Name: 在不可逆面瘫的微笑通过免费功能肌肉交接单级动态Reanimation来 (视频) | JoVE Journal
Uploaded: 2015-03-01T15:00:00.000+00:00
Duration: 19 min 53 s
Description: 学习单阶段动态面部重建技术，通过游离功能性股薄肌移植修复不可逆面瘫，利用咬肌神经实现自发性微笑恢复与面部对称性改善。该方法为临床医生提供减少并发症的替代方案。

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Eisenhardt 博士由德国研究基金会（DFG）资助，项目编号为 # EI 866/1-1 和 #EI 866/2-1。

注意：视频中所示患者已同意公开发布视频资料，并已获得书面知情同意。本方案遵循弗莱堡大学人类研究伦理委员会的指导方针。尽管外科医生可能有不同的操作偏好，但以下方案将重点介绍作者所偏好的技术方法。
1. 术前检查
<ol>
	<li>完成标准化的术前检查，包括系统化的病史采集和全面的体格检查，以制定精确的治疗方案。应明确疾病的病因，并询问功能受限情况。确定面瘫发生至今的时间至关重要，因为这将直接影响治疗方案的制定。</li>
	<li>采集功能病史，包括口腔闭合能力、流涎情况及言语功能。询问患者因外观和心理问题在社交生活中受到的限制。</li>
	<li>随后采集全身系统性疾病史，排除可能影响手术计划的合并症。</li>
	<li>从眉部开始向下检查患者。评估眉下垂程度、皮肤松弛、眼睑闭合不全及睑外翻情况。</li>
	<li>检查中面部下垂、鼻唇沟不对称，并量化口角运动幅度。注意微笑时牙齿暴露的对称性以及笑容的形态。</li>
	<li>检查颅神经 V，以确定其是否可作为供体神经；触诊面动脉和颞浅动脉搏动，以评估其是否可作为受体血管。通常通过咬合动作触诊咬肌，以判断咬肌神经是否功能正常。若不确定，可进行肌电图（EMG）检查，排除咬肌神经功能缺损。</li>
	<li>最后，拍摄一系列标准化的静态和动态照片或视频资料用于病历记录，包括患者面部静息状态、张口及闭口微笑时的图像。应包含侧位视图，因为仅靠正位视图无法完整记录全部运动情况。</li>
	<li>向患者说明治疗选择，并在决策过程中充分让患者参与，这是获得满意疗效的关键。 
	注：本文将重点介绍那些面部肌肉已发生不可逆萎缩、不适合或不愿接受两阶段手术的患者的动态笑容重建术。</li>
	<li>向患者说明手术风险，包括皮瓣坏死、血肿形成、感染、疼痛、瘢痕以及术后口角运动不理想等，并获取患者的知情同意。展示以往患者的术后照片，以帮助患者了解预期效果及瘢痕外观。</li>
	<li>在全身麻醉下进行手术，且不使用肌松药，以便术中使用神经刺激器识别咬肌神经及股薄肌的闭孔支。围手术期静脉给予预防性抗生素二代头孢菌素（例如，1.5 g 头孢呋辛）。</li>
	<li>将患者置于仰卧位。使用保护性垫料防止受压部位损伤。用牙间缝线（0-0）将呼吸管固定于下颌骨，以防止术中移动头部时导管脱位。</li>
	<li>取同侧大腿的股薄肌。对拟取皮瓣的大腿使用聚维酮碘溶液（250 ml）进行消毒，对头颈部皮肤和黏膜使用盐酸奥替尼定（500 ml）进行消毒。</li>
</ol>
2. 面部准备
注意：请采用双团队协作的方式进行操作。此处，手术步骤将依次描述。
<ol>
	<li>将患者头部转向健侧，并根据需要调整手术台高度，以方便后续准备工作。配合使用医用双目放大镜，LED（发光二极管）头灯对手术区域的面部解剖极为有利。</li>
	<li>小心将脂肪纱布填塞入耳道，以防止血液流入并凝固。 
	注意：通过使用发夹固定，无需剃除耳周毛发。</li>
	<li>标记面部切口线。起始于耳廓上极上方约 2 cm 处的头皮，沿耳前区域向前下行至耳屏。为充分暴露术区并在手术过程中便于在口角处稳妥放置缝线，切口线需向下延伸至下颌下区域约 1.5 cm。</li>
	<li>在切开皮肤前，于皮下注射用生理盐水稀释的肾上腺素（稀释比例：1:200,000，最大用量 40 ml），以防止解剖过程中出血过多。注射后等待血管收缩，该效应通常很快可见。</li>
	<li>在 SMAS（浅表肌腱膜系统）层面开始解剖。于咬肌前缘继续在 SMAS 下方进行解剖，以识别面动脉和面静脉。使用双极电凝进行有效止血，以避免术野视野受限。</li>
	<li>向上方延伸解剖至颧骨体部及颞部区域。</li>
	<li>定位颞浅血管，这些血管走行于颞骨颧突后根部的浅面，表面覆盖一层薄的筋膜。 
	注意：若面血管解剖失败，这些血管可作为肌瓣的备用血供来源。</li>
	<li>在咬肌前方识别面血管。通过搏动及血管壁较厚的特征识别动脉。该动脉初始走行方向与下颌骨体部平行向前，随后向上弯曲。在口角处，其分支供应下唇血运。
	<ol>
		<li>静脉与动脉不同，其血管壁较薄，呈典型的蓝紫色。若血管难以辨认，可在颏部寻找其跨越下颌骨的位置进行定位。</li>
	</ol>
	</li>
	<li>继续在血管上方稍作向前解剖，至口角及上唇区域。应充分暴露血管，以便在后续操作中将血管向咬肌方向移位，从而便于与股薄肌肌瓣的血管蒂进行显微血管吻合。尽量避免使用手术剪解剖血管，应改用无创钝性器械。</li>
