Name: 机器人辅助全直肠系膜切除术和盆腔外侧淋巴结清扫术治疗局部晚期中低直肠癌 (视频) | JoVE Journal
Uploaded: 2022-02-12T14:00:00.000+00:00
Duration: 12 min 45 s
Description: 了解机器人辅助全直肠系膜切除术和盆腔外侧淋巴结清扫术治疗局部晚期中低直肠癌的详细步骤。该技术可提高手术精度，改善患者预后，为临床提供安全可行的手术方案。

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本项目受到国家自然科学基金（编号：81870380）和陕西省科学基金（2020ZDLSF01-03 和 2020KWZ-020）的支持。

本方案符合西安交通大学第一附属医院伦理委员会的指南（编号：2019ZD04）。
1. 术前准备、患者体位和麻醉
<ol>
	<li>术前确保适当的饮食管理。
	<ol>
		<li>开具术前口服碳水化合物饮料，建议在睡前及手术前4小时饮用。 
		注：根据术后加速康复（ERAS）方案，允许使用此措施。</li>
		<li>不要额外开具口服抗生素。 
		注：这些措施的实施应根据各医疗中心的经验谨慎考虑。</li>
	</ol>
	</li>
	<li>给予术前抗生素及静脉血栓栓塞预防治疗。
	<ol>
		<li>在切皮前1小时内注射预防性抗生素（根据药物过敏试验结果选择2 g头孢美唑、4.5 g哌拉西林/他唑巴坦或300 mg克林霉素）。</li>
		<li>在麻醉前2–4小时皮下注射低分子肝素（那屈肝素钙，2850 IU），以预防深静脉血栓形成。</li>
	</ol>
	</li>
	<li>实施全身麻醉。 
	&#8203;注：应根据各中心的经验进行操作。
	<ol>
		<li>采用多模式镇痛以尽量减少阿片类药物的使用，包括区域神经阻滞和非甾体类镇痛药。</li>
		<li>根据基础需求、失血量及血流动力学监测结果，实施适当的限制性术中液体管理。</li>
		<li>此外，在手术过程中，应动态监测患者的心电图、桡动脉压、脉搏血氧饱和度、二氧化碳图、尿量、体温以及血气分析结果7。</li>
	</ol>
	</li>
	<li>置入16–18 Fr无菌导尿管。</li>
	<li>将患者置于Lloyd Davis体位，并稳妥固定于手术台上。确保双腿在腿架中妥善垫好，双上肢紧贴身体两侧放置。</li>
</ol>
2. 操作设置与穿刺孔位置
注意：这些措施可根据每位外科医生的经验进行适当调整。
<ol>
	<li>确保主刀外科医生从机器人控制台进行操作，并根据个人偏好调整设置（图1）。</li>
	<li>助手腹腔镜外科医生应站在患者右侧（图1）。</li>
	<li>护士应站在患者左侧（图1）。</li>
	<li>手术前，根据操作系统提示完成白平衡校准，调整达芬奇Si机器人镜头的焦距和3D校准，并将镜头置于温水中加热（温度不超过55 °C），以防止起雾。</li>
	<li>建立气腹并设置穿刺套管位置。
	<ol>
		<li>在脐部上方2–3 cm、略偏左侧处做一个12 mm的切口。</li>
		<li>使用巾钳提起脐部及腹壁，用Veress针穿刺进入腹腔。</li>
		<li>将装有5 mL生理盐水的一次性注射器连接至Veress针，打开流体开关。回抽注射器，确认未抽吸出血液或粪便物质，然后注入5 mL生理盐水。</li>
		<li>取下注射器，保持Veress针的流体开关开放。观察Veress针顶端液体柱的移动情况，以确认其是否正确进入腹腔。 
		注：液体自由流动、无阻力地进入腹腔，表明盐水滴落试验结果为阳性，Veress针已成功进入腹腔。</li>
		<li>将气腹管连接至Veress针，随后启动CO2气腹装置，设定压力为12 mmHg。 
		注：压力应设定在8–15 mmHg之间。通过观察压力变化确认Veress针位置是否正确。若压力迅速超过设定值，通常提示Veress针未进入腹腔。</li>
		<li>当测得的压力达到设定值后，取出Veress针，并置入一个12 mm套管作为观察孔（图2）。</li>
		<li>插入机器人摄像头镜头，全面检查腹腔。发现可疑转移结节时应进行探查和活检，并送冰冻切片组织学检查8。</li>
		<li>若粘连影响套管放置，应先使用腹腔镜器械松解粘连。</li>
		<li>设置三个机器人机械臂穿刺口。每个穿刺口处做横向8 mm皮肤切口后置入套管。将机械臂1（R1）置于右侧麦氏点（图2）；机械臂2（R2）置于与观察孔同水平的左侧锁骨中线上（图2）；机械臂3（R3）置于与观察孔同水平的左侧腋前线（图2）。 
		注：确保相邻穿刺口之间的距离为8–10 cm。</li>
		<li>在与观察孔同水平的右侧锁骨中线上置入一个12 mm助手操作孔1（A1）（图2）。</li>
		<li>在耻骨联合上方约1–2 cm处置入一个8 mm助手操作孔2（A2）（图2）。</li>
		<li>将患者置于30°头低脚高位，并向右侧倾斜15°。</li>
