Name: 急性缺血性中风血管内治疗的优化管理 (视频) | JoVE Journal
Uploaded: 2018-01-18T12:30:00.000+00:00
Duration: 9 min 21 s
Description: 了解急性缺血性中风血管内治疗的优化管理方法，通过一站式诊疗流程显著缩短入院至血管再通时间。本方案整合多学科团队协作，提升患者预后效果。

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作者无致谢。

本方案中所述的操作时间、干预特征和临床数据均来源于一个综合性观察数据库，该数据库已获得当地伦理委员会批准（批准编号 4/11/08 和 15/7/13）。根据常规临床指南获取了患者治疗知情同意；伦理委员会免除了针对数据库纳入所需的单独知情同意。
1. 急诊室（ER）患者管理——目标时间：10 分钟
注意：以下步骤必须由脑卒中神经科医生执行。
<ol>
	<li>在患者到达前，及时通知神经放射科医生，告知有一名疑似急性卒中患者即将到达，并说明患者年龄及症状出现时间（如已知）。
	<ol>
		<li>同时，通知麻醉科医生可能即将进行血管内治疗（首次呼叫）。</li>
		<li>请神经放射科医生通知介入神经放射科医生，有一名疑似急性卒中患者即将到达。</li>
	</ol>
	</li>
	<li>患者到达后立即进行快速临床评估，包括根据 NIHSS 量表评估神经功能缺损程度。具体测试内容包括意识水平、视力、运动和感觉功能、语言与言语能力，以及忽略症和注意力障碍。</li>
	<li>同时，安排急诊科护士为患者置入两根大口径外周静脉导管，并采集血样以进行即时实验室检测。</li>
	<li>安排急诊科护士为患者连接心电图、血压及血氧饱和度便携式监测设备。</li>
	<li>若怀疑为卒中，根据 NIHSS 评分及症状出现至入院的时间，将患者护送至血管造影室（情景 A）或邻近血管造影室的 CT 影像检查区（情景 B）。
	<ol>
		<li>携带一个装有急救设备及完整静脉溶栓套装的背包，其中包括 90 mg rtPA、注射器、静脉输液管路和注射泵。</li>
	</ol>
	</li>
	<li>若患者临床表现不符合卒中特征，则依据相应的神经科诊疗指南进行处理。</li>
</ol>
2. 情景A的诊断影像学检查 = NIHSS评分≥7分且症状发作后时间少于6小时——影像学检查目标时间：15分钟
注意：以下步骤必须由神经放射科医生执行。
<ol>
	<li>由神经科医生直接护送患者至血管造影室。</li>
	<li>与神经科医生及神经放射技师共同将患者安置于血管造影检查床上。
	<ol>
		<li>将患者头部置于头架内，使眶耳线与旋转平面平行。遮盖双眼，并使用两条固定带固定头部，防止移动。</li>
	</ol>
	</li>
	<li>进行一次标准的20秒非增强旋转FDCT扫描，以及一次标准的双相FDCTA扫描。
	<ol>
		<li>在血管造影系统上使用以下参数进行FDCT扫描：旋转时间20秒；总角度200°，约500个投影；109 kV；1.8 µGy/帧；有效剂量约为2.5 mSv。</li>
		<li>在血管造影系统上进行FDCTA时，以5 mL/s的注射速率静脉注射60 mL对比剂，随后以相同速率注射60 mL生理盐水冲管。</li>
		<li>选择右侧上肢的肘前静脉，以优化团注浓度。使用高压注射器进行注射。</li>
		<li>FDCTA的扫描参数如下：2次×10秒旋转；总角度200°（每帧0.8°）；70 kV；1.2 µGy/帧；有效剂量约为2.5 mSv。 
		注：第一次旋转通过团注追踪数字减影血管造影确定时间，以捕捉动脉期峰值，第二次扫描则在5秒后自动进行，对应静脉期。原始数据将自动传输并在商用工作站上自动重建。</li>
	</ol>
	</li>
	<li>与介入神经放射医生共同阅片，利用FDCT排除颅内出血，利用FDCTA的早期相检测大血管闭塞（LVO），并利用FDCTA的晚期静脉相评估侧支循环状态。</li>
	<li>在排除颅内出血并确认患者符合治疗指征后，由神经科医生开始静脉给予rtPA（剂量：0.9 mg/kg，总剂量的10%作为初始推注，其余在60分钟内输注完毕）。 
	注：从入院至启动rtPA治疗的总目标时间为20分钟。</li>
	<li>通知麻醉科医生（第二次呼叫），并确认即将进行血管内治疗（EVT）。</li>
	<li>将移动监护设备更换为血管造影室内固定的设备，并立即按照本方案第3步（见第3步 &#34;Preparation of EVT&#34;）所述内容开始EVT的准备工作。</li>
	<li>若FDCT与FDCTA结果不符合急性缺血性卒中，但症状持续且患者符合MRI检查指征，则由神经科医生护送患者至MRI检查室，进行MRI检查以进一步评估神经系统状况。</li>
</ol>
3. 情景B的诊断性影像学检查 = NIHSS评分低于7分和/或症状发作后超过6小时——目标时间：25分钟
注意：以下步骤必须由神经放射科医生执行。
<ol>
	<li>由神经科医生护送患者前往CT检查室。</li>