	<li>在面动脉及其伴行静脉的近端应用微型血管夹，并夹闭远端。将血管向后方翻转，以利于后续肌瓣的再血管化。 
	注意：以下步骤对术后获得满意效果至关重要。</li>
	<li>开始在口角附近的口角肌处放置缝线，以确保肌瓣牢固锚定。缝线应穿过萎缩的口周肌肉的腱性组织。使用双针 3-0 聚丙烯缝线。</li>
	<li>在下唇放置第二根缝线，使其牵拉时可抬高下唇。 
	注意：该缝线作为未打结的颞部引出缝线，可在术后早期减轻肌瓣的张力，并在肌瓣植入后打结固定于敷料垫上。该引出缝线不穿过肌瓣组织，术后第 7 天予以拆除。其引出路径见步骤 4.16 所述。</li>
	<li>沿面动脉走行方向，在上唇放置第三和第四根缝线。</li>
	<li>通过均匀牵拉四根缝线，仔细检查其位置是否恰当。若出现自然协调的鼻唇沟形态，且皮肤无外翻或内翻，则表明效果满意。若出现唇部内翻，提示缝线位置过深；若出现外翻，则提示位置过浅。应通过调整缝合层次予以纠正。 
	注意：通常需要多次尝试才能达到最佳定位。此步骤对术后美学效果至关重要。需注意，微笑时上唇有明显的向上移动，凸显了上唇缝线的重要性。</li>
	<li>确认缝线位置满意后，为便于技术操作，将最尾侧的缝线暂时覆盖，避免与后续用于固定肌瓣的缝线混淆。小心锁紧其余缝线，并将缝针保留在原位。</li>
	<li>定位咬肌运动神经。为此，确定一个位于耳屏前方 3 cm、颧弓下方 1 cm 的点9。
	<ol>
		<li>从此处开始寻找被神经外膜包裹、呈淡黄色的神经。在咬肌后缘，该神经指向口角，并与颧弓形成约 50° 的夹角。使用精细剪刀沿肌纤维方向钝性分离咬肌，注意避免牵拉神经。</li>
	</ol>
	</li>
	<li>为便于操作，可解剖分离咬肌在颧弓处的起始附着点。</li>
	<li>随后向下解剖至肌肉深面。使用神经刺激器有助于准确识别神经，避免与其他结构混淆。使用连接刺激器的单极电探针，刺激器应具备可调电压与频率功能。</li>
	<li>神经一旦被识别，即沿其走行追踪进入肌肉，并清除周围纤维连接组织。 
	注意：神经在进入肌肉约 1 cm 后，开始分为多个分支。</li>
	<li>尽可能向远端游离神经，并将其翻转至浅层，以便进行显微外科吻合。 
	注意：至此，面部已完全准备就绪，可进行肌瓣移植。</li>
</ol>
3. 皮瓣切取
注意：股薄肌皮瓣的切取与面部解剖同时进行。
<ol>
	<li>在解剖前需注意，用于面部功能重建的股薄肌皮瓣取材，最佳位置位于大腿近端三分之一区域。解剖时应重点操作该区域。</li>
	<li>在股薄肌前缘处做长约10 cm的股内侧上部皮肤切口。作为解剖标志，触诊股内侧肌群中长收肌的腱性起点。使用单极电刀进行深层分离。 
	注：首先会遇到大隐静脉，应通过向内侧牵拉予以保护。</li>
	<li>暴露收肌筋膜，辨认长收肌与股薄肌。股薄肌位于长收肌后方。</li>
	<li>一旦发现股薄肌，应首先定位其神经血管蒂，以便在制备过程中加以保护。因此，需分离长收肌与大收肌之间的薄层筋膜，于该处识别神经血管蒂，随后沿其追踪至股薄肌深面的血管神经门部（hilum）。</li>
	<li>为定位神经血管蒂，可从肌肉起点向远端测量约8至10 cm的距离，该区域即为血管神经门所在位置。或者，也可识别起源于血管神经门的肌皮穿支血管。</li>
	<li>在股薄肌与长收肌之间解剖神经血管蒂。</li>
	<li>将大收肌向一侧牵开，沿长收肌下方横向追踪神经血管蒂。 
	注：与长收肌及短收肌之间的血管连接应予以电凝或结扎并切断。</li>
	<li>在神经血管蒂发出至长收肌分支的近端进行解剖，并在血管蒂最近端套入血管环。</li>
	<li>辨认支配股薄肌的运动神经，该神经为闭孔神经的前支，于血管神经门上方1-2 cm处进入肌肉。牵开长收肌以方便沿闭孔神经向闭膜管方向追踪，从而获得最大神经长度。</li>
	<li>确定拟取材的肌肉段。需注意，肌肉移植体的长度应根据每位患者个体情况调整。从口角至耳屏的距离再加2 cm，即为所需肌肉移植体的长度10，因皮瓣两端各需预留约1 cm用于固定。</li>
	<li>将神经血管蒂置于切除肌肉段的中点或略偏远端位置，因皮瓣远端将置于口角，近端则靠近耳屏。</li>
	<li>使用手术剪沿肌肉周围绕行解剖，解剖范围应比所需长度多出至少2 cm。</li>
	<li>标记所需肌肉段，确保血管神经门位于该段中央。切勿将血管蒂与神经完全分离，以免损伤血管。</li>
	<li>为减少肌肉体积，可取材约30%周径的肌肉。理想情况下，分离出不包含血管神经蒂的前部和后部肌肉段。通过神经刺激确认分离肌肉段的完整性，应可见明显收缩。</li>
	<li>使用微型结扎夹在血管起始处或其附近小心切断血管，并完整取出肌肉段。</li>
	<li>使用双极电凝实现止血，并用无菌生理盐水（250 ml）彻底冲洗术区。</li>
	<li>通过一个小切口置入Redon引流管，以预防术后血肿或血清肿形成。</li>
	<li>使用间断可吸收皮下缝线（2-0）及皮内聚丙烯缝线（2-0）关闭切口。</li>
	<li>为进行体外制备肌肉皮瓣，将股薄肌段置于独立手术台上，用稀释肝素溶液（4-5 ml，10单位/ml）充分冲洗动脉，以预防血管内血栓形成。</li>
	<li>使用神经刺激器检测运动神经的完整性，应观察到肌肉明显收缩。频繁使用无菌生理盐水冲洗分离的肌肉皮瓣，防止组织干燥。</li>
