Name: 主动脉瓣重置术治疗瓣膜备用主动脉根置换的规范化技术 (视频) | JoVE Journal
Uploaded: 2017-12-11T15:00:00.000+00:00
Duration: 14 min 14 s
Description: 学习主动脉瓣重置术治疗瓣膜备用主动脉根置换的规范化技术。本方法采用预塑形窦部单移植物，强调近端缝合第一排的管理，帮助心脏外科医生实现手术标准化并改善患者预后。

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本工作由一项资助（N&#176; 瑞士心血管基金会（编号32117）对RT的资助。

该方案遵循人类研究伦理委员会的机构指南。
1. 患者的预先筛选
<ol>
	<li>通过术前计算机断层扫描（CT）确定主动脉窦扩张未超过60 mm的患者。</li>
	<li>在上述患者中，进一步筛选术前超声心动图显示主动脉瓣瓣叶外观正常或接近正常的亚组患者。</li>
	<li>告知医疗团队存在保留瓣膜的主动脉根部置换手术的可能性。</li>
	<li>在术中通过直接观察主动脉瓣做出最终决定，确认瓣叶无钙化，且其游离缘无增厚或回缩。</li>
</ol>
2. 手术准备
注意：手术准备应遵循针对成人心脏手术患者的机构指南和建议。
<ol>
	<li>按照先前所述方法准备手术室和患者的手术事宜13。</li>
</ol>
3. 手术
<ol>
	<li>通过胸骨正中切口进入心脏，方法如前所述13（图1A）。</li>
	<li>准备主动脉根部以进行置换。
	<ol>
		<li>使用Carpentier解剖镊夹住升主动脉的窦管交界处，用#11号刀片做一水平切口。</li>
		<li>使用Metzenbaum剪刀完成主动脉切口，沿圆周方向水平延伸。</li>
		<li>横断主动脉后，检查瓣叶是否存在钙化，以及其游离缘是否有增厚或回缩现象；同时检查冠状动脉开口。</li>
		<li>将无冠窦外侧壁从周围组织中游离，直至左心房顶部。</li>
		<li>以较大的圆形补片将右冠状动脉开口从主动脉壁上分离，保留5 mm主动脉壁残端附着于瓣叶附着处（图1B）。</li>
		<li>将无冠窦与右冠窦之间的交界从周围组织中游离。</li>
		<li>将右冠窦主动脉壁残端的外侧壁从右心室流出道周围组织中游离。</li>
		<li>将无冠窦与左冠窦之间交界的外侧壁游离至左心房顶部。</li>
		<li>切除无冠窦的主动脉壁，保留5 mm主动脉壁残端附着于瓣叶附着处。</li>
		<li>将右冠窦与左冠窦之间交界的外侧壁从周围组织中分离，注意避免损伤肺动脉。</li>
		<li>以较大的圆形补片将左冠状动脉开口从主动脉壁上分离，保留5 mm主动脉壁残端附着于瓣叶附着处（图1B）；将左主冠状动脉近端10 mm范围游离。</li>
		<li>将左冠窦主动脉壁残端的外侧壁从左心房顶部游离。</li>
		<li>在每个交界顶部放置一根4/0聚丙烯带垫片固定缝线。</li>
	</ol>
	</li>
	<li>开始近端假体植入。
	<ol>
		<li>通过12根2/0编织聚酯无垫片水平褥式缝线完成近端吻合的第一排缝合。将这些缝线水平、环形地置于瓣叶附着点下方1–2 mm处，并位于各交角三角基底部，但无冠窦与右冠窦之间的交角除外（图2A）。</li>
		<li>在无冠窦与左冠窦之间交角三角的基底部放置第一根褥式缝线；第二根和第三根缝线置于无冠瓣附着点下方1–2 mm处，朝向无冠窦与右冠窦之间的交角方向。</li>
		<li>第四根缝线紧邻第三根缝线，继续朝向无冠窦与右冠窦之间的交角方向，但避开该交角三角的基底部，以免损伤膜部间隔。</li>
		<li>右冠窦的第一根缝线应距离无冠窦与右冠窦之间交角三角基底部2 mm处开始，从而跳过膜部间隔（图2B）。</li>
		<li>随后的右冠窦缝线沿右冠窦与左冠窦之间交角的方向依次放置。</li>
		<li>右冠窦的第四根缝线置于左冠窦与右冠窦之间交角三角的基底部。</li>
		<li>接下来，在左冠瓣附着点下方1–2 mm处，等距放置4根褥式缝线，用于固定左冠窦。</li>
