Name: 选择性神经转移后的结构化运动康复 (视频) | JoVE Journal
Uploaded: 2019-08-15T14:30:00.000+00:00
Duration: 9 min 34 s
Description: 学习选择性神经转移后的结构化运动康复方案，结合表面肌电生物反馈与镜像疗法促进神经损伤患者早期恢复。本方法通过患者教育和渐进式肌肉激活训练，帮助改善运动功能并提高康复依从性。

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本研究由奥地利科研与技术发展委员会的克里斯蒂安·多普勒研究基金会和奥地利联邦科学、研究与经济部资助。我们感谢Petra Gettinger在视频拍摄准备过程中提供的协助，以及Aron Cserveny为论文及康复宣传册中所含插图所做的准备工作。《神经科学前沿》已授权允许复制原始论文中呈现的数据。

本研究经当地研究伦理委员会批准（编号：1009/2014），并遵循《赫尔辛基宣言》进行。所有患者均签署书面知情同意书，同意参与本研究。
1. 患者教育
<ol>
	<li>无论患者此前是否了解相关信息，均应在首次术后咨询/治疗会话中，详细解释损伤类型以及&#160;已实施手术的具体情况。
	<ol>
		<li>通过解剖图示的示意图或打印件，直观展示已实施的神经移位术。</li>
		<li>解释为何在新的神经通路初期，需要患者主动思考神经原有的运动模式。</li>
	</ol>
	</li>
	<li>向患者提供大致的康复计划，并说明在不同时间节点可能实现的合理预期效果。</li>
	<li>若患者因损伤导致心理层面的负面影响16,17，或在应对压力或疼痛方面需要支持，应联系心理医生进行干预。</li>
	<li>请患者用自己的语言描述神经移位术的影响，以评估其对概念的理解程度。
	<ol>
		<li>如有必要，重复相关解释并解答未明确的问题。</li>
		<li>若康复机构备有包含关键信息的宣传资料，应将其提供给患者（参见补充文件中的示例）。</li>
	</ol>
	</li>
	<li>与患者共同讨论家庭康复计划。
	<ol>
		<li>说明训练频率对康复效果的重要性，强调家庭锻炼是康复过程中不可或缺的一部分。</li>
		<li>与患者探讨其认为最有效的实施方式，从而增强患者对自身康复的责任感。</li>
		<li>以书面形式提供所讨论的家庭锻炼计划，确保其中仅包含此前已在治疗会话中完成过的训练项目。</li>
		<li>为维持长期依从性，应定期询问患者对家庭计划的感受，并共同讨论如何调整计划以确保其可行性和意义性。</li>
	</ol>
	</li>
</ol>
2. 增强失神经支配身体部位的皮层再表征
注意：以下康复技术旨在促进失神经支配的运动和感觉皮层区域的激活，以恢复瘫痪身体部位的皮层表征。在此阶段，无法实现主动肌肉收缩。
<ol>
	<li>采用 Mosely 等人所述的方法进行偏侧化训练（左右辨别）18。
	<ol>
		<li>准备若干卡片，随机显示左侧和右侧肢体（若为上肢损伤，则使用上肢图像；若为下肢神经损伤，则使用下肢图像），并以随机顺序向患者展示。</li>
		<li>询问患者所展示的是左侧还是右侧肢体。虽然每张卡片约 2 秒的反应时间属正常范围18，但如有需要，应给予患者至少 15 秒的时间作答。</li>
		<li>向患者提供反馈，并在必要时给予时间，帮助其理解为何答案错误。</li>
		<li>每次训练持续 5 至 10 分钟，以避免疲劳。同时建议患者每日在家中进行两次，每次 5–10 分钟。</li>
	</ol>
	</li>
	<li>指导患者想象瘫痪身体部位的运动，尽管不期望产生实际运动输出。
	<ol>
		<li>确保患者处于安静、无干扰的环境中。</li>
		<li>询问患者哪些瘫痪肢体的运动较容易想象。</li>
		<li>指导患者想象这些运动约 5 分钟，具体时间可根据患者集中注意力于想象运动的能力进行调整。</li>
		<li>在治疗过程中，逐步指导患者想象更复杂的动作。</li>
		<li>作为家庭训练，建议患者每日进行两次，每次 5 至 10 分钟的运动想象练习。</li>
	</ol>
	</li>
	<li>使用镜像疗法制造瘫痪部位主动运动的错觉19,20。
	<ol>