	<li>将肌肉远端插入鼻唇沟。为防止撕裂，于远端使用不可吸收的褥式缝线，或 alternatively 使用连续缝合（3-0聚丙烯）。这些缝线可为固定缝线提供稳定性。 
	注：这些缝线也可置于颞侧端，但其重要性不及口角端。</li>
</ol>
4. 瓣膜植入
<ol>
	<li>以交错方式将已置于口腔内的锚定缝线穿过肌肉，使其覆盖肌肉远端已放置的连续缝合线。</li>
	<li>在两位外科医生的协同引导下，谨慎地将皮瓣插入面部腔隙。一位医生插入皮瓣时，另一位医生牵拉并调整锚定缝线。随后取出缝针，并将缝线紧密打结，以防止术后继发性松脱。</li>
	<li>请护理人员将手术显微镜移入操作区域。使用显微剪刀将面动脉和面静脉的夹闭端调整至适合再血管化的合适位置。</li>
	<li>调整股薄肌的血管蒂。通常在手术显微镜下将两条静脉中较粗的一条与面静脉进行吻合。</li>
	<li>在血管断端下方放置一段彭罗斯引流管，以增强视野对比度并推开过多组织。</li>
	<li>先从动脉开始进行血管修复，小心地将血管断端对合。 
	注意：无张力对合对于防止血栓形成至关重要。</li>
	<li>使用稀释肝素溶液（5 ml；10 单位/ml 生理盐水）冲洗血管管腔。此举可评估内膜质量，因内皮损伤会显现出来。如有必要，修剪血管断端以去除受损内皮。同时仔细清除多余的外膜组织。</li>
	<li>采用间断的9-0尼龙缝线，先缝合动脉前壁，然后将血管断端旋转180°，完成后壁的吻合。务必通过反复观察血管腔，确保单根缝线不同时贯穿前后壁。</li>
	<li>继续进行静脉吻合，该步骤可能更具挑战性。静脉管壁远比动脉薄，且与动脉不同，冲洗后容易迅速塌陷。静脉吻合亦采用间断9-0尼龙缝线。</li>
	<li>松开血管夹后，应可见动脉搏动及静脉充盈。为检测静脉充盈是否充分，使用两对显微镊夹闭吻合口远端的一段静脉，随后松开近端镊子，观察静脉再充盈速度，以排除假性逆向充盈。</li>
	<li>将可植入式多普勒探头置于引流静脉附近，用于皮瓣血流监测。为此，修剪硅胶套管，使其松散地环绕静脉。之后用9-0尼龙缝线固定套管11。注意避免压迫静脉，以防促进血栓形成。</li>
	<li>将多普勒导线引出切口并连接至控制盒。应可听到平稳的静脉血流声。若听到动脉搏动音，尝试将套管移离动脉。</li>
	<li>转向神经修复。调整股薄肌运动神经的长度，使其刚好满足无张力对接（coaptation）的最小需求。在此阶段，将肌肉拉伸至其临时固定点，以测试肌肉完全伸展后所需的神经蒂长度。过长的神经将不必要地延长再神经支配时间。
	<ol>
		<li>在高倍放大下，采用间断9-0尼龙缝线行神经外膜对接缝合。随后连续涂抹纤维蛋白胶，以增强对接部位的稳定性。</li>
	</ol>
	</li>
	<li>随后使用可吸收缝线（3-0）缝合咬肌筋膜，为神经对接部位提供一定程度的保护。缝合筋膜时避免过紧，以免压迫神经。</li>
	<li>完成神经血管修复后，使用褥式缝线（4-0聚丙烯）将肌肉起点固定于颞筋膜和耳前筋膜。对肌瓣施加适当张力，以产生口角向外侧移动的效果。这将确保再神经支配后口角获得最大程度的运动功能。如有必要，均匀分布肌肉以防止局部隆起。</li>
	<li>将位于颞部切口端的牵引缝线引出并固定于加压垫上，施加足够张力，以使术后第一周内肌肉不受张力影响。</li>
	<li>检查有无活动性出血血管，并使用双极电凝进行细致止血。</li>
	<li>彻底冲洗术区后，经一穿刺切口放置硅胶引流管（杰克逊-普拉特引流管），以预防术后血肿形成，避免影响皮瓣灌注。亦可选用彭罗斯引流管作为替代。</li>
	<li>复位颊部皮瓣，并在有毛发区域使用皮肤钉合器闭合切口，其余部位采用连续5-0尼龙缝线缝合。</li>
	<li>在切口完全闭合前，向术腔内涂抹纤维蛋白胶，以达到止血及稳定血管神经蒂的作用12。</li>
	<li>用胶布固定多普勒导线，并在伤口处涂抹抗生素软膏。随后可加用头部绷带覆盖耳前切口区域。由于血管蒂位置偏前，此包扎方式不会影响皮瓣灌注。</li>
</ol>
5. 术后治疗与随访
<ol>
	<li>术后将患者留在恢复室约 4-6 小时，然后转移至整形外科病房。保持患者体位略呈抬高，以减轻肿胀。术后第一天即可开始活动。</li>
	<li>提供软食，并禁止患者说话三天，以防止鼻唇沟锚定缝线松动。术后第二天拔除面部引流管，当内侧大腿 Redon 引流液量低于 30 ml/24 hr 时拔除该处引流管。</li>
	<li>向护理人员说明如何操作多普勒控制盒，并每小时监测一次多普勒信号。若发现血流异常，须立即进行探查手术。</li>
	<li>通常术后 5 天可出院，面部缝线与牵出缝线于术后 7 天拆除。术后 3 周通过从伤口中拉出的方式移除多普勒探头。 
	注：肌肉通常在术后 3 个月内开始收缩。患者常主诉面颊有“异样感”，随后很快出现口角主动运动及微笑动作。</li>
	<li>术后 3 个月和 6 个月进行随访，对患者进行全面检查。评估口角运动的对称性、面颊体积的对称性，并识别是否存在联带运动。记录是否存在自发性微笑。</li>
	<li>最后，按照步骤 1.7 所述方法拍摄一系列标准化照片，或进行视频记录以存入病历。</li>
</ol>

