精神状态检查

精神状态检查（MSE）是通过收集患者的精神病学和认知能力数据，对其当前精神功能进行的临床评估。  该检查用于指导对精神疾病的适当诊断，包括情绪障碍、思维障碍和认知功能损害。

在精神状况检查（MSE）过程中，检查者会评估患者精神状态的各个关键方面，包括行为、言语、情绪、情感、思维过程与思维内容、自知力、判断力以及认知能力。MSE 与其他形式的体格检查不同，它需要结合定向提问与被动观察两种方式来进行。

检查首先观察患者的外貌、行为和情绪状态。在评估言语时，言语的速度、音量、流利程度和语调可能提示焦虑、物质滥用或神经认知障碍等状况。  接着推断患者的情感表现，即根据其与检查者的交谈方式来判断其情绪状态。

检查者还会评估患者的思维内容和思维过程，其中可能包括自杀或他杀念头、强迫观念和妄想等核心要素。通常通过仔细观察患者对特定问题的回答来完成评估。患者对自身疾病的认识能力和判断力可通过其在身体健康方面所做出的选择进行评估。

在照护疑似因痴呆、谵妄和物质中毒等疾病导致认知功能障碍的患者时，熟练掌握精神状态检查（MSE）中的认知部分至关重要。  认知功能的评估主要依据患者对定向提问的回答情况，以及按照临床医生指示完成特定任务的表现。

检查者可首先通过评估患者的定向力来开始认知功能测试，即判断患者能否准确说出自己的姓名、当前所处地点以及年月日期等其他信息。

患者还可能被要求在五分钟后回忆三个物体，并从100开始连续减去7，以测试其短期记忆和算术能力。  此外，检查者还可进行长期记忆、注意力与集中力、语言流畅性以及物体识别等测试，以评估认知功能。

对于来自不同社会经济、教育和文化背景的患者，公平地实施检查也非常重要。例如，在对英语非母语的患者进行问诊时，应认识到患者的言语表达方式及其表现并不一定具有病理意义。  文化信仰和教育水平可能会影响患者对当前临床情况的理解和表述方式。某些特定的情绪反应可能在特定文化中属于正常现象，不应被误解。

本视频中，示例场景展示了精神状况检查（MSE）的认知和精神心理部分，并讨论了如何公平地为来自不同社会经济、教育和文化背景的患者实施该检查的注意事项。

首先，观察患者的着装、仪容和卫生状况。例如，患者的衣物是否适合当前天气？衣物是否凌乱？是否有污渍或缺乏洗澡的迹象？评估结果可从仪容整洁到邋遢、卫生状况良好到一般再到较差、着装得体或不得体等不等。例如，若患者在阳光明媚的炎热天气中穿着厚重的外套并戴着手套，则其着装可描述为“仪容整洁，卫生良好，与天气不符”。

需要时刻注意的是，来自不同背景的患者可能穿着与我们自身习惯不同的服饰，但这些穿着在其文化中仍被视为得体且整洁的。

接下来，评估患者是否表现为营养良好或营养不良。营养不良的体征包括大小肌肉群的肌肉萎缩、皮下脂肪减少、口唇边缘的溃疡、眼窝凹陷以及其他多种表现。同时，注意观察其外貌的任何显著特征，如畸形、伤口或痕迹、瘢痕等。在进行体格检查其他各项内容时，应被动观察这些细节。

接下来，通过评估患者表现是否放松、焦躁或介于两者之间来检查其运动活动情况。患者可被描述为 "焦躁不安" 如果他们正在抖动双腿、用手不安地摆弄东西，或在房间里来回走动。

在人际技能评估中，首先应注意患者在整个评估过程中与检查者进行眼神交流的频率，其反应可分为良好、一般和较差的眼神交流。

然后，通过观察患者在整个问诊过程中与检查者的互动方式，评估其态度。有些患者可能表现得较为积极投入，而另一些则可能显得害羞、拘谨。患者也可能表现出漠不关心、易激惹或愤怒的情绪，部分患者甚至可能不配合检查。例如，一名患者安静地坐在椅子上，低头且目光接触较少，可被描述为"拘谨、害羞、合作，目光接触有限"。