		<li>完成上述穿刺口设置后，将达芬奇机器人置于患者两腿之间，并根据系统引导将摄像头臂和三个操作臂与套管连接。</li>
		<li>安装机器人手术器械。将单极剪刀置于R1，双极抓钳置于R2，Cadiere抓取钳置于R3。 
		&#8203;注：R1中的器械可根据主刀医生的操作需要更换。最常用的器械包括单极剪刀和超声刀。</li>
	</ol>
	</li>
</ol>
3. 全直肠系膜切除术
<ol>
	<li>游离降结肠左侧。
	<ol>
		<li>使用R3通道的Cadiere抓钳将降结肠和乙状结肠向内侧牵拉，以暴露左侧结肠旁沟。</li>
		<li>使用R1通道的单极剪刀沿结肠旁沟松解降结肠和乙状结肠的生理性粘连。沿结肠旁沟切开腹膜，并用R1通道的单极剪刀自上而下分离降结肠，直至显露输尿管，从而游离降结肠外侧及脾曲部位。在输尿管附近放置一块无菌纱布作为标记。</li>
		<li>在游离降结肠外侧及脾曲后，使用R3通道的Cadiere抓钳抓持并持续向前上方提起乙状结肠及其系膜。使用R2通道的双极抓钳及助手手中的钳子对系膜施加张力。随后辨认Toldt筋膜的&#34;白色线&#34;，即无血管平面。沿该&#34;白色线&#34;切开腹膜。</li>
		<li>使用R1通道的单极剪刀沿此平面朝向侧方结肠旁沟进行分离，以游离乙状结肠。随后，在先前放置的指示纱布引导下，在内侧与外侧腔隙之间建立隧道。继续使用电凝结合锐性与钝性分离技术，将此平面向下延伸至骶骨岬，快速完成分离，彻底游离降结肠和乙状结肠。</li>
	</ol>
	</li>
	<li>横断肠系膜下动脉（IMA）和肠系膜下静脉（IMV）。
	<ol>
		<li>在游离乙状结肠后，使用R3通道的钳子抓持并持续向上提起乙状结肠，以暴露腹主动脉。使用R1通道的单极剪刀沿腹主动脉向上分离，显露肠系膜下动脉（IMA）。</li>
		<li>将R1通道的器械由单极剪刀更换为超声刀。</li>
		<li>从IMA根部开始，使用R1通道的超声刀将淋巴组织与血管分离，直至显露左结肠动脉。由助手在左结肠动脉起始处下方使用大号锁扣夹夹闭IMA，随后用超声刀横断，以减少出血。</li>
		<li>继续使用R1通道的超声刀将淋巴组织从左结肠动脉分离。辨认肠系膜下静脉（IMV）及左结肠动脉的降支。由助手使用血管夹夹闭并横断这两条血管。</li>
	</ol>
	</li>
	<li>进行直肠的盆腔解剖。
	<ol>
		<li>使用带状拉钩提起直肠。助手将抓钳置于A2通道，通过牵拉带状拉钩控制直肠的移动。将R1通道的器械更换为单极剪刀。</li>
		<li>将Cadiere抓钳经乙状结肠后缘插入，向前牵拉直肠，以暴露骶骨岬。随后使用R1通道的单极剪刀在直肠后间隙的直肠系膜筋膜与耻骨后神经筋膜之间进行分离。沿此平面继续向下分离，使用单极剪刀将直肠系膜筋膜与耻骨后神经筋膜分开，直至达到肛提肌水平（图3A）。 
		注：应保持直肠系膜筋膜的完整性。</li>
		<li>使用R1通道的单极剪刀切开腹膜，并在靠近直肠处打开侧方直肠系膜间隙。助手将直肠牵向对侧。</li>
		<li>将R1通道的器械更换为超声刀。仔细分离并扩展此平面，直至达到肛提肌水平。对对侧重复此步骤。 
		注：实际上，由于前方解剖尚未进行，侧方直肠系膜间隙较难完全展开。若操作困难，可考虑先处理前方平面。</li>
		<li>使用R1通道的超声刀在脏腹膜反折上方1 cm处切开腹膜。切开脏腹膜反折后，辨认精囊腺以及覆盖精囊腺后壁的Denonvilliers筋膜。 
		注：在女性患者中，应在阴道后壁与直肠系膜筋膜之间进行分离。术者应注意避免损伤较薄的阴道后壁。</li>
		<li>继续使用R3通道的超声刀沿Denonvilliers筋膜与直肠系膜筋膜之间的平面分离，直至达到肛提肌水平。</li>
		<li>此时应经肛行指诊，确认分离已超过肿瘤远端边缘，并确保切除范围具有足够的切缘。</li>
		<li>在此水平分离直肠周围脂肪组织。使用腹腔镜直线切割吻合器横断直肠。 
		&#8203;注：应尽可能确保在肿瘤远端至少2&#8239;cm处横断直肠，以保证远端切缘足够。</li>
		<li>将直肠标本自盆腔取出，并用蒸馏水大量冲洗盆腔。使用R2通道的双极电凝钳进行止血。</li>
	</ol>
	</li>
</ol>
4. 侧方盆腔淋巴结清扫术
注意：双侧盆腔淋巴结清扫术可从左侧或右侧开始。目前的技术指南建议从左侧开始。在松解并游离乙状结肠和直肠后，可清晰显露左侧髂总动脉/髂外动脉及左侧输尿管，便于从此侧开始淋巴结清扫。盆腔外侧淋巴结包括髂总区域（编号273）、髂外区域（编号293）、闭孔区域（编号283）和髂内区域（编号263）。然而，既往研究表明，髂总和髂外淋巴结转移较为罕见9。因此，结直肠癌治疗指南推荐主要针对闭孔区域（编号283）和髂内区域（编号263）进行淋巴结清扫9。
<ol>
	<li>从左侧开始，在 R1 区使用超声刀沿输尿管外侧切开腹膜，将切口向上延伸至输精管。 