		<li>将立式镜子或镜箱置于治疗师与患者前方，上肢训练时放置于桌面，下肢训练时放置于地面。</li>
		<li>向患者解释，镜像疗法通过健康侧肢体的镜像反射，营造出健康侧与失神经支配肢体同时运动的视觉效果19,21。可先由治疗师用自己的上肢或下肢进行简短示范。</li>
		<li>将镜子垂直置于患者身体中线前方，使其能从镜中看到健康侧肢体的反射影像，恰好覆盖受伤肢体所在位置。确保整个受伤肢体均被镜子（或镜箱）遮挡，患者无法直接看到。</li>
		<li>询问患者哪些动作较容易想象，指导其在注视镜像的同时，用健康侧肢体执行这些动作，初始阶段应从缓慢动作开始。</li>
		<li>指导患者双侧同时运动 5 至 10 分钟。需向患者说明，受伤侧肢体不会实际移动，但维持双侧同步运动的错觉仍至关重要。</li>
		<li>在治疗过程中，鼓励患者尝试那些较难想象的动作，逐步增加训练难度。</li>
		<li>作为家庭训练，建议患者每日进行两次，每次 5 至 10 分钟的镜像运动或想象练习。 
		注意：结合其他促进皮层重组的训练，家庭训练计划每日总计约需 20 分钟，分两次完成。应询问患者该计划是否可行；若不可行，则根据患者偏好选择其中一至两项干预措施，并将训练时间调整至可管理的水平。</li>
	</ol>
	</li>
	<li>由于术后最初数月内无主动运动产生，需确保所有关节的活动范围（ROM）得以维持。
	<ol>
		<li>让患者主动活动所有关节。</li>
		<li>指导患者每日自行完成该练习。</li>
		<li>此外，对于瘫痪的手部或踝关节，应使用夹板或矫形器将关节固定于预防关节、韧带及肌腱挛缩的位置（如手部的固有肌加位22）。必要时，可定制手部夹板，或确保患者获得合适贴合的装置。对于肩关节不稳和/或无肘关节屈曲的患者，应使用吊带15。</li>
		<li>根据患者的具体需求，可加入身体对称性、躯干稳定性及姿势控制的训练。特别是当手部功能严重受损时，应纳入单手活动训练，并为患者提供辅助器具。</li>
	</ol>
	</li>
</ol>
3. 采用供体侧入路的运动激活
<ol>
	<li>一旦能够检测到再神经支配肌肉的首次自主收缩，即可开始本阶段康复训练，通常在术后3-5个月内可观察到（见表2）。
	<ol>
		<li>将表面肌电（sEMG）生物反馈系统在桌面上打开，连接所有电缆并按下电源按钮。该系统可以是独立设备，也可以是连接至计算机的设备。若使用计算机，请将设备与计算机连接，并启动相应的软件。</li>
		<li>准备患者皮肤以降低阻抗23。可通过仔细剃除相应部位体毛和/或使用去角质凝胶及湿纸巾轻柔去除死皮细胞来实现。同时向患者简要说明系统的功能。</li>
		<li>请患者想象供体神经原本负责控制的运动（例如，若使用尺神经，则想象手部闭合动作），同时触诊受体肌肉。</li>
		<li>将表面肌电电极放置于可触及其肌肉收缩的确切位置。尽管湿电极和干电极均可用于检测表面肌电信号，但本实验中优先选用干电极进行测试，因其可在皮肤上轻松移动以调整电极位置。即使尚无法触到肌肉运动，也应在术后前3-6个月内定期检查是否存在肌电活动。 
		注意：若在肌肉激活期间信号幅度反复达到静息时背景噪声的2-3倍以上，即可确认已完成再神经支配8。</li>
		<li>若无法确认上述情况，请轻微调整电极位置，并尝试与供体神经相关的其他运动指令（例如，若使用尺神经作为供体，则尝试小指外展或腕关节屈曲）。否则，继续进行促进皮质激活的干预措施，并在数周后再次测试。</li>
	</ol>
	</li>
	<li>使用sEMG生物反馈训练新近再神经支配肌肉的激活能力。
	<ol>
		<li>肌肉激活训练的第一步是向患者讲解sEMG生物反馈的功能，并解释供体神经激活方法的基本原理。</li>
		<li>开启生物反馈系统，并将表面肌电电极置于患者目标肌肉上方的皮肤区域，以显示其肌肉激活状态。</li>
		<li>确保患者处于舒适坐姿，指导其在采集受体肌肉sEMG信号的同时，想象与供体神经相关的运动模式。若所用系统具备调节信号增益功能，请将其设置为使信号幅度足够高以便清晰观察。初始阶段通常需要较高的放大倍数。</li>
		<li>一旦患者能够重复激活该肌肉，即要求其在肌肉激活后完全放松，使肌电信号幅度接近零。患者往往难以实现完全放松，可能需要一定时间练习。应指导患者反复进行肌肉激活与完全放松训练。</li>