需注意，患者在与医疗提供者互动时，可能表现出符合其文化规范的差异。例如，来自长期处于弱势地位背景且曾经历医疗歧视的患者，可能表现出较为谨慎的行为或减少目光接触。应谨慎避免无意中过早地将此类行为贴上“"可疑"或“"不合作"等病理化标签，以免加剧健康不平等现象。

在问诊过程中注意观察患者声音的音量，判断其属于正常、偏高或偏低。随后，注意患者说话的速度，观察结果可从"语速缓慢"到"语速正常"，再到"语速增快"，直至"思维奔逸性言语"。语速增快指说话比正常速度快，但仍存在自然停顿；而思维奔逸性言语则表现为几乎持续不断、难以打断的说话方式，因缺乏自然停顿所致。评估患者言语的流畅性及其是否自然连贯。若患者在开始说话时存在明显延迟，则可能表现为言语启动迟缓，也可能出现口吃或其他言语节律障碍。

接下来，观察患者说话的语调是否具有正常的抑扬顿挫，或表现为单调。注意患者言语是否清晰。构音障碍，也称为言语含糊不清，是由于患者在言语发音时存在运动困难所致，可由功能性异常引起，例如中风或既往损伤导致的肌肉无力或瘫痪。

物质中毒是导致言语含糊的常见原因。在临床检查过程中，应结合病史和其他线索，判断患者的言语含糊是否可能由物质中毒引起。例如，急诊就诊时可能已有尿液毒品筛查结果可供查阅。

在为英语非母语的患者进行问诊时，应注意患者的言语方式可能与以英语为母语者不同。在未通过患者病史或其他临床检查进一步确认之前，应谨慎对待各种非典型的言语模式，避免将其误判为病理性表现。

许多患者会通过以关系为中心的医学访谈自发地表露其情绪状态，例如史密斯（Smith）的以患者为中心的访谈方法。如果无法判断患者的情绪状态，可直接询问他们今天感觉如何，或情绪状况怎样。

情感是指检查者通过观察患者的表情、行为和互动方式而推断出的患者所处的情绪状态。情感包含多个要素，包括情感性质、幅度、稳定性、强度、与情境的适宜性以及与所述心境的一致性。患者可能表现为情绪正常、情绪低落、焦虑、易激惹、恐惧等表现。

在特定情境下，与环境相适应、幅度正常且与情绪一致的情感反应有时被描述为"正常"，尽管临床医生仍可描述其所观察到的具体表现。以下场景展示了这一情况的示例。

医生："今天感觉怎么样？"

患者1："嗯……事实上，这段时间真的很难熬。上周，我和我最好的朋友下课回来的路上遭遇了车祸。我们被一辆难看的黄色汽车撞了，她不得不接受急诊手术，现在还在重症监护室。所以，我整个人完全崩溃了。但是！我努力保持积极的心态，至少为了她。我每天都去看她，还试着讲一些关于那辆难看黄色汽车的笑话，让她感觉好一点。我没事的，我想"

该患者将其情绪描述为"相当糟糕"。患者的情感反应与其情绪一致，即表现出负面情绪，且与谈话内容相符合。情感范围可视为完整，因为其表情反应主要因所处情境而显得不安，但患者仍具备适当且少量的幽默能力。

如果患者的情感表现显得与情境不符、与心境不一致、范围受限（即变化有限）且不稳定，例如快速波动，则可将其描述为异常，并应根据显著的特征进行具体描述。以下对话是一个示例。

医生："今天感觉怎么样？"

患者2："我感觉糟透了！我的意思是，这里那里确实有点压力。我最好的朋友上周刚出了车祸，现在在外科重症监护室。我们当时正从课堂回家，一辆车……砰！撞上我们了！就在那一瞬间……那辆车的颜色太滑稽了——天啊！是一辆难看的黄色车，就是那辆难看的黄色车撞了我们。我朋友现在在外科重症监护室——但是！我们还在笑，因为那辆车的颜色是我们见过的最滑稽最难看的颜色。"

该患者描述自己的情绪非常糟糕，但其情感表现不协调，因为其微笑和笑声与所表达的痛苦情绪不符。在此案例背景下，重大创伤事件仅发生在不到一周前，患者的情感不稳定可被视为部分适当。若车祸发生在三年前，则这种情绪反应将被认为是完全不适当的。