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<li>Manktelow, R. T., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Smile+reconstruction+in+adults+with+free+muscle+transfer+innervated+by+the+masseter+motor+nerve%3A+effectiveness+and+cerebral+adaptation%5BTitle%5D)+AND+%22Plast+Reconstr+Surg%22%5BJournal%5D)">Smile reconstruction in adults with free muscle transfer innervated by the masseter motor nerve: effectiveness and cerebral adaptation.</a> Plast Reconstr Surg. 118 (4), 885-899 (2006).</li>
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</ol>

作者无任何利益冲突需要披露。

尽管已有多种外科技术被描述用于恢复长期面瘫患者的动态微笑，但两阶段修复术——即先进行跨面神经移植，随后行游离股薄肌移植——被视为“金标准”。
尽管该技术为两阶段手术，但能够实现微笑的自然性，而自然性被视为克服面瘫相关社会障碍的关键因素13。在双侧面瘫和莫比斯综合征病例中，可在缺乏第七对脑神经的情况下应用肌肉移植的概念。此时，三叉神经（第五对脑神经）的分支——咬肌神经， increasingly 被推荐用于为游离肌肉瓣提供神经支配。由于老年患者或合并症较重的患者往往更倾向于单阶段手术，近年来咬肌神经吻合的适应证已显著扩大14。
咬肌神经移植具有明显的优势。除了部分患者需要进行皮瓣二次修薄外，使用咬肌神经是一种单阶段手术方法，能够保留对侧面神经的健康功能，并向皮瓣输送更多的轴突数量。相比之下，在面神经移植术后常出现再神经支配不完全和部分肌肉萎缩的情况，因为仅有不到50%的轴突能够通过神经移植物15,16。与将肌皮瓣的神经蒂与跨面神经移植物吻合相比，采用咬肌神经可使口...