	注意：在女性患者中，切口应延伸至圆韧带。使用超声刀以尽量减少血管损伤。</li>
	<li>在髂血管交叉水平识别左侧输尿管。然后用 R3 区的镊子游离输尿管并将其移向内侧。使输尿管及前下腹神经筋膜成为侧方淋巴结清扫的内侧解剖平面。 
	注意：完全裸化输尿管可能损害其血供，应尽可能避免。此外，解剖操作应保持在输尿管及前下腹神经筋膜的外侧，以避免损伤位于该筋膜内侧的盆腔自主神经。</li>
	<li>从外侧至髂外动脉，使用 R1 区的超声刀分离围绕髂外动脉和静脉的淋巴组织。</li>
	<li>助手用手持吸引器将髂外静脉向外侧牵拉。在髂内与髂外动脉分叉处，使用 R1 区的超声刀分离淋巴组织，并识别闭孔神经和脐动脉。在外侧壁，完全将淋巴组织从腰大肌和闭孔内肌表面松解（图 3C）。 
	注意：髂内与髂外动脉的分叉处位于侧方淋巴结清扫的近端起点。</li>
	<li>助手用手持吸引器将脐动脉和膀胱下腹神经筋膜向内侧牵拉，并从膀胱下腹神经筋膜上分离淋巴组织。使脐动脉和膀胱下腹神经筋膜成为闭孔淋巴结（#283）清扫的内侧边界。沿闭孔神经使用 R1 区的超声刀小心地将淋巴组织从筋膜和神经上分离，识别出闭孔动脉和静脉（为髂内动静脉的分支），并仔细游离闭孔动脉和静脉以避免损伤。 
	注意：根据我们的经验，部分患者可能存在两条或更多闭孔神经分支。单一分支的损伤或切断可能不会导致严重功能障碍。然而，应尽可能避免完全切断一侧闭孔神经的所有分支。</li>
	<li>助手用手持吸引器将输尿管及前下腹神经筋膜向内侧牵拉（图 3D）。使用 R1 区的超声刀将淋巴组织完全从筋膜上松解。识别并游离 2–3 支膀胱上动脉——这些是脐动脉的分支。 
	注意：应避免结扎所有膀胱上动脉分支，以尽量减少排尿功能障碍。至少应保留一支膀胱上动脉，尤其是在进行双侧腹膜后淋巴结清扫时。否则，可能发生严重的排尿功能障碍。</li>
	<li>继续使用 R1 区的超声刀向远端解剖淋巴及脂肪组织，直至到达输精管。 
	注意：在女性患者中，解剖应持续至达到圆韧带。</li>
	<li>使用无菌标本袋将窝内的淋巴脂肪组织作为整块标本完整取出（图 3E、F）。检查确认无残留淋巴组织及活动性出血。</li>
	<li>如有必要，重复本节所列步骤处理右侧，以完成右侧淋巴结清扫术。</li>
</ol>
5. 消化道重建
注意：此处根据主刀医生的经验和偏好，可通过开放或机器人辅助腹腔镜方法选择使用吻合器吻合或手工缝合的结肠直肠吻合方式。吻合方法包括直线端对端吻合、小储袋端对侧结肠直肠吻合或结肠J形袋吻合10。本文介绍一种基本的开放直线端对端吻合器结肠直肠吻合技术。
<ol>
	<li>在脐下方做一垂直正中切口。放置切口保护器。 
	注意：根据主刀医生的经验和偏好，也可选择Pfannenstiel切口或其他类型的切口。</li>
	<li>根据肿瘤位置和结肠长度确定离断平面。离断平面应位于肿瘤近端边缘至少10 cm以上。尝试将近端结肠与直肠残端吻合，并确保无过度张力。</li>
	<li>分离近端和远端肠系膜。结扎结肠的血管弓。松解位于离断平面周围结肠的脂肪组织。</li>
	<li>使用荷包钳在先前确定的平面夹闭结肠。用荷包缝合针缝制荷包。横断结肠。</li>
	<li>将吻合器钉座插入结肠腔内，并用0号丝线将荷包缝线固定于钉座杆上。将近端结肠还纳至腹腔内。此时标本已完全切除。</li>
	<li>在腹腔镜引导下经肛门插入圆形吻合器，缓慢逆时针旋转调节旋钮。完全伸出穿刺器并穿透组织。</li>
	<li>将钉座杆沿穿刺器滑动，直至钉座卡入完全就位位置。顺时针旋转调节旋钮使其闭合。启动吻合器完成吻合。</li>
</ol>
6. 转流性襻式回肠造口术
注意：是否进行转流性回肠造口取决于吻合口的高度和质量，以及患者术前是否接受过放疗。如果选择不进行回肠造口，请跳过步骤 6.1.1–6.1.7。
<ol>
	<li>在右下腹象限做切口，避开皮肤皱褶、骨性突起及其他切口。 
	注意：如果术前预计需行转流性回肠造口术，应尽量将R1切口置于标记区域的外侧，以减少切口数量。</li>
	<li>将一段已游离且血供良好的小肠袢翻出腹壁，注意避免肠系膜扭转。</li>
	<li>在无血管区域打开肠系膜缺损。在肠系膜内放置引流管，以帮助肠袢外置并成熟为造口。</li>
	<li>使用电灼在造口桥水平靠近远端肠段的对系膜缘处切开回肠壁。 
	注意：此开口应从一侧肠系膜边缘延伸至另一侧。</li>
	<li>在造口边缘与腹壁切口远端三分之一处行间断缝合。</li>
	<li>通过翻转回肠壁，将造口边缘与近端回肠壁的浆肌层固定。行间断缝合，连接造口边缘、近端回肠的浆肌层以及腹壁切口近端的皮下层，形成外翻的芽状结构。</li>
	<li>完成黏膜与皮肤的连接。</li>
	<li>关闭筋膜及切口。
	<ol>
		<li>用生理盐水充分冲洗所有伤口。</li>
		<li>经R3切口在吻合口造口旁放置一根19-Fr圆形通道引流管。</li>
		<li>行间断缝合腹膜和皮下层，皮内缝合皮肤层。</li>
	</ol>
	</li>
</ol>