情感稳定性是一个有时需要特别关注的方面，尤其是当患者情绪状态快速或不稳定地波动时。这种情感表现可描述为不稳定。它可能出现在双相情感障碍、物质中毒、边缘型人格障碍或创伤后状态中。

医生："今天感觉怎么样？"

患者2："哦！我糟透了！我朋友上周因为车祸住院了！

医生："听到这个消息我非常难过。我现在怎样才能最好地支持您？

患者2："你能做什么呢？我的意思是……你能做什么呢？她正在医院的外科重症监护室，而……而医护人员几乎不告诉我任何关于她的情况。我的意思是……你能做什么呢？"

医生："我能理解您想照顾亲人的迫切心情，您现在一定非常沮丧。"

患者2："是的……我想起来了。  太搞笑了！我们当时刚下班……刚下课回家，我们正从课堂上回家……我们从课堂上回家，然后突然“砰”的一声！这辆车就出现了，看起来就像……天啊！那是你见过的最滑稽、最丑的黄色。你知道吗，我们当时正在听最喜欢的歌！在……在车里，就在那之前……我想沐浴在阳光下，我想告诉所有人放松一点……然后“砰”的一声！ "

医生："哦！对不起！"

患者2："我正努力每周去看望她一次，尽力帮助她。"

该患者的情感范围可被描述为“不稳定”，因其情绪在哭泣、易激惹和大声歌唱之间波动，且表现方式与所处社交环境不相称。需要注意的是，不应将那些在交谈过程中能够恰当地表达多种情绪（如悲伤和幽默）的人归类为情感不稳定，因为真正的情感不稳定具有情绪波动且本质上属于异常表现。 

需注意，不同文化对可接受的情感内容和强度范围存在差异，某些文化接受较为含蓄的行为，而另一些文化则接受更强烈的情感表达。

此外，健康差异文献广泛记录了临床医生自身的种族偏见往往在缺乏客观证据的情况下，不公平地将种族少数群体（尤其是非裔美国人）的行为描述为"暴力"或"敌对"。必须谨慎对待对文化上属于常态的情感体验和行为的误读。

思维内容是指一个人正在思考的“"什么"，而思维过程则描述了一个人思考的“"方式"。思维内容可能包含多种要素，例如担忧、信念和意念。应特别说明某些要素的存在情况，例如自杀意念，即使结果为阴性也需提及。

通过询问患者是否有希望死亡或想伤害自己的想法，来评估其是否存在自杀意念。以下情景展示了示例对话。

医生："你是否曾经希望过，可以一觉睡去不再醒来？"

患者2："不，不太记得了。"

医生："你是否曾经觉得死了会更好，或者以某种方式伤害自己？"

患者2："是的……实际上，我上周稍微考虑了一下。"

医生："感谢你向我分享如此艰难的事情。你是否曾经想过要以何种方式结束自己的生命？"

患者2："不……不，从来没有……我从未深入研究过。"

在自杀意念谈话的任何阶段或在患者健康问卷-9（PHQ-9）等筛查工具的相关问题上出现阳性回答时，均需进一步的医疗关注。

在某些情况下，通过提出如下问题来筛查强迫性思维也可能是有益的。

医生："您是否有时会出现一些难以摆脱的想法，或者反复出现并引起您担忧的想法？"

患者2："您知道……我……我，是的！有时候我觉得我……我忘记关掉炉子了。您知道吗，我总是反复检查，不断地确认自己是否已经关掉了炉子。有时候甚至……我已经出门去上班了，却因为不得不返回来检查是否真的关了炉子而迟到。"

通过提出如下问题，来考察是否存在某些类型的妄想或固定错误信念，例如偏执和夸大妄想。

医生："您是否有时会觉得有人试图以某种方式伤害您或对您不利？"

患者2："不，每个人都非常喜爱我。"

医生："您是否有时觉得自己有非常特殊的目标，或某些让您感到极为重要的事情？"

患者2："是的，我的意思是，我是一位亿万富翁，拥有全球最出色的唱片公司。"

