精神状态检查

1. 外观与行为

1. 衣着、仪容、卫生——观察患者的衣着情况。例如，患者的衣物是否适合当前天气？衣物是否凌乱？是否有污渍迹象（如皮肤上积有陈旧污垢，或有体味提示洗澡不足）？回答可包括仪容整洁或凌乱、卫生状况良好、一般或较差，以及衣着得体或不得体。
2. 营养状况——注意患者是否显得营养良好或营养不良。营养不良的体征包括小肌群（颞肌、手部）和大肌群（臀部、股四头肌）的肌肉萎缩、皮下脂肪减少、口唇边缘溃疡、眼窝凹陷以及其他多种表现。
3. 同时注意其外貌中任何显著特征，如畸形、伤口或痕迹、瘢痕等。许多此类细节应在进行其他体格检查项目时被动观察。
4. 特殊注意事项——应始终意识到，来自不同背景的患者可能穿着与我们自身习惯不同的服饰，但这些穿着在其文化中仍属得体且仪容整洁。
5. 运动活动——评估患者是否显得放松、焦躁不安（如抖腿、手部不停摆弄、在房间内来回走动），或介于两者之间。 
6. 人际行为：
   1. 目光接触——注意在整个评估过程中患者与您进行目光接触的频率。反应可包括目光接触良好、一般或较差。
   2. 态度——观察患者在整个问诊过程中与检查者的互动方式。有些患者可能积极参与，而另一些可能害羞、拘谨。还有一些可能表现出漠视、易怒或愤怒情绪。部分患者可能对 问诊/检查不配合。
7. 特殊注意事项——患者在与医疗提供者互动时可能表现出符合其文化规范的差异。例如，曾经历医疗歧视或来自不习惯直接目光接触文化的患者，在临床接触中可能更为拘谨或较少目光接触。临床医生仍应记录这些表现，但不应将其视为病态。

2. 言语

1. 音量——注意患者在整个问诊过程中声音的音量大小，评估其是否正常、偏大或偏小。
2. 语速——注意患者说话的速度。观察结果可分为缓慢、正常、快速 （比正常快但仍保留自然停顿）以及言语紧迫（表现为几乎不停顿、难以打断的持续说话）。
3. 节奏——评估患者言语的流畅性：其语言是否流畅自如？若患者在开始说话时存在明显延迟，则称为言语迟滞。患者可能出现口吃或其他言语节律异常。 
4. 语调——患者的语调是否表现出正常的抑扬顿挫，还是呈现单调？
5. 发音——注意患者言语是否清晰。构音障碍，又称言语含糊，是由于功能异常导致肌肉无力或瘫痪（如中风或既往损伤）而引起的运动性发音困难。
6. 特殊考虑事项：物质中毒是导致言语含糊的常见原因。应结合临床检查中的上下文及其他线索，判断患者的言语含糊是否可能由物质中毒所致。例如，急诊就诊时可能可获取尿液毒品筛查结果供参考。
7. 在对英语非母语的患者进行访谈时，应注意其言语机械特征（如语速、节奏、发音）的异常可能源于较晚习得英语，不应轻易将这些表现解释为病理性表现。 

3. 情绪与情感

1. 情绪是指患者在检查过程中明确说明的情感状态 。许多患者会通过以关系为中心的医学访谈（如Smith的以患者为中心的访谈方法）自发地表达其情感状态。
2. 如果你无法通过交谈判断患者的情绪状态，可直接询问：“您今天感觉怎么样？”""常见的回答包括“还好”""或“良好”""（通常称为情感平稳）、抑郁、愤怒或焦虑。如有需要，可直接引用患者对此问题的回答。
3. 情感表现是指检查者通过观察患者的外貌、行为及互动方式所推断出的情感状态  。患者可能表现为情绪低落、情感平稳、焦虑、易激惹、恐惧或其他状态。
4. 情感一致性是指患者所表现出的情感与其所述情绪相吻合的情况，例如患者表示自己感到担忧，且外观上明显呈现焦虑状态 。
5. 情感不一致的情况也可能具有临床意义。例如，一名患者在讲述自己如何抑郁时却面带微笑 。
6. 情感适宜性是指患者所表现出的情感与其所描述情境的内容相符。例如，一名患者在描述葬礼时面带微笑并大笑，则被认为具有不适宜的情感表现 。
7. 情感适宜性可区别于情感一致性。设想一名患者报告自己感觉“良好”""，并在描述悲剧事件时面带笑容、发出笑声。该患者在情感一致性方面表现一致，因其报告的“良好”""情绪与其笑容和笑声相符。然而，该患者的情感表现是不适宜的，因为其“良好”""情绪及外在行为与其所描述的情境不符。
8. 情感范围描述了患者情感表达的广度与强度。观察结果可从无情感表达的“平淡”、情感表达减弱的“受限”，到对快乐与悲伤均有适度表达的“完整范围”，再到“不稳定”状态，即患者在同一就诊过程中可能突然从一种极端情绪迅速转变为另一种极端情绪。
9. 需注意，不同文化对可接受的情感内容和强度具有不同的标准，某些文化接受更为克制的行为，而另一些文化则接受更强烈的情感表达。应谨慎避免将符合文化规范的情感表现误判为异常。