面神经参与眼部保护、言语构音、口腔闭合，并显著影响面部的美观外观。因此，该神经受损常导致严重的功能障碍和社会退缩。尽管治疗手段已取得显著进展，但针对面瘫所引发的多种问题，仍需采用一系列广泛的附加治疗措施。所有外科技术的共同点在于必须具备精确的解剖学知识。
面神经解剖
面神经包含一个支配面部肌肉随意运动的鳃源性运动成分，以及一个支配泪腺、下颌下腺和舌下腺副交感功能的内脏运动成分。此外，还有两个感觉成分，分别负责外耳道的感觉支配以及舌前三分之二味觉的传导。面神经的走行可分为三个部分：颅内段、颞内段和颞外段。在颅内段，支配额肌和耳周区域的上组神经元接受双侧皮质输入；而支配其余面部肌肉的神经元仅接受对侧皮质输入。因此，在同侧核上性病变时，额肌功能仍可保留。颞内段又可进一步分为三个部分。在迷路段，岩大神经从主干发出，以副交感神经纤维支配泪腺1。
在乳突段，细小的镫骨肌神经走行至相应的肌肉。副交感神经分支支配下颌下腺、舌下腺和舌前部腺体，而舌的前三分之二区域由味觉纤维（鼓索神经）支配。面神经主干通过茎乳孔离开骨性管道，由此进入颅外段。然而，神经分支的树状分布直到进入腮腺后才开始。面神经首先分为3至4个运动支，形成腮腺内神经丛，最终发出颞支、颧支、颊支、下颌支和颈支2。
面瘫的鉴别诊断
由于面瘫的病因广泛且难以分类，应首先考虑受累的分支。
颅内面瘫可由腔隙性梗死或颅内腔肿瘤引起。细菌和病毒感染、胆脂瘤以及贝尔氏面瘫可能是导致颞内神经损伤的原因。肿瘤性恶性病变及其相关的手术治疗是导致颅外面瘫的主要原因。尽管贝尔氏面瘫是面瘫患者中最常见的诊断，但大多数患者可完全恢复且无后遗症，无需手术治疗3。面瘫的第二大常见原因是创伤，其中以颞骨骨折为主要的创伤机制4。
面瘫的治疗类型
面瘫的外科治疗方案众多，可归类为再神经支配、静态重建和动态重建。通常认为，从损伤发生起两年内，通过再神经支配手术仍可获得较为满意的神经功能恢复5。超过此时间后，面部肌肉因失神经支配而发生萎缩，将无法有效用于进一步的重建手术。再神经支配可通过原位神经修复、神经间置移植、跨面神经移植或颅神经转位等方法实现。静态重建技术旨在纠正功能障碍（如角膜保护、改善鼻腔通气及防止流涎），并提升静息状态下的面部对称性。典型术式包括针对眉下垂的提眉术，以及针对下睑外翻的睑成形术。对于合并严重基础疾病的高龄患者，或因外伤、肿瘤切除术后导致的大面积面部缺损患者，通常优先选择静态重建。
动态重建的外科技术可分为区域性肌肉转移和游离显微神经血管肌肉转移，后者可选择与咬肌运动支吻合或行跨面神经移植。在面瘫患者的微笑功能重建中，后者被视为标准治疗方案，因为尚无其他治疗方法能够可靠地实现自发性微笑，而自发性微笑对于改善患者的社会功能障碍至关重要。对于双侧面瘫患者，与咬肌运动支吻合是首选治疗方式；然而，该技术的适应证已有所扩展，因为老年患者或伴有严重合并症的患者通常更倾向于接受单阶段手术6。
股薄肌皮瓣
局部解剖学
股薄肌是大腿内侧较为表浅的肌肉，为内收肌群中最长的肌肉。它起源于耻骨联合下部及耻骨下支。该肌肉向远端走行时逐渐变窄，止于膝关节远端的胫骨，因此不仅能够内收大腿，还能屈曲膝关节。根据 Mathes 和 Nahai 的分类，股薄肌具有Ⅱ型血供模式，其动脉供应来自一个主要血管蒂和若干次要血管蒂7。主要动脉从肌肉的门部穿出后向侧方走行，通常终止于旋股内侧动脉；少数情况下，主要动脉直接终止于股深动脉。股薄肌的静脉回流通常通过两条伴行静脉完成，这两条静脉位于长收肌深面，伴随主要动脉走行。该肌肉的神经支配由闭孔神经的前支提供，该神经在肌肉门部上方1-2 cm处进入肌肉。
临床应用
股薄肌是重建显微外科中一种有价值的供体肌肉，已成为许多外科医生进行功能性游离肌肉移植的首选肌肉。这主要归因于其供区并发症较少，且肌瓣在肌肉移动距离和血管蒂尺寸方面均具有理想的比例。一条长而单一的支配运动神经简化了功能性肌瓣的切取8。
本文报道一例49岁女性患者，该患者在2年前切除听神经瘤（前庭神经鞘瘤）后，最初表现为左侧周围性面瘫的完整症状。患者最主要的问题是面部不对称，尤其在微笑时更为明显。未记录其他既往共病情况。
临床检查显示，患者额肌完全性轻瘫，但在静止状态下前额对称性尚可。左侧眼睑闭合不全，伴有5 mm的兔眼及贝尔现象。未见角膜刺激征象和外翻。静止时，患者口角中度不对称，右侧耳屏-口角距离为11 cm，左侧为11.5 cm。微笑时，右侧耳屏-口角距离缩短至9 cm，左侧则延长至12 cm。经充分术前沟通，患者希望接受一期动态笑肌重建手术，采用股薄肌游离功能性移植，并以咬肌神经作为供体神经。患者亦被告知多种眼睑闭合重建技术，但现阶段拒绝接受相关手术治疗。治疗过程顺利。术后三个月首次观察到神经再支配迹象。术后四个月，患者沿既往改良面部提升切口线的瘢痕愈合良好。静止状态及主动微笑时口角对称性均优异，鼻唇沟形态清晰满意，且患者可呈现完全自然的微笑。术前及术后9个月口角活动范围均通过视频记录予以评估。