		<li>选择假体尺寸时，应在商业可用的生物瓣膜测量器尺寸基础上增加4至6 mm，该测量器应能顺利通过左心室-主动脉瓣连接处。</li>
		<li>测量交角固定缝线与交角三角基底部褥式缝线之间的交角高度。为使患者交角高度与假体预成型窦部匹配，将4/0聚丙烯交角固定缝线从假体内侧穿至外侧，位置靠近其窦管交界处。</li>
		<li>需注意，左冠窦与右冠窦之间交角的高度通常略低于其他两个交角。根据测得的交角高度，在其下方2 mm处环形修剪假体下颈部，以调整假体窦部高度与交角一致，并便于第一排褥式缝线穿过假体。</li>
		<li>现在将褥式缝线由内向外穿入假体，向下滑动假体，使瓣膜位于假体内（图3A）。轻柔打结后剪断缝线。</li>
		<li>使用三根5/0聚丙烯连续缝线完成近端吻合的第二排缝合，每根对应一个窦部。</li>
		<li>第一根5/0聚丙烯连续缝线从左冠窦最低点开始，沿瓣叶附着线平行方向，将主动脉壁残端固定于假体内，直至左冠窦与右冠窦交角，再延伸至左冠窦与无冠窦交角。两末端保持轻微张力。</li>
		<li>第二根5/0聚丙烯连续缝线从右冠窦最低点开始，沿瓣叶附着线平行方向，将主动脉壁残端固定于假体内，直至右冠窦与左冠窦交角，再延伸至右冠窦与无冠窦交角。两末端保持轻微张力。</li>
		<li>第三根5/0聚丙烯连续缝线从无冠窦最低点开始，沿瓣叶附着线平行方向，将主动脉壁残端固定于假体内，直至无冠窦与左冠窦交角。</li>
		<li>完成第二排近端吻合，将主动脉壁残端沿瓣叶附着线平行固定至无冠窦与右冠窦交角处，在每个交角处将两根缝线末端打结固定（图3B）。</li>
		<li>通过向假体内注入生理盐水，并经右肺静脉和二尖瓣插入左心室的左心引流管施加负压，检查是否存在主动脉反流。</li>
	</ol>
	</li>
	<li>将冠状动脉开口重新连接至假体（图4）。
	<ol>
		<li>在假体左冠窦上制作一个与左冠状动脉开口补片大小相匹配的纽孔。</li>
		<li>从假体内侧穿出、左冠状动脉开口外侧穿入，使用6/0聚丙烯连续缝线，于假体纽孔最低点开始吻合。</li>
		<li>第二针在第一针右侧2 mm处，从假体内侧穿出，左冠状动脉开口外侧穿入，沿吻合口右侧嵴至中点高度，缝线末端保持轻度张力。</li>
		<li>继续在吻合口左侧嵴进行连续缝合，从假体外侧穿入，左冠状动脉开口内侧穿出，与另一端会合后打结。</li>
		<li>在假体右冠窦上制作一个与右冠状动脉开口补片大小相匹配的纽孔。</li>
		<li>使用6/0聚丙烯连续缝线将右冠状动脉开口连接至假体，从右冠状动脉开口内侧穿出、假体外侧穿入，于其最低点开始。</li>
		<li>继续缝合至吻合口右侧嵴中点高度，末端保持轻度张力。</li>
		<li>通过沿左侧嵴连续缝合至与另一端会合完成吻合，两末端打结固定。</li>
	</ol>
	</li>
	<li>完成远端吻合（图4）。
	<ol>
		<li>使用5/0聚丙烯连续缝线，从假体远端内侧穿出、升主动脉远端外侧穿入，在假体远端最低点开始吻合；首先沿右侧嵴缝合至中点高度。</li>
		<li>通过沿左侧嵴继续缝合至与另一端会合完成远端吻合，两末端打结固定。</li>
		<li>将手术台调整为头低脚高位（Trendelenburg位），将体外循环泵流量降至全流量的50%，并在轻柔吸引左心室引流管的同时缓慢移除主动脉阻断钳。</li>
		<li>恢复体外循环全流量，检查手术区域是否有异常出血。</li>
		<li>将患者复温至37 °C，脱离体外循环。稳定血压后，以静脉输注鱼精蛋白中和肝素，剂量按1:1比例（3 mg/kg，相当于中和300 U/kg肝素）。</li>
		<li>确认止血效果，根据需要放置胸腔引流管。使用胸骨钢丝重新对合胸骨，软组织分两层以可吸收缝线缝合，按标准方法关闭胸腔13。</li>
	</ol>
	</li>
</ol>
4. 术后患者护理
<ol>
	<li>转入重症监护室后，为接受主动脉根部心脏手术的患者提供标准的术后护理13。</li>
</ol>