<ol><li>Fantus, R. J., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Facility-level+analysis+of+robot+utilization+across+disciplines+in+the+National+Cancer+Database%5BTitle%5D)+AND+%22Journal+of+Robotic+Surgery%22%5BJournal%5D)">Facility-level analysis of robot utilization across disciplines in the National Cancer Database.</a> Journal of Robotic Surgery. 13 (2), 293-299 (2019).</li>
<li>Akiyoshi, T., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Results+of+a+japanese+nationwide+multi-institutional+study+on+lateral+pelvic+lymph+node+metastasis+in+low+rectal+cancer+is+it+regional+or+distant+disease%5BTitle%5D)+AND+%22Annals+of+Surgery%22%5BJournal%5D)">Results of a japanese nationwide multi-institutional study on lateral pelvic lymph node metastasis in low rectal cancer is it regional or distant disease.</a> Annals of Surgery. 255 (6), 1129-1134 (2012).</li>
<li>Fujita, S., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Mesorectal+excision+with+or+without+lateral+lymph+node+dissection+for+clinical+stage+II%2FIII+lower+rectal+cancer+%28JCOG0212%29%3A+A+multicenter%2C+randomized+controlled%2C+noninferiority+trial%5BTitle%5D)+AND+%22Annals+of+Surgery%22%5BJournal%5D)">Mesorectal excision with or without lateral lymph node dissection for clinical stage II/III lower rectal cancer (JCOG0212): A multicenter, randomized controlled, noninferiority trial.</a> Annals of Surgery. 266 (2), 201-207 (2017).</li>
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<li>Watanabe, T., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Japanese+society+for+cancer+of+the+colon+and+rectum+%28JSCCR%29+guidelines+2016+for+the+treatment+of+colorectal+cancer%5BTitle%5D)+AND+%22International+Journal+of+Clinical+Oncology%22%5BJournal%5D)">Japanese society for cancer of the colon and rectum (JSCCR) guidelines 2016 for the treatment of colorectal cancer.</a> International Journal of Clinical Oncology. 23 (1), 1-34 (2018).</li>
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<li>Sung, H., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Global+cancer+statistics+2020%3A+GLOBOCAN+estimates+of+incidence+and+mortality+worldwide+for+36+cancers+in+185+countries%5BTitle%5D)+AND+%22CA+Cancer+Journal+for+Clinicians%22%5BJournal%5D)">Global cancer statistics 2020: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries.</a> CA Cancer Journal for Clinicians. 71 (3), 209-249 (2021).</li>
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<li>Jiang, T. Y., Ma, J. J., Zheng, M. H. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Controversies+and+consensus+in+transanal+total+mesorectal+excision+%28taTME%29%3A+Is+it+a+valid+choice+for+rectal+cancer%5BTitle%5D)+AND+%22Journal+of+Surgical+Oncology%22%5BJournal%5D)">Controversies and consensus in transanal total mesorectal excision (taTME): Is it a valid choice for rectal cancer.</a> Journal of Surgical Oncology. 123, Suppl 1 59-64 (2021).</li>
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无任何披露内容。