		<li>尝试不同的运动提示和电极位置，以寻找最大信号幅度。确定最佳组合后，在本训练 session 的剩余时间内保持该设置不变。</li>
		<li>为患者提供结构化的家庭锻炼计划，包括每周训练时长（建议每日进行10-20分钟集中训练）以及具体的训练内容说明。若患者有条件在家中使用sEMG生物反馈设备，应鼓励其使用8。需定期更新家庭锻炼计划。</li>
		<li>一旦患者对sEMG设备操作感到熟练，可引入同时包含供体神经激活和受体肌肉实际功能的复合运动指令。例如，对于接受Oberlin尺神经转移至肱二头肌的患者，应同时想象手部闭合和肘关节屈曲动作。 
		注意：对于接受来自拮抗肌神经分支转移的患者，仅应专注于供体神经功能训练，省略此步骤。</li>
		<li>持续进行有无sEMG生物反馈辅助的肌肉激活训练，直至肌肉力量足以克服重力或拮抗肌的阻力。此外，应重复进行促进运动皮层激活的相关干预措施。</li>
	</ol>
	</li>
</ol>
4. 重新学习原始运动模式
<ol>
	<li>一旦肌肉力量足以克服重力或拮抗肌及关节僵硬的阻力，治疗应集中于重新学习受体神经原有的运动模式。这意味着接受Oberlin尺神经转移术后的患者最终需要学会在不引起手部运动的情况下屈肘，反之亦然，即在不屈肘的情况下移动手部。</li>
	<li>鼓励患者轻微激活受体肌肉，同时避免由供体神经原本支配的肌肉产生运动。</li>
	<li>通过使用双通道表面肌电（sEMG）生物反馈来支持这一过程。将一个双极电极放置在再支配肌肉上方的皮肤上，另一个电极放置在原始供体神经支配肌肉上方的皮肤上。这使得患者能够同时观察到两块肌肉的激活情况。鼓励患者激活受体肌肉，并确保供体肌肉处于放松状态，其肌电信号振幅较低。
	<ol>
		<li>告知患者，通常在轻微肌肉激活时信号分离更容易实现，而在训练初期两块肌肉出现不期望的共收缩是常见现象。</li>
		<li>使用相同的sEMG设置，要求患者激活供体肌肉而不激活再支配肌肉，并监测导致信号分离效果更好或更差的策略。鼓励采用有助于信号分离的策略。</li>
		<li>如果在轻微肌肉收缩时即可实现信号分离，则要求患者进行更强的肌肉收缩。</li>
	</ol>
	</li>
	<li>一旦在使用sEMG生物反馈时能够观察到良好的信号分离，即要求患者在无反馈条件下完成独立的“供体”和“受体”运动。</li>
	<li>由于此阶段认知负荷较高，而重复练习对运动再学习至关重要，务必确保患者具备合适的家庭锻炼计划。如条件允许，再次鼓励患者在家中使用sEMG生物反馈设备。</li>
	<li>随着运动功能的提升，鼓励患者进行更复杂的任务，包括增强肌力或提高动作精确性。必要时，开始进行“经典”的强化训练。</li>
	<li>最后，重点转向日常生活活动，以及患者在家庭、工作环境和体育运动中所需的功能性活动。</li>
	<li>对于下肢神经转移，应开始步态训练，重点在于避免不必要的代偿性动作。
	<ol>
		<li>要求患者沿走廊行走，并根据观察性步态分析的原则进行步态评估24,25。</li>
		<li>确定与生理步态模式的偏差，并从其来源（例如，哪块肌肉可能较弱）以及各偏差之间的关联（例如，髋关节运动学如何影响膝关节运动学，反之亦然）进行分析。必要时，为明确诊断可进行额外检查（如肌力或关节活动度测试）。</li>
		<li>根据评估结果制定治疗方案24,25。</li>
		<li>在患者执行干预措施时进行即时评估，并持续跟踪治疗进展。必要时，重新进行步态分析和/或调整干预措施。</li>
	</ol>
	</li>
	<li>在患者康复出院后3个月、6个月和12个月时进行随访，了解长期治疗效果及患者满意度。如患者有需要并提出请求，可提供进一步的训练课程。</li>
	<li>评估术前/康复初期与患者共同设定的功能目标是否达成。 
	注意： 对某些患者而言，这可能意味着完全功能恢复，而对另一些患者，最小功能的恢复可能已足够。
	<ol>
		<li>询问患者是否对康复结果感到满意，并明确指出这是高度主观的，未必能在任何结局评估工具的评分中体现出来。</li>
		<li>若患者对结果不满意，应告知其进一步（手术）改善功能的策略，以及使用功能性矫形器以补偿肌肉力量不足的可能性。</li>
	</ol>
	</li>
</ol>