	<li>患者到达影像检查地点后，立即由神经放射科技师进行非增强CT扫描。 
	注意：仅在无法进行CT扫描或存在其他有利于MRI检查的因素时，方可决定以MRI替代CT。</li>
	<li>快速阅片，以排除颅内出血及大面积明确梗死。</li>
	<li>在排除上述情况后，确认患者是否符合治疗条件。若自症状发作起不足4.5小时，由神经科医生开始静脉给予阿替普酶（rtPA）（剂量：0.9 mg/kg，总剂量的10%作为初始推注剂量，其余在60分钟内持续输注）。
	<ol>
		<li>在CT检查床上就地给予初始推注剂量。 
		注意：自入院至开始rtPA治疗的总目标时间为20分钟。</li>
	</ol>
	</li>
	<li>由神经放射科技师进行CT血管成像（CTA）和CT灌注成像（CTP）扫描。</li>
	<li>完成CTA和CTP后，评估患者是否符合血管内治疗（EVT）的适应证。 
	注意：适应证标准包括：CTA显示存在大血管闭塞（LVO），表现为血管充盈缺损；非增强CT上采用阿尔伯塔卒中项目早期CT评分（ASPECTS）12评估未见大面积明确梗死。ASPECTS评分≤4分提示存在大面积梗死。
	<ol>
		<li>利用CTP评估仍可挽救的脑组织范围。为此，需在脑血容量（CBV）图上评估ASPECTS；CBV-ASPECTS评分高于4分的患者符合EVT适应证。</li>
	</ol>
	</li>
	<li>若患者符合EVT适应证，立即呼叫麻醉科医生，并确认即将进行血管内治疗。
	<ol>
		<li>由神经科医生立即将患者转运至相邻的血管造影室，在造影台上安置患者，并将便携式监护设备更换为血管造影室内配备的固定设备。</li>
	</ol>
	</li>
</ol>
4. EVT 的制备 - 目标时间：10 分钟
注意：以下步骤必须由神经放射科医生执行。
<ol>
	<li>与神经放射技师共同为患者准备血管内治疗（EVT）。
	<ol>
		<li>由神经放射技师准备EVT所需的材料，i.e. 导管、冲洗输液、注射器、etc.</li>
		<li>使用皮肤消毒剂（e.g. 碘酊强效溶液）对患者的腹股沟区域进行剃毛和消毒，并铺设无菌巾，以确保EVT操作的无菌条件。</li>
	</ol>
	</li>
	<li>由麻醉医师开始实施清醒镇静：静脉给予氯胺酮（1 mg/kg）联合丙泊酚（1 mg/kg）进行诱导，并持续输注丙泊酚（1–2 mg/kg/h），以维持足够的自主呼吸及患者配合。 
	注：在EVT期间，清醒镇静是首选方法。
	<ol>
		<li>若因患者持续躁动或移动导致清醒镇静不适用，应由麻醉医师进行气管插管，使EVT在全身麻醉下进行。
		<ol>
			<li>静脉给予舒芬太尼推注（0.2 – 0.4 µg/kg）和丙泊酚推注（1.5 – 2 mg/kg）进行诱导。使用罗库溴铵推注（0.6 mg/kg）实现肌肉松弛以改善插管条件。以七氟烷（0.5–1.5 MAC）维持全身麻醉，必要时可追加重复给予舒芬太尼推注（0.2–0.5 µg/kg）。为便于插管，可将血管造影床向呼吸机方向倾斜。</li>
		</ol>
		</li>
	</ol>
	</li>
</ol>
5. EVT 的性能
注意：以下步骤必须由介入性神经放射科医生执行。
<ol>
	<li>使用18 G穿刺针穿刺腹股沟处的右侧股动脉，并置入8F外周引导鞘。随后开始血管内治疗（EVT）；在情景A中，从患者入院至股动脉穿刺的总目标时间为30分钟，在情景B中为45分钟。</li>
	<li>实施血管内治疗（EVT）。
	<ol>
		<li>首选采用支架取栓辅助真空锁定抽吸（Stent retriever Assisted Vacuum-locked Extraction, SAVE）13技术作为主要治疗策略。根据具体情况需要时，可对操作流程进行个体化调整。对于串联性闭塞病例，采用ReWiSed CARe技术，同时对颅内病变进行取栓并处理颈段狭窄14。</li>
	</ol>
	</li>
	<li>在整个手术过程中，由麻醉医师密切监测患者的生命体征，尤其应及时采取措施预防低血压的发生。</li>
	<li>在对照血管造影确认实现成功再灌注（定义为改良脑梗死溶栓治疗评分，即mTICI评分为2b–3）后，进行平板探测器血管造影CT检查。阅片以排除治疗相关并发症，例如颅内出血。</li>
	<li>移除所有器械并对腹股沟穿刺部位进行包扎。使用血管闭合装置封闭并密封股动脉穿刺点。</li>
</ol>
6. 术后 EVT 处理与随访
注意：以下步骤必须由神经放射科医生执行。
<ol>
	<li>移除所有无菌巾，将患者置于病床上，并与神经放射技术员一起做好准备，将患者转运至重症监护室（ICU）或卒中单元。</li>
	<li>由麻醉医师护送患者至重症监护室（ICU）或卒中单元，患者将在该处根据神经科指南接受治疗。</li>
	<li>在术后24小时或患者临床状况恶化时，进行随访的非增强CT检查。</li>
	<li>所有临床数据、影像学评分及时间节点均前瞻性地记录于经当地伦理委员会批准的综合数据库中。</li>
</ol>