结直肠癌（CRC）是全球最常见的癌症之一13。其中，超过三分之一为直肠癌。由于术后功能要求较高，以及骨盆和会阴区域复杂的神经和筋膜解剖结构，直肠癌（尤其是低位或超低位直肠癌）的最佳手术方式仍存在广泛争议。自1979年首次报道以来，全直肠系膜切除术（TME）已成为可切除直肠癌的标准手术技术14。通过完整切除直肠系膜，局部复发率显著降低。然而，该术式在低位直肠癌患者中的实施仍具挑战性，较高的中转开腹率和切缘阳性问题仍然令人担忧15,16。Sylla 等人提出经肛全直肠系膜切除术（TaTME）作为直肠癌外科治疗的一种新方法17。事实上，已有研究指出，TaTME 具有腹部切口少、直肠系膜平面及远端切缘可视化更佳、在狭窄骨盆空间中可行性更高等优势15。然而，关于其长期肿瘤学结局和术后生活质量仍存在一些争议。全国性数据显示，TaTME 的局部复...

自2000年获得美国食品药品监督管理局（FDA）批准用于临床以来，达芬奇外科手术机器人已在不同外科专业领域得到日益广泛的应用1。该机器人手术系统具有使用灵活的多关节机械臂、高质量三维摄像头、震颤滤除功能以及显著改善的人体工程学设计等优势，可最大限度地降低手术的侵入性，因此特别适用于复杂的手术操作。
数十年来，全直肠系膜切除术（TME）一直是可切除直肠癌治疗的标准术式。然而，对于位于腹膜反折以下的进展期（T3/T4）直肠癌，侧方骨盆淋巴结（LPLN）转移是术后局部复发的主要原因2。临床证据明确显示，侧方骨盆淋巴结清扫术（LPLND）可显著降低局部复发率3。与开放手术相比，机器人辅助的TME和LPLND术式具有出血量更少、输血需求更低以及术后并发症更少的优势4。此外，两种术式的长期预后并无显著差异5。这些研究结果表明，机器人辅助LPLND可能是治疗局部进展期直肠癌的一种可行方法。然而需要注意的是，机器人辅助TME和LPLND均为复杂手术，应由经验丰富的外科医生实施。
本文逐步描述了机器人辅助全直肠系膜切除术（TME）和侧方淋巴结清扫术（LPLND）的标准系统化方法。该手术流程由一家已完成超过三千例机器人手术的医疗中心制定6。此外，该方法基于正常的解剖学特征；需注意罕见的解剖变异情况。
我们报道一例64岁男性患者，其间断性便血约3个月。直肠指检发现距肛门5 cm处直肠前壁及右侧壁存在一肿块。增强计算机断层扫描（CT）和内镜超声（EUS）显示低位直肠癌伴髂内淋巴结转移。结肠镜活检证实为中分化腺癌。术前评估提示临床分期为cT3N+M0。因此，我们决定行机器人辅助全直肠系膜切除术（TME）和侧方淋巴结清扫术（LPLND）。在实施上述操作前已获得患者的知情同意。