作者无任何披露信息。

近年来，神经转接术 increasingly 被用于治疗严重的近端神经损伤，以恢复功能，并已取得令人鼓舞的效果1,4,31,32。然而，尽管学界普遍认为结构化的训练方案对于促进有益的神经可塑性改变至关重要33,34,35，但目前尚无系统性的方案能够逐步描述神经转接术后运动康复的具体方法。因此，本方案旨在提供详细的术后康复指导，以促进皮层功能重组并提升手术疗效。与其他方案9,36不同，本方案的关键要素是通过表面肌电生物反馈来可视化肌肉活动。
在治疗过程中，患者教育是一个关键步骤，因为患者需要理解这一相对复杂的手术过程，并了解有助于改善健康状况的活动，以便积极参与漫长的康复过程8,13,37。普遍认为，重复训练至关重要，需要每日进行家庭锻炼，以强化手部在大脑皮层中稳定的表征8,34,38,39。除了单纯的患者信息告知外，作者强烈建议采用以患者为中心的康复方法。这还包括将患者视为独特的个体，让患者参与治疗决策，促进良好的临床医生与患者沟通，并增强患者的自我管理能力。在医学康复中，这种方法对患者满意度和治疗效果具有积极影响40。针对运动功能康复本身，建议在肌肉再神经支配之前就开始干预，并采用以供体肌肉激活为重点的康复策略9。为了尽早检测到肌肉活动，可使用肌电生物反馈设备。尽管作者意识到肌电生物反馈设备目前尚未成为临床常规，但仍强烈推荐使用，因为它们有助于尽早开始主动运动康复，并为新近再神经支配的肌肉提供有价值的反馈信息8。
本方案中描述的原理可适用于不同类型的神经转接术，但可能需要对方案进行相应调整。若使用协同作用的肌肉/神经，运动功能的重新学习相对容易；而若使用拮抗肌/神经，则需要更长的康复时间，且生物反馈的应用可能尤为重要3,8。尤其在需要大量重复训练的情况下，未来的康复方案还可引入严肃游戏以维持患者的积极性41。
由于神经再生的时间进程和功能恢复程度在很大程度上取决于损伤类型及外科干预措施，因此康复治疗没有严格的时间表。治疗师应根据本方案中所述的运动功能恢复迹象来决定康复进程。同样需要强调的是，神经移位手术的成功取决于多种因素，包括损伤的类型和严重程度、外科医生的技术与经验，以及患者的年龄、健康状况、认知能力和治疗动机8,13,42,43。尽管康复治疗是严重神经损伤后恢复功能的主要支柱，但即使是最优的运动再教育方案，若缺乏足够的周围神经再生和肌肉再支配，也无法改善功能。因此，作者强烈建议由多学科团队定期共同随访患者，以便评估恢复情况是否符合预期，并判断是否需要采取额外的医疗干预措施。然而，特别是在C8和Th1神经根撕脱等严重损伤后，现实的治疗结果可能并不包括肢体功能的完全恢复3,30。在此类情况下，临床团队应在能够做出合理预后判断后（通常为神经移位术后约一年），尽早向患者说明这一情况。此时应讨论进一步的康复可能性、辅助器具的使用或外科干预措施（如肌腱移位术）。对于完全无手部功能恢复的患者，也可考虑以假肢替代无功能的肢体44,45。然而，此选择仅建议作为最后手段，并须在经过全面的生理和心理评估之后进行46。
尽管周围神经外科手术的重点通常是运动功能的重建，但在严重的正中神经或尺神经损伤后，有时也会采用感觉神经移位术来恢复手部的感觉4,47。与运动神经移位类似，这种方法会形成新的感觉神经通路，使患者感受到的感觉仿佛来源于供体神经原本支配的区域。即使未实施感觉神经移位，由于损伤本身27或供区并发症48，仍可能出现感觉改变或减退。在此类情况下，及时进行感觉再教育有助于改善感觉功能49，并减轻此类损伤后常见的异常性过敏和疼痛。为了确保良好的运动和感觉功能，作者强烈建议在进行运动功能再教育的同时，结合个体化的治疗方案，促进相应感觉皮层的重组39,50,51。关于感觉再教育，建议在皮肤重新神经支配之前即开始干预措施49,52,53。干预手段可包括利用其他感觉替代，如视觉53或听觉反馈54，以及利用感觉神经支配区域之间的重叠特性27,52。一旦患者恢复一定程度的感觉，即可在维持高强度感觉输入的前提下，开展触觉识别和物体辨认训练34。常用的训练材料包括自制的不同表面识别板（见图2），或装有豆类/扁豆/大米的容器（见图3）。
<img alt="材料层测试示意图；手部演示复合结构检查。" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/59840/59840fig2.jpg" data-altupdatedat="1788282455000" data-alt="Figure 2"> 
图2：可使用不同表面来辅助恢复感觉功能。通常先要求患者用双手触摸这些表面，随后可尝试在无视觉辅助的情况下，仅使用感觉受限的手来识别不同的表面。<a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/59840/59840fig2large.jpg" target="_blank">请点击此处查看该图的放大版本。</a>
<img alt="手在装满大米的容器中演示静态平衡；触觉反馈演示。" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/59840/59840fig3.jpg" data-altupdatedat="1788282455000" data-alt="Figure 3"> 
图3：用于手部感觉再教育的装有大米的盒子。在治疗过程中，感觉减退的患者可将手小心地放入该盒子中，并缓慢移动手部。为了集中患者的注意力，治疗师可在盒中放入一些小物体（例如木块或回形针），并要求患者在无视觉辅助的情况下寻找这些物体。<a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/59840/59840fig3large.jpg" target="_blank">请点击此处查看该图的放大版本。</a>
然而，在感觉和运动功能再教育中，关于选择何种干预措施才能促进良好恢复的证据仍然有限34这限制了所提出康复方案的有效性，其他方案亦存在类似问题。尽管所述方案已在一项可行性研究中得到评估，且运动功能结果与文献报道相比相似或略优。8本研究的样本量较小，且未设置对照组，因此无法将本方案的结果、优势与不足与以往的研究进行比较。未来的研究需要纳入对照试验，以比较表面肌电生物反馈相较于传统方法可能具有的优势。