<ol><li>Berkhemer, O. A., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((A+randomized+trial+of+intraarterial+treatment+for+acute+ischemic+stroke%5BTitle%5D)+AND+%22NEJM%22%5BJournal%5D)">A randomized trial of intraarterial treatment for acute ischemic stroke.</a> NEJM. 372 (1), 11-20 (2015).</li>
<li>Campbell, B. C., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Endovascular+Therapy+for+Ischemic+Stroke+with+Perfusion-Imaging+Selection%5BTitle%5D)+AND+%22NEJM%22%5BJournal%5D)">Endovascular Therapy for Ischemic Stroke with Perfusion-Imaging Selection.</a> NEJM. , (2015).</li>
<li>Goyal, M., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Randomized+Assessment+of+Rapid+Endovascular+Treatment+of+Ischemic+Stroke%5BTitle%5D)+AND+%22NEJM%22%5BJournal%5D)">Randomized Assessment of Rapid Endovascular Treatment of Ischemic Stroke.</a> NEJM. , (2015).</li>
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<li>Heldner, M. R., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Clinical+prediction+of+large+vessel+occlusion+in+anterior+circulation+stroke%3A+mission+impossible%3F%5BTitle%5D)+AND+%22J+Neurol%22%5BJournal%5D)">Clinical prediction of large vessel occlusion in anterior circulation stroke: mission impossible?</a> J Neurol. 263 (8), 1633-1640 (2016).</li>
<li>Frei, D., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((A+standardized+neurointerventional+thrombectomy+protocol+leads+to+faster+recanalization+times%5BTitle%5D)+AND+%22J+Neurointervent+Surg%22%5BJournal%5D)">A standardized neurointerventional thrombectomy protocol leads to faster recanalization times.</a> J Neurointervent Surg. , (2016).</li>
<li>Pexman, J. H., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Use+of+the+Alberta+Stroke+Program+Early+CT+Score+%28ASPECTS%29+for+assessing+CT+scans+in+patients+with+acute+stroke%5BTitle%5D)+AND+%22AJNR.+Am+J+Neuroradiol%22%5BJournal%5D)">Use of the Alberta Stroke Program Early CT Score (ASPECTS) for assessing CT scans in patients with acute stroke.</a> AJNR. Am J Neuroradiol. 22 (8), 1534-1542 (2001).</li>
<li>Maus, V., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Maximizing+First-Pass+Complete+Reperfusion+with+SAVE%5BTitle%5D)+AND+%22Clin+Neuroradiol%22%5BJournal%5D)">Maximizing First-Pass Complete Reperfusion with SAVE.</a> Clin Neuroradiol. , (2017).</li>
<li>Behme, D., Knauth, M., Psychogios, M. -N. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Retriever+wire+supported+carotid+artery+revascularization+%28ReWiSed+CARe%29+in+acute+ischemic+stroke+with+underlying+tandem+occlusion+caused+by+an+internal+carotid+artery+dissection%3A+Technical+Note%5BTitle%5D)+AND+%22Interv+Neuroradiol%22%5BJournal%5D)">Retriever wire supported carotid artery revascularization (ReWiSed CARe) in acute ischemic stroke with underlying tandem occlusion caused by an internal carotid artery dissection: Technical Note.</a> Interv Neuroradiol. , 1591019917690916(2017).</li>
<li>Psychogios, M. N., Behme, D., et al. One stop management of acute stroke patients – minimizing door to reperfusion times. European Stroke Conference. 26th Conference, Berlin, Germany, May 24-26, 2017: Abstract e-Book. Cerebrovascular Diseases. 43 (Suppl 1), abstract # P157 (2017).</li>
<li>Goyal, M., Almekhlafi, M. A. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Dramatically+reducing+imaging-to-recanalization+time+in+acute+ischemic+stroke%3A+making+choices%5BTitle%5D)+AND+%22AJNR.+Am+J+Neuroradiol%22%5BJournal%5D)">Dramatically reducing imaging-to-recanalization time in acute ischemic stroke: making choices.</a> AJNR. Am J Neuroradiol. 33 (7), 1201-1203 (2012).</li>
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<li>Psychogios, M. N., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Alberta+Stroke+Program+Early+CT+Scale+evaluation+of+multimodal+computed+tomography+in+predicting+clinical+outcomes+of+stroke+patients+treated+with+aspiration+thrombectomy%5BTitle%5D)+AND+%22Stroke%22%5BJournal%5D)">Alberta Stroke Program Early CT Scale evaluation of multimodal computed tomography in predicting clinical outcomes of stroke patients treated with aspiration thrombectomy.</a> Stroke. 44 (8), 2188-2193 (2013).</li>
<li>Jovin, T. G., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Diffusion-weighted+imaging+or+computerized+tomography+perfusion+assessment+with+clinical+mismatch+in+the+triage+of+wake+up+and+late+presenting+strokes+undergoing+neurointervention+with+Trevo+%28DAWN%29+trial+methods%5BTitle%5D)+AND+%22Int+J+Stroke%22%5BJournal%5D)">Diffusion-weighted imaging or computerized tomography perfusion assessment with clinical mismatch in the triage of wake up and late presenting strokes undergoing neurointervention with Trevo (DAWN) trial methods.</a> Int J Stroke. 12 (6), 641-652 (2017).</li>
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</ol>