在某些情况下，临床中的种族偏见可能会将种族少数群体中符合文化规范的不信任表达错误地病理化，导致对这些群体的精神病过度诊断和误诊，尤其是偏执型精神分裂症。当种族少数群体的患者表达出可能源于系统性歧视或医疗歧视经历的不信任时，应谨慎避免将其病理化。

接下来，评估思维过程——思维的组织性、形成方式及连贯性。这需要在整个临床检查过程中，通过关注患者的谈话内容和逻辑脉络来进行判断。思维过程可被归类为“"有条理"”，有时也描述为“"合乎逻辑、线性推进、目标明确"”。

思维过程也可能被归类为"紊乱"。思维紊乱有多种类型，临床医生应更具体地描述任何此类异常。紊乱的思维过程可能表现为离题、绕圈子、重复刻板或以其他方式紊乱。

例如，许多问诊开始时，临床医生会询问患者前来就诊的原因。思维有条理、线性且符合逻辑的患者能够简洁地描述促使他们前来就诊的情况，且各观点之间自然衔接、连贯流畅。 

医生："您今天感觉怎么样？"

患者1："医生，是这样的，上次我来这里时，您增加了我的降压药剂量，从那以后我几次服药后感觉头晕。您也知道，我在建筑行业工作，经常在高温下 supervising……总之！我担心我的降压药剂量可能过高了。"

一种旁切性思维过程始于一个话题。然而，患者常常利用前一个想法的结尾，转向一个略有关联但不同的新想法，而从不回到原问题给出回答。在极端情况下，当一系列 loosely connected thoughts 被迅速地接连说出时，可将此称为 "思维奔逸，" 在躁狂症中可能出现。

医生："今天感觉怎么样？"

患者1："那么，上次我来这里时，您增加了我的降压药剂量，我必须告诉您！我费了好大劲才拿到那个处方药，因为药店排队的人实在太多了！而且当时我已经迟到了，情况变得更糟，因为我的车坏了。是这样的，我轧到了一根钉子，轮胎就瘪了，这已经是我一年内损坏的第二个轮胎了。我整天就是不停地工作、工作、再工作，就为了支付这些突如其来的账单。然后我赶到单位，却发现公司招了一大堆新人，他们根本不知道自己在做什么，还得由我来培训。尤其是其中一个叫Eric的，简直一团糟……让我来跟您说说血压升高是怎么回事吧！"

思维环绕是指其字面含义：在完成表达之前，思维会围绕主题打转。在此情况下，患者会包含许多与问题无直接关联的额外细节，但最终仍会回答问题。这种情况可能是正常变异，尤其在老年人群中更为常见。

医生："今天感觉怎么样？"

患者1："嗯！上次我来这里时，您增加了我的降压药剂量，之后我注意到自己在工作时有几次出现了头晕的情况。我是在户外监督建筑施工，最近天气热得要命。白天很长，我不得不坐下来休息，因为感到头晕！我还要监管一大堆人，确保他们的安全，但他们根本不知道自己在做什么，所以我对他们负有责任。如果我头晕，就无法完成工作。因此，我担心可能是药物剂量过高了！"

思维固执是指患者对多个不同问题给出相同的回答。在以下示例中，患者难以转换话题或思路，从而无法对医生的问题提供清晰的回答。尽管思维固执并不总是病理性表现，但在多种精神健康障碍中均可观察到，包括焦虑症和心境障碍。

医生："请告诉我您今天来是因为什么问题？"

患者2："医生，我上次来这里时，您给我开了一些降压药，还增加了剂量，但从那以后我一直感到头晕。所以，我……我觉得这药可能太强了。"

医生："哦，天哪！好吧，我们一起来弄清楚这个问题。您今天早上吃药了吗？"

患者2："没有！我今天早上没吃，因为我知道我会感到头晕，这个药太强了！"

医生："嗯！你知道最近外面特别热，比平常还要热。你是在户外工作，对吗？"

患者2："是的。是的。我每天总要在外面工作10个小时，这也是我无法服用这种药物的另一个原因，因为它实在太强了！"

医生："您知道，有时当人们在阳光下待的时间过长，会感到非常口渴，可能出现脱水，从而导致头晕。您在工作期间能否在阴凉处休息，或额外喝些水？"