4. 思维内容

1. 这是 "什么" 人们的想法，可能包含一些重要元素，如自杀或伤人念头、强迫观念（引起痛苦的反复、持续出现的想法）和/或妄想（顽固的错误信念）。关注患者谈论的内容及其表达方式，是了解其思维内容的最佳途径。除非患者主动提及，通常检查者需要有针对性地询问某些特定内容。
2. 自杀意念——通过以下问题询问患者是否有希望死亡或伤害自己的想法，例如： "你是否曾希望入睡后不再醒来？" 或 "你是否曾经有过伤害自己的想法？如果有，你是否想过会用什么方式来实施？在本部分任一问题或筛查工具（如患者健康问卷-9，PHQ-9）的相关问题中出现肯定回答时，需立即给予进一步的医疗关注。
3. 强迫观念——在某些情况下，筛查强迫性思维可能具有帮助作用。 "你是否有一些难以摆脱或让你特别担忧的不必要想法？"
4. 妄想——在某些情况下，应询问是否存在特定类型的妄想（即固定且错误的信念）： 
   1. 偏执： "你是否觉得有人想要针对你或以某种方式伤害你？"
   2. 夸大妄想： "你是否觉得自己拥有特殊能力或具有特别的重要性？"

5. 思维过程

1. 这是 "如何" 人们认为——思维的组织、表达和逻辑流程——通过关注患者在整个临床检查过程中的对话内容和逻辑连贯性来判断。
2. 条理清晰、线性推进、逻辑严密——连贯的思维过程应明确、合乎逻辑且易于理解。其他可用于描述有条理且合乎逻辑的思维过程的表达方式包括 "线性的" 和/或 "目标导向的" 例如，许多患者就诊时，临床医生首先会询问， "今天您来就诊的原因是什么？" 思维具有线性和逻辑性的患者能够以简洁的方式描述使其今日前来就诊的情况，且所述内容条理清晰、前后连贯。  
3. 切线式思维——切线式思维过程始于一个话题，但患者常利用前一个想法的结尾转向一个略有关联但不同的新想法，而从不回到原问题给出直接回答。 
4. 环状思维——环状思维的思维方式正如其字面含义，是在最终完成回答前围绕主题打转。也就是说，患者会包含许多与你的问题并无特别关联的额外细节，但最终还是会回答你的具体问题。
5. 持续言语——持续言语的思维过程是指患者对多个不同问题给出相同的回答。患者通常难以转换话题或思路，从而无法对医生的问题提供清晰的回答。  
6. 思维紊乱——思维紊乱指思维过程缺乏连贯性。交谈中话题可能频繁跳跃，各话题之间缺乏实质性关联；对问题的回答也可能与所提问题关联性差。思维紊乱通常见于精神病性障碍患者，此类患者难以以清晰表达其内心想法的方式进行交流。然而，由于其思维组织能力受损，有效的沟通受到明显影响。描述思维紊乱类型的术语有多种，包括意念飘忽、联想松弛和思维阻断等。

6. 洞察力、判断力与感知

1. 洞察力是指患者对自身疾病进行自我反思和理解的程度，也指患者对其自身行为如何影响其健康状况（无论是改善还是恶化）的认知能力。这些信息通常在病史采集和体格检查过程中被动获取。回答范围从 "良好" 到 "公正" 到 "较差。"
2. 判断力是指患者在管理自身身体健康时所做决策的合理性。与洞察力类似，判断力的评估需通过倾听患者在病史采集和体格检查过程中做出决策的思路来推断。答案范围从 "良好" 到 "公正" 到 "较差。"
3. 特殊注意事项——请注意，文化信仰和教育水平可能影响患者对其当前临床状况的理解和表达方式。需注意的是，患者无需掌握专业术语即可对自身病情有充分的认知。此外，个人和文化信仰也可能影响患者在面对医疗治疗选择时的决策过程。在面对不同背景的患者群体时，应谨慎避免将自己的价值观强加于人。
4. 感知——精神状态检查的这一部分用于评估患者对其所处环境的体验方式。需评估患者是否存在听觉或视觉幻觉（即在缺乏外部刺激的情况下出现的感官体验）。患者也可能在其他感觉系统中出现幻觉体验（例如触觉、味觉、嗅觉），但这些情况较为罕见，通常不作为常规筛查内容。
5. 首先询问患者是否看到或听到其他人无法看到或听到的事物。如果回答为是，应进一步询问幻觉的具体内容。尤其需要注意的是任何命令患者采取某种行为的听觉幻觉，即所谓的 "命令性幻觉"
6. 有时，医生可能会注意到患者似乎对医生自身无法感知的刺激有反应。医生可将这一观察结果告知患者，以获取更多信息。