德国哥廷根大学医学中心神经放射学研究所与西门子医疗有研究合作协议。M.-N. Psychogios 和 M. Knauth 收到了来自西门子医疗的差旅资助。

本方案有效简化了急性缺血性卒中患者的管理流程，显著缩短了各项操作的时间。多学科团队协作与沟通对于该流程的成功实施至关重要。应定期召开团队会议，回顾各项操作时间的达成情况，并讨论存在的问题及潜在解决方案。所有参与的神经放射科医生、技术人员、神经科医生、麻醉科医生和护士都必须接受定期培训，以保持良好的操作水平。定期会议和培训还应着重于持续提高对快速再灌注重要性的认识。可以推测，紧迫感的增强也可能影响了血管内治疗（EVT）本身，因为在实施标准操作程序（SOP）第一版后，EVT的操作时间缩短，且与所使用的器械无关8。这种对快速再灌注在临床预后中重要性的更高意识，可能激励了所有参与EVT的工作人员更快地完成必要步骤。然而，这种意识提升所带来的影响难以量化。
在本方案中，用于检测早期缺血性改变和排除颅内出血的主要影像学检查方法分别为FDCT和常规CT。FDCTA和CTA则分别用于识别大血管闭塞（LVO）和评估侧支循环状态。然而，该方案可进行调整，使不符合一站式管理模式适应证的患者接受脑部MRI扫描以明确诊断。此外，一站式管理模式的6小时时间窗在未来有可能进一步延长。初步研究结果来自 &#34;基于临床不匹配的弥散加权成像（DWI）或计算机断层扫描灌注（CTP）评估在醒后及晚期就诊卒中患者接受神经介入治疗分诊中的应用&#34; （DAWN）试验19 提示部分卒中患者即使在症状发作后6小时以上才入院，仍可能从血管内治疗（EVT）中获益20. 当前正在进行的研究结果 &#34;缺血性卒中影像学评估后的血管内治疗 3&#34; （DEFUSE 3）试验旨在研究卒中发病后6至16小时内进行血管内治疗（EVT）的效果，有望为这一问题提供进一步的见解。
该标准操作程序适用于配备最新一代血管造影系统、能够进行高质量FDCT成像和血管内治疗（EVT）的综合性卒中中心。不具备EVT实施能力的初级卒中中心可按照方案B执行该流程。若通过常规非增强CT已排除颅内出血，应在初级卒中中心开始给予阿替普酶（rtPA）治疗，随后在持续rtPA治疗期间立即将患者转运至综合性卒中中心接受血管内治疗（&#34;边输注边转运&#34;）。
本方案存在一些局限性。首先，实施一站式管理模式需要能够可靠地通过FDCT排除出血性卒中。过去，颅内出血检测不准确是使用FDCT进行卒中诊断的最大障碍21,22。当使用最新一代血管造影系统进行FDCT检查时，这一情况似乎已有所改善23。Leyhe et al. 不仅报道了FDCT在检测颅内出血方面具有高敏感性和特异性，还证明了最新一代FDCT可在幕上区域实现灰质与白质的区分24。然而，由于射束硬化伪影以及FDCT软组织分辨率较低，目前FDCT对幕下出血或中脑周围蛛网膜下腔出血的检出能力仍然有限25。因此，应由具有FDCT图像评估经验的神经放射科医师仔细审阅图像，确认无颅内出血，并最终批准患者接受rtPA治疗。考虑到这些因素，本方案所提出的一站式管理模式仅适用于配备最新一代血管造影系统、且拥有可随时进行FDCT和FDCTA解读经验人员的医院。否则，单独依赖FDCT和FDCTA来可靠排除出血并确定大动脉闭塞，存在误诊风险。与传统CTA相比，FDCTA的另一局限性在于其对颅外血管的覆盖范围较小。虽然目前可以覆盖并评估颈外动脉及颈动脉分叉部位，但主动脉弓尚不在成像范围内，未来将实现该区域成像。我们观察到的门-再灌注时间缩短表明，这一潜在问题并未在干预过程中造成显著延误。最后，本方案是根据我院的具体条件制定的，可能在其他不同环境下效果不尽相同。但我们认为，尽管存在结构差异，其他医院仍可实施类似的一站式管理策略。
快速再灌注对于急性缺血性卒中患者的预后至关重要。每延迟30分钟进行再灌注，患者达到独立功能水平的可能性就会降低10%26。最近一项针对五项证明血管内治疗（EVT）益处的随机试验的荟萃分析显示，与单纯药物治疗相比，更早地采用EVT联合药物治疗与更好的临床结局相关6。因此，卒中治疗学术与产业圆桌会议（Stroke Treatment Academic Industry Roundtable）将优化患者管理流程列为未来EVT研究的重点之一，以缩短从入院到再灌注的时间27。此外，神经介入外科学会（Society of Neurointerventional Surgery）提出了卒中救治流程的理想时间指标28。采用上述修订后的标准操作程序（SOP），从入院到股动脉穿刺的中位时间已达到建议的理想标准，即&#60;60分钟之内。此外，采用一站式方法管理的患者，从入院到再灌注的中位时间也基本控制在理想时间&#60;90分钟之内。然而，在采用初始流程（包括常规CT、CTA和CTP）管理的患者中，该理想流程时间未能实现，因为该亚组患者从入院到再灌注的中位时间为106分钟。
尽管上述简化方案在初步观察中显示出从入院到再灌注时间显著缩短的良好效果，但目前正计划开展一项更大规模的前瞻性试验，以进一步评估该方法。