<ol><li>David, T. E., Feindel, C. M., Bos, J. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Repair+of+the+aortic+valve+in+patients+with+aortic+insufficiency+and+aortic+root+aneurysm%5BTitle%5D)+AND+%22J+Thorac+Cardiovasc+Surg%22%5BJournal%5D)">Repair of the aortic valve in patients with aortic insufficiency and aortic root aneurysm.</a> J Thorac Cardiovasc Surg. 109 (2), 345-352 (1995).</li>
<li>Yacoub, M. H., Gehle, P., Chandrasekaran, V., Birks, E. J., Child, A., Radley-Smith, R. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Late+results+of+a+valve-preserving+operation+in+patients+with+aneurysms+of+the+ascending+aorta+and+root%5BTitle%5D)+AND+%22J+Thorac+Cardiovasc+Surg%22%5BJournal%5D)">Late results of a valve-preserving operation in patients with aneurysms of the ascending aorta and root.</a> J Thorac Cardiovasc Surg. 115 (5), 1080-1090 (1998).</li>
<li>De Paulis, R., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((One-year+appraisal+of+a+new+aortic+root+conduit+with+sinuses+of+Valsalva%5BTitle%5D)+AND+%22J+Thorac+Cardiovasc+Surg%22%5BJournal%5D)">One-year appraisal of a new aortic root conduit with sinuses of Valsalva.</a> J Thorac Cardiovasc Surg. 123 (1), 33-39 (2002).</li>
<li>Rama, A., Rubin, S., Bonnet, N., Gandjbakhch, I. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((New+technique+of+aortic+root+reconstruction+with+aortic+valve+annuloplasty+in+ascending+aortic+aneurysm%5BTitle%5D)+AND+%22Ann+Thorac+Surg%22%5BJournal%5D)">New technique of aortic root reconstruction with aortic valve annuloplasty in ascending aortic aneurysm.</a> Ann Thorac Surg. 83 (5), 1908-1910 (2007).</li>
<li>Richardt, D., Karluss, A., Schmidtke, C., Sievers, H. H., Scharfschwerdt, M. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((A+new+sinus+prosthesis+for+aortic+valve-sparing+maintaining+the+shape+of+the+root+at+systemic+pressure%5BTitle%5D)+AND+%22Ann+Thorac+Surg%22%5BJournal%5D)">A new sinus prosthesis for aortic valve-sparing maintaining the shape of the root at systemic pressure.</a> Ann Thorac Surg. 89 (3), 943-946 (2010).</li>
<li>Schmidtke, C., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((First+clinical+results+with+the+new+sinus+prosthesis+used+for+valve-sparing+aortic+root+replacement%5BTitle%5D)+AND+%22Eur+J+Cardiothorac+Surg%22%5BJournal%5D)">First clinical results with the new sinus prosthesis used for valve-sparing aortic root replacement.</a> Eur J Cardiothorac Surg. 43 (3), 585-590 (2013).</li>
<li>Stamou, S. C., Williams, M. L., Gunn, T. M., Hagberg, R. C., Lobdell, K. W., Kouchoukos, N. T. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Aortic+root+surgery+in+the+United+States%3A+a+report+from+the+Society+of+Thoracic+Surgeons+database%5BTitle%5D)+AND+%22J+Thorac+Cardiovasc+Surg%22%5BJournal%5D)">Aortic root surgery in the United States: a report from the Society of Thoracic Surgeons database.</a> J Thorac Cardiovasc Surg. 149 (1), 116-122 (2015).</li>
<li>David, T. E., Feindel, C. M. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((An+aortic+valve-sparing+operation+for+patients+with+aortic+incompetence+and+aneurysm+of+the+ascending+aorta%5BTitle%5D)+AND+%22J+Thorac+Cardiovasc+Surg%22%5BJournal%5D)">An aortic valve-sparing operation for patients with aortic incompetence and aneurysm of the ascending aorta.</a> J Thorac Cardiovasc Surg. 103 (4), 617-621 (1992).</li>
<li>Hopkins, R. A. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Aortic+valve+leaflet+sparing+and+salvage+surgery%3A+evolution+of+techniques+for+aortic+root+reconstruction%5BTitle%5D)+AND+%22Eur+J+Cardiothorac+Surg%22%5BJournal%5D)">Aortic valve leaflet sparing and salvage surgery: evolution of techniques for aortic root reconstruction.</a> Eur J Cardiothorac Surg. 24 (6), 886-897 (2003).</li>
<li>Mve Mvondo, C., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Surgical+treatment+of+aortic+valve+regurgitation+secondary+to+ascending+aorta+aneurysm%3A+is+adjunctive+subcommissural+annuloplasty+necessary%3F%5BTitle%5D)+AND+%22Ann+Thorac+Surg%22%5BJournal%5D)">Surgical treatment of aortic valve regurgitation secondary to ascending aorta aneurysm: is adjunctive subcommissural annuloplasty necessary?</a> Ann Thorac Surg. 95 (2), 586-592 (2013).</li>
<li>Aicher, D., Schneider, U., Schmied, W., Kunihara, T., Tochii, M., Schäfers, H. J. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Early+results+with+annular+support+in+reconstruction+of+the+bicuspid+aortic+valve%5BTitle%5D)+AND+%22J+Thorac+Cardiovasc+Surg%22%5BJournal%5D)">Early results with annular support in reconstruction of the bicuspid aortic valve.</a> J Thorac Cardiovasc Surg. 145 (3 Suppl), S30-S34 (2013).</li>
