舒适。肱骨近端是盆腹腔或下肢创伤患者首选的站点。否则，选址基于病人的大小、 解剖、 征兆为插入，识别解剖标志，提供商的经验和舒适，而当然没有禁忌症的特定站点使用提供程序的能力。

2.适当调整病人的位置。

1. 胫骨的插入，设身处地为病人"青蛙腿"，允许访问的胫骨内侧膝盖稍微弯曲和绑架，
2. 肱骨插入，加合物患者肘部和整个腹部将前臂-这内部旋转肱骨结节迁入前的位置。

3.触诊彻底插入网站标识。你不能触摸的网站，一旦它已经被打扫过，所以请确保您知道到底在哪里你计划把针。

4.清洗插入网站与您所选择的消毒液。

5.虽然消毒液干燥，准备您的设备:

1. 骨内钻-测试以确保它是带电和功能
2. 骨内针-选择合适的长度，（所有都是 15 g）:
   1. 15 毫米: 婴儿/小儿童
   2. 25 毫米: 较大的儿童成年人
   3. 40 毫米: 异常大成人
3. 附加针钻简单地单击到位
4. 连接器设置刷新和管理药物/流体
5. 选矿稳定一次插入针

6.稳定与你非主流的手，注意不要污染插入网站下肢。

7.目的在中心的骨成 90 ° 角针。在儿童，其实你可能稍角生长板，或骨轴向。

8.在空房的插入网站，推动针尖通过皮肤，让它靠骨。

9.针有黑色斑纹每 5 毫米从尖端到上方的骨干。确保第一个 5 毫米标记可见以上皮肤表面;如果没有，则必须使用较长的针，确保足够的长度达到髓质空间。

10.开始钻井、 持针稳定和应用温柔可能的压力。

11.看着并仔细感受: 当针进入髓质的空间，你会觉得它"方式"作为送给矿化的皮层变化的高电阻，软骨髓的阻力极低。这种感觉是在年幼的儿童，其骨骼仍然是软骨组织更突出。

12.只要你感受到或看到的"给"，停止钻进。继续操作可能导致针尖住宿的髓样空间的另一边骨皮质。

13.要注意的针和简历钻井，非常仔细地推进尖端位置入髓质空间 1-2 厘米。如果你感觉到阻力，你可能已经达到了远的皮层，和你应该略有备份。

14.你的目标是不是要紧贴皮肤针的枢纽 — — 这可能会导致过分深插入。你的目标是进入髓质的空间，这将结束了皮肤，假设适当针长度选择集线器通常 （但不是总是） 导致的 1-2 厘米。

15.同时轻轻地拉动司机直掉针固定的枢纽的地方。

16.继续按住枢纽轻轻扭掉枢纽针到位 （拧开它逆时针），然后拉出空心针针和放弃中的锐器盒。

17.验证针感觉牢固地固定在骨。如果它很容易移动，然后它是皮下脂肪组织。

18.假设你满足针已固定在骨，然后稳定和保护针使用纱布和磁带或一种特制的稳定剂敷料。

19.附上一饱饱的连接器组和 5-10 cc 冲洗注射器的针集线器。

20.验证 IO 是正确定位和功能，通过吸。通常 （但不是总是） 你会看到粉红色的骨髓回流进油管。

21.进一步验证 IO 的功能通过冲洗。你应该永远不会看到周围插入网站，流体的泄漏和皮肤不应成为浮肿。可能有一些阻力于冲厕用，尤其是在第一次，但应不难充分注射器的流体注入的髓样的空间。

22.为儿科病人和对疼痛反应迟钝的成年人，IO 是现在准备好使用。

1. 任何可以注入中央静脉导管的东西也可以注入一个 IO，包括液体、 血液制品、 丸药物和不断注入药物。
2. 必须加压输液，以有效地流过 IO 针;流体不会可靠地贯穿 IO 通过重力。这可以通过使用输液泵或手泵压力袋。对于较小的卷的流体 （如儿科），注射器可以用于手动将流体注入以及 IO。
3. 病人必须经常评估外渗、 错位或任何其他并发症的迹象。

23.响应疼痛的成年人，2%静脉 （无防腐剂） 利多卡因可用于麻醉的髓样的空间。

1. 慢慢地注入 40 毫克利多卡因通过 IO 针超过两分钟
2. 允许利多卡因在髓质空间呆一分钟
3. 用 5-10 cc 生理盐水冲洗
4. 需要进行连续的控制与疼痛相关的输液通过 IO 针，可给予重复剂量的 20 毫克 （给予超过一分钟）
5. 利多卡因毒性阈值应为病人，计算，并应采取谨慎措施，确保由重复给药不超出该阈值。静脉注射利多卡因的最低中毒剂量为 6.4 毫克/公斤。计算毒性阈值，如下所示:
   病人的体重 （公斤） × 6.4 = 最大利多卡因剂量 (mg)
6. 病人需要重复的剂量利多卡因考虑系统性镇痛或备用访问方法。

骨内 （IO） 针头放置是需要紧急给药药物、液体或血液制品的不稳定患者快速建立血管通路的方法之一。IO 针允许快速且技术上直接进入长骨内高度血管化的髓内空间。从那里，药物和液体很容易被吸收到血液中，从而使危重病人稳定下来。