当神经松解、神经修复或神经移植无法预期恢复效果时，选择性神经移位术为神经损伤后运动功能的恢复提供了可能1,2。神经移位术的可能适应证包括严重的远端神经损伤、撕脱性损伤、缺乏可用于移植的神经根、损伤部位广泛瘢痕形成以及延迟的重建手术3,4。在运动神经损伤后，重建手术具有严格的时间敏感性，因为肌肉组织和运动终板的退变仅允许在损伤后1至2年内成功实现肌肉再支配5,6。神经移位术的优势在于术后相对较短的再支配时间，因其可将神经吻合部位置于接近靶器官的位置。该手术也称为神经化术，其过程涉及将一条完好的神经（供体神经）外科性地转接至受体神经的远端部分。由于该连接位于受体神经损伤部位的远端，因此可绕过受损的神经节段7。
由于神经移位术后神经通路发生改变，患者无法采用直接神经修复术后常用的标准化术后治疗方案8,9。当供体轴突生长进入新的靶组织时，它们将接管原本不具备的功能，而在皮层层面仍与原有功能保持连接。例如，Oberlin 尺神经移位术可用于恢复上干或 C5 和 C6 神经根不可逆损伤后的肘关节屈曲功能1。如图1所示，该手术包括将一条或多条尺神经束移位至肱二头肌的肌皮神经运动支10。然而，在成功再神经支配后，这些尺神经束在皮层层面仍与其先前的手指屈曲和/或腕部尺偏与屈曲功能相连。从功能层面来看，这意味着康复初期患者需要专注于原有的神经功能（握手动作），以激活并增强受体肌肉（肱二头肌收缩）。这种方法也被称为“以供体激活为核心的康复方法”9。
<img alt="展示肌肉激活与抑制过程的神经回路示意图。" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/59840/59840fig1.jpg" data-altupdatedat="1788282455000" data-alt="图1"> 
图1：尺神经至肌皮神经转接功能原理的示意图。（A）在健康个体中，不同神经/关节功能对应的运动皮层活动具有明确的分离，例如此处的肌皮神经（红色）与尺神经（蓝色）。（B）当肌皮神经受损后，肱二头肌无法被激活，而未受损的尺神经（蓝色）仍保持正常功能。（C）在完成Oberlin神经转接并实现再支配后，尺神经的神经束同时支配肱二头肌以及所有其他解剖上由尺神经支配的肌肉。在皮层重组尚未发生前，由于这些神经纤维（蓝色）之间缺乏皮层分离，两组肌肉会同时被激活。（D）通过成功的康复训练，患者学会使用特定的皮层轴突执行“正常”的尺神经功能（蓝色），而另一些轴突（紫色）则转而控制肱二头肌，从而实现两组肌肉的独立运动。<a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/59840/59840fig1large.jpg" target="_blank">请点击此处查看该图的放大版本。</a>
尽管对这一概念的理解是成功康复的基础，但患者和临床医生在重新学习新的运动模式时仍面临挑战。这主要是由于康复周期较长、神经再生与再支配过程复杂，以及在早期再支配阶段可直接观察到的肌肉活动十分有限8。除了周围神经系统的变化外，外科医生和治疗师 increasingly 认识到中枢神经系统（CNS）变化的重要性，即去神经支配后手部运动和感觉皮层区域发生的重组11。当中枢神经系统失去神经输入时，相应的皮层区域会在一定程度上萎缩，而邻近区域则会相应扩展12。因此，功能的恢复依赖于大脑中该功能代表区的中枢性恢复。近年来，生物反馈方法8以及促进皮层重组的干预策略13,14,15的应用为神经转接术后的康复提供了更多可能性。然而，由于术后治疗的复杂性，至关重要的是在正确的时间实施恰当的干预措施13。
因此，本选择性神经移位术后康复的结构化方案旨在提供一种可行且全面的方法，以促进运动功能恢复。该方案基于当前的推荐意见以及作者在临床实践中应用该方案的经验。本方案旨在指导医生、作业治疗师、物理治疗师以及其他医疗专业人员完成长期的康复过程。
该运动康复结构化方案在一项可行性研究8中对5名臂丛神经损伤患者进行了评估，如表1所示。所有患者均接受了多项神经移位术（部分联合神经移植）以恢复上肢功能。因此，为便于说明，本方案中描述的具体干预措施均以上肢为例。具体而言，我们以患者1-3接受的Oberlin尺神经移位术10为例进行说明。在此示例中，尺神经的部分作为供体神经，肌皮神经作为受体神经。因此，肱二头肌和肱肌为由尺神经部分重新支配的受体肌肉。从功能上讲，这意味着在采用供体激活导向策略9的情况下，再支配术后可利用与尺神经活动相关的动作（如手部握紧或腕部尺侧偏移）直接激活肱二头肌。然而，基于该策略的训练也可应用于身体其他部位。若在其他部位（例如下肢）实施时需特别注意的事项，本方案中将予以说明。
无论受累部位如何，治疗时间不应超过30分钟，因为肌肉在重新神经支配后很快会出现疲劳8，而成功的训练需要患者全身心投入并保持专注。

<table><tbody><tr><td>肌电图电极</td><td>Otto bock Healthcare, Duderstadt, Germany</td><td>electrodes 13E202 = 50</td><td>本研究中使用的肌电图电极为双极电极，包含接地端和50 Hz滤波器。这些电极与Moby设备配合使用。</td></tr><tr><td>折叠镜像疗法箱（上肢/足/踝）</td><td>Reflex Pain Management Therapy Store</td><td></td><td>该箱子用于镜像疗法。</td></tr><tr><td>Myoboy</td><td>Otto bock Healthcare, Duderstadt, Germany</td><td>Myoboy</td><td>该肌电生物反馈设备可独立使用，也可与计算机联用。尽管本研究中使用了该设备，但市场上也存在其他（更便宜）的sEMG生物反馈训练设备。</td></tr><tr><td>Recognise[TM] 闪示卡</td><td>noigroup</td><td></td><td>若未使用自制的左右辨别闪示卡，可从noigroup.com购买。该网站还提供相应的训练用移动应用程序。</td></tr></tbody></table>

选择性神经移位术后结构化运动康复

Structured Motor Rehabilitation After Selective Nerve Transfers

在严重的神经损伤后，选择性神经移位术为恢复运动和感觉功能提供了可能。功能恢复不仅依赖于周围靶器官成功地重新神经支配，还依赖于涉及皮质可塑性的运动再学习过程。尽管目前已有越来越多用于促进康复的方法，但由于这些方法复杂且耗时较长，其在临床环境中的常规应用仍面临挑战。因此，本文提出了康复策略的相关建议，旨在指导临床医生和治疗师完成长期的康复过程，并提供支持运动再学习的分步操作指南。
神经转接手术后，患处尚无运动功能，治疗应着重促进瘫痪身体部位的感觉运动皮层区域的活动。大约经过两到六个月后（具体时间取决于损伤的严重程度和类型、神经再生的距离以及其他多种因素），可通过肌电图（EMG）检测到最初的运动活动。在此康复阶段，需采用多模态反馈来重新学习运动功能。神经转接术后尤其关键，因为由于神经连接的改变，肌肉激活模式也随之发生变化。最终，当肌力足以克服重力/拮抗肌的阻力以及关节僵硬时，即可在康复过程中引入更多功能性任务。

