Name: 超声和神经传导研究对腕管综合征轴突变性的筛查 (视频) | JoVE Journal
Uploaded: 2019-01-11T14:30:00.000+00:00
Duration: 6 min 40 s
Description: 了解如何利用神经传导研究和超声成像技术筛查腕管综合征患者的轴突变性。这种非侵入性方法结合电生理检测与实时影像，为临床诊断提供可靠依据，有助于制定更精准的治疗方案。

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薛登先生、胡勇博士和叶沃国博士致力于本研究的设计构思、受试者招募以及论文的起草与修改。周丽香菲比女士和赵淑仪女士致力于受试者联络、数据收集以及神经传导检测的操作。梁国标博士致力于电生理诊断、临床指导以及超声检查的操作。

所有操作程序均已获得香港大学/医院管理局香港西区机构审查委员会（HKU/HA HKW IRB，参考编号：UW17-129）的批准。
本方案适用于手部正中神经支配区域出现麻木、刺痛或疼痛等临床症状，且Tinel征和Phalen试验结果为阳性的患者。患有糖尿病、癌症、类风湿性关节炎及其他周围神经病变等合并症的受试者不符合本方案的纳入条件。
1. 神经传导检查的测量
<ol>
	<li>请患者用温水洗手，在放置电极前将手擦干。保持手部皮肤温度在32 °C以上。</li>
	<li>测量正中感觉神经的传导图1).
	<ol>
		<li>将记录电极（E1）环电极置于近端指间关节处，参考电极（E2）则固定于远端指间关节上方。</li>
		<li>将记录电极置于腕部桡侧腕屈肌与掌长肌肌腱之间（位于E1电极近端12 cm处），理想位置应位于腕远端皱褶近端。确保地线电极位于刺激电极与记录电极之间。</li>
		<li>对正中神经施加10次超最大刺激 通过 食指上连接的电极。</li>
		<li>采集神经传导速度（NCS）系统中显示的远端感觉潜伏期、感觉神经动作电位（SNAP）波幅及传导速度的平均读数。</li>
	</ol>
	</li>
	<li>测量尺神经的感觉神经传导图1).
	<ol>
		<li>将E1环形电极置于第五指近节指骨的中点，E2环形电极则置于E1环形电极远端4 cm处。</li>
		<li>将记录电极置于尺侧腕屈肌肌腱附近（位于E1环形电极近端12 cm处）。确保地线电极位于刺激电极与记录电极之间。</li>
		<li>对尺神经施加10次超最大刺激 通过 第五指上连接的电极</li>
		<li>采集神经传导检测系统中显示的尺神经远端感觉潜伏期、感觉神经动作电位波幅及传导速度的平均值。</li>
	</ol>
	</li>
	<li>测量正中运动神经的传导图2).
	<ol>
		<li>将记录电极 E1 置于拇短展肌（APB）运动点处大鱼际区域最显著的隆起部位。</li>
		<li>将参考电极 E2 置于拇指近节指骨处。</li>
		<li>在手掌中部（距腕横纹远端3至4 cm处）、腕部E1点近端6.5 cm处（位于桡侧腕屈肌与掌长肌肌腱之间）以及肘部（肘前区内侧，肱动脉外侧），使用电刺激器进行刺激。</li>
		<li>记录神经传导速度（NCS）系统中显示的远端运动潜伏期、复合肌肉动作电位（CMAP）波幅及传导速度的超最大值读数。</li>
	</ol>
	</li>
	<li>测量尺神经运动传导（图3).
	<ol>
		<li>将电极 E1 置于小指展肌肌腹上方，E2 连接至第五指远节指骨。接地电极位于刺激电极与记录电极之间。</li>
		<li>在腕部（位于E1电极近端7 cm处，桡侧腕屈肌腱的外侧或内侧）、肘部下方和上方（分别位于尺神经沟远端和近端5 cm处）进行刺激图3).</li>
		<li>采集NCS系统中显示的尺神经远端运动潜伏期、复合肌肉动作电位（CMAP）波幅及传导速度的超最大刺激读数。</li>
	</ol>
	</li>
</ol>
2. 超声测量
<ol>
	<li>确保患者面向检查者坐在检查台上，双手呈水平旋后位，手指半伸展状态（图4）。</li>
	<li>在换能器探头、腕部检查部位以及前臂远端三分之一处涂抹适量超声耦合凝胶（图4）。</li>
	<li>使用14 - 13 MHz线阵探头，在腕管入口处进行横向扫描。冻结实时图像，并使用游标卡尺连续测量腕管入口处正中神经高回声的神经外膜（图5）。</li>
	<li>沿正中神经支配区域向近端扫描至前臂远端三分之一处。冻结实时图像，并使用游标卡尺测量前臂远端三分之一处正中神经高回声的神经外膜（图6）。</li>
</ol>
3. 腕管综合征中潜在合并轴突变性的筛查
<ol>
	<li>主要根据表1中列出的NCS标准筛查可能并存的轴索变性。 
	注意：根据表1中的NCS标准，符合相关轴索变性诊断标准的患者应首先被筛查是否存在轴索变性的潜在共存情况。</li>
	<li>将超声检查结果视为筛查轴索变性的补充信息。 
	注意：若任何测得的超声参数值高于其截断值，则应考虑患者存在轴索变性共存的可能性。</li>
	<li>当NCS结果未能满足表1中的NCS标准时（例如，NCS信号缺失，或出现传导阻滞或时相弥散），应考虑纳入超声检查结果。 
	注意：若任何测得的超声参数值高于其截断值，则也可认为患者可能存在轴索变性共存。如有需要，可进一步采用EMG或活检等金标准检测方法进行确认。</li>
</ol>