对于因大血管闭塞（LVO）导致的急性缺血性卒中患者，血管内治疗（EVT）是标准治疗方案1,2,3,4,5。良好的侧支循环状态以及脑梗死区域血流的早期恢复，是决定此类患者临床预后的关键因素6,7。因此，必须尽可能避免治疗延误。从症状发作到入院的时间取决于每位患者的具体情况，卒中治疗医师对此难以施加影响。因此，所有院内可能造成治疗延迟的因素均应仔细避免。为此，我院于2014年2月制定了一项多学科标准化操作流程（SOP），以优化从患者入院到实施EVT的全过程8。卒中神经科医师、诊断与介入神经放射科医师以及麻醉科医师共同建立了详细的工作流程，并为每个步骤设定了目标时间。所有接受血管内治疗的卒中患者的实际耗时、临床数据及影像评分均被前瞻性地记录在一个经本地伦理委员会批准的综合数据库中。这些数据被定期分析，并在多学科团队会议中进行讨论。潜在问题被系统评估，所有相关人员均接受培训，以确保严格遵循SOP。
对记录数据的分析显示，从患者入院到再灌注的时间显著缩短。此外，还观察到对临床结局的有益影响8。基于这些发现，以及在充分挖掘诸如增强紧迫感和团队协作等措施的潜力后仍无法进一步缩短时间的事实，该标准操作程序（SOP）被进一步优化，通过在血管造影室中联合进行影像学检查与治疗，以进一步减少院内时间9。
该优化的标准操作规程于2016年生效。对于疑似卒中、症状持续时间少于6小时且存在显著功能障碍的患者，若其美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS）评分达到7分或以上，则采用这一一站式管理模式进行治疗。选择7分作为临界值，是因为近期一项研究发现NIHSS评分为7分是大血管闭塞（LVO）的最佳预测指标10。符合上述标准的患者将被直接转运至血管造影室，在该室使用平板探测器CT（FDCT）显示急性缺血征象，并排除颅内出血。随后进行双期平板探测器CT血管成像（FDCTA）以明确是否存在大血管闭塞。接着，在同一房间内完成影像评估后，立即对符合条件的患者静脉给予重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA），并随即开展血管内治疗（EVT）。
初步数据显示，与现有研究中提出的优化患者管理方案相比，从入院到再灌注的时间进一步显著缩短11不符合一站式管理方案所需标准的患者， 即 症状较轻（NIHSS评分低于7分）和/或症状出现时间超过6小时的患者，在初始常规处理中需接受诊断性影像检查，包括常规多排探测器CT、CT血管成像（CTA）和CT灌注成像（CTP）。
本文详细描述了针对急性缺血性卒中患者快速治疗的优化多学科工作流程。该方案专为配备最新一代血管造影系统的综合性卒中中心而设计。