<table><tbody><tr><td>尼龙缝线，9-0</td><td>Serag Weissner</td><td>Z0039490</td><td>&amp;deg;</td></tr><tr><td>聚丙烯缝线&amp;nbsp;</td><td>Ethicon</td><td>-</td><td>多种线径规格</td></tr><tr><td>肾上腺素 1mg/ml</td><td>Sanofi</td><td>-</td><td>&amp;deg;</td></tr><tr><td>Cook-Swartz 多普勒探头</td><td>Cook Medical</td><td>G03014</td><td>&amp;deg;</td></tr><tr><td>DP-M350 血流监测仪</td><td>Cook Medical</td><td>-</td><td>&amp;deg;</td></tr><tr><td>手术显微镜 OPMI Vario</td><td>Carl Zeiss</td><td>-</td><td>&amp;deg;</td></tr><tr><td>显微外科器械实验套装</td><td>S&amp;T</td><td>767</td><td>&amp;deg;</td></tr><tr><td>Biemer 血管夹</td><td>Diener</td><td>64,562</td><td>&amp;deg;</td></tr><tr><td>施夹钳</td><td>Diener</td><td>64,568</td><td>用于 Biemer 血管夹</td></tr><tr><td>头孢呋辛 1500mg</td><td>Fresenius</td><td>J01DC02</td><td>&amp;deg;</td></tr><tr><td>Braunoderm</td><td>Braun Melsungen</td><td>3881105</td><td>&amp;deg;</td></tr><tr><td>Octenisept</td><td>Schuelke &amp; Mayr</td><td>5702764</td><td>&amp;deg;</td></tr><tr><td>ISIS 神经监测系统</td><td>Inomed</td><td>-</td><td>&amp;deg;</td></tr><tr><td>Tissucol</td><td>Baxter</td><td>1.33052E+12</td><td>纤维蛋白胶</td></tr><tr><td>Jackson-Pratt 伤口引流装置</td><td>Medline</td><td>SU130-1060</td><td></td></tr><tr><td>Myacyne 软膏</td><td>Schur Pharma</td><td>-</td><td></td></tr></tbody></table>

通过游离功能性肌肉移植单阶段动态恢复不可逆性面瘫患者的微笑功能

Single-stage Dynamic Reanimation of the Smile in Irreversible Facial Paralysis by Free Functional Muscle Transfer

单侧面瘫是一种常见疾病，常伴随显著的功能、外观及心理问题。尽管特发性面瘫（贝尔麻痹）是最常见的诊断，但患者也可能因外伤、感染性疾病、肿瘤或医源性因素导致面瘫。在损伤后一年内进行早期修复，可通过直接神经修复、跨面神经移植或区域神经转移实现。由于长期面瘫会导致肌肉萎缩，因此必须采用复杂的重建方法。为缓解面瘫的多种表现，往往需要综合考虑多种不同的外科手术方案，而非仅采用单一术式。
以静息状态下对称的张力重建自发性动态微笑，是克服面瘫所致功能障碍和社会障碍的关键因素。尽管已有多种外科技术被描述，但最常采用的是两阶段手术方法，即首先进行跨面神经移植，随后行游离功能性肌肉移植。然而，在某些特定患者中，采用咬肌运动神经作为供体神经的单阶段重建术优于两阶段修复。重建手术中最常使用的肌肉是股薄肌，因其解剖结构恒定、分离操作简便，且供区并发症较少。
本文逐步演示了单阶段游离功能性股薄肌移植微笑重建手术的术前准备、术后管理，并精确描述了显微外科手术操作流程。我们进一步阐述了该技术常见的难点，并提供了实用的建议，以帮助读者真正理解该手术过程。此外，我们还讨论了该技术的适应证与局限性，并展示了典型的手术结果。

在5例患者中评估了使用咬肌神经对肌肉移植物进行再神经化的效果（表1）。其中，听神经瘤切除术是导致面瘫的主要原因。3名患者更倾向于选择单阶段手术，而非“金标准”的两阶段术式。在两名患者中，该手术作为跨面神经移植（CFNG）刺激不足后的补救措施。
单阶段修复后3个月内可检测到股薄肌皮瓣的再神经支配。所有患者的口角运动均令人满意（图1），但仅有一例患者能够实现自然微笑，另有两例患者偶可实现。三例患者需要进行二次皮瓣修薄手术。
视频中展示了代表性结果。
<img alt="静息状态；柱状图；耳屏-口角距离比较；健侧与治疗侧；统计学分析。" src="/files/ftp_upload/52386/52386fig1.jpg" data-altupdatedat="1787630408000" data-alt="图1"> 
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使用咬肌神经作为供体神经是跨面神经移植联合游离肌肉移植这一标准两阶段手术的单阶段替代方案，适用于面瘫治疗。本文详细描述了该技术联合股薄肌移植的安全操作步骤，并讨论了其适应证与局限性。