<ol><li>Caetano, M. R. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Axonal+degeneration+in+association+with+carpal+tunnel+syndrome%5BTitle%5D)+AND+%22Arquivos+de+Neuro-Psiquiatria%22%5BJournal%5D)">Axonal degeneration in association with carpal tunnel syndrome.</a> Arquivos de Neuro-Psiquiatria. 61 (1), 48-50 (2003).</li>
<li>Werner, R. A., Andary, M. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Electrodiagnostic+evaluation+of+carpal+tunnel+syndrome%5BTitle%5D)+AND+%22Muscle+Nerve%22%5BJournal%5D)">Electrodiagnostic evaluation of carpal tunnel syndrome.</a> Muscle Nerve. 44 (4), 597-607 (2011).</li>
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<li>Miyamoto, H., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Carpal+Tunnel+Syndrome-+Diagnosis+by+Means+of+Median+Nerve+Elasticity-Improved+Diagnostic+Accuracy+of+US+with+Sonoelastography%5BTitle%5D)+AND+%22Radiology%22%5BJournal%5D)">Carpal Tunnel Syndrome- Diagnosis by Means of Median Nerve Elasticity-Improved Diagnostic Accuracy of US with Sonoelastography.</a> Radiology. 270 (2), 481-486 (2014).</li>
<li>Azami, A., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((The+diagnostic+value+of+ultrasound+compared+with+nerve+conduction+velocity+in+carpal+tunnel+syndrom%5BTitle%5D)+AND+%22International+Journal+of+Rheumatic+Diseases%22%5BJournal%5D)">The diagnostic value of ultrasound compared with nerve conduction velocity in carpal tunnel syndrom.</a> International Journal of Rheumatic Diseases. 17, 612-620 (2014).</li>
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<li>Zhang, L., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Does+the+ratio+of+the+carpal+tunnel+inlet+and+outlet+cross-sectional+areas+in+the+median+nerve+reflect+carpal+tunnel+syndrome+severity%5BTitle%5D)+AND+%22Neural+Regeneration+Research%22%5BJournal%5D)">Does the ratio of the carpal tunnel inlet and outlet cross-sectional areas in the median nerve reflect carpal tunnel syndrome severity.</a> Neural Regeneration Research. 10 (7), 1172-1176 (2015).</li>
<li>Klauser, A. S., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Sonographic+cross-sectional+area+measurement+in+carpal+tunnel+syndrome+patients%3A+can+delta+and+ratio+calculations+predict+severity+compared+to+nerve+conduction+studies%5BTitle%5D)+AND+%22European+Radiology%22%5BJournal%5D)">Sonographic cross-sectional area measurement in carpal tunnel syndrome patients: can delta and ratio calculations predict severity compared to nerve conduction studies.</a> European Radiology. 25 (8), 2419-2427 (2015).</li>
<li>Deng, X., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Exploratory+use+of+ultrasound+to+determine+whether+demyelination+following+carpal+tunnel+syndrome+co-exists+with+axonal+degeneration%5BTitle%5D)+AND+%22Neural+Regeneration+Research%22%5BJournal%5D)">Exploratory use of ultrasound to determine whether demyelination following carpal tunnel syndrome co-exists with axonal degeneration.</a> Neural Regeneration Research. 13 (2), 317-323 (2018).</li>
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<li>Weber, F. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Conduction+block+and+abnormal+temporal+dispersion--diagnostic+criteria%5BTitle%5D)+AND+%22Electroencephalography+and+Clinical+Neurophysiology%22%5BJournal%5D)">Conduction block and abnormal temporal dispersion--diagnostic criteria.</a> Electroencephalography and Clinical Neurophysiology. 37 (5), 305-309 (1997).</li>
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<li>Mondelli, M., Filippou, G., Gallo, A., Frediani, B. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Diagnostic+utility+of+ultrasonography+versus.+nerve+conduction+studies+in+mild+carpal+tunnel+syndrome%5BTitle%5D)+AND+%22Arthritis+%26+Rheumatology%22%5BJournal%5D)">Diagnostic utility of ultrasonography versus. nerve conduction studies in mild carpal tunnel syndrome.</a> Arthritis & Rheumatology. 59 (3), 357-366 (2008).</li>
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<li>Filius, A., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Multidimensional+ultrasound+imaging+of+the+wrist%3A+Changes+of+shape+and+displacement+of+the+median+nerve+and+tendons+in+carpal+tunnel+syndrome%5BTitle%5D)+AND+%22Journal+of+Orthopaedic+Research%22%5BJournal%5D)">Multidimensional ultrasound imaging of the wrist: Changes of shape and displacement of the median nerve and tendons in carpal tunnel syndrome.</a> Journal of Orthopaedic Research. 33 (9), 1332-1340 (2015).</li>
</ol>

