上肢截肢患者接受选择性神经转接术的治疗干预

选择性神经转接（也称为TMR）可改善假肢功能。然而，为了充分运用该技术，需要进行特定的康复训练，本文将对此进行介绍。本方案结构清晰，便于缺乏经验的治疗师使用。

此外，该方法已在30多名接受靶向肌肉神经再支配（TMR）手术的患者中进行了测试。首先，收集患者的病史，并询问患者对假肢康复的期望以及在日常生活中对假肢系统的需求。根据这些信息和检查结果，与患者讨论靶向肌肉神经再支配或短式TMR是否是适合该患者的理想选择。

与团队及患者共同商定进行靶向肌肉再支配（TMR）手术。TMR手术后，通过在患者面前放置一面镜子，利用镜像疗法促进皮层水平的再神经支配过程。然后，让患者将残肢藏于镜子后方，并指导其在观察健康手于镜中影像的同时，执行不同的运动动作。

或者，在再神经支配过程中采用想象运动法，要求患者闭上眼睛，想象截肢手和手臂的不同运动。如果采用侧化训练，则向患者展示显示左手或右手、左臂或右臂的卡片，并要求其说出对应的一侧。然后针对患者的选择给予反馈。

进行信号训练时，首先应研读手术报告，了解哪些肌肉部分已重新神经支配以及哪些神经已被移接。术后三个月，通过建立表面肌电图（SEMG）生物反馈系统来评估患者的自主肌肉活动。在向患者解释评估目的及系统功能之前，需清除患者皮肤上的多余体毛、死皮屑、油脂或乳霜，以降低皮肤阻抗。

指导患者根据供体神经的原始功能进行手部和手臂运动，并尝试触诊肌肉。将表面肌电图电极放置在肌肉上方的皮肤上，如果肌肉收缩时的信号幅度比放松时高出两到三倍，则认为再神经支配成功。在测量所有神经的自主激活情况后，记录哪些肌肉可由哪些运动指令激活，并要求患者在家中练习这些运动指令。

接下来，使用表面肌电（SEMG）电极记录受体肌肉信号，开始训练再神经支配肌肉的选择性激活，并要求患者想象先前评估过的运动模式。然后通过肌电生物反馈显示肌肉活动。在查看先前评估记录后，如果双侧同时运动更容易完成，可要求患者双侧同时执行目标动作。

一旦患者能够激活肌肉，即让患者反复进行肌肉的收缩与完全放松。指导患者执行不同的动作，并将电极置于不同位置，以找到可产生最高振幅的组合。确定后，在皮肤上标记该位置。

如果能够激活更多肌肉，则应单独训练每块肌肉的激活与放松；当能够合理控制单块肌肉时，再同时显示两块肌肉的活动。首先选择拮抗肌或拮抗动作，例如手部的张开与闭合，指导患者激活其中一块肌肉，同时尽可能放松另一块肌肉。如果无法实现这种选择性动作，可尝试为两块肌肉提供不同的运动提示。

通过向患者解释选择性控制需要一定训练，以给予安慰。一旦实现对两块肌肉的选择性激活，即增加第三块肌肉并重复该过程，直至患者能够分别独立激活每一块肌肉。当所有肌肉信号的选择性激活均建立后，引入桌面假手装置。

让患者在仔细观察假肢手的同时对其进行控制；如果假肢硬件允许，向患者解释低幅度的肌电（EMG）信号对应缓慢运动，而快速运动则需要较高的信号强度。让患者尝试不同的运动速度。接下来，激活假肢的肘关节或腕关节，让患者进行控制；当患者能够良好控制信号强度后，打开所有假肢关节，实现多关节同步控制。

当患者佩戴新的假肢时，应向其解释假肢的基本功能，例如自由度、主动关节之间的切换方式、假肢的防水性能以及如何进行清洁。随后训练患者在不借助外部物体的情况下移动假肢；若假肢支持不同的运动速度，应指导患者尝试变化运动速度。为进一步增加复杂性，可要求患者在不同体位下控制假肢，并同时组合多个自由度进行操作。

进行物体操作训练时，向患者提供不同的物体，例如减压球或木块，并说明操作物体会增加额外的复杂性。要求患者使用其健康的手将物体放入假肢手中并闭合手部。然后允许患者在释放物体前移动假肢的肘关节或腕关节。

接下来，将物体放在桌子或架子上，要求患者使用假肢手将其拿起并放置到其他位置。最后，在患者结束康复治疗并开始在家中使用该装置之前，训练其进行日常生活活动。在随访评估中，应在患者康复出院三个月后，邀请其参加多学科医学会诊。

询问患者在家庭和工作中使用假肢的情况，以及是否遇到任何问题，并通过标准化测试评估假肢功能。在本研究中，最初纳入的30名参与者中，仅有13名接受了假肢康复治疗，其中10名可进行随访评估。假肢功能的评估采用南安普顿手功能评估法（South Hampton Hand Assessment Procedure）、动作研究上肢测试（Action Research Arm Test）和衣夹移位测试（Clothespin Relocation Tests）。

在SHAP和ARAT中，得分越高表示功能越好，这在CPRT中也表现为所需时间更短。我们发现，在康复过程中使用表面EMT生物反馈极为有益。然而，由于肌肉需要重新神经支配，康复周期相对较长。

我们的团队目前正在探索TMR如何改变多单元募集。我们计划利用这一知识，以期在未来提高假肢的控制性能。