单侧面瘫是一种常见疾病，常伴随显著的功能、美学及心理问题。尽管特发性……

通过游离功能性肌肉移植进行单阶段动态笑肌重建，为不可逆性面瘫患者提供了一种替代传统两阶段修复这一金标准方法的治疗选择。本文详细介绍了该技术的安全操作步骤，包括皮瓣切取与面部准备、移植肌肉的血管重建、神经修复以及肌肉远端的最终固定。在面瘫患者的修复治疗中，主要目标是恢复自然的微笑表情，同时实现静止状态下的良好对称性。这一目标通常通过两阶段手术实现：先进行跨面神经移植，随后进行游离功能性肌肉无皮瓣移植。然而，该手术存在若干局限性，我们通过单阶段手术创新性地利用耳后神经支配克雷斯勒肌予以克服，本文即对此进行介绍。本视频资料中，我们展示了一例49岁女性患者，其表现为完全性左侧周围性面瘫的典型症状。在切除听神经瘤后，患者最困扰的问题是面部不对称，尤其是在静止微笑时。患者右侧耳屏至口角的距离为11厘米，左侧为11.5厘米。微笑时，右侧耳屏至口角的距离缩短至9厘米，左侧延长至12厘米。手术在全身麻醉下进行。患者被安置。 通过使用保护性衬垫来避免产生压力点。该手术最好采用双团队协作方式进行。此处描述的外科步骤依次进行：将患者头部转向健侧，并根据需要调整手术台高度，以便通过使用发夹简化后续操作准备。剃须并非必需。标记面部切口线，该线大致对应于面部拉皮手术的切口线。从下颌下延伸开始，在耳部上极处的头皮处向上终止。小心地将脂肪棉条插入耳道。这可以防止血液流入并在切开前凝结。在皮下应用用生理盐水稀释的肾上腺素，可防止解剖过程中过度出血。随后不久即可观察到血管收缩。解剖始于蚊肌前缘处的肠系膜上动脉（SMA）水平。解剖沿 SMA 继续进行。为了识别面动脉和面静脉，需定位浅表经过颞骨突部后根的颞部血管，这些血管被一层薄筋膜覆盖。在咬肌前缘前方识别面血管。面静脉通常与咬肌前缘平行，并向上延伸至鼻部。面动脉沿下颌骨体向前平行走行，随后向上弯曲，走向口角处分叉。在手术过程中，解剖出的面静脉和面动脉将在AAL端切断。继续向前解剖，位于血管上方，直至口角及上唇区域。需要长时间曝光，以便将血管移向蚊肌，从而便于与前臂肌肉蒂进行显微血管吻合。开始定位缝线，以确保肌肉在口角处牢固固定。使用双针聚丙烯缝线。第二针缝合位于下唇，通过牵拉可以上提下唇。该缝合线将作为未锁定的可拔除缝线，用于在术后最初几天内解除皮瓣所受的牵拉力。第三针和第四针缝合位于上唇，沿面动脉走行位置进行缝合。此处为对应于对侧的鼻唇沟皱褶以及肌肉的期望作用方向。通过均匀牵拉四根缝线，仔细检查缝线的放置位置。若鼻唇沟皱褶呈现和谐、自然的外观，且皮肤无外翻或内翻现象，则表明结果可接受。当对缝合覆盖的位置满意后，为便于操作，可先暂时拉出颞部缝线。其余缝线需仔细锁紧，并将缝针保留在原位。在此处识别将支配移植组织的特殊运动神经。使用神经刺激器非常有帮助。在进行面部解剖的同时，可采集桡侧腕屈肌肌腱。股薄肌位于内收长肌的内侧和下方。在上部。从大腿内侧上部开始，于缝匠肌前缘做一条长约10厘米的皮肤切口。遇到缝匠肌后，需格外小心地分离其神经血管蒂，避免造成损伤。为了定位神经血管蒂，从肌肉起点向远端约8至10厘米处进行界定，此区域即为肌门部位。或者，可识别起源于肌门的皮穿支血管。在长收肌与耻骨肌之间解剖神经血管蒂。将肌束牵开，在长收肌下方外侧追踪血管神经蒂。辨认支配股内收肌群（GREs）的运动神经，该神经为闭孔神经的前支。可在此应用神经刺激器。结扎或电凝至长收肌和短收肌的血管分支。在如图所示的长收肌分支近端解剖血管蒂，并在血管蒂最 proximal 端放置血管环。明确待获取的组织段。以蓝色标示的是血管蒂进入肌肉的门部水平。从口角至耳屏的距离再增加两厘米，即可得到肌瓣移植所需的长度。沿肌肉周围进行解剖，解剖长度应比所需长度至少多出两厘米。此处为长收肌、尺侧肌、血管蒂以及支配尺侧肌的神经。为了减小肌肉体积，可采集约该肌肉周长30%的部分。通常可将前部和后部的肌肉节段分离，且不包含血管神经蒂。通过应用神经刺激，可确认分离出的节段的完整性。使用双极电凝器在肌肉节段的近端和远端分离该节段。尽可能在近端切断至眼轮匝肌的运动神经。随后，使用微型结扎夹仔细分离血管边缘或靠近起始处，并取下肌肉节段用于离体肌肉瓣的制备。将游离的节段置于独立的手术台上，彻底冲洗动脉，以防止血管内血栓形成。通过应用神经刺激器检查运动神经的完整性，应观察到肌肉出现明显强烈收缩。此处显示的是支配腭肌的运动神经以及由两条静脉和一条中央动脉组成的血管蒂。为防止撕裂，将肌肉远端插入鼻翼缘皱褶处，并在远端放置不可吸收的褥式缝线，或 alternatively 采用连续缝合。这些缝线将为锚定缝线提供稳定性，以交错方式缝合穿过肌肉并在口腔内放置的锚定缝线，使其覆盖肌肉远端已放置的连续缝线。最远端的缝线不会固定到皮瓣缝线引导装置上。将皮瓣谨慎地插入面部腔隙中。随后移除针头，并将缝线紧密打结，以防止继发性松脱。将手术显微镜移入视野，将面动脉和静脉的夹闭端置于颞下窝脂肪位置以进行血管重建，并调整GRE肌瓣的蒂部。通常将两者中较粗的静脉在手术显微镜下与面静脉行端对端吻合。使用稀释的肝素溶液冲洗血管管腔。这将使您了解内膜的质量。先从动脉开始进行血管修复，并仔细将血管断端对合。无张力的调整对于预防血栓形成至关重要。先使用间断的尼龙缝线调整动脉的前侧，然后将血管镜头旋转180度，完成后侧的吻合。通过反复检查血管管腔，确保每根缝线不会同时穿透血管的前壁和后壁。随后继续进行静脉吻合，该步骤可能更具挑战性。静脉管壁要薄得多，与动脉不同，冲洗后往往很快塌陷。静脉吻合应使用间断尼龙缝线。同样，先缝合前壁，然后将血管翻转180度，完成后壁的吻合。松开止血钳后，应观察到移植肌肉全长范围内血流良好。建议使用可植入式多普勒探头对皮瓣进行监测。将多普勒探头置于硅胶套管上，并紧贴引流静脉放置。去除套管多余的材料。用尼龙缝线小心固定套管。将多普勒探头连接至控制盒，以检查探头位置是否正确。随后将注意力转向神经修复。调整运动神经至足底筋膜的长度，使其达到无张力吻合所需的最短长度。使用高倍放大倍率，以间断尼龙缝线进行吻合，采用外膜神经缝合方式。连续应用纤维蛋白胶可为触诊侧提供额外的稳定性。在完成神经肌肉修复后，需使用褥式缝线将肌肉起点牢固固定于颞筋膜或预先剥离的筋膜上。必须为肌瓣提供足够的张力，以实现口角的外侧移动。在伤口的颞侧末端转移牵出缝线，并以适当张力在支撑垫上打结，以维持肌肉的张力。术后第一周放置引流管，以防止术后血肿形成，避免影响皮瓣灌注；固定颊部皮瓣，并在有毛发的区域使用钉合缝合，其余部位采用连续尼龙缝线关闭伤口。固定多普勒探头导线，并在伤口处涂抹抗生素软膏。术后四个月可应用头部绷带。患者面部对称性良好，微笑自然。同时，鼻唇沟的轮廓定义也令人满意。以下是与术前表现的对比。该患者在术后呈现出完全自然的微笑。在面瘫患者的治疗中，实现微笑的动态再神经支配是面部整形外科最具挑战性的领域之一。对于高龄且合并多种基础疾病的患者，我们通常更倾向于选择能够提供可靠疗效的单阶段手术，例如本文所介绍的术式。相较于采用跨面神经移植的两阶段手术，该术式的一个主要优势在于，供体神经（esoteric nerve）可提供更强的神经支配负荷，从而实现比跨面神经移植更大幅度的口角运动。然而，需要向患者说明的一个局限性是，并非所有患者都能实现自然微笑，仅有大约三分之二的患者可获得自发性微笑功能。可实现自发性微笑，但在三分之一的患者中，仅能实现自主性微笑。应与患者讨论单侧动态悬吊术（SS）的局限性，且需要进一步研究以更可靠地预测手术效果，并筛选出能够实现自发性微笑的患者。特别是对于本手术而言。