<table><tbody><tr><td>0号丝线缝线</td><td>N/A</td><td>N/A</td><td>固定吻合器钉砧</td></tr><tr><td>12mm穿刺器</td><td>Medtronic (明尼阿波利斯, 明尼苏达州, 美国)</td><td>NONB12STF</td><td>助手操作孔1</td></tr><tr><td>19Fr引流管</td><td>N/A</td><td>N/A</td><td>盆腔引流</td></tr><tr><td>2-0丝线缝线</td><td>N/A</td><td>N/A</td><td>关闭皮肤切口</td></tr><tr><td>2-0 V-Loc缝线</td><td>Covidien (都柏林, 爱尔兰)</td><td>VLOCL0315</td><td>带倒刺可吸收缝线</td></tr><tr><td>4-0 PDS缝线</td><td>Ethicon (萨默维尔, 新泽西州, 美国)</td><td>SXPP1A400</td><td>合成可吸收缝线</td></tr><tr><td>8mm穿刺器</td><td>Medtronic (明尼阿波利斯, 明尼苏达州, 美国)</td><td>NONB8STF</td><td>助手操作孔2</td></tr><tr><td>双极电凝钳</td><td>Intuitive (森尼韦尔, 加利福尼亚州, 美国)</td><td>470172</td><td>手术操作</td></tr><tr><td>卡迪尔抓钳</td><td>Intuitive (森尼韦尔, 加利福尼亚州, 美国)</td><td>470049</td><td>手术操作</td></tr><tr><td>圆形吻合器</td><td>EzisurgMed (中国上海)</td><td>CS2535</td><td>腹腔镜手术吻合器</td></tr><tr><td>达芬奇Si系统</td><td>Intuitive (森尼韦尔, 加利福尼亚州, 美国)</td><td>N/A</td><td>手术机器人</td></tr><tr><td>达芬奇Xi系统</td><td>Intuitive (森尼韦尔, 加利福尼亚州, 美国)</td><td>N/A</td><td>手术机器人</td></tr><tr><td>Hem-o-lok结扎夹</td><td>Weck (莫里斯维尔, 北卡罗来纳州, 美国)</td><td>544995</td><td>血管结扎</td></tr><tr><td>腹腔镜一次性线性切割吻合器</td><td>EzisurgMed (中国上海)</td><td>U12M45</td><td>腹腔镜手术吻合器</td></tr><tr><td>大号持针器</td><td>Intuitive (森尼韦尔, 加利福尼亚州, 美国)</td><td>470006</td><td>手术操作</td></tr><tr><td>单极剪刀</td><td>Intuitive (森尼韦尔, 加利福尼亚州, 美国)</td><td>470179</td><td>手术操作</td></tr><tr><td>带状拉钩</td><td>N/A</td><td>N/A</td><td>控制直肠移动</td></tr><tr><td>标本袋</td><td>N/A</td><td>N/A</td><td>取出标本</td></tr><tr><td>Veress气腹针</td><td>N/A</td><td>N/A</td><td>盐水滴落试验</td></tr></tbody></table>

机器人辅助全直肠系膜切除术联合侧方盆腔淋巴结清扫术治疗局部进展期中低位直肠癌

Robot-assisted Total Mesorectal Excision and Lateral Pelvic Lymph Node Dissection for Locally Advanced Middle-low Rectal Cancer

自获批用于临床以来，达芬奇外科手术机器人在胃肠道外科手术中展现出显著优势，尤其在复杂手术操作中表现突出。其高质量的三维视觉、多关节机械臂以及自然的震颤过滤功能，使外科医生能够以最小的侵入性更精确地进行暴露和分离操作。全直肠系膜切除术是可切除直肠癌的标准手术技术。为了降低侧方复发率，对于局部进展期中低位直肠癌且存在较高侧方淋巴结转移可能性的患者，可实施侧方骨盆淋巴结清扫术，该术式安全可行。然而，由于解剖结构复杂以及术后并发症发生率较高，其临床应用受到一定限制。近年来，越来越多的外科医生开始采用机器人技术进行全直肠系膜切除术和侧方骨盆淋巴结清扫术。与开放手术和腹腔镜手术相比，机器人手术具有出血量更少、输血需求更低、创伤更小、术后住院时间更短以及恢复更快等优势。尽管目前报道直接证据的高质量前瞻性随机对照研究数量有限，机器人手术仍被普遍认为是侧方骨盆淋巴结清扫等复杂手术的合理替代方案。本文详细介绍了在西安交通大学第一附属医院开展的机器人辅助全直肠系膜切除术联合侧方骨盆淋巴结清扫术的具体操作步骤。

视频中病例的详细围手术期信息见表1和图3。该手术由通讯作者于2019年4月使用达芬奇Si机器人系统完成。术中估计失血量为90 mL，未输血。术后管理遵循ERAS原则。术后第6天首次排便后，给予泛影葡胺灌肠并行X线摄片，以判断是否存在吻合口漏。确认无漏出后拔除引流管。随访期间，患者未诉任何泌尿或性功能障碍。
标本的病理学检查显示为中等分化的腺癌（图4）。在19个肠系膜淋巴结和18个侧方淋巴结中均未发现阳性淋巴结。最终病理分期为T3N0M0。未见淋巴管、静脉或神经周围浸润证据。我们建议患者接受FOLFOX方案的辅助化疗。截至2021年1月，患者仍未出现复发或转移的迹象。
在我们中心，89例患者接受了机器人辅助的全直肠系膜切除术（TME）和侧方淋巴结清扫术（LPLND）。所有手术均在机器人辅助下顺利完成，无一例中转开腹手术。表2</...