作者无任何利益冲突需要披露。

由于年龄、性别、种族和体重等人口学和生理因素的影响，建立神经传导速度（NCS）测量的通用标准具有挑战性。 等等.14关于SNAP波幅，&#160;正向传导法（电流方向从远端向身体近端传导）与逆向传导法（电流方向从近端向身体远端传导）之间存在差异，因为正向传导法测得的感觉神经动作电位（SNAP）波幅小于逆向传导法15在我们的实验室中，正向传导刺激在临床上通常以10 µV作为判断轴突损伤的阈值。若采用逆向传导技术，则需要更高的SNAP波幅。
另一方面，在超声测量中，我们采用腕管入口处及前臂远端三分之一处作为骨性标记进行测量。这些测量位置与既往研究一致，具有相对较高的疾病诊断准确性。3,4,8,16,...

CTS 在病理上&#160;一种以节段性脱髓鞘为特征的疾病，随着病情进展，继发性轴突变性可能同时存在，后者是需要手术减压的指征1然而，目前用于腕管综合征（CTS）的诊断及严重程度分级标准（从轻度到极重度）尚无法明确提示是否存在轴突变性，导致在选择适当治疗方案时产生困惑。传统的确认轴突变性的方法，如针极肌电图（EMG）和神经活检，虽然具有较高的敏感性和准确性，但由于其有创性，在临床实践中应用受到限制。2.
为了克服这些不足，已引入超声技术以提供辅助&#160;诊断3,4,5 腕管综合征（CTS）严重程度的评估与分级6,7,8此外，先前的研究已成功确定了其用于区分与腕管综合征相关的轴突变性的临界值，具有总体满意的敏感性和特异性9本研究旨在将这一高效且无创的方案引入临床实践。该方案的原理是结合神经传导检查（NCS）和超声提供的神经生理学与结构信息，以指示疾病的进展情况1,10被认为比当前的严重程度分级系统更能准确描述病理进展，有助于临床医生更好地制定护理方案。与扩散张量成像（DTI）等其他传统神经影像学技术相比，这种基于证据的方法能够&#160;更易于在临床环境中应用&#160;成本更低11.