<li>Lansac, E., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Aortic+prosthetic+ring+annuloplasty%3A+a+useful+adjunct+to+a+standardized+aortic+valve-sparing+procedure%3F%5BTitle%5D)+AND+%22Eur+J+Cardiothorac+Surg%22%5BJournal%5D)">Aortic prosthetic ring annuloplasty: a useful adjunct to a standardized aortic valve-sparing procedure?</a> Eur J Cardiothorac Surg. 29 (4), 537-544 (2006).</li>
<li>Tavakoli, R., Jamshidi, P., Gassmann, M. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Full-root+aortic+valve+replacement+by+stentless+aortic+xenografts+in+patients+with+small+aortic+root%5BTitle%5D)+AND+%22J+Vis+Exp%22%5BJournal%5D)">Full-root aortic valve replacement by stentless aortic xenografts in patients with small aortic root.</a> J Vis Exp. (123), e55632(2017).</li>
<li>Zoghbi, W. A., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Recommendations+for+evaluation+of+the+severity+of+native+valvular+regurgitation+with+two-dimensional+and+Doppler+echocardiography%5BTitle%5D)+AND+%22J+Am+Soc+Echocardiogr%22%5BJournal%5D)">Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography.</a> J Am Soc Echocardiogr. 16 (7), 777-802 (2003).</li>
<li>Cohle, S. D., Delavan, J. W. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Coronary+artery+compression+by+teflon+pledget+granuloma+following+aortic+valve+replacement%5BTitle%5D)+AND+%22J+Forensic+Sci%22%5BJournal%5D)">Coronary artery compression by teflon pledget granuloma following aortic valve replacement.</a> J Forensic Sci. 42 (5), 945-946 (1997).</li>
<li>Vallabhajosyula, P., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Geometric+orientation+of+the+aortic+neoroot+in+patients+with+raphed+bicuspid+aortic+valve+disease+undergoing+primary+cusp+repair+and+a+root+reimplantation+procedure%5BTitle%5D)+AND+%22Eur+J+Cardiothorac+Surg%22%5BJournal%5D)">Geometric orientation of the aortic neoroot in patients with raphed bicuspid aortic valve disease undergoing primary cusp repair and a root reimplantation procedure.</a> Eur J Cardiothorac Surg. 45 (1), 174-180 (2014).</li>
<li>David, T. E., David, C. M., Feindel, C. M., Manlhiot, C. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Reimplantation+of+the+aortic+valve+at+20+years%5BTitle%5D)+AND+%22J+Thorac+Cardiovasc+Surg%22%5BJournal%5D)">Reimplantation of the aortic valve at 20 years.</a> J Thorac Cardiovasc Surg. 153 (2), 232-238 (2017).</li>
<li>Zehr, K. J. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Form+ever+follows+function%5BTitle%5D)+AND+%22J+Thorac+Cardiovasc+Surg%22%5BJournal%5D)">Form ever follows function.</a> J Thorac Cardiovasc Surg. 151 (1), 120-121 (2016).</li>
<li>De Paulis, R., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Long-term+results+of+the+valve+reimplantation+technique+using+a+graft+with+sinuses%5BTitle%5D)+AND+%22J+Thorac+Cardiovasc+Surg%22%5BJournal%5D)">Long-term results of the valve reimplantation technique using a graft with sinuses.</a> J Thorac Cardiovasc Surg. 151 (1), 112-119 (2016).</li>
<li>Gleason, T. G. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((New+graft+formulation+and+modification+of+the+David+reimplantation+technique%5BTitle%5D)+AND+%22J+Thorac+Cardiovasc+Surg%22%5BJournal%5D)">New graft formulation and modification of the David reimplantation technique.</a> J Thorac Cardiovasc Surg. 130 (2), 601-603 (2005).</li>
<li>Demers, P., Miller, D. C. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Simple+modification+of+%22T.+David-V%22+valve-sparing+aortic+root+replacement+to+create+graft+pseudosinuses%5BTitle%5D)+AND+%22Ann+Thorac+Surg%22%5BJournal%5D)">Simple modification of "T. David-V" valve-sparing aortic root replacement to create graft pseudosinuses.</a> Ann Thorac Surg. 78 (4), 1479-1481 (2004).</li>
<li>David, T. E., Maganti, M., Armstrog, S. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Aortic+root+aneurysm%3A+principles+of+repair+and+long-term+follow-up%5BTitle%5D)+AND+%22J+Thorac+Cardiovasc+Surg%22%5BJournal%5D)">Aortic root aneurysm: principles of repair and long-term follow-up.</a> J Thorac Cardiovasc Surg. 140 (6S), S14-S19 (2010).</li>
<li>Shrestha, M., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Long-term+results+after+aortic+valve-sparing+operation+%28David+I%29%5BTitle%5D)+AND+%22Eur+J+Cardiothorac+Surg%22%5BJournal%5D)">Long-term results after aortic valve-sparing operation (David I).</a> Eur J Cardiothorac Surg. 41 (1), 56-61 (2012).</li>
</ol>