7. 认知

1. 首先进行自我介绍。
2. 确保患者坐姿舒适。准备一支笔、纸张以及可用于书写的硬质表面。
3. 接下来，评估是否存在沟通障碍。询问患者最常使用且最熟练的语言。如有需要，提供经认证的口译员服务。必要时，确保患者佩戴助听器。
4. 短期记忆：进行短期记忆评估时，告知患者三个需要记住的词语，例如 rainbow、ball 和 theater。通过要求患者复述这三个词，确认其已正确理解。5 分钟后，再次要求患者重复这三个词语。
5. 长期记忆：询问患者一些关于其童年时期的事情，例如 "你小时候最好的朋友叫什么名字？" 或 "你小时候成长的街道叫什么名字？"
6. 注意力与专注力：
   1. 连续减7——让患者从100开始，每次减7倒数，直至减至65或72时停止。 
   2. 拼写——让患者拼写一个约5个字母长度的常见单词，先正序拼写，再倒序拼写。
7. 方向：
   1. 人物——询问患者其全名和出生年份。
   2. 地点——询问患者所在的城市、州（省）和建筑物名称。
   3. 情况——询问患者今天就诊的原因。
   4. 时间——询问患者当前的月份、星期几、当月日期和年份。
      确保患者无法从房间内可能偶然存在的日历或时钟等物品中获取线索。需要注意的是，许多中度痴呆患者可能对日期和时间缺乏定向力，但他们通常仍保留足够的认知能力，会通过观察周围环境中的线索来弥补自身的功能下降。
8. 物体识别
   1. 指向三个常见物体，并要求患者说出每个物体的名称。在此示例中，我们将使用 "时钟，桌子，戒指。"
   2. 确保各物体在形态或功能上互不相关。例如，不要使用 "钟表与手表" 或 "桌子和椅子"
9. 撰写：
   1. 请患者写一句话。
   2. 确保句子包含主语和谓语。
10. 空间定向能力
    1. 在一张纸上绘制一个三维形状或设计，例如一个立方体。 
    2. 请患者复制该图案。
    3. 为患者提供合适的硬质书写垫板（如文件夹），以方便书写。
11. 执行功能 
    1. 让患者画一个时钟，并将指针设定在指定时间。 
    2. 例如，简易认知评估量表（Mini-Cognitive Assessment）是另一种可在多种语言中使用的标准化认知筛查工具，其对患者的指导说明如下：
       1. "接下来，请你为我画一个钟表。首先，把所有的数字按正确位置标上。完成后，请说：“现在，将指针指向11点10分。”"
12. 抽象推理
    1. 请患者解释一句常见的谚语，例如 "行动胜于空谈" 或 "两错不成一对。"
    2. 或者，您也可以要求患者说出相关物体之间的相似之处。例如，您可以提问： "汽车、火车和自行车有什么共同点？" 答案是它们都是交通方式。
13. 短期记忆（续）：此时距离检查开始应已过去约2至5分钟。请患者回忆之前提到的三个词语。
14. 特殊注意事项 
    1. 语言流利程度
       1. 精神状态检查在美国的医疗环境中最常以英语进行；然而，有相当数量的患者最熟练使用的语言并非英语。    
       2. 当医护人员与患者之间存在语言差异时，认知评估的某些部分可能难以实施，例如找词任务或书写测试。 
       3. 像蒙特利尔认知评估（MOCA）这样的常用书面认知评估工具已有多种语言版本，可在经认证的口译员协助下进行施测。
       4. 使用谚语测试抽象推理能力可能存在问题，因为许多谚语在其他语言中没有直接对应的翻译。采用要求患者找出相似性的方法来测试抽象思维，对于以非英语为母语且最熟练掌握其他语言的患者可能更具实用性。
    2. 数学熟练度：
       1. 倒数计数（每次减7）并非一项常见的日常任务，因此与更常见的递减方式（如每次减5）相比，需要更高的注意力和专注力。对于有机会通过学校教育接触较髙层次数学的人而言，这项不寻常的任务或许可作为评估其注意力和专注力的合理方法。然而，对于那些在认知基线水平时即可能无法完成此项任务的个体，该方法可能并非一种公平或有效的认知功能评估手段。
       2. 根据需要，采用较简单的注意力和集中力评估方法，例如倒背一周的日期，或以更常见的递减数（如5或1）进行倒数。