7.5: 精神状态检查

1. 外观和行为

1. 着装、仪容、卫生 — 观察患者的着装。例如，患者的衣服是否适合天气？衣服凌乱吗？是否有脏污的证据（例如，皮肤上有多层旧污垢或体味表明沐浴不足）？回答范围可能从衣冠楚楚到蓬头垢面，从良好到一般到卫生不佳，以及适当或不适当的着装。
2. 营养 — 注意患者看起来是营养良好还是营养不良。营养不良的迹象包括小（颞部、手部）和大（臀部、股四头肌）肌肉群的肌肉萎缩、皮下脂肪流失、嘴唇边缘溃疡、眼睛凹陷和各种其他特征。
3. 此外，请注意他们外表的任何显着方面，例如变形、伤口或痕迹或疤痕。在进行体格检查的其他各个方面时，应该被动地观察其中的许多细节。
4. 特殊注意事项 — 重要的是要注意，来自不同背景的患者可能会穿着与我们不同的服装，但这仍然被认为是合适和穿着得体的。
5. 运动活动 — 评估患者是否看起来放松、不安（例如，敲打他们的腿、坐立不安、在房间里踱步）或介于两者之间。
6. 人际行为：
   1. 眼神交流 — 注意患者在整个评估过程中与您进行眼神交流的频率。回答包括良好、一般和差的眼神交流。
   2. 态度 — 观察患者在整个就诊过程中与检查者的关系。一些患者可能很吸引人，而另一些患者可能害羞和内向。其他人可能会不屑一顾、易怒或生气。一些患者也可能对面谈/检查不合作。
7. 特殊注意事项— 患者可能会表现出与医疗服务提供者的关系存在文化规范差异。例如，过去有过医疗保健歧视经历的患者或来自不习惯直接眼神交流的文化的患者，在临床接触期间可能会更加保守或较少进行眼神交流。临床医生仍应观察这一点，但不会被视为病理性。

2. 语音

1. 音量 — 注意整个就诊过程中患者声音的音量。评估它是正常的、响亮的还是轻柔的。
2. 速率— — 记下患者说话的速度。观察范围在慢、正常、快速（比正常更快但仍具有自然停顿）和压力语音（其特征是说话几乎不间断，由于缺乏自然停顿而难以打断）。
3. 节奏— 衡量患者言语的流利程度：它是否流畅？如果开始说话有明显的延迟，则称患者表现出言语潜伏。患者可能口吃或有其他心律失常。
4. 语气 — 患者的语气是否表现出正常的语调变化或单调？
5. 发音 — 注意患者的言语是否清晰。构音障碍，也称为言语不清，当患者由于导致肌肉无力或瘫痪的功能异常（如中风或先前受伤）而出现发音困难时，就会发生构音障碍。
6. 特别注意事项：物质中毒是言语不清的常见原因。在整个临床检查过程中使用上下文和其他线索来确定患者的言语不清是否可能是物质中毒的结果。例如，急诊室就诊可能有尿液药物筛查可供审查。
7. 在采访非英语母语的患者时，重要的是要认识到患者的言语机制（例如，语速、节奏、发音）可能是由于他们英语语言习得较晚，结果不一定应解释为病理性。

3. 情绪和情感

1. 情绪是指患者在检查过程中指定的情绪状态。许多患者通过以关系为中心的医学访谈自发地透露他们的情绪状态，例如 Smith 的以患者为中心的访谈方法。
2. 如果您无法通过对话来衡量患者的感受，只需问："您今天感觉如何？"常见的回答包括"很好"或"好"（通常称为心境正常）、抑郁、愤怒或焦虑。如果需要，可以直接引用患者对这个问题的回答是可以接受的。
3. 情感是指检查者根据观察患者的外表、行为和参与方式推断的情绪状态。患者可能出现烦躁不安、心境愉悦、焦虑、易激惹、害怕或更多。
4. 情感一致性是指患者观察到的情感与他们所说的情绪相匹配，例如患者表示他们感到担忧并明显表现出焦虑。
5. 不一致的 effect 也可能是值得注意的。例如，如果一个病人在谈论他有多沮丧时面带微笑。
6. 情感的适当性是指患者观察到的情感与他们所描述的情境内容相匹配。例如，一个病人在描述葬礼时面带微笑和大笑，就会被说成是有不恰当的情感。
7. 适当性可以与情感的一致性区分开来。想象一下，一位患者报告感觉"很好"，并且在描述悲剧事件时身体上面带微笑和大笑。该患者表现出情感的一致性，因为他们报告的 "好 "情绪与他们的微笑和笑声相匹配。然而，鉴于"好"情绪和表现出的行为与他们所描述的情况不符，该患者会产生不适当的影响。
8. 影响范围描述了患者情绪表达的频谱和强度。观察范围从没有情绪表达时的平淡，到情绪表达受抑制时的受限影响，到快乐和悲伤情绪表达的适度表达时的全范围，再到患者在同一遭遇中突然从一个情绪极端摇摆到另一个情绪极端时的不稳定。
9. 请牢记，某些文化可接受的情感内容和强度范围与其他文化不同，一些文化接受更内敛的行为，而另一些文化则接受更强烈的情感。注意不要误解文化规范的情感影响。