作者无任何利益冲突需要披露。

对于主动脉瓣瓣叶正常或接近正常的主动脉根部动脉瘤患者，保留瓣膜的主动脉根部置换术相较于使用机械瓣或生物瓣进行主动脉与主动脉瓣的复合带瓣血管置换术，是一种更具生理性的、因而更具吸引力的替代方案。在本方案中，我们描述了一种简化的主动脉瓣保留式根部置换技术，即通过主动脉瓣再植入法实施手术。与既往报道的大多数技术3,8不同，本方案中第一排褥式缝线呈非对称分布，以避免损伤膜部间隔。此外，在本方案中这些褥式缝线不使用垫片加固。省略垫片的理论依据在于：不仅可减少早期因直接干扰导致瓣膜正常活动受限的风险，也可避免后期在垫片周围形成肉芽肿而影响瓣膜功能15。该简化技术也可应用于具有较薄且柔韧的二叶式主动脉瓣的患者，通过构建两个相应的窦部结构来完成手术。对于0型二叶式主动脉瓣，根部再植入时采用180°/180°的周向定位16；而对于1型二叶式主动脉瓣，在将瓣膜再植入人工窦部时，则应遵循连合瓣叶与非连合瓣叶呈210°/150°周向定位的原则<sup...

在过去二十年中，针对主动脉瓣叶正常或接近正常的主动脉根部动脉瘤，其外科治疗已取得显著进展，这得益于一系列旨在保留患者自身主动脉瓣的手术技术1,2,3,4,5。保留瓣膜的主动脉根部置换术主要通过两种方式实现：一种是将主动脉瓣重新植入人工血管内1,3,4,6，另一种是采用重塑技术以恢复主动脉根部的生理性解剖结构2。尽管在主动脉根部置换术中保留正常主动脉瓣具有明显优势，但许多心脏外科医生仍倾向于使用机械瓣或生物瓣替代物来置换主动脉瓣。根据胸外科医师协会数据库的数据，在2004年至2010年间美国接受主动脉根部置换术的患者中，仅有14%接受了保留瓣膜的手术方式7。
在最初的再植入技术中，主动脉瓣被缝合于一段管状、横向皱缩的人工移植物内部8。尽管该技术可稳定主动脉瓣环，但会消除瓦氏窦结构。为了重建瓦氏窦，该技术已由其发明者及其他研究者进行了多次改良9。Rama et al. 提出了一种该技术的改良方法，即将支撑瓣叶交界处的主动脉壁残余部分缝合至管状聚对苯二甲酸乙二醇酯移植物上纵向切开的开口内4。
主动脉根部重建术可实现更符合解剖结构的重建，但会使主动脉瓣环缺乏支撑，存在未来扩张的风险。为针对主动脉根部重建中的主动脉瓣环基底部进行个体化处理，已设计出多种外科技术，包括连合下主动脉瓣环成形术10、环形缝合瓣环成形术11，以及采用合成的部分或完整环进行的内环或外环瓣环成形术12。
尽管经验丰富的作者报告了优异的结果，但这些手术方法的复杂性及其周期性的修改，阻碍了其他心脏外科医生对其的重复实施，从而使许多适合的患者无法受益于保留自身主动脉瓣的手术。为了提高再植入技术的可重复性，我们采用了一种 commercially available 的合成血管移植物，其具有未压痕、预塑形的窦部结构，并简化了植入技术。本方案旨在详细描述这一标准化且可重复的技术，特别强调近端缝合线第一排的处理、连合部位在移植物内的定位以及移植物尺寸的选择。本文同时展示了早期结果和中期随访数据，并讨论了该手术的患者选择标准及其局限性。