single-stage-dynamic-reanimation-smile-irreversible-facial-paralysis

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科研

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医学

在不可逆面瘫的微笑通过免费功能肌肉交接单级动态Reanimation来

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大鼠模型中的面神经手术用于研究轴突抑制与再生

本文介绍了一种针对严重神经损伤及接受选择性神经转接手术患者的运动功能康复方案。该方案旨在恢复患者的运动功能，提出了患者教育、术后早期治疗以及神经成功再支配靶器官后的康复干预等多个阶段的措施。...

选择性神经移位术后结构化运动康复

本文介绍了一种用于体内连续记录诱发性和自发性肌电位的可植入系统的制造方案。该系统应用于喉部肌肉在神经损伤后重新神经支配过程的研究。...

一种用于慢性活体肌电图记录的可植入系统

本实验方案的目的是建立一种口面部肌肉纤维化模型。通过比较小鼠咬肌与胫骨前肌在冷冻损伤后的组织学特征，证实了咬肌发生纤维化。该模型将有助于进一步研究口面部肌肉纤维化潜在的机制。...

小鼠咬肌冷冻损伤以建立口面部肌肉纤维化模型

本文介绍了一种在大鼠咬肌中手术建立容积性肌肉缺损（VML）损伤的实验方案，为研究颅面肌损伤及其利用生物材料（如新型水凝胶）进行治疗提供了可重复且易于操作的模型。...

用于研究生物工程材料的咀嚼肌体积性肌肉缺损啮齿动物模型

在此，我们介绍一种结合了 体内...

颅顶耳长肌体内联合电穿孔与短期再神经支配

体积性肌肉丧失（VML）损伤超出了机体自身的再生能力，导致永久性功能缺损。目前的 VML 研究主要集中在四肢和躯干肌肉。为了将 VML 的机制研究扩展到颅面肌肉，本文描述了一种用于在 VML 损伤前后对咬肌功能进行纵向评估的 in vivo...

大鼠咀嚼肌在容积性肌肉缺损失伤（VML）手术构建后的体内功能评估

本方案详细介绍了用于获取和制备全脸异体移植物以移植给严重面部畸形患者的外科技术，主要关注软组织的获取，仅限于鼻部支架的少量骨组织采集。...

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携带帕金森病致病基因突变的患者成纤维细胞是一种易于获取的 离体...

利用原代人类成纤维细胞监测帕金森病领域中的线粒体表型

本文介绍了如何将新鲜获取的黑色素瘤组织制备成原代细胞培养物，以及如何去除肿瘤细胞中红细胞和成纤维细胞的污染。最后，我们描述了如何利用磁性激活细胞分选技术（MACS）从CD133-主体细胞中分选出CD133+的黑色素瘤干细胞样细胞。...

患者来源的细胞培养及从黑色素瘤中分离CD133+潜在肿瘤干细胞

学习单阶段动态面部重建技术，通过游离功能性股薄肌移植修复不可逆面瘫，利用咬肌神经实现自发性微笑恢复与面部对称性改善。该方法为临床医生提供减少并发症的替代方案。

通过游离功能性肌肉移植单阶段动态恢复不可逆性面瘫患者的微笑功能

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