在本视频中，我们将首先讨论 IO 放置的适应症、注意事项和禁忌症，然后是演示骨内钻使用的程序。

建立血管通路的另一种常规方法是放置外周静脉插管或 PIV，在本系列的另一个视频中讨论。然而，PIV 放置可能在技术上具有挑战性：幼儿、注射吸毒者、肥胖者、需要频繁血管通路的慢性病患者、烧伤和其他皮肤病患者，以及血液从外周分流以补偿重要器官灌注受损的休克患者。此外，PIV 尝试失败极为常见。因此，对于急需血管通路的重症患者，IO 针放置是一种非常有效的替代方案。

放置 IO 针的第一步是选址。位置选项包括胫骨结节水平内侧平坦侧的胫骨近端。在成人中，该斑点位于髌骨下缘远约 3 厘米处。另一个部位是胫骨远端。同样，在内侧平坦的一侧，但距离内踝近端 3 厘米。第三种选择是肱骨近端，位于大结节最突出的一侧，位于手术颈部近端 1-2 厘米处。没有令人信服的证据表明一个站点在疗效或患者舒适度方面始终"优于"另一个站点。然而，肱骨近端是腹部、骨盆或下肢创伤患者的首选部位。

在没有任何创伤的情况下，部位选择基于患者体型、解剖结构、插入指征、提供者识别解剖标志的能力、提供者的经验和舒适度，当然，还有没有使用特定部位的禁忌症。使用所选位置的这些禁忌症包括：目标骨急性或近期骨折、目标部位既往重要骨科手术、覆盖皮肤或软组织感染、患者触诊无法识别解剖标志以及过去 48 小时内在该部位放置过 IO 针。

现在让我们回顾一下使用骨内钻的 IO 针放置程序第一步

是定位。对于胫骨插入，将患者置于"蛙腿"位置，膝盖略微弯曲并外展，以便进入胫骨的内侧。对于肱骨插入，将患者的肘部内收，将前臂放在腹部，这将使肱骨内部旋转，将结节移动到前位。彻底触诊以确定插入部位，在这种情况下是大结节最突出的方面。请记住，一旦清洁了该部位，您将无法触摸该部位，因此请确保您确切知道您打算将针头放置在哪里。

接下来，用消毒液（如洗必泰）清洁插入部位。当消毒液干燥时，准备您的设备。测试以确保骨内钻已充电且功能正常。接下来选择合适的针。15 毫米适用于婴儿和幼儿，25 毫米适用于体型较大的儿童和成人，45 毫米适用于异常较大的成人。请注意，针头从尖端到轴顶部每 5 毫米有黑色标记。此外，请确保您已设置用于冲洗和给药药物或液体的连接器，以及插入后稳定针头的敷料材料。

首先，只需将针卡入到位，即可将针连接到钻头上。用非惯用手稳定患者的肢体，确保不要污染插入部位。将针头对准骨骼中心 90 度角。将针尖推过所选插入部位的皮肤，让它靠在骨头上。确保前 5 毫米标记在皮肤表面上方可见。如果不是，请使用更长的针头以确保有足够的长度到达髓腔。

接下来，开始钻孔，保持针头稳定并施加尽可能轻柔的压力。仔细观察和感受。当针头进入髓腔时，您会感觉到它"让位"，因为矿化皮层的高阻力变为软骨髓的低得多的阻力。请注意，这种感觉在幼儿中要不那么明显，因为他们的骨骼仍然是软骨的。一旦您感觉到"给予"，就停止钻孔并注意针的位置。如果你再次感到阻力，那么你可能已经到达了髓腔的另一侧，继续可能会导致针尖卡在远皮层中。

请记住，您的目标不是让针头的针座抵住皮肤，这可能会导致插入过深。您的目标是达到 1-2 厘米的总针头深度，尖端位于髓腔内。如果选择了正确的针头，这通常（但并非总是）会导致轮毂最终靠近皮肤。将轮毂固定到位，同时轻轻地将驱动器直接从针上拉出。继续握住轮毂，同时逆时针轻轻扭动管心针，将其从轮毂上取下。然后将管心针从空心针头中拉出，将其丢弃到锐器容器中。接下来，验证针头感觉牢固地固定在骨头中。如果它容易移动，那么它就在皮下组织中。当您对针头牢固地固定在骨骼中感到满意时，用纱布和胶带或特制的稳定剂敷料固定针头，以稳定和保护针头。然后将灌注连接器组和 5-10 毫米冲洗注射器连接到针座中。

通过吸出针头来验证 IO 针的位置是否正确且功能正常。您通常会（但并非总是）看到粉红色的骨髓反流到管道中。通过冲洗进一步验证 IO 针的功能。您不应该看到插入部位周围有液体泄漏，患者的皮肤也不应该变得浮肿。冲洗时可能会遇到一些阻力，尤其是在开始时，但将装满的液体注射器注入髓腔应该不难。

对于对疼痛无反应的儿科患者和成人，IO 针现在可以使用了。请记住，任何可以注入中心静脉导管的东西也可以注入 IO 针，包括液体、血液制品、推注药物和连续输注;但输液必须加压才能有效流动。请务必经常评估患者是否有外渗、错位或任何其他并发症的迹象。

对于对疼痛有反应的成人，可使用 2% 静脉注射、不含防腐剂的利多卡因来麻醉髓腔。有关利多卡因剂量、输注方法和毒性阈值的详细信息，请参阅下面的文本方案。

您刚刚观看了一段 JoVE 视频，其中详细介绍了放置 IO 针所需的步骤。在无法确保传统静脉通路的情况下，IO 通路是一种快速、安全且有效的替代方案。IO 钻头的商业可用性使这种传统的儿科手术对所有年龄段的患者都是可行的。这是一个技术上简单的程序，医护人员可以很容易地掌握，并用于挽救生命！一如既往，感谢您的观看。