4. 思想内容

1. 这是人们的 "想法 "，可以包括一些重要的因素，如自杀或杀人的想法、强迫观念（导致痛苦的反复出现、持续的想法）和/或妄想（固定的错误信念）。关注患者如何谈论以及谈论什么是收集他们思想内容的最佳方式。除非是自发的自愿，否则考官经常会想询问一些具体的内容。
2. 自杀意念— 向患者询问想要死或伤害自己的想法，提出诸如"你有没有想过你可以睡着而不是醒来"或"你有过伤害自己的想法？如果是，你有没有想过你会怎么做？在本小节的任何部分或筛查工具（如患者健康问卷 9 （PHQ-9））上的相关问题上做出肯定回答，需要立即给予额外的医疗关注。
3. 强迫观念— 在某些情况下，筛查强迫性想法可能会有所帮助。"你是否有似乎难以摆脱或引起您特别担心的不想要的想法？"
4. 妄想 — 在某些情况下，询问是否存在某些类型的妄想（固定的错误信念）是合适的：
   1. 偏执狂："你有没有感觉有人想抓住你或以某种方式伤害你？
   2. 自大："你觉得自己有特殊的能力或特别重要吗？

5. 思维过程

1. 这就是人们的 "如何" 思考——思想的组织、形成和流动——并通过在整个临床检查过程中注意患者的对话和逻辑流来确定。
2. 有序、线性、合乎逻辑——一个连贯的思维过程是清晰、合乎逻辑的、易于遵循的。其他描述有组织且有意义的思维过程的方式是"线性"和/或"目标导向"。例如，许多患者的遭遇都是从临床医生问："你今天为什么来的？"一个具有线性、逻辑思维过程的患者将能够以简洁的方式描述将他们带到今天临床的情况，其中想法自然地从一个流向另一个。
3. 切向 — 切向思维过程从一个主题开始。然而，患者通常会使用前面想法的结尾来转向一个略微相关但不同的想法，而不会返回回答最初的问题。
4. 圆周——圆周思维过程正如这个词所描述的那样，在完成之前围绕主题转圈。也就是说，患者包含许多与您的问题没有特别关系的额外细节，但他们最终确实回答了您的具体问题。
5. 坚持不懈的思维过程意味着患者对许多不同的问题给出相同的回答。患者通常很难改变话题或想法来为医生的问题提供明确的答案。 
6. 杂乱无章— 杂乱无章的思维过程是缺乏凝聚力的过程。对话可能会从一个主题跳到另一个主题，主题之间没有任何真正的关系。对问题的回答可能与问题无关。杂乱无章的思维过程通常发生在精神病患者中，他们难以以清晰传达其担忧的方式表达自己的想法。然而，有意义的交流会因他们组织思想的困难而受到损害。有多种术语可以描述杂乱无章的思维过程类型，包括想法的飞行、松散的联想和思维阻塞。

6. 洞察力、判断力和感知

1. 洞察力是指患者的自我反省和对自身疾病的理解程度。洞察力还是指患者能够看到自己的行为如何对他们的健康产生好坏影响的程度。这些信息通常是在病史和体格检查期间被动收集的。答案范围从"好"到"一般"再到"差"。
2. 判断是指患者在了解身体健康时做出的选择的合理性。与洞察力一样，判断评估将通过在病史和体格检查期间听取患者的决策过程来推断。答案范围从"好"到"一般"再到"差"。
3. 特殊注意事项 — 请注意，文化信仰和教育水平可能会影响患者如何描述他们对当前临床情况的理解。请注意，患者不需要证明精通技术术语即可对他们的医学课程有深入的了解。此外，个人和文化信仰也可能影响患者在寻找医疗保健治疗方案时如何进行选择。谨慎不要将自己的价值观投射到不同的患者群体上。
4. 感知 — 精神状态检查的这一方面评估患者如何体验他们的环境。评估患者是否出现幻听或幻视（在没有外部刺激的情况下的感觉体验）。患者还可能在其他感觉系统（例如，触觉、味觉、嗅觉）中经历幻觉，尽管这些不太常见，并且没有常规筛查。
5. 首先询问患者他们是否看到了别人看不到的东西或听到了其他人听不到的东西。如果答案是肯定的，请询问幻觉的内容是什么。特别重要的是任何指示患者做某事的幻听，即所谓的"命令幻觉"。
6. 有时医生可能会注意到患者似乎对医生没有察觉到的刺激做出反应。医生可以将此观察结果告诉患者以发现更多信息。