所描述的康复方案已在维也纳医科大学的临床环境中实施，并在先前的一项研究中评估了其可行性8。
如我们先前发表的研究8所述，共有五名患者参与了本项试验，以评估针对复杂周围神经损伤后运动功能康复项目的可行性和效果。患者的特征，包括损伤情况及实施的手术重建方式，详见表1。所有纳入的患者均患有严重的臂丛神经损伤，因此被认为在无手术干预的情况下难以实现运动功能恢复，且所有病例均无法进行直接神经缝合。所实施的神经移位术根据患者完好的解剖结构进行选择，尽可能采用来自协同肌的神经移位，以降低运动再学习过程中的认知负荷。
为了评估运动功能结果，采用英国医学研究委员会（British Medical Research Council, BMRC）量表26对患者在重建手术前及康复出院后的肌力进行评估。
所展示的结果 表 2 显示所有患者在康复后肩关节和肘关节功能均得到改善，能够抗重力屈曲上臂。这与早期研究结果一致，即大多数患者在接受选择性神经移位术及康复治疗后可恢复有用的肩关节和肘关节功能3,27,28然而，本研究中接受Oberlin尺神经移位术的两名患者恢复了完全的肘关节屈曲力量（M5），效果优于Bertelli和Ghizoni（2004年）所报道的结果。29 使用相同手术方法的研究人员。然而，Ray 等人（2011）28 部分在该中心接受治疗的患者肘关节功能也可完全恢复。因此，本文所呈现的运动功能结果与文献报道的结果相似或略优，表明该方案有助于近端肌肉功能的良好恢复，而这些肌肉较有可能实现再神经支配。
然而，在身体更远端的部位，部分患者无法完全恢复功能，这与其他研究结果一致3,30。尽管我们认为，采用结构化训练方案进行运动再教育可能通过大脑中手部表征的中枢恢复来促进运动功能康复，但其对神经转接术后肌肉再支配所需的周围性过程影响有限。因此，作者建议在预期发生周围神经再支配的情况下使用该方案，但认为其并不能促进周围水平的神经再生。
<table border="1" fo:keep-together.within-page="1" fo:keep-with-next.within-page="always">
	<tbody>
		<tr>
			<td>病例编号</td>
			<td colspan="2">性别，年龄（岁）</td>
			<td colspan="2">事故类型</td>
			<td colspan="2">损伤类型</td>
			<td colspan="2">恢复上肢功能的重建手术</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>1</td>
			<td colspan="2">m, 68</td>
			<td colspan="2">摩托车事故</td>
			<td colspan="2">多发伤；全臂丛神经病</td>
			<td colspan="2">神经移植桥接肌皮神经（MCN）缺损；胸背神经移植桥接腋神经缺损；后干重建神经移植；Oberlin术式将尺神经转移至肌皮神经支配肱二头肌短头的运动支</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>2</td>
			<td colspan="2">m, 56</td>
			<td colspan="2">自行车事故</td>
			<td colspan="2">C5-C6神经根撕脱伤</td>
			<td colspan="2">Oberlin术式将尺神经转移至肌皮神经运动支以恢复肱二头肌功能；桡神经肱三头肌运动支转移至腋神经</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>3</td>
			<td colspan="2">m, 62</td>
			<td colspan="2">自行车事故</td>
			<td colspan="2">臂丛上干广泛损伤；C7牵拉伤</td>
			<td colspan="2">副神经至肩胛上神经转移；膈神经与C7神经端对端吻合转移；尺神经束支转移至肌皮神经肱二头肌运动支；正中神经束支转移至肌皮神经肱肌运动支；桡神经束支转移至腋神经</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>4</td>
			<td colspan="2">f, 22</td>
			<td colspan="2">车祸</td>
			<td colspan="2">C7神经根撕脱伤；C8和T1损伤</td>
			<td colspan="2">自C5和C6行神经移植至肌皮神经、正中神经和桡神经；自C8行神经移植至正中神经、桡神经和尺神经；自T1行神经移植至尺神经</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>5</td>
			<td colspan="2">f, 43</td>
			<td colspan="2">产瘫（OBPL）数年后轻微外伤</td>
			<td colspan="2">臂丛上干和内侧干牵拉伤</td>
			<td colspan="2">神经移植桥接C5、C6和C7缺损以恢复肘关节功能和肩关节稳定性；正中神经束支转移至肌皮神经肱肌运动支</td>
		</tr>
	</tbody>
</table>
表1：患者特征。 请注意以下缩写：BP = 臂丛；MCN = 肌皮神经；OBPL = 产科臂丛神经损伤；OP = 手术；XI = 副神经。本表格改编自 Sturma 等（2018）8。
<table border="1" fo:keep-together.within-page="1" fo:keep-with-next.within-page="always">
	<tbody>
		<tr>
			<td>病例编号</td>
			<td colspan="2">上肢功能（包括基线时BMRC分级）</td>
			<td colspan="2">上肢功能（包括随访时BMRC分级）</td>
			<td colspan="2">神经转接手术与首次自主sEMG活动之间的时间</td>
			<td colspan="2">治疗总次数（每次30分钟）</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>1</td>
			<td colspan="2">三角肌：0</td>
			<td colspan="2">三角肌：2</td>
			<td colspan="2">5个月</td>
			<td colspan="2">25</td>
		</tr>
		<tr>
			<td></td>
			<td colspan="2">肘关节屈曲：0</td>
			<td colspan="2">肘关节屈曲：3</td>
			<td colspan="2"></td>