患者2："是的，我一直像平常一样喝水，但仍然……我知道这些药片的药效太强了。"

思维松散关联被描述为一种显著缺乏条理性的思维过程，其特点是缺乏连贯性。对问题的回答可能与所提问题关联性很差。它通常是精神病性症状的一种表现。

医生："今天您来就诊有什么问题？"

患者2："外面真的很热。太阳晒得厉害。我有点口渴。我不喜欢炎热。我一点也不喜欢！这附近有餐馆吗？他们现在开门吗？现在几点了？你知道我最喜欢的饮料是橙汁吗？"

感知检查用于评估患者是否出现听觉或视觉幻觉。尤其重要的是会指示患者采取某种行动的听觉幻觉，即所谓的"命令性幻觉"。首先询问患者是否看到或听到其他人无法看到或听到的事物。如果回答为“是”，则进一步询问幻觉的具体内容。

医生："你是否曾经看到过其他人无法与你一起看到的东西？或者甚至听到过其他人无法与你一起听到的声音？"

患者2："是的！我的意思是……有时候我会听到声音，像是音乐。"

医生："您是否能听清楚那些声音在说什么？或者它们有时会指示您去做些什么吗？"

患者2："不！我……我听不懂他们在说什么。而有时候……有时候音乐其实还挺美的。"

有时，医生可能会注意到患者似乎对医生自身无法感知的刺激有反应。医生可将这一观察结果告知患者，以获取更多信息。

医生："我注意到你最近向左边看了好几次。你是否感受到了什么我现在没有感受到的情况？"

患者2："是的！有时候，我会听到一个女人的声音，她让我去自杀。这太可怕了！"

洞察力是指患者对自身疾病进行自我反思和理解的程度，其水平可从 "良好" 到 "公正" 到 "较差。" 判断是指患者在管理自身身体健康时所做决策的合理性，这种合理性同样可能从 "良好" 到 "公正" 至 "较差。"

请考虑以下一个体现良好洞察力和判断力的示例，其中医生告知患者其肾功能已恶化，可能很快需要进行透析治疗。

医生："琼斯先生，非常抱歉，我希望能有更乐观的消息。您的检查结果出来了，我担心可能过不了多久，我们就需要考虑透析治疗，以维持您的健康状况。您能和我们分享一下此刻的感受和想法吗？"

患者3："您知道，布莱克医生，我活了这么长时间。我听您说，我可能需要尝试透析，以便能活得更久一些。我知道我得稍微考虑一下这个问题。我这一生过得很充实，但我不确定是否愿意把余下的日子都花在连接着一台机器上。您能给我讲讲还有哪些其他选择吗？"

该患者表现出良好的洞察力，因为他们能够进行批判性思考，并认识到肾功能恶化意味着死亡风险增加。他们具有良好的判断力，因为他们在寻求有关其他治疗方案的更多信息方面做出了合理的选择，并表达了希望花更多时间进一步考虑这些方案的意愿。

相反，以下情景提供了一个具有较好洞察力但判断力较差的例子。

医生：琼斯先生，非常抱歉，我真希望有更坏的消息。您的检查结果出来了，我担心可能过不了多久，我们就得考虑透析治疗，以维持您的健康状况。您能跟我们说说您此刻的感受和想法吗？"

患者3："您知道，布莱克医生，我已经活了挺长时间了。我明白您的意思，也许我需要尝试透析才能活得更久一些。但如果我最终还是会变得更糟，那我干脆就不来这些就诊约见了，因为您也拿不出其他办法来帮我了。"

与第一种情况相同，该患者表现出良好的自知力。然而在此例中，患者当下得出的最终结论并不理想，其选择是退出治疗，而非尝试讨论更符合自身价值观和偏好的治疗方案。

以下互动提供了一个洞察力较差但判断力尚可的例子。

医生："琼斯先生，非常抱歉，我希望能有更乐观的消息。您的检查结果出来了，我担心可能过不了多久，我们就需要考虑通过透析来维持您的健康状况。您能和我们分享一下此刻的感受和想法吗？"