<table><tbody><tr><td>&lt;strong&gt;心脏手术设备&lt;/strong&gt;</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>心肺机</td><td>Stockert</td><td>SIII</td><td></td></tr><tr><td>EOPA 24Fr. 动脉插管</td><td>Medtronic</td><td>77624</td><td></td></tr><tr><td>心房腔静脉插管 34/48Fr.</td><td>Medtronic</td><td>93448</td><td></td></tr><tr><td>左心室排气导管 17Fr.</td><td>Edwards</td><td>E061</td><td></td></tr><tr><td>顺行 9Fr. 心肌停搏液插管</td><td>Edwards</td><td>AR012V</td><td></td></tr><tr><td>逆行 14Fr. 心肌停搏液插管&amp;nbsp;</td><td>Edwards</td><td>NPC014&amp;nbsp;</td><td></td></tr><tr><td>冠状动脉开口插管 90&amp;deg;</td><td>Medtronic</td><td>30155</td><td></td></tr><tr><td>冠状动脉开口插管 45&amp;deg;</td><td>Medtronic</td><td>30255</td><td></td></tr><tr><td>&lt;strong&gt;名称&lt;/strong&gt;</td><td>&lt;strong&gt;公司&lt;/strong&gt;</td><td>&lt;strong&gt;目录编号&lt;/strong&gt;</td><td>&lt;strong&gt;备注&lt;/strong&gt;</td></tr><tr><td>预成型窦部移植物</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Cardioroot 28 mm</td><td>Maquet</td><td>HEWROOT0028</td><td></td></tr><tr><td>Cardioroot 30 mm</td><td>Maquet</td><td>HEWROOT0030</td><td></td></tr><tr><td>Cardioroot 32 mm</td><td>Maquet</td><td>HEWROOT0032</td><td></td></tr><tr><td>&lt;strong&gt;名称&lt;/strong&gt;</td><td>&lt;strong&gt;公司&lt;/strong&gt;</td><td>&lt;strong&gt;目录编号&lt;/strong&gt;</td><td>&lt;strong&gt;备注&lt;/strong&gt;</td></tr><tr><td>电凝器</td><td>Covidien</td><td>Force FX</td><td></td></tr><tr><td>&lt;strong&gt;名称&lt;/strong&gt;</td><td>&lt;strong&gt;公司&lt;/strong&gt;</td><td>&lt;strong&gt;目录编号&lt;/strong&gt;</td><td>&lt;strong&gt;备注&lt;/strong&gt;</td></tr><tr><td>&lt;strong&gt;缝线：&lt;/strong&gt;</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>聚丙烯 4/0</td><td>Ethicon</td><td>8871H</td><td></td></tr><tr><td>聚丙烯 5/0</td><td>Ethicon</td><td>8870H</td><td></td></tr><tr><td>聚丙烯 6/0</td><td>Ethicon</td><td>EH7400H</td><td></td></tr><tr><td>编织聚酯 2/0 缝线，带聚丁酸酯涂层&amp;nbsp;</td><td>Ethicon</td><td>X305H</td><td></td></tr><tr><td>&lt;strong&gt;名称&lt;/strong&gt;</td><td>&lt;strong&gt;公司&lt;/strong&gt;</td><td>&lt;strong&gt;目录编号&lt;/strong&gt;</td><td>&lt;strong&gt;备注&lt;/strong&gt;</td></tr><tr><td>Sharpoint 微型刀&amp;nbsp;</td><td>TYCO Healthcare PTY&amp;nbsp;</td><td>78-6900</td><td></td></tr><tr><td>&lt;strong&gt;名称&lt;/strong&gt;</td><td>&lt;strong&gt;公司&lt;/strong&gt;</td><td>&lt;strong&gt;目录编号&lt;/strong&gt;</td><td>&lt;strong&gt;备注&lt;/strong&gt;</td></tr><tr><td>&lt;strong&gt;药物：&lt;/strong&gt;</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>咪达唑仑</td><td>Roche Pharma</td><td>N05CD08</td><td></td></tr><tr><td>罗库溴铵</td><td>MSD Merck Sharp &amp;amp; Dohme&amp;nbsp;</td><td>M03AC09</td><td></td></tr><tr><td>丙泊酚</td><td>Fresenius Kabi</td><td>N01AX10</td><td></td></tr><tr><td>芬太尼</td><td>Actavis</td><td>N01AH01</td><td></td></tr><tr><td>肝素</td><td>Braun</td><td>B01AB01</td><td></td></tr><tr><td>鱼精蛋白</td><td>MEDA Pharmaceutical</td><td>V03AB14</td><td></td></tr><tr><td>&lt;strong&gt;名称&lt;/strong&gt;</td><td>&lt;strong&gt;公司&lt;/strong&gt;</td><td>&lt;strong&gt;目录编号&lt;/strong&gt;</td><td>&lt;strong&gt;备注&lt;/strong&gt;</td></tr><tr><td>&lt;strong&gt;器械：&lt;/strong&gt;</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Cooley 血管主动脉钳</td><td>Delacroix-Chevalier</td><td>DC40810-16</td><td></td></tr><tr><td>解剖镊 Carpentier</td><td>Delacroix-Chevalier</td><td>DC13110-28&amp;nbsp;</td><td></td></tr><tr><td>Metzenbaum 剪刀</td><td>Delacroix-Chevalier</td><td>B351751</td><td></td></tr><tr><td>持针器 Ryder</td><td>Delacroix-Chevalier</td><td>DC51130-20&amp;nbsp;</td><td></td></tr><tr><td>解剖镊 DeBakey</td><td>Delacroix-Chevalier</td><td>DC12000-21&amp;nbsp;</td><td></td></tr><tr><td>显微持针器 Jacobson</td><td>Delacroix-Chevalier</td><td>DC50002-21&amp;nbsp;</td><td></td></tr><tr><td>显微剪刀 Jacobson</td><td>Delacroix-Chevalier</td><td>DC20057-21&amp;nbsp;</td><td></td></tr><tr><td>肺牵开器</td><td>Delacroix-Chevalier</td><td>B803990</td><td></td></tr><tr><td>Allis 钳</td><td>Delacroix-Chevalier</td><td>DC45907-25&amp;nbsp;</td><td></td></tr><tr><td>O&amp;rsquo;Shaugnessy 解剖器</td><td>Delacroix-Chevalier</td><td>B60650</td><td></td></tr><tr><td>18 号刀片</td><td>Delacroix-Chevalier</td><td>B130180</td><td></td></tr><tr><td>Leriche 止血钳</td><td>Delacroix-Chevalier</td><td>B86555</td><td></td></tr><tr><td>&lt;strong&gt;名称&lt;/strong&gt;</td><td>&lt;strong&gt;公司&lt;/strong&gt;</td><td>&lt;strong&gt;目录编号&lt;/strong&gt;</td><td>&lt;strong&gt;备注&lt;/strong&gt;</td></tr><tr><td>&lt;strong&gt;数据分析&lt;/strong&gt;</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Kaplan-Meier 曲线</td><td>GraphPad</td><td>Prism 7</td><td></td></tr></tbody></table>

主动脉瓣再植入术在保留瓣膜的主动脉根部置换中的标准化技术

Standardized Technique of Aortic Valve Re-implantation for Valve-sparing Aortic Root Replacement

尽管在主动脉根部置换术中保留正常的主动脉瓣具有明显优势，但瓣膜保留手术的复杂性使得部分心脏外科医生难以将其应用于临床实践。本方案旨在介绍一种简化且易于操作的主动脉瓣保留性根部置换术（VSRR）技术，即通过主动脉瓣再植入法实施手术。文中同时讨论了患者的恰当选择及该技术的局限性。
在连续54例患者中，外观正常的主动脉瓣通过一种简化且标准化的技术，被重新植入一种带有预塑形窦部的市售聚酯假体中。与参考技术相比，该技术对近端缝合线第一排的放置、假体尺寸的选择，以及将患者交界高度调整至假体窦部固定高度等步骤进行了轻微修改，旨在提高该技术被其他心脏外科医生应用的可行性。对所有患者均收集了早期死亡率和并发症发生率，以及5年生存率、免于主动脉瓣再次手术率和免于复发性中度反流率。
30天死亡率、因出血再次开胸手术、因纵隔炎再次开胸手术以及卒中发生率均非常低，分别为1.8%（54例中1例）。无患者需要植入永久性起搏器。术后5年，生存率、免于主动脉瓣再次手术率以及免于中度反流复发率分别为97.5%、95.2%和91.6%。
我们采用标准化的主动脉瓣再植入技术进行保留瓣膜的主动脉根部置换术，其中期结果非常理想，可与经验丰富的外科医生报道的更复杂技术相媲美。通过遵循本方案中所述的标准化再植入技术操作流程，更多的心脏外科医生能够开展该手术，并取得相近的良好效果。