			<td colspan="2"></td>
		</tr>
		<tr>
			<td></td>
			<td colspan="2">肱三头肌：0</td>
			<td colspan="2">肱三头肌：2</td>
			<td colspan="2"></td>
			<td colspan="2"></td>
		</tr>
		<tr>
			<td></td>
			<td colspan="2">无主动手部功能</td>
			<td colspan="2">腕关节伸展：1</td>
			<td colspan="2"></td>
			<td colspan="2"></td>
		</tr>
		<tr>
			<td></td>
			<td colspan="2"></td>
			<td colspan="2">手指伸展：2</td>
			<td colspan="2"></td>
			<td colspan="2"></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>2</td>
			<td colspan="2">肘关节屈曲：1</td>
			<td colspan="2">肘关节屈曲：5</td>
			<td colspan="2">4个月</td>
			<td colspan="2">22</td>
		</tr>
		<tr>
			<td></td>
			<td colspan="2">三角肌：2-</td>
			<td colspan="2">三角肌：5</td>
			<td colspan="2"></td>
			<td colspan="2"></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>3</td>
			<td colspan="2">肘关节屈曲：0</td>
			<td colspan="2">肘关节屈曲：5</td>
			<td colspan="2">3个月</td>
			<td colspan="2">30</td>
		</tr>
		<tr>
			<td></td>
			<td colspan="2">三角肌：0</td>
			<td colspan="2">三角肌：4</td>
			<td colspan="2"></td>
			<td colspan="2"></td>
		</tr>
		<tr>
			<td></td>
			<td colspan="2">肱三头肌：3</td>
			<td colspan="2">肱三头肌：5</td>
			<td colspan="2"></td>
			<td colspan="2"></td>
		</tr>
		<tr>
			<td></td>
			<td colspan="2">腕关节伸展：3+</td>
			<td colspan="2">腕关节伸展：5</td>
			<td colspan="2"></td>
			<td colspan="2"></td>
		</tr>
		<tr>
			<td></td>
			<td colspan="2">手指屈曲：3+</td>
			<td colspan="2">手指屈曲：5</td>
			<td colspan="2"></td>
			<td colspan="2"></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>4</td>
			<td colspan="2">肘关节屈曲：0</td>
			<td colspan="2">肘关节屈曲：3+</td>
			<td colspan="2">5个月</td>
			<td colspan="2">20</td>
		</tr>
		<tr>
			<td></td>
			<td colspan="2">肱三头肌：0</td>
			<td colspan="2">肱三头肌：2</td>
			<td colspan="2"></td>
			<td colspan="2"></td>
		</tr>
		<tr>
			<td></td>
			<td colspan="2">无主动手部功能</td>
			<td colspan="2">腕关节屈曲：3</td>
			<td colspan="2"></td>
			<td colspan="2"></td>
		</tr>
		<tr>
			<td></td>
			<td colspan="2"></td>
			<td colspan="2">手指屈曲（尺侧FDP部分）：3</td>
			<td colspan="2"></td>
			<td colspan="2"></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>5</td>
			<td colspan="2">肘关节屈曲：0</td>
			<td colspan="2">肘关节屈曲：3</td>
			<td colspan="2">4个月</td>
			<td colspan="2">18</td>
		</tr>
		<tr>
			<td></td>
			<td colspan="2">三角肌：2</td>
			<td colspan="2">三角肌：2</td>
			<td colspan="2"></td>
			<td colspan="2"></td>
		</tr>
		<tr>
			<td></td>
			<td colspan="2">肱三头肌：3+</td>
			<td colspan="2">肱三头肌：4</td>
			<td colspan="2"></td>
			<td colspan="2"></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>平均值（±标准差）</td>
			<td colspan="2"></td>
			<td colspan="2"></td>
			<td colspan="2">4.2 ± 0.75个月</td>
			<td colspan="2">23 ± 4.20</td>
		</tr>
	</tbody>
</table>
表2： 康复方案的运动功能结果。 表中未包含的肌肉均无功能障碍。所有患者在基线时肩关节和肘关节功能均受损，并在随访期间得到改善。此外，本表还列出了手术与首次自主sEMG活动之间的时间间隔，以及每位患者接受治疗的次数。该表改编自Sturma等（2018）8。
补充文件。&#160;<a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/59840/NT-Reha_leaflet.pdf">请点击此处下载文件。</a>