<table><tbody><tr><td>Nicolet Viking EDX</td><td>Nicolet</td><td>RY111820G</td><td></td></tr><tr><td>MyLab Twice</td><td>ESAOTE</td><td>101620000</td><td></td></tr></tbody></table>

使用超声检查和神经传导研究筛查腕管综合征中的轴突变性

Screening of Axonal Degeneration in Carpal Tunnel Syndrome Using Ultrasonography and Nerve Conduction Studies

轴突变性作为手术减压的指征，可能在腕管综合征（CTS）疾病进展过程中共存。然而，目前的诊断和严重程度分级系统尚无法明确提示其共存状态，导致&#160;混淆了适当治疗方案的制定。传统方法也存在局限性&#160;分化也是如此。本研究旨在介绍一种创新、高效且快速的筛查方案，结合超声与神经传导检查（NCS），用于鉴别与腕管综合征（CTS）相关的轴突变性。该方案首先通过NCS在腕部进行顺向刺激，分别获取正中神经与尺神经的感觉传导参数；同时，检测运动传导&#160;通过刺激手掌、腕部和肘部来采集正中神经的反应，随后刺激腕部的尺神经，&#160;肘部下方和上方。然后使用线性阵列探头进行超声评估，测量腕部及前臂远端三分之一处的横截面积（CSA）和周长（P）。根据标准格式计算腕部至前臂远端三分之一处的比值（R-CSA、R-P）以及变化量（ΔCSA 和 ΔP）。根据既往研究建立的神经传导检查（NCS）标准及超声测量指标的截断值，筛查腕管综合征（CTS）患者是否合并存在轴索变性。由于超声检查具有无创、低成本、便捷和高效等优势，临床上可方便地将其作为补充手段，用于初步筛查可能合并轴索变性的患者。然而，超声成像无法直接反映轴索变性情况，仍需依赖传统的有创检查方法。&#160;例如肌电图（EMG）和活检&#160;如有需要，可进行确认。

如表1所述，若受试者符合以下神经传导检查（NCS）标准，则主要排除伴有轴索变性的情况：（1）正中神经感觉传导速度小于42 m/s 和/或（2）远端感觉潜伏期大于4.6 ms，或远端运动潜伏期大于3.2 ms；（3）腕部记录的感觉神经动作电位（SNAP）波幅小于10 µV，且复合肌肉动作电位（CMAP）波幅下降不超过20%。存在时程离散（CMAP波幅下降＞20%）和/或传导阻滞（CMAP波幅下降＞50%）的受试者将被排除。关于神经传导检查参数的标准，包括传导速度、远端潜伏期、SNAP波幅、排除传导阻滞12以及时程离散13，均依据既往已确立的文献参考值及本实验室的常规实践标准设定。
然后，将结合超声参数的测量读数进行分析。横截面积（CSA）是指通过追踪高回声的神经外膜所测得的神经冠状面尺寸，而周长（P）则是所追踪高回声神经外膜的...