7. 认知

1. 首先介绍你自己。
2. 确保患者坐得舒适。确保有笔、纸和硬表面可用于书写。
3. 接下来，评估沟通障碍。询问患者他们最常说和流利的语言。在适当的情况下，主动提供经过认证的口译员提供服务。如有必要，确保患者佩戴助听器。
4. 短期记忆：对于短期记忆评估，告诉患者您希望他们记住的 3 个单词：例如，彩虹、球和剧院。确保他们理解您所说的三个词，让他们向您重复这些词。让患者在 5 分钟后再次重复这 3 个单词。
5. 长期记忆：询问患者一些关于他们童年的事情，例如"您成长过程中最好的朋友叫什么名字"或"您小时候长大的那条街叫什么名字？
6. 注意力和专注力：
   1. 序列 7 — 要求患者从 100 开始，向后数 7，并在患者达到 65 或 72 时停止。
   2. 拼写 — 让患者拼写一个大约 5 个字母长的常用单词，并让患者向前和向后拼写。
7. 取向：
   1. 人员 — 询问患者的全名和出生年份。
   2. 地点 — 询问患者他们在哪个城市、州和建筑物中。
   3. 情境 — 询问患者今天为什么来看您。
   4. 时间— — 向患者询问月份、星期几、月份的日期和年份。
      确保患者没有从可能巧合在房间内的日历或时钟中获得线索。值得注意的是，许多中度痴呆患者可能不熟悉日期和时间，但他们通常保留足够的洞察力，通过检查环境中的线索来补偿他们的衰退。
8. 对象识别：
   1. 指向三个常见对象，并要求患者为每个对象命名。在此示例中，我们将使用 "clock， table， ring"。
   2. 确保对象在形式或功能上彼此无关。例如，请勿使用"clock and watch"或"table and chair"。
9. 写作：
   1. 让患者写一句话。
   2. 确保句子包含主语和动词。
10. 空间方向：
    1. 在一张纸上绘制 3-D 形状或设计，例如立方体。
    2. 让患者复制该设计。
    3. 为患者提供合适的硬背衬，如剪贴板，使书写更轻松。
11. 执行功能
    1. 让患者画一个指针设置为特定时间的时钟。
    2. 例如，Mini-Cognitive Assessment 是另一种提供多种语言的标准化认知筛查工具，可指导患者进行以下作：
       1. "接下来，我要你为我画一个时钟。首先，把它们所在位置的所有数字都输入进去。'完成后，说：'现在，把指针调到 10 点到 11 点。
12. 抽象推理
    1. 让患者解释一句常见的谚语，例如"行动胜于雄辩"或"两个错误并不意味着正确"。
    2. 或者，您也可以要求患者说出相关对象之间的相似性。例如，您可能会问："汽车、火车和自行车有什么共同点？"答案是它们都是交通工具。
13. 短期记忆（续）：现在应该从本次考试开始大约需要 2-5 分钟。让患者回忆前面的三个词。
14. 特别注意事项
    1. 语言流利度：
       1. 在美国医疗保健机构中，精神状态检查最常用英语进行;然而，有相当多的患者最能流利地使用英语以外的语言。
       2. 当提供者和患者的语言不一致时，认知评估的某些部分可能难以执行，例如找词任务或写作测试。
       3. 流行的书面认知评估，如蒙特利尔认知评估 （MOCA），提供多种语言版本，并且可以在认证口译员的帮助下进行管理。
       4. 使用谚语测试抽象推理也可能有问题，因为许多谚语在其他语言中没有直接翻译。使用询问相似性的技术测试抽象思维对于最流利使用英语以外的语言的患者可能更有用。
    2. 数学熟练程度：
       1. 向后数 7 不是一项常见的任务，因此它比以更常见的增量向后数（如向后数 5）需要更多的注意力和注意力。对于有机会通过学校接触更高级别数学的人来说，这项不寻常的任务无疑是一种评估注意力和注意力的合理方法。然而，对于可能无法在认知基线时完成此任务的人，此任务可能不是对认知功能的公平或有效评估。
       2. 按照指示，用不太复杂的方法来评估注意力和注意力，例如向后背诵一周中的天数或以更常见的增量（如 5 或 1）向后计数。

精神状态检查或 MSE 是通过收集有关患者精神和认知能力的数据对患者当前心理能力的临床评估。它用于指导精神疾病的正确诊断，包括情绪障碍、思维障碍和认知障碍。

在 MSE 期间，检查者评估患者精神状态的突出方面，包括行为、言语、情绪、情感、思维过程和内容、洞察力、判断力和认知能力。MSE 与其他形式的体格检查不同，因为它需要指导性问题和被动观察相结合。