本文所述的机器人手术技术旨在详细阐述针对位于腹膜反折以下的局部进展期（T3/T4）直肠癌，进行机器人辅助全直肠系膜切除术及侧方盆腔淋巴结清扫术的分步操作方法。

自获批用于临床以来，达芬奇手术机器人在胃肠道外科手术中展现出显著优势，尤其是在复杂……

本文所述的机器人手术技术旨在详细阐述针对位于腹膜反折以下的局部进展期直肠癌患者，进行机器人辅助全直肠系膜切除术及侧方盆腔淋巴结清扫术的分步操作方法。本研究方案符合西安交通大学第一附属医院伦理委员会的指导原则。我们报道一例64岁男性患者，其间断性便血症状持续约三个月。直肠指检发现，距离肛门5厘米处的直肠内侧壁及右侧壁存在一肿块。增强计算机断层扫描及内镜超声检查显示为低位直肠癌，并伴有髂内淋巴结转移。结肠镜活检证实为中分化腺癌。因此，我们决定进行机器人辅助全直肠系膜切除术及侧方盆腔淋巴结清扫术。在实施这些手术操作前，已获得患者的知情同意。实施全身麻醉。将患者置于 Lloyd Davis 体位，并仔细固定于手术台上。确保双腿在脚蹬中妥善垫好，双臂紧贴身体两侧。确保主刀医生从机器人控制台进行操作，并根据需要调整其设置。让一名助手腹腔镜外科医生站在患者右侧，护士站在患者左侧。按照图示放置机器人端口和助手端口。在做横向皮肤切口后放置每个套管针。设置观察孔。在脐部上方2至3厘米处略偏左的位置做一个12毫米的切口，并置入一个12毫米的套管针作为观察孔。设置三个机械臂端口。在每个套管针处作横向8毫米皮肤切口后插入套管针。将1号机械臂置于右侧麦氏点。将第二臂置于锁骨中线，与观察孔水平对齐。将第三臂置于左侧腋前线，与观察孔水平对齐。设置两个辅助操作孔。在锁骨中线水平与观察孔平齐处放置一个12毫米的辅助穿刺孔1。在耻骨联合上方约1至2厘米处放置一个8毫米的辅助穿刺孔2。第三章。全直肠系膜切除术。第一节。游离降结肠。使用 R3 孔的卡迪尔抓钳将降结肠和乙状结肠向内侧牵拉，以暴露左侧结肠旁沟。在 R1 孔使用单极剪刀沿结肠旁沟松解降结肠和乙状结肠的生理性粘连。沿结肠旁沟切开腹膜。使用单极剪刀在 R1 区域从上至下解剖降结肠，直至暴露输尿管，以游离降结肠外侧及结肠脾曲。在输尿管附近放置一块无菌纱布作为标记。使用 Cardiere 抓钳在 R3 区域抓持乙状结肠及其系膜，并持续向前上方提起。用 R 2 位置的双极抓钳和助手手中的镊子牵拉肠系膜，然后辨认托尔特筋膜的白色线。沿此白线切开腹膜。使用 R 1 位置的单极剪刀沿此层面向侧腹膜沟分离，以游离乙状结肠。随后，在先前放置的指示纱布引导下，在内侧与外侧腔室之间建立一个隧道。使用电凝设备，并结合锐性分离和钝性分离技术，继续向下分离至骶骨岬，快速解剖以完全游离降结肠和乙状结肠。第二节。横断肠系膜下动脉和肠系膜下静脉。游离乙状结肠后，用 R 3 手持镊子抓持并持续上提乙状结肠以暴露腹主动脉。使用 R 1 手持单极剪刀沿腹主动脉向上分离，以暴露肠系膜下动脉。将 R 1 中的器械从单极剪刀更换为超声刀。从肠系膜下动脉根部开始，在 R 1 中使用超声刀将淋巴组织从血管分离，直至显露左结肠动脉。继续在 R 1 中使用超声刀将淋巴组织从左结肠动脉分离。辨认肠系膜下静脉和左结肠动脉的降支。让助手外科医生使用一个大型锁扣夹在左结肠动脉起始处下方夹闭肠系膜下动脉，然后用超声刀切断，以减少出血。让助手外科医生夹闭并切断肠系膜下静脉以及左结肠动脉的降支。第三部分。进行直肠的盆腔解剖。使用条带拉钩提起直肠。由助手将抓取钳放置于 A 2 位置，并通过夹持带状牵开器控制直肠的移动。将 R 1 位置的器械更换为单极电剪。使用经乙状结肠后缘插入的 Cardiere 抓取钳将直肠向前抬起，以暴露骶骨岬，然后使用 R 1 位置的单极电剪在直肠系膜筋膜与骶前神经筋膜之间的骶前平面进行分离。沿此平面进行分离，使用 R 1 中的单极剪刀将直肠系膜筋膜与骶前神经筋膜分开，直至到达肛提肌水平。注意应保持直肠系膜筋膜的完整性。切开腹膜，使用 R 1 中的单极剪刀在靠近直肠处打开侧方直肠系膜间隙。让助手将直肠牵拉至对侧。将 R 1 通道的器械更换为超声刀。仔细分离并建立该层面，直至达到肛提肌水平。对对侧重复此步骤。如果操作困难，可考虑先处理内侧平面。