<table><tbody><tr><td>阿替普酶（重组组织型纤溶酶原激活剂）</td><td>Boehringer Ingelheim, Ingelheim am Rhein, Germany</td><td>n/a</td><td>可使用其他制药公司的通用产品</td></tr><tr><td>Imeron 400（对比剂）</td><td>Bracco Imaging GmbH, Konstanz, Germany</td><td>n/a</td><td>可使用其他公司的通用产品</td></tr><tr><td>西门子 ArtisQ 血管造影系统</td><td>西门子医疗，Forchheim, Germany</td><td>n/a</td><td>可使用其他制造商的血管造影系统；本方案中描述的 FDCT 和 FDCTA 技术参数适用于 ArtisQ&amp;nbsp;</td></tr><tr><td>西门子 syngo X 工作站</td><td>西门子医疗，Forchheim, Germany</td><td>n/a</td><td>可使用其他制造商的工作站</td></tr><tr><td>氯胺酮（例如 Ketanest）</td><td>Pfizer Pharma PFE GmbH, Berlin, Germany</td><td>n/a</td><td>可使用其他制药公司的通用产品</td></tr><tr><td>丙泊酚（例如 Propofol-Lipuro）</td><td>B. Braun Melsungen AG, Melsungen, Germany</td><td>n/a</td><td>可使用其他制药公司的通用产品</td></tr><tr><td>舒芬太尼（例如 Sufenta）</td><td>Janssen-Cilag GmbH, Neuss, Germany</td><td>n/a</td><td>可使用其他制药公司的通用产品</td></tr><tr><td>罗库溴铵</td><td>B. Braun Melsungen AG, Melsungen, Germany</td><td>n/a</td><td>可使用其他制药公司的通用产品</td></tr><tr><td>七氟烷（例如 Sevofluran）</td><td>Baxter Deutschland GmbH Medication Delivery, Unterschleissheim, Germany</td><td>n/a</td><td>可使用其他制药公司的通用产品</td></tr><tr><td>血管闭合装置（例如 Angio-Seal）</td><td>Terumo Interventional Systems, Eschborn, Germany</td><td>n/a</td><td>可使用其他公司的通用产品</td></tr><tr><td>外周 8F 指引导管鞘</td><td>Terumo Interventional Systems, Eschborn, Germany</td><td>n/a</td><td>可使用其他公司的通用产品</td></tr><tr><td>皮肤消毒剂（例如 kodan tincture forte，有色）</td><td>Schuelke &amp;amp; Mayr GmbH, Norderstedt, Germany</td><td>n/a</td><td>可使用其他公司的通用产品</td></tr><tr><td>18 G Intradyne 穿刺针</td><td>B. Braun Melsungen AG, Melsungen, Germany</td><td>n/a</td><td>可使用其他公司的通用产品</td></tr></tbody></table>

急性缺血性卒中血管内治疗的优化管理

Optimized Management of Endovascular Treatment for Acute Ischemic Stroke

本文描述了一种急性缺血性卒中患者管理的优化方案，旨在最大限度地缩短从入院到再灌注的时间。快速恢复脑血流对于急性缺血性卒中患者的预后至关重要。对于因大血管闭塞（LVO）导致急性卒中的患者，血管内治疗（EVT）已成为标准治疗手段。为了尽快实现缺血脑区的再灌注，必须仔细避免所有院内的时间延误。因此，通过制定多学科标准操作程序（SOP）对急性缺血性卒中患者的管理流程进行了优化。卒中神经科医生、诊断与介入神经放射科医生以及麻醉科医生共同协作，优化了从患者入院、诊断到符合条件患者接受EVT治疗的全部必要流程。为每个步骤设定了目标时间，并前瞻性地记录了所有接受血管内治疗的卒中患者的实际耗时、临床数据及影像评分。这些数据定期在多学科团队会议中进行分析与讨论，评估潜在问题，并对所有相关人员进行培训以严格执行SOP。这一优化的患者管理策略和加强的多学科协作显著缩短了从患者入院到再灌注的时间，并对临床结局产生了积极影响。