本文介绍了一种针对严重神经损伤及接受选择性神经转接手术患者的运动功能康复方案。该方案旨在恢复患者的运动功能，提出了患者教育、术后早期治疗以及神经成功再支配靶器官后的康复干预等多个阶段的措施。

在严重的神经损伤后，选择性神经移位术为恢复运动和感觉功能提供了可能。功能恢复的程度取决于……

神经损伤及选择性神经移位术后，需要进行系统化的康复治疗以促进运动功能恢复。本方案旨在指导治疗师和患者完成这一长期过程。通过使用表面肌电生物反馈，可比传统疗法更早开始主动康复训练。此外，该技术有助于患者在训练期间理解相关锻炼方法。开始此操作时，应利用首次术后咨询或治疗会诊，详细解释损伤类型及已实施的手术细节。在解剖图或打印材料上可视化已进行的神经转接手术。本演示中的治疗干预措施适用于接受过Oberlin神经移位术的患者。然后，解释在神经通路改变后，最初需要考虑神经原有的运动模式。首先，准备显示左右肢体的卡片，并以随机顺序向患者展示。询问患者所显示的是左侧还是右侧肢体。虽然每张卡片约两秒的速度属于正常范围，但如有需要，应给予患者至少15秒的时间作答。向患者提供反馈，并在必要时给予时间使其理解答案错误的原因。接下来，通过在治疗师和患者前方放置一个立式镜子或镜盒来设置镜像疗法。针对上肢，将镜子放在桌面上；针对下肢，则将镜子放在地面上。需说明，镜像疗法的原理是利用健康侧肢体的镜像反射，使患者产生健康侧与失神经支配肢体同时运动的视觉效果。用治疗师自身对应的肢体简单示范该动作。将镜子置于患者前方正中位置，使其能够看到健侧肢体的反射影像，且影像位置恰好与患侧肢体所在位置重合。确保整个患侧肢体被镜子遮挡，患者无法直接看到患侧肢体。询问患者哪些动作可以轻松想象，并指导他们在观察镜子的同时，用健侧肢体执行这些动作。然后，指导患者双侧同时活动5到10分钟。解释患侧肢体不会产生实际运动，但产生双侧同步运动的错觉仍然非常重要。一旦能够检测到再神经支配肌肉的首次自主收缩，即可开始本阶段的康复训练，通常在手术后三到五个月内可以观察到。将肌电生物反馈系统在桌面上打开，连接所有电缆并按下电源按钮，建立系统。请患者想象原本由供体神经支配的运动动作，同时触诊受体肌肉。然后，将表面肌电图电极放置在可触及肌肉收缩的确切位置。即使无法触及任何运动，也应在术后最初的三至六个月内定期检查肌电活动。若在此位置无法确认肌电活动，可轻微调整电极位置，并尝试与供体神经相关的其他运动指令。否则，继续进行促进皮层激活的干预措施，并在数周后再次测试。若可检测到肌电活动，需确保患者舒适地坐着，并指导其在采集受体肌肉的表面肌电信号时，想象与供体神经相关的运动模式。如果使用可调节信号增益的系统，应将其设置为信号幅度足够高，以便于清晰观察。一旦患者能够重复激活该肌肉，即要求其在肌肉激活后完全放松，此时肌电振幅应接近零。让患者反复激活肌肉并完全放松。尝试不同的运动提示和电极位置，以获得最高的振幅。找到合适的组合后，在后续整个治疗过程中保持该组合。一旦患者对表面肌电图装置感到适应，即可引入运动指令，包括供体神经的激活以及受体肌肉的实际功能训练。一旦肌肉力量足以克服重力或拮抗肌及关节僵硬的阻力，治疗重点应转向重新学习受体神经原有的运动模式。鼓励患者轻微激活其受体肌肉，同时避免由供体神经原本支配的肌肉产生运动。可通过使用双通道表面肌电图生物反馈来辅助实现这一目标。将一个双极电极放置在再神经支配肌肉上方的皮肤上，另一个电极放置在原供体神经支配肌肉上方的皮肤上。这使得患者能够同时观察到两块肌肉的激活情况。鼓励患者激活受体肌肉，并确保供体肌肉处于放松状态，且肌电图信号幅度较低。让患者了解，轻微的肌肉激活通常更有利于信号分离，而在训练初期，两块肌肉不自主地同时收缩是常见现象。使用相同的表面肌电图设置，让患者激活供体肌肉，同时避免再神经支配肌肉的激活，并监测能够实现信号更好或更差分离的有利或不利策略。鼓励采用有助于信号分离的策略。如果通过轻微肌肉收缩即可实现两个信号的分离，则让患者进行更强的肌肉收缩。当使用肌电生物反馈时，一旦观察到良好的信号分离，即可要求患者在无反馈的情况下执行独立的供体和受体运动。随着运动功能的增强，鼓励患者完成更复杂的任务，包括增加肌肉力量或提高动作精确度。最后，重点训练患者在日常生活活动中的动作，以及在其家庭、工作环境和进行体育运动时所需完成的动作。本研究概述了复杂周围神经损伤后运动功能康复的方案。共有五名患者参与，其特征包括损伤情况及实施的手术重建方式，如上所示。所有纳入研究的患者均患有严重的臂丛神经损伤。因此，若不进行手术干预，运动功能恢复被认为可能性极低，且所有病例均无法实施直接神经缝合。所采用的神经移位术根据解剖结构的完整性进行选择，尽可能利用来自协同肌的神经移位。此举旨在降低运动再学习过程中的认知负荷。所有患者在康复后肩关节和肘关节功能均得到改善，能够抗重力屈曲上臂。其中两名接受Oberlin尺神经移位术的患者恢复了完全的肘关节屈曲力量。在本视频中，我们以Oberlin神经移位术为例，展示了康复过程的各个步骤。对于不同的神经转接手术，需要提供其他运动提示。根据临床推理，可将其他治疗技术与本文所述技术结合使用。我们建议补充本方案，以治疗任何其他损伤或功能障碍。

structured-motor-rehabilitation-after-selective-nerve-transfers

Research

科研

JoVE Journal

Medicine

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