检查从观察患者的外表、行为和情绪开始。考虑到言语，语速、音量、流利度和语气可能表明焦虑、药物滥用或神经认知障碍等情况。接下来，根据患者与检查者的对话方式推断影响，即患者的情绪状态。

检查者还评估患者的思维内容和过程，其中可能包括自杀或杀人念头、强迫观念和妄想等基本要素。通常，这是通过仔细观察患者对特定问题的回答来实现的。患者对疾病的洞察力和判断是通过患者对其身体健康的选择来评估的。

在照顾疑似因痴呆、谵妄和物质中毒等疾病而出现认知障碍的患者时，熟练掌握 MSE 的认知部分至关重要。认知功能的检查基于患者对定向问题的回答和根据临床医生指示执行特定任务的情况。

检查者可以通过确定患者的定向水平来开始认知功能测试，即他们正确说出自己名字、现在的位置、一年中的日期和月份以及其他细节的能力。

还可能要求患者在 5 分钟后回忆 3 个物体，并从 100 中连续减去 7，作为短期记忆和算术能力的测试。此外，检查者可以进行长期记忆、注意力和注意力、语言流利度和物体识别等测试，以评估认知功能。

公平地为来自不同社会经济、教育和文化背景的患者进行检查也很重要。例如，在采访非英语母语的患者时，重要的是要认识到患者的言语机制和发现不一定应被解释为病理性。文化信仰和教育水平可能会影响患者如何理解当前临床情况。特定的情绪影响也可能是文化规范的，不应被误解。

在本视频中，示例场景演示了 MSE 的认知和精神病部分，并讨论了如何公平地为来自不同社会经济、教育和文化背景的患者管理检查的考虑因素。

首先，观察患者的着装、仪容和卫生。例如，患者的衣服是否适合天气？衣服凌乱吗？是否有弄脏或沐浴不足的证据？回答范围可能从衣冠楚楚到蓬头垢面，从良好到一般到卫生不佳，以及适当或不适当的着装。例如，如果患者在阳光明媚、炎热的日子里穿着厚重的外套和手套，那么他们的着装可能被描述为"衣着整齐、卫生良好、不适合天气"。

重要的是要注意，来自不同背景的患者可能会穿着与我们不同的服装，但这仍然被认为是合适和整洁的。

接下来，评估患者是否看起来营养良好或营养不良。营养不良的迹象包括大小肌肉群的肌肉萎缩、皮下脂肪流失、嘴唇边缘溃疡、眼睛凹陷以及各种其他特征。此外，请注意他们外表的任何显着方面，例如变形、伤口或痕迹或疤痕。在进行体格检查的其他各个方面时，应该被动地观察其中的许多细节。

接下来，通过评估患者是否看起来放松、不安或介于两者之间来检查运动活动。如果患者敲打自己的腿、坐立不安或在房间里踱步，他们就会被描述为"不安"。

对于人际交往能力评估，首先，注意患者在整个评估过程中与检查者进行眼神交流的频率，回答可分为良好、一般和差眼神交流。

然后，通过观察患者在整个会面过程中与检查者的关系来评估患者的态度。一些患者可能很吸引人，而另一些患者可能害羞和内向。患者也可能不屑一顾、易怒或生气，其中一些人甚至可能不配合检查。例如，一个病人平静地坐在椅子上，低头看，眼神交流不佳，会被描述为"内向、害羞、合作、眼神交流有限"。

请注意，患者在与医疗服务提供者的关系上可能会表现出文化规范差异。例如，来自少数族裔背景的患者在经历过医疗保健歧视时，可能会表现出矜持的行为或较少的眼神交流。注意不要无意中过早地用"可疑"或"不合作"等标签将行为病态化，这有可能使健康差异永久化。

记下患者在整个会面过程中的声音音量。评估它是正常的、响亮的还是轻柔的。然后，注意患者说话的速度。观察范围从"慢语"到"正常语速"到"快速语速"再到"压力性言语"。快速语音比正常人更快，但仍然具有自然停顿，而压力语音的特点是说话几乎不间断，由于缺乏自然停顿而难以中断。衡量患者言语的流利程度，以及它是否流畅。如果开始说话明显延迟，患者可能会表现出言语潜伏期，或者他们可能会口吃或有其他心律失常。

接下来，观察患者的语气是否表现出正常的语调变化或单调。注意患者的言语是否清晰。构音障碍，也称为言语不清，发生在患者发音有运动困难时，并且可能是功能异常的结果，例如中风或导致肌肉无力或瘫痪的先前损伤。