本文介绍了一种利用神经传导检查和超声技术筛查与腕管综合征相关的潜在轴突变性的方案。文中建立了相应的鉴别标准。与传统方法相比，该方法具有无创、便捷和高效的特点，且总体准确性、敏感性和特异性均令人满意。

轴突变性是腕管综合征（CTS）进展过程中可能共存的外科减压指征。然而，目前……

这种采用神经传导检查和超声的非侵入性方法，可用于特异性且敏感地评估腕管综合征患者的轴突变性。临床医生可利用该方法直接评估疾病的病理阶段，并可轻松应用于更优的治疗区域规划。本实验操作将由本实验室的注册护士周佩佩（Phoebe Chau）和医生梁国培（Kwok-Pui Leung）进行演示。为了测量正中神经的感觉传导，首先让患者用温水洗手。擦干后，将记录环形电极置于近端指间关节，参考环形电极置于远端指间关节。将其他记录电极置于腕部，在桡侧腕屈肌腱和掌长肌腱之间。在记录环形电极近端12cm处，理想位置为远端腕横纹近端。确保地线电极位于刺激电极与记录电极之间后，通过固定在示指上的电极对正中神经施加超强刺激，重复10次。为测定尺神经感觉传导，将记录环形电极置于小指近节指骨中段，参考环形电极置于记录环形电极远端4cm处。将其他记录电极放置在尺侧腕屈肌肌腱附近，距离记录环电极近端12 cm处，并确保接地电极位于刺激部位与记录部位之间。然后通过固定在第5指上的电极，以超强刺激强度对尺神经进行10次刺激。为测量正中运动神经的传导，将记录环电极置于拇短展肌运动点处的大鱼际最显著隆起部位，参考环电极置于拇指近节指骨处。然后使用电刺激器在手掌中部进行刺激，刺激点位于腕横纹远端3至4厘米处，且距腕部记录环形电极近端6.5厘米，在桡侧腕屈肌腱与掌长肌腱之间。刺激另一点位于肘部肘前窝内侧区域，紧邻肱动脉外侧。为测量尺神经运动传导，将记录环形电极置于小指展肌肌腹处。将参考环状电极置于第五指远节指骨处，接地电极置于刺激点与记录点之间。在腕部进行刺激，位置为记录环状电极近端7cm处，位于桡侧腕屈肌腱的外侧或内侧。在肘部下方和上方，分别于尺神经沟远端5cm和近端5cm处进行刺激。进行超声测量时，让患者坐在检查台上，双手保持水平旋后位，手指半伸展。在换能器探头、腕部位置以及前臂远端1/3处涂抹适量超声耦合剂。随后，使用13至14兆赫的线阵换能器，在腕管入口处进行横向扫描。冻结实时成像，持续使用卡尺测量腕管入口处正中神经高回声的神经外膜。然后沿正中神经支配区域向近端扫描至前臂远端1/3处。冻结实时成像，使用卡尺测量前臂远端1/3处正中神经高回声的神经外膜。在筛查是否存在伴随的轴索变性后，若患者的任何超声参数值高于相应临界值，则认为其可能存在轴索变性的共存情况。或者，当受试者未满足神经传导检查标准时，超声检测结果可被视为潜在轴索变性的提示指标。例如，在本项代表性研究中，发现脱髓鞘患者与伴有轴索变性的患者之间存在显著差异，表明该方案可作为筛查与腕管综合征相关的轴索变性的有效工具。此外，在这组未达到神经传导检测标准、仅依据超声测量结果描述性纳入的患者中，超声测量数据提示，仅根据超声检查结果，这些患者均可能伴有轴突变性。在神经传导研究中，标准化的化学操作流程以及对侧比较均至关重要，因为这些措施可提高评估的可靠性。尽管断层成像（tomography）是确认轴突变性的金标准，但仍需进一步的验证研究来评估断层成像与本评估方案之间的一致性与有效性。进行超声评估时，需确保超声参数保持一致，并选择合适的频率和探头尺寸。该技术路径可为研究人员探索超声在诊断腕管综合征方面的创新应用提供方向，并可能具备预测治疗效果的潜力。

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大鼠模型中的面神经手术用于研究轴突抑制与再生

了解如何利用神经传导研究和超声成像技术筛查腕管综合征患者的轴突变性。这种非侵入性方法结合电生理检测与实时影像，为临床诊断提供可靠依据，有助于制定更精准的治疗方案。

使用超声检查和神经传导研究筛查腕管综合征中的轴突变性

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