患者3："你知道的，布莱克医生，我活了这么长时间，以前一天都没生过病！我认为我根本没有任何问题！但你运气好！我之所以会来这些就诊，唯一的原因是我妻子一直催我。来这次就诊也没什么大不了的，但我根本不相信你们任何一个人。"

该患者因无法批判性地处理信息或承认自身疾病，表现出自知力差。尽管患者若独自一人可能不会前来就诊，但由于有信任的亲人这一外部动机促使其遵守就诊预约，因此其判断力可描述为尚可。

在下一个示例中，该反应显示出洞察力差和判断力差。

医生："琼斯先生，我很抱歉，我希望我能带来更好的消息。您的检查结果出来了，我担心可能过不了多久，我们就需要考虑通过透析来维持您的健康。您能和我们分享一下此刻的感受和想法吗？"

患者3："您知道，布莱克医生，我已经活了大半辈子了，以前一天都没生过病！我觉得我根本没什么问题！我打算不再来这些就诊 appointments 了，因为我觉得您只会让情况变得更糟。我妻子一直恳求我继续来，但她和您一样，只是想吓唬我而已！"

该患者表现出洞察力差，因为他们不相信自己患病；同时判断力也差，因为他们无论是受内在还是外在动机驱动，都无法做出有益健康的选择。

最后，请记住患者对复杂的健康和心理社会需求存在多种正常的应对方式。因此，重要的是避免将某些情况贴上标签 "洞察力差" 或 "判断力差" 当患者的选择与我们自己的选择不同时。

 有许多可在门诊进行认知功能评估的方法，包括多种经过验证的评估工具。此处我们提供一个示例。

在开始评估之前，需要注意的是，在美国医疗环境中，精神状态检查通常以英语进行，但有相当数量的患者最熟练使用的语言并非英语。

当医护人员与患者之间存在语言障碍时，认知评估的某些部分可能难以实施，包括找词任务或书写测试。常用的书面认知评估工具，如蒙特利尔认知评估量表，已有多种语言版本，可在经认证的译员协助下进行施测。

首先向患者自我介绍。确保患者舒适地坐着，并备有笔、纸和硬质书写表面以便记录。

接下来，通过询问患者最常使用且最流利的语言来评估是否存在沟通障碍，并在必要时提供经认证的口译员服务。如有需要，确保患者佩戴助听器。

进行短期记忆评估时，告诉患者三个需要记住的词语，例如：彩虹、球和剧院。通过要求患者复述这三个词语，确认他们已理解您所说的词语。5分钟后，再次要求患者复述这三个词语。

接下来，通过询问患者一些关于其童年时期的问题来评估其长期记忆，例如成长过程中最好的朋友的名字，或童年时期所居住街道的名称。

然后，通过要求患者从100开始，每次减7倒数，直到72，来检查其注意力和集中力。

在评估注意力和专注力时，需要考虑受试者的数学能力。倒数计数（每次减7）并非日常常见任务，因此对于因缺乏中学数学教育背景而无法完成该任务的个体而言，此测试可能无法公平或有效地评估其认知功能。

在这些情况下，可采用较简单的方法来评估注意力和专注力，例如倒背星期几，或以更常见的递减数值倒数，如每次减 5 或 1。

然后，让患者拼写一个常见的、约五个字母长度的单词，例如 "CROWN"。接着让患者正序和倒序拼写该单词。

接下来，通过询问患者其全名、出生年份、当前所在城市以及就诊原因，评估患者是否意识清晰。同时询问患者当前的月份、星期几、当月日期以及年份。确保患者无法从可能恰好在房间内的日历或时钟中获取提示信息。

现在通过指向三个常见物体并要求患者说出每个物体的名称来评估其物体识别能力，例如钟、桌子、戒指。确保所选物体在形态或功能上互不相关，例如"钟和手表"。

通过要求患者书写一个包含主语和动词的句子来评估其书写能力。

接下来，通过在纸上绘制一个三维形状或图案（例如立方体），然后要求患者复制该图案，来评估患者的方位定向能力。

为了评估患者的执行功能，现在请患者画一个钟表，并将指针设定在特定时间。

然后通过询问患者汽车、火车和自行车的共同点来评估其抽象推理能力。正确答案应为它们都是交通工具。

最后，让患者回忆作为短期记忆检查一部分给出的三个词语。