物质中毒是言语不清的常见原因。在整个临床检查过程中使用上下文和其他线索来确定患者的言语不清是否可能是由物质中毒引起的。例如，急诊室就诊可能有尿液药物筛查可供审查。

在采访非英语母语的患者时，重要的是要认识到患者的言语技巧可能与英语母语者不同。应谨慎行事，不要将不同的言语模式解释为病态的，否则在整个患者病史或临床检查的其他地方验证此类担忧。

许多患者通过以关系为中心的医学访谈自发地透露他们的情绪状态，例如 Smith 的以患者为中心的访谈方法。如果无法衡量患者的情绪，只需询问他们今天的感觉如何，或者他们的情绪如何。

情感是指检查者根据观察患者的外表、行为和参与方式推断出患者的情绪状态。情感包括几个要素，包括质量、范围、稳定性、强度、对上下文的适当性以及与陈述情绪的一致性。患者可能出现心境愉悦、烦躁不安、焦虑、易激惹、害怕或更多。

对于特定情况，上下文适当的、全面的和情绪一致的影响有时被描述为 "正常"，尽管临床医生仍然可以描述他们观察到的要素。以下场景显示了一个示例。

医生："你今天感觉怎么样？

病人 1："嗯......其实，这真的很艰难。上周我和我最好的朋友下课回来时出了车祸。我们被这辆丑陋的黄色汽车撞了，她不得不做紧急手术，她还在 ICU。所以，我完全就是一团糟。但！我正在努力保持积极的态度！至少对她来说是这样。所以我每天都去看她，试着给她讲关于那辆丑陋的黄色汽车的笑话，让她感觉好些。我没事。我猜"

这位患者将他们的情绪描述为 "相当糟糕"。患者的情绪与他们的情绪一致;也就是说，它似乎正在经历一种负面情绪，并且与对话的内容相称。这个范围可以被认为是完整的，因为他们的表现力大多因环境而不安，但他们确实有能力拥有适当的、少量的幽默。

患者的情绪似乎在上下文中不合适、情绪不一致、范围狭窄，即变化有限且不稳定，例如，快速波动，可以被描述为异常，应根据值得注意的元素进行描述。以下 exchange 是一个示例。

医生："你今天感觉怎么样？

病人 2："我太可怕了！我的意思是，这里和那里都有点压力。我最好的朋友，她上周刚刚出车祸，现在在外科 ICU。我的意思是，我们下课回家，这辆车......噗！它击中了我们！对，对......这是最有趣的颜色——天哪！正是这辆丑陋的黄色汽车，这辆丑陋的黄色汽车撞到了我们。我的朋友现在在外科 ICU – 但是！我们仍然在笑，因为那辆车是我们见过的最有趣、最丑的颜色。

这位患者描述他们的情绪很糟糕，但他们的情绪不一致，因为他们的微笑和笑声与表达的不安不匹配。在这个小插曲的背景下，重大创伤发生在仅仅一周前，患者的不稳定情绪的适当性可以被认为是半适当的。如果车祸发生在三年前，这种情绪反应将被视为完全不合适。

情感稳定性是一个有时值得评论的领域，尤其是当患者似乎在情绪状态之间快速或不不稳定地摇摆时。这种影响可以被描述为不稳定。它可能出现在双相情感障碍、物质中毒、边缘型人格障碍或创伤后状态。

医生："你今天感觉怎么样？

病人 2："哦！我太糟糕了！我朋友上周因车祸不得不住院！

医生："听到这个消息，我感到非常遗憾。我现在如何最好地支持您？

患者 2："您能做什么？我的意思是...你能做什么？她在医院，在外科 ICU，工作人员几乎不会告诉我她发生了什么。我的意思是...你能做什么？

医生："我听说你因为想要照顾你所爱的人而感到沮丧。你现在一定很烦恼。

病人 2："是的......我愿意。这太有趣了！我们只是...我们下班回家...然后...我们下课回家...我们下课回来，然后噗通一声！这辆车和它就像...哦，我的上帝！这是你见过的最有趣、最丑陋的黄色阴影。你知道我们在听我们最喜欢的歌！在...在车里，之前..我想沐浴阳光。我想告诉大家轻松一点......噗！

医生："哦！对不起！

患者 2："我试着每周只去看她一次，我正在努力帮助她。

该患者的影响范围将被描述为"不稳定"，因为他们从哭泣到易怒再到以与社交环境不匹配的方式大声唱歌。必须注意不要将能够在谈话过程中适当地表达悲伤和幽默等多种情绪的人贴上情感不稳定的人的标签，这种情感是不稳定的，本质上是不正常的。