统计分析：
连续变量以均值±标准差表示，分类变量以百分比表示。使用商业软件包计算生存率、免于主动脉瓣再次手术率以及免于中度反流复发的Kaplan-Meier曲线。
患者群体：
根据本方案，对54例连续的主动脉根部瘤直径≤60 mm且主动脉瓣外观正常或接近正常的患者实施了主动脉根部再植术（VSRR）（表1）。大多数患者为临床状况稳定的成年男性（表1）。其中32例患者接受了单纯的VSRR手术，另外22例则接受了VSRR联合其他心脏外科手术（表2）。接受单纯VSRR手术的患者，其主动脉阻断时间和体外循环时间均短于接受联合手术的患者...

保留瓣膜的主动脉根部置换术具有保留患者自身主动脉瓣的优点。迄今为止所报道的技术较为复杂，限制了其在少数心脏外科医生中的应用。本方案逐步描述了一种标准化的技术，可被更多心脏外科医生重复实施。

尽管在主动脉根部置换术中保留正常的主动脉瓣具有明显优势，但保留瓣膜手术的复杂性……

本方案的总体目标是详细描述一种标准化且可重复的主动脉瓣再植入技术，用于保留瓣膜的主动脉根部置换，特别强调近端缝合第一排的处理方法。该方法有助于解答在主动脉根部置换过程中有关主动脉瓣保留的关键问题。该技术的主要优势在于使用一种带有预塑形窦部的人工血管，有助于手术操作的标准化。按照文本方案中的详细说明选择患者，开始此操作。按照先前所述方法准备手术室和患者。通过文本方案中所述的胸骨正中切口进入心脏。然后，准备主动脉置换路径：首先使用卡彭蒂埃解剖镊夹住升主动脉的窦管交界处，接着用11号刀片做一水平切口，再用梅岑鲍姆剪刀将主动脉切开，沿圆周方向水平完成切开。横断主动脉后，确认瓣叶无钙化和/或游离缘增厚及回缩。检查冠状动脉开口。从周围组织中游离无冠窦外侧面，向下解剖至左心房顶部。接下来，用一个较大的圆形组织片将右冠状动脉开口从主动脉壁上分离下来，保留五毫米的主动脉壁残余组织与瓣叶附着处相连。游离无冠状动脉窦与右冠状动脉窦之间的交界处周围的组织。将右冠状动脉窦主动脉壁残余部分的外侧面从右心室流出道上解剖分离。 然后，游离无冠瓣窦与左冠瓣窦之间的交界外侧，直至左心房顶部。切除无冠瓣窦的主动脉壁，仅保留五毫米主动脉壁残端附着于瓣叶附着处。分离右冠瓣窦与左冠瓣窦之间交界的外侧部分与周围组织。注意避免损伤肺动脉。然后，用较大的圆形血管片将左冠状动脉开口从主动脉壁上分离，保留五毫米主动脉壁残端附着于瓣叶附着处。游离左主冠状动脉起始段约10毫米。从左心房顶部游离出左冠状窦主动脉壁残余部分的外侧进行解剖。按照文本方案所述开始假体的近端植入。该手术中最困难的步骤是缝合第一排缝线，需特别注意避免损伤膜性间隔和二尖瓣前叶。将第四针缝合线置于无冠状窦与右冠状窦之间交界处的方向，紧邻第三针。避免在无冠状窦与右冠状窦之间交界三角的基底部进针，以免损伤膜性间隔。右冠状窦的第一针应从无冠状窦与右冠状窦交界三角基底部起始点外侧2毫米处开始，从而避开膜性间隔。将右冠状窦的以下缝线沿左冠状窦与右冠状窦之间的交界方向放置。将右冠状窦的第四根缝线置于左冠状窦与右冠状窦之间交界处的交界三角基底部。现在将褥式缝线由内向外穿过人工瓣膜。向下滑动假体，从而将瓣膜置入其中。轻轻打结并剪断荷包缝线。按照文本方案中所述，开始近端吻合的第二排缝合。通过将主动脉壁残余部分与瓣叶插入处平行固定，从无冠窦和右冠窦之间的交界处完成近端吻合口的第二排缝合。在每个交界处将两根缝线末端打结固定。通过向假体中注入生理盐水，并对置于右肺静脉和二尖瓣进入左心室的引流管施加负压，检查是否存在主动脉瓣反流。通过在假体的左窦处先制作一个纽扣孔，并按照文本方案中详述的方法放置第一针，将冠状动脉开口重新连接至假体。从假体内部穿出，在左冠状动脉开口外部穿入，于第一针右侧两毫米处放置第二针，直至吻合口右侧嵴的中等高度位置。将缝线末端置于轻度张力下。从假体外侧向内继续在吻合口左侧嵴上进行连续缝合，并从左冠开口内侧向外缝合，使两端相遇。将两端打结固定。在假体右窦处制作一个小孔，并按照文本方案所述开始缝合后，继续缝合至吻合口右侧嵴的中部位置，并将线端置于轻度张力下。通过将吻合口的左侧边缘延伸至另一端完成吻合，将两端结扎固定。按照文中所述方法开始远端吻合。通过在左侧嵴上连续缝合，完成远端吻合，使缝线与另一端相遇，将两端打结固定。将手术台倾斜至特伦德伦堡位。使泵的流量降至完全流量的50%，并在轻柔吸引左心室引流管的同时缓慢移除主动脉阻断钳。操作完成后，恢复体外循环的完全流量，并检查手术区域是否存在异常外科出血。随后复温，并将患者脱离体外循环。最后，按照文本方案中所述进行术后患者护理。Kaplan-Meier 生存曲线显示，在随访期间本系列病例中共有三例死亡。因此，本系列病例的五年生存率为 97.5%，十年生存率为 92.5%。四例复发性中度主动脉瓣反流患者中的两例，因进行性左心室扩大而接受了再次手术。因此，主动脉瓣置换术后再手术的五年自由率为95.2%，十年自由率为93%。对于随访期间出现中度主动脉瓣反流的患者，其五年免于中度主动脉瓣反流率为91.6%，十年免于中度主动脉瓣反流率为90%。一旦掌握，该技术若操作得当，可在150分钟内完成。在实施该操作过程中，重要的是务必彻底游离主动脉路径周围的组织。观看本视频后，您应能充分了解如何在操作过程中避免对膜性间隔造成损伤。按照本方案，可对主动脉通路进行其他外科手术，以处理不同的通路病变。该技术问世后，开启了在主动脉通路手术中保留正常主动脉瓣的时代。请注意，在主动脉通路进行操作可能存在风险，实施该手术时应始终轻柔地分离组织并妥善缝合。