如上所述及图1所示，对中国台湾急性缺血性卒中患者的优化管理，使本院围手术期时间显著缩短。实施标准操作流程（SOP）第一版前后两年相比，从入院至腹股沟穿刺的中位时间减少了约半小时（2013年为94分钟，2014年为65分钟）。2016年对SOP进行修订，纳入“一站式”管理方案后，从入院至腹股沟穿刺的中位时间进一步缩短（2014年为65分钟，2016年为45分钟；图2）。将接受血管内治疗（EVT）并采用“一站式”管理的患者（情景A）与接受初始常规CT成像检查后再行血管内治疗的患者（类似于情景B）进行比较，结果显示，若患者直接转移至血管造影室，从入院至腹股沟穿刺的中位时间缩短略多于一半（情景A为20.5分钟，情景B为54.5分钟，Table 1）。此外，采用“一站式”管理方案时，从入院至实现再灌注的总时间也显著缩短（情景A为65分钟，情景B为106分钟，Table 1）。
正如预期，标准操作规程（SOP）对从症状发作到入院的时间无影响（实施 SOP 前为 77 分钟，实施后为 80 分钟），因为治疗卒中团队无法干预该时间段。已对 SOP 实施前后从入院至再灌注各阶段所需时间进行分析和比较（图 2）。影像检查的更快获取（入院至影像检查的平均时间：SOP 实施前为 31 分钟，初始 SOP 实施后为 19 分钟，修订版 SOP 实施后为 9.5 分钟），尤其是符合条件的血管内治疗（EVT）患者迅速转移至血管造影室，是实施初始及修订版 SOP 后治疗时间缩短的主要原因（图 2）。自 2014 年初始 SOP 引入后，EVT 本身的持续时间也有所缩短（实施前中位时间为 58 分钟，初始 SOP 实施后为 42 分钟）。这一变化与 EVT 期间使用的器械无关8。修订版 SOP 实施后，从股动脉穿刺至再灌注的时间未发生改变（图 2）。2014 年实施第一版 SOP 后，患者的临床功能预后显著改善（相关数据已在其他文献中详细发表）8。流程优化后，改良 Rankin 量表（mRS）评分为 0 分（即无残余功能障碍）的患者比例增加（SOP 实施前为 1.5%，实施后为 9.1%），且整体残余残疾程度向更低水平偏移（有序 logistic 回归分析：OR 0.56；95% CI 0.32–0.98；p = 0.038）8。
尽管 NIHSS 评分达到或超过 7 分可粗略估计大血管闭塞（LVO）的存在10，但患者的症状可能明确源于其他病理情况。对前30例采用所述一站式方法处理的患者进行的观察性分析，提示了在 FDCT 和 FDCTA 上发现非 LVO 所致缺血性卒中以外病变的频率。其中 13%（4/30）的患者检出颅内出血，7%（2/30）的患者存在外周血管闭塞。另有 13%（4/30）的患者未发现出血、血管闭塞或其他病理改变，最终诊断为托德麻痹（Todd's paresis）15。
<img alt="卒中治疗时间线示意图，包含CT和血管造影；显示了随时间推移的操作步骤及各角色职责。" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/56397/56397fig1.jpg" data-altupdatedat="1788250015000" data-alt="图1"> 
图1：情景A与情景B的时间线。 该时间线概述了当疑似急性卒中患者被收治入院时所执行的各项步骤。较大的方框表示所在位置，每一步骤的主要负责人标注在底部。较小的插入方框列出了各步骤中的关键操作。详细信息见操作方案。 <a href="https://cloudflare.jove.com/files/ftp_upload/56397/56397fig1large.jpg" target="_blank">请点击此处查看该图的放大版本。</a>
<img alt="症状出现至再灌注时间间隔流程图；入院至再灌注、rtPA、腹股沟操作时间指标。" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/56397/56397fig2.jpg" data-altupdatedat="1788250015000" data-alt="图2"> 
图2：通过流程优化实现的围手术期时间代表性结果。 显示在引入初始及修订后的标准操作程序（SOP）前后，从症状出现至再灌注各阶段步骤的中位时间（单位：分钟）。误差条表示四分位距。<a href="https://cloudflare.jove.com/files/ftp_upload/56397/56397fig2large.jpg" target="_blank">请点击此处查看该图的放大版本。</a>
<table border="1" fo:keep-together.within-page="1" fo:keep-with-next.within-page="always">
	<tbody>
		<tr>
			<td></td>
			<td>入院至腹股沟（分钟）</td>
			<td></td>
			<td colspan="2">入院至再灌注（分钟）</td>
		</tr>
		<tr>
			<td></td>
			<td>一站式方法（情景 A）</td>
			<td>传统方法（类似于情景 B）</td>
			<td>一站式方法（情景 A）</td>
			<td>传统方法（类似于情景 B）</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>n</td>
			<td>30</td>
			<td>44</td>
			<td>30</td>
			<td>44</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>中位数</td>
			<td>20.5</td>
			<td>54.5</td>
			<td>65</td>
			<td>106</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>IQR</td>
			<td>17–27</td>
			<td>44–66</td>
			<td>53–96.5</td>
			<td>88.5–121.5</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>p-值</td>
			<td colspan="2">                                                    &lt;0.001</td>
			<td colspan="2">                                                    &lt;0.001</td>
		</tr>
	</tbody>
</table>
表1：2016年从入院至腹股沟穿刺及再灌注的中位时间。 情景A采用一站式管理模式，符合条件的患者（根据NIHSS评分≥7分确定为症状严重，且在症状发作后6小时内入院）直接转移至血管造影室，在同一地点完成影像学检查和血管内治疗（EVT）。将这些患者与在NIHSS评分、症状出现至入院时间、血管造影室可用性等方面相匹配的患者进行比较，后者按照SOP第一版所规定的流程进行管理。该管理模式类似于情景B，包括非增强CT、CT血管成像（CTA）和CT灌注成像（CTP）的诊断性影像检查。IQR为四分位距。采用Mann-Whitney-U检验进行统计学显著性检验，显著性水平设定为α = 0.05。