请牢记，某些文化可接受的情感内容和强度范围与其他文化不同，一些文化接受更内敛的行为，而另一些文化则接受更强烈的情感。

此外，健康差异文献广泛记录了临床医生自身的种族偏见如何在没有客观证据的情况下不公正地将"暴力"或"敌对"行为归咎于种族少数群体，尤其是非裔美国人。必须谨慎行事，不要误解文化规范的情感体验和行为。

思想内容是一个人在想的 "什么"。思维过程是一个人 "如何" 思考。思想内容可能包括各种元素，例如关注点、信念和想法。它应该评论某些元素，例如，存在自杀意念，即使是负面的。

通过询问患者想要死亡或自杀的想法来评估自杀意念。以下方案显示了一个示例对话。

医生："你有没有想过，你上床睡觉的时候不会醒来呢？

病人 2："不，不是真的。

医生："你有没有想过你死了会更好，或者你会以某种方式伤害自己？

病人 2："是的，其实我上周想了一下。

医生："谢谢你跟我分享这么难的事情。你有没有想过要怎么自杀？

病人 2："不，不，我从来没有深入研究过。

在自杀意念对话的任何部分或患者健康问卷 9 或 PHQ-9 等筛查工具上的相关问题上做出积极回答，需要额外的医疗护理。

在某些情况下，通过提出以下问题来筛查强迫性想法也可能有所帮助。

医生："你有没有过一些想法，有时很难摆脱，或者一遍又一遍地发生，让你担心？

病人 2："你知道...我...我，是的！有时我觉得我忘记了把炉子关掉。你知道我一直在检查它，我一直在检查我是否已经把炉子取下来。然后有时我甚至...我去上班了，我...我迟到了，因为我不得不回来检查以确保我把炉子关掉了。

通过提出如下问题来检查某些类型的妄想或固定的错误信念（例如偏执狂和自大）的存在。

医生："你有没有觉得有人试图伤害你或以某种方式伤害你？

病人 2："不，大家都崇拜我。

医生："你有没有觉得你有一个非常特别的目标，或者让你变得非常重要的事情？

病人 2："是的，我是说我是个亿万富翁。我拥有世界上最令人印象深刻的唱片公司。

在某些情况下，临床种族偏见可能会不公正地将种族少数群体中不信任的文化规范表达病态化，从而导致这些群体对精神病的过度诊断和误诊，尤其是偏执型精神分裂症。当少数种族患者表达不信任时，请谨慎行事，这些不信任似乎植根于系统性和医学歧视的经历。

接下来，检查思维过程——思想的组织、形成和流动。它是通过在整个临床检查中注意患者的对话和逻辑流程来评估的。它可以归类为 "有组织的"，有时被描述为 "逻辑的、线性的、以目标为导向的"。

思维过程也可以归类为"杂乱无章"。思维紊乱有多种类型，临床医生应更具体地描述任何此类异常。杂乱无章的思维过程可能是切线的、迂回的、坚持的或以其他方式杂乱无章的。

例如，许多相遇都是从临床医生询问患者为什么来看他们开始的。具有有条理、线性和逻辑思维过程的患者将能够以简洁的方式描述将他们带到办公室的情况，让想法自然地从一个流向另一个。

医生："你今天感觉怎么样？

病人 1："嗯，医生，其实上次我来这里的时候，你给我加了血压药，自从吃了好几次后，我都觉得头晕。而且你知道，我在建筑和热度部门工作，总之，我是监督！我担心我的降压药太高了。

一个切线的思考过程从一个主题开始。然而，患者通常会使用前面想法的结尾来转向一个略微相关但不同的想法，而不会返回回答最初的问题。在极端情况下，当松散联系的想法一个接一个地快速说出来时，人们可以称之为 "想法的飞行"，这可能在躁狂症中看到。

医生："你今天感觉怎么样？

病人 1："所以，上次我来这儿的时候，你给我加了降压药，我得告诉你！我最难买到那颗处方药，因为药房的队伍太长了！更糟糕的是，我已经因为车坏了而迟到了。右！我碾过了一个钉子，我的轮胎放气了，这是我在 1 年的时间里丢失的第二个轮胎。所以，我所做的就是工作、工作、工作，以支付这些意外账单，然后我开始工作，他们雇用了所有这些不知道自己在做什么的新人，我必须培训他们。特别是这个家伙，Eric，他简直是一团糟......让我告诉你关于提高血压的事情！

一个迂回的思维过程正如它听起来的那样;它在完成之前围绕着这个话题转了一圈。在这里，患者包括许多与问题没有特别关系的额外细节，但最终会回答。这可能是正常变体，尤其是在老年人群中。