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科研

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Medicine

医学

主动脉瓣重置术治疗瓣膜备用主动脉根置换的规范化技术

对于主动脉根部较小的患者，采用无支架主动脉异种移植瓣进行全根部主动脉瓣置换是一种可行的选择。本文介绍了一种无支架主动脉异种移植瓣全根部植入的技术，重点阐述近端缝合线和冠状动脉吻合的处理方法，并讨论该技术的局限性及其他替代方案。...

小主动脉根部患者采用无支架主动脉异种移植瓣进行全根部主动脉瓣置换术

本方案的目的是详细描述经右前外侧小切口开胸和中心主动脉插管进行微创主动脉瓣置换术的技术。该技术有望提高患者的舒适度，并通过减少术后并发症，缩短住院时间，降低总体医疗成本。...

微创主动脉瓣置换术中右前小切口技术及患者选择标准

本研究证明了在成年绵羊模型中，使用自膨式镍钛合金支架在天然肺动脉瓣位置植入自体肺动脉瓣的可行性和安全性。这是迈向开发经导管肺动脉瓣置换术的重要一步，旨在治疗右心室流出道功能障碍的患者。...

在成年绵羊模型中使用自体心包与自膨式镍钛合金支架进行经导管肺动脉瓣置换术

本方案描述了一种经过改良和简化的微创横主动脉缩窄（TAC）技术，该技术使用自制的牵开器。该手术无需呼吸机或显微镜即可完成，可诱导压力超负荷，最终导致心肌肥厚或心力衰竭。...

小鼠横位主动脉缩窄术的一种改良技术

本方案描述了一种升主动脉置换术联合使用开窗型支架移植物进行全主动脉弓腔内覆盖的手术方法，适用于无主动脉弓部破口的急性A型主动脉夹层患者。...

一种治疗A型主动脉夹层的新型创新杂交技术

本实验方案的目的是逐步描述小鼠微创横主动脉缩窄（TAC）技术。通过省去常规标准手术中必需的插管和通气步骤，微创TAC简化了手术操作，并减轻了对动物造成的应激负担。...

小鼠经皮微创主动脉横缩术诱导左心室肥厚的技术

本研究的目的是在经股动脉经导管主动脉瓣植入术（TAVI）期间，通过将术前CT数据与实时X射线（XR）透视成像进行融合，提高图像融合（IF）的配准精度。...

经导管主动脉瓣植入术中用于图像融合的三维CT血管造影与X射线透视成像的优化配准

本文介绍了一种在小鼠颈部分异位主动脉移植模型中应用无缝合套管技术的小鼠异位主动脉移植方案。该模型可用于研究慢性移植物血管病变（CAV）的潜在病理机制，并有助于评估新的治疗药物以预防其发生。...

采用改良无缝合套管技术的小鼠颈动脉主动脉移植模型

该新型模型通过结合球囊血管成形术、弹性蛋白酶/胶原蛋白酶灌注、局部应用弹性蛋白酶以及口服化合物β-氨基丙腈（可干扰胶原交联）的方法，在猪体内成功构建了稳定的肾下腹主动脉瘤。...

肾下腹主动脉瘤的猪模型

我们描述了经皮植入主动脉内球囊反搏泵（IABP）的步骤，这是一种机械循环辅助装置。该装置通过反搏作用，在舒张期开始时充气，增加主动脉舒张压，改善冠状动脉血流和全身灌注；在收缩期前放气，降低左心室后负荷。...

主动脉内球囊反搏泵

学习主动脉瓣重置术治疗瓣膜备用主动脉根置换的规范化技术。本方法采用预塑形窦部单移植物，强调近端缝合第一排的管理，帮助心脏外科医生实现手术标准化并改善患者预后。

主动脉瓣再植入术在保留瓣膜的主动脉根部置换中的标准化技术

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