急性缺血性卒中患者的预后取决于脑血流的迅速恢复。本方案旨在通过缩短围手术期各环节的时间，优化此类患者的管理，使从入院至再灌注的时间尽可能缩短。

本文描述了一种简化的急性缺血性卒中患者管理方案，旨在最大限度缩短从……到治疗开始的时间。

本方案的总体目标是通过尽可能缩短从入院到脑血流恢复的时间，优化急性缺血性卒中患者的管理。该方法有助于回答卒中管理领域的一些关键问题，例如如何最小化手术相关时间，并通过简化的流程和多学科协作来处理急性缺血性卒中。该技术的主要优势在于采用一站式管理模式，包括诊断性影像学检查及后续治疗，从而显著缩短从就诊到再灌注治疗的时间。我们最初提出该方法的构想，是在2013年多项血管内取栓治疗试验结果呈阴性发表之后。时间延迟是导致结果呈阴性的明显原因之一。神经科医生、神经放射科医生和麻醉科医生之间的多学科团队合作与沟通对于该手术的成功至关重要。应定期举行团队会议和培训，以保持良好的操作水平。首先，在患者到达之前，通知神经放射科医生，即将接收一名症状提示为急性卒中的患者。若已知相关信息，应告知患者的年龄及症状 onset 时间。同时，让神经放射科医生通知介入性神经放射科医生，提示可能有一名疑似急性卒中患者即将到达。此外，应告知麻醉科医生患者可能即将接受血管内治疗（EVT）。患者到达后，应迅速进行临床评估，包括根据美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）对功能障碍程度进行量化。具体评估内容包括意识水平、视力、运动及感觉功能、语言与言语能力，以及忽视和注意力障碍。同时，让急诊科护士放置两根大口径外周静脉导管，并采集血样以进行即时实验室分析。接下来，让急诊科护士为患者连接心电图、血压和血氧饱和度便携式监测系统。若怀疑为卒中，应根据 NIHSS 评分以及症状发作至入院的时间，选择执行情景 a 或情景 b。获取一个装有急救设备和完整静脉溶栓用品的背包。用品包括90毫克阿替普酶（RTPA）、注射器、静脉输液管路和注射泵。按照本视频所示，将患者护送至血管造影室进行情景a的操作。或者，按照文本方案中所述，将患者送至CT影像检查地点，该地点位于情景b的血管造影室附近。若NIHSS评分等于或高于7分，且自症状出现以来未超过6小时，则进行诊断性影像检查并执行情景a。将患者安置在血管造影检查台上，神经科医生和神经放射技术员共同参与操作。将患者头部置于头架内，使眶耳线与旋转平面平行。遮盖双眼，并使用两条固定带固定头部以防止移动。进行一次标准的20秒非增强旋转平板探测器计算机断层扫描（FDCT）。使用血管造影系统进行容积数字减影血管成像（FDCT），扫描参数为20秒旋转时间、200度总旋转角度（约500帧投影图像）、109千伏、每帧1.8微戈瑞，有效剂量约为2.5毫西弗。接下来，准备进行标准双期容积数字减影血管造影（FDCTA）：通过静脉注射60毫升对比剂，注射速率为每秒5毫升，随后以相同的注射速率（每秒5毫升）推注60毫升生理盐水作为冲洗。为优化团注浓度，应选用右臂肘前静脉，并使用高压注射器进行注射。采用两次10秒旋转、总角度200度、70千伏、每帧1.2微戈瑞以及有效剂量约2.5毫西弗的参数进行FDCTA检查。与介入神经放射科医生共同阅片，利用FDCT排除颅内出血，并通过FDCTA的早期相检测大血管闭塞（LVO）。使用FDCTA的晚期静脉相评估侧支循环状态。可靠地排除出血性卒中至关重要。应由具有评估FDCT图像经验的神经放射科医生仔细审阅影像，并最终确认患者可接受RTPA和EVT治疗。在排除颅内出血并确认患者符合治疗条件后，由神经科医生开始RTPA的静脉给药。呼叫麻醉师并确认即将进行的血管内治疗（EVT）。将移动监护设备放置在血管造影室现有的固定设备旁，并立即开始EVT的准备工作。与神经放射技师共同完成患者的EVT术前准备。让神经放射技术人员准备取栓术（EVT）所需的材料。使用皮肤消毒剂对患者的腹股沟区域进行剃毛和消毒，并铺置无菌巾以确保取栓术过程中的无菌条件。静脉给予氯胺酮联合丙泊酚诱导镇静，并持续输注丙泊酚以维持足够的自主呼吸及患者配合度。如果由于患者持续躁动或移动而认为清醒镇静不合适，则应为患者进行气管插管，以便在全身麻醉下实施血管内治疗（EVT）。为实施EVT，使用18G穿刺针穿刺腹股沟处右侧股动脉，置入外周8F引导鞘，随后开始血管内治疗。从患者入院至腹股沟穿刺的总目标时间为30分钟。通过对照血管造影确认成功再灌注，即脑梗死溶栓改良评分（modified thrombolysis in cerebral infarction score）达到2b至3分。随后，进行平板探测器血管造影CT扫描。读取图像以排除治疗相关并发症，例如颅内出血。在引入标准操作程序（SOP）前后，展示了从症状发作到再灌注各阶段的代表性中位时间。修订版包含了视频中演示的一站式管理模式。值得注意的是，在实施SOP第一版后，从入院至腹股沟穿刺的中位时间有所缩短。SOP 的修订，包括采用一站式管理方法，使该中位时间进一步缩短。一旦掌握，若操作得当，此操作可在 60 分钟内完成。在实施该操作时，需牢记：提议的一站式管理方法仅适用于配备最新一代血管造影室，且拥有可随时进行 FDCT 和 FDCTA 解读经验的工作人员的医院。本流程适用于我们医院的实际情况。然而，我们认为，尽管各医院结构存在差异，类似的方法仍可在其他医院实施。观看本视频后，您应能充分理解如何实施一站式管理模式，以缩短急性卒中患者的医生灌注时间。

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