医生："你今天感觉怎么样？

病人 1："嗯！上次我来这里的时候，你增加了我的降压药，我注意到自从吃了之后，我在工作中头晕了好几次。而且，我在外面工作，监督施工，最近比大火还热。所以，日子很长，我不得不坐下来休息一下，因为我头晕目眩！我有这么多人，我正在监督并努力确保他们的安全，他们不知道自己在做什么，所以，我觉得对他们有责任。所以，如果我头晕，我就无法完成我的工作。所以，我想我担心可能是药物太高了！"

坚持不懈的思维过程意味着患者对几个不同的问题给出相同的回答。在下面的示例中，患者很难改变主题或想法来为医生的问题提供明确的答案。虽然并不总是病态的，但坚持不懈的思维过程可能会出现在各种心理健康疾病中，包括焦虑和情绪障碍。

医生："跟我说说你今天怎么来的？

病人 2："嗯，医生，上次我来这里的时候，你给我吃了一些降压药。你加高了它，从那以后我就一直感到头晕。所以，我认为它太强了。

医生："哦，天哪！好吧，好吧，让我们一起努力解决这个问题。你今天早上吃药了吗？

病人 2："不！，我今天早上没有吃，因为我知道我感觉头晕，因为它太强烈了！

医生："嗯！你知道最近外面真的很热，比平时更热。你在外面工作，对吧？

患者 2："是的。是的。我每天总是在外面工作 10 个小时，这就是我不能吃药的另一个原因，因为它太强了！

医生："你知道有时当人们在阳光下晒得太多时，他们会变得太口渴，可能会脱水，这会让他们头晕。你上班的时候有没有在阴凉处休息一下，或者多喝点水？

病人 2："是的，我平时一直都在喝水，但我知道这些药丸实在是太强了。

松散的联想被描述为一个明显杂乱无章的思维过程，缺乏凝聚力。对问题的回答可能与问题无关。这通常是精神病的症状。

医生："你今天怎么来的？

患者 2："外面真的很热。太阳。我有点渴。我不喜欢炎热。我一点都不喜欢热！附近有餐厅吗？他们现在营业了吗？现在 几点钟？你知道我最喜欢的饮料是橙汁吗？

感知检查评估患者是否出现幻听或幻视。特别重要的是指示患者做某事的幻听，即所谓的"命令幻觉"。首先询问患者他们是否看到了别人看不到的东西，或者听到了其他人听不到的东西。如果答案是肯定的，请询问幻觉的内容是什么。

医生："你有没有看到别人和你一起看不到的东西？或者甚至可能听到其他人和你一起听不到的东西？

病人 2："是的！我的意思是...有时我听到声音。就像音乐一样。

医生："你知道那些声音在说什么吗？或者他们有时甚至告诉你做任何事情？

病人 2："不！我听不懂他们在说什么。有时......有时音乐很美。

有时医生可能会注意到患者似乎对医生没有察觉到的刺激做出反应。医生可以将此观察结果告诉患者以发现更多信息。

医生："我注意到你最近向左看了好几次。你正在经历的事情，是我现在没有和你一起经历的吗？

病人 2："是的！有时我，我听到这个，这个女人。她让我自杀。太可怕了！

洞察力是指患者对其医疗疾病的自我反省和理解程度，范围从"好"到"一般"再到"差"。判断力是指患者在了解身体健康时做出的选择的合理性，同样，范围从"好"到"一般"再到"差"。

考虑以下具有良好洞察力和良好判断力的例子，其中医生告诉患者他们的肾功能已经恶化，可能很快就需要透析。

医生："琼斯先生，我很抱歉。我希望我有更好的消息。您的测试结果出来了，我担心我们可能不得不考虑透析以保持您的健康可能只是时间问题。您能告诉我们一些想法和感受，关于您现在的经历吗？

病人 3："你知道 Black 医生，我已经来过一段时间了。我听说我可能不得不尝试透析，这样我才能活得更久。我知道我必须考虑一下。我过着美好的生活，我认为我不想把余生都花在机器上。您能告诉我其他一些选择吗？

该患者表现出良好的洞察力，因为他们可以批判性地思考并认识到肾脏恶化意味着死亡风险增加。他们具有良好的判断力，因为他们正在做出合理的选择以获取有关其他治疗方案的更多信息，并表示希望花时间进一步考虑这些方案。

相反，以下场景提供了一个洞察力良好但判断力不佳的示例。

医生：Jones 先生，我很抱歉。我希望我有更好的消息。您的测试结果出来了，我担心我们可能不得不考虑透析以保持您的健康可能只是时间问题。您能告诉我们一些想法和感受，关于您现在的经历吗？

病人 3："你知道 Black 医生，我已经来过一段时间了。我听说我可能不得不尝试透析，这样我才能活得更久。但是，如果我的病情会变得更糟，我还不如不要来参加这些约会，因为你没有别的东西可以给我。