使用R 1中的超声刀，在脏层腹膜反折上方1厘米处切开腹膜。切开脏层腹膜的返折后，辨认覆盖精囊后壁的精囊腺和Denonvilliers筋膜。继续使用R3档位的超声刀在Denonvilliers筋膜与直肠系膜筋膜之间锐性分离，直至达到肛提肌平面。注意，在女性中，解剖应于阴道后壁与直肠系膜筋膜之间进行。外科医生应避免损伤薄薄的阴道后壁。此时，经肛门进行指诊，以确认分离范围已超过肿瘤远端边缘，并确保切除范围足够。第四章。盆腔侧方淋巴结清扫术。从左侧开始，在R1区域使用超声刀于输尿管外侧切开腹膜，将切口向上延伸至输精管。在髂血管交叉水平辨认左侧输尿管，然后用器械在 R 3 区域游离输尿管并将其牵向内侧。应尽量避免完全裸化输尿管。使输尿管及盆丛神经筋膜成为侧方淋巴结清扫的内侧层面。从髂总动脉外侧至髂外动脉，使用R1号超声刀分离髂外动脉及髂外静脉周围淋巴组织。助手用手持吸引器将髂外静脉向侧方牵开。在髂内动脉与髂外动脉分叉处，使用R1号超声刀分离淋巴组织，并辨认闭孔神经和脐动脉。在侧壁处，完全松解腰大肌和闭孔内肌表面的淋巴组织。助手用手中的吸引器将脐动脉及膀胱下腹下筋膜向内侧牵拉。将淋巴组织与膀胱下腹下筋膜分离。以脐动脉和脐下血管筋膜作为闭孔淋巴结清扫内侧界的解剖标志。使用超声刀沿闭孔神经在R1区域仔细将淋巴组织从筋膜和神经上分离，并辨认闭孔动脉和静脉，二者为髂内动脉和静脉的分支。仔细游离闭孔动脉和静脉，避免损伤。用助手手中的吸引器将输尿管和耻骨后神经血管束向内侧牵拉。使用 R1 位置的超声刀将淋巴组织与筋膜完全分离。识别并游离 2 至 3 支膀胱上动脉，它们是脐动脉的分支。避免结扎所有膀胱上动脉分支，以尽量减少尿功能障碍。尤其是当进行双侧LPL和D时，应至少保留一支膀胱上动脉。继续使用超声刀在R1区域远端解剖淋巴和脂肪组织，直至到达输精管。使用无菌标本袋将淋巴脂肪组织作为一个整体标本从窝内取出。如有必要，重复上述步骤处理右侧，以完成右侧的解剖。本视频中展示的手术由通讯作者于2019年4月使用达芬奇C型机器人系统完成。手术期间估计失血量为90毫升，未输血。术后管理遵循加速康复外科的原则。术后第6天首次排便后，给予泛影葡胺灌肠，并行X线摄片检查以确定是否存在吻合口漏。确认无渗漏迹象后，我们随即移除了引流管。随访期间，患者未报告任何泌尿或性功能障碍。标本的病理学检查结果显示为中等分化的腺癌。在19个直肠系膜淋巴结和18个侧方淋巴结中均未检测到阳性淋巴结。我们建议患者接受辅助化疗。截至2021年1月，患者仍未见任何复发或转移的证据。在我中心，该机器人手术技术已应用于89例患者。所有手术均在机器人辅助下成功完成，无一例转为开放手术。详细信息见下表。总之，这种机器人手术技术对于局部进展期中低位直肠癌患者是安全且可行的。该技术能够更好地暴露复杂的解剖结构，并减少意外损伤的发生。顺应微创手术的发展趋势，合理选择手术适应证以及充分掌握解剖结构，是手术成功的关键因素。此外，我们建议根据外科医生个人的偏好和经验进行适当个体化的调整。

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妇科肿瘤术中前哨淋巴结多光谱实时荧光成像检测

本方案描述了高频超声（HFUS）在小鼠颈部淋巴结成像中的应用。该技术可优化颈部淋巴结形态、体积及血流的可视化与定量分析。同时展示了在影像引导下对颈部淋巴结进行活检，以及对淋巴组织进行处理以供组织学评估的方法。...

小鼠颈部淋巴结的高频超声成像

本文介绍了一种精细且高效的手术方案，用于治疗孤立的短段球部或后尿道狭窄，采用保留血管的切除术和一期端端吻合术。...

保留血管的切除与一期吻合

以下手稿详细介绍了在匹兹堡大学医学中心开展的机器人辅助胰十二指肠切除术的分步操作方法。...

机器人辅助胰十二指肠切除术的技术细节

了解机器人辅助全直肠系膜切除术和盆腔外侧淋巴结清扫术治疗局部晚期中低直肠癌的详细步骤。该技术可提高手术精度，改善患者预后，为临床提供安全可行的手术方案。

机器人辅助全直肠系膜切除术联合侧方盆腔淋巴结清扫术治疗局部进展期中低位直肠癌

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