与第一种情况一样，该患者表现出良好的洞察力。然而，在这个例子中，患者在选择脱离治疗与尝试讨论更符合他们的价值观和偏好的治疗方案方面，当下得出的最终结论是糟糕的。

以下交互提供了一个 poor insight 和 fair judgment 的示例。

医生："琼斯先生，我很抱歉。我希望我有更好的消息。您的测试结果出来了，我担心我们可能不得不考虑透析以保持您的健康可能只是时间问题。您能告诉我们一些想法和感受，关于您现在的经历吗？

病人 3："你知道 Black 医生，我已经来过一段时间了。在此之前，我这辈子从来没有生过一天病！我不觉得我有什么问题！但你很幸运！我来参加这些约会的唯一原因是因为我的妻子一直在烦我。来参加这次约会没什么大不了的，但我不相信你们中的任何一个人。

该患者由于无法批判性地纵信息或承认他们的疾病而表现出洞察力差。判断可能被描述为公平，因为他们由于值得信赖的亲人的外部动机而选择遵守约会，即使他们不会自己参加。

在下一个例子中，响应表现出糟糕的洞察力和糟糕的判断力。

医生："琼斯先生，我很抱歉。我希望我有更好的消息。您的测试结果出来了，我担心我们可能不得不考虑透析以保持您的健康可能只是时间问题。您能告诉我们一些想法和感受，关于您现在的经历吗？

病人 3："你知道 Black 医生，我已经来过一段时间了。在此之前，我这辈子从来没有过病！我不觉得我有什么问题！我打算不再参加这些约会，因为我认为你让事情变得更糟。我老婆一直在求我，但她和你一样不擅长吓唬我！

这个病人既表现出洞察力差，因为他们不相信自己生病了，也表现出判断力差，因为他们没有从内部或外部动机中做出健康的选择。

最后，请记住，患者有许多规范的方式来应对复杂的健康和社会心理需求。因此，当患者的选择与我们自己的选择完全不同时，避免将实例贴上"洞察力差"或"判断力差"的标签是很重要的。

方法可以进行基于办公室的认知测试，包括许多经过验证的工具。这里我们提供了一个示例。

在开始评估之前，重要的是要考虑到精神状态检查在美国医疗保健机构中最常用英语进行，但有相当多的患者最能流利地使用英语以外的语言。

当提供者和患者的语言不一致时，认知评估的某些部分可能难以执行，包括找词任务或写作测试。流行的书面认知评估，如蒙特利尔认知评估，有多种语言版本，可以在认证口译员的帮助下进行。

首先向患者介绍自己。确保患者坐得舒适，并且有笔、纸和硬表面可供书写。

接下来，通过询问患者他们最经常和最流利地说什么语言来评估沟通障碍，并在适当的情况下提供经过认证的口译员提供服务。如有必要，确保患者有助听器。

对于短期记忆评估，告诉患者您希望他们记住的 3 个单词：例如，彩虹、球和剧院。确保他们理解您所说的三个词，让他们向您重复这些词。让患者在 5 分钟后再次重复这 3 个单词。

接下来，通过询问患者关于他们童年的一些事情来评估患者的长期记忆，例如他们成长过程中最好的朋友的名字，或者他们小时候住过的街道的名字。

然后，检查患者的注意力和注意力，让他们从 100 开始，然后倒数 7 直到达到 72。

在评估注意力和注意力时，需要考虑数学熟练度。向后数 7 不是一项常见的任务，因此，对于由于缺乏高中数学接触而无法完成这项任务的人来说，它可能不是对认知功能的公平或有效的评估。

在这种情况下，可以指出评估注意力和注意力的不太复杂的方法，例如倒着背诵一周中的几天，或以更常见的增量倒数，如 5 或 1。

之后，让患者拼写一个大约 5 个字母长的常用单词，例如"CROWN"。然后让患者向前和向后拼写它。

接下来，通过询问患者的全名、出生年份、当前城市位置和就诊原因来评估患者是否具有良好的定向能力。此外，请向患者询问月份、星期几、月份的日期和年份。确保患者没有从可能巧合在房间内的日历或时钟中获得线索。

现在，通过指向三个常见对象并要求患者为每个对象命名来评估对象识别，例如，clock、table、ring。确保对象在形式或功能上彼此无关，例如 "clock and watch"。

通过要求患者写一个带有主语和动词的句子来评估患者的写作技巧。

接下来，通过在一张纸（如立方体）上绘制 3-D 形状或设计，然后要求患者复制该设计来评估患者的空间定位。

为了评估患者的执行功能，现在让患者画一个指针设置为特定时间的时钟。

然后通过要求患者说出汽车、火车和自行车的共同点来评估抽象推理。答案应该是它们都是交通工具。

最后，让患者回忆起作为短期记忆检查的一部分给出的三个词。