Name: 使用二氧化碳光纤激光汽化卵巢子宫内膜异位瘤的生育保留程序 (视频) | JoVE Journal
Uploaded: 2022-07-06T13:00:00.000+00:00
Duration: 6 min 24 s
Description: 了解二氧化碳光纤激光汽化技术治疗卵巢子宫内膜异位瘤的生育保留手术方法。该技术操作简便、可重复性强，能有效保护卵巢储备功能并提高妊娠率，适用于不同经验水平的妇科医生。

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本研究未寻求也未获得任何外部资助。

所有研究均按照国际人用药品注册技术协调会《良好临床实践指南》中所述的《赫尔辛基宣言》要求进行。在机构内，于手术治疗前的患者访谈期间，常规获取有关数据收集及疾病相关信息匿名发表的书面知情同意书。参与随机对照研究的女性签署了特定的知情同意书。本机构的伦理审查委员会批准了所有研究。研究方案的示意图见图1。
1. 患者选择
<ol>
	<li>仅纳入在圣拉斐尔科研所因疼痛或不孕而接受手术的育龄期女性，且其患有原发性单侧或双侧子宫内膜异位囊肿，最大囊肿直径介于3-8 cm之间。</li>
	<li>此外，需排除以下患者：年龄≥40岁；既往有卵巢手术史、单侧卵巢切除术、输卵管切除术或子宫切除术；患有内分泌疾病；在卵巢储备功能评估前3个月内接受过激素治疗；或术前超声评估时怀疑存在卵巢非典型子宫内膜异位症。</li>
</ol>
2. 患者特征
<ol>
	<li>确定患者基线特征，具体如下：在基线时（手术前）进行详细的医学访谈和盆腔超声检查。特别收集以下数据：年龄、手术指征、生育意愿、体重指数（BMI）、单侧或双侧子宫内膜异位囊肿的体积（以 cm3 表示）和平均直径（以 cm 表示），以及每侧卵巢的体积。</li>
	<li>为评估卵巢储备功能，检测窦卵泡计数（AFC）和抗苗勒管激素（AMH）水平。在基线时（月经周期的前 2–3 天）通过盆腔超声评估 AFC，并采集血液样本以测定 AMH 水平。在手术前后，通过计数双侧卵巢中平均直径为 2–10 mm 的卵泡数量来评估 AFC。</li>
</ol>
3. 手术技术
注意：需要一支在子宫内膜异位症治疗方面具有丰富经验的外科医生团队。
<ol>
	<li>首先，将患者置于手术台上，双腿放入腿架中。</li>
	<li>给予全身麻醉后，将患者置于截石位，这是一种仰卧位的变体，双腿从中线外展30°至45°，髋关节屈曲，使大腿与躯干形成80°至100°的夹角。</li>
	<li>使用浸有消毒液的纱布清洁以下区域，建立无菌区域：脐部顶端、腹部、会阴部以及大腿上三分之一。随后，用浸有碘溶液的纱布擦洗外阴，若条件允许，进一步擦洗阴道内部直至宫颈，并将纱布丢弃。重复此步骤3次。</li>
	<li>使用另一块浸有碘溶液的新纱布擦拭肛门两次，并将其丢弃。用无菌毛巾擦干已准备好的外部区域，铺上无菌巾。插入导尿管以实现膀胱持续引流。</li>
	<li>若条件允许，使用前-后阴道拉钩暴露宫颈，并将子宫操纵器插入宫颈。通过Veress针建立气腹（非肥胖患者以45°角插入，肥胖患者以90°角插入），或采用开放式技术（在脐部下方中线处做一个约1 cm的小切口）。维持充气压力在12 mmHg至14 mmHg之间。</li>
	<li>插入腹腔镜，检查上腹部和下腹部。将患者调整为轻度头低脚高位后，放置其余腹腔镜穿刺通道（通常为两至三个）。根据下述方法，采用CO2光纤激光消融或剥除术。</li>
	<li>一步法CO2光纤激光汽化术
	<ol>
		<li>首先，游离双侧附件，以恢复盆腔正常解剖结构。随后使用吸引或灌洗装置抽吸囊肿内容物，并冲洗和检查其内壁。使用剪刀取囊壁组织活检，并送常规组织学检查，以确诊子宫内膜异位症。</li>
		<li>选择基本操作模式，将设备设置为连续波、定时恒功率输出的光纤激光模式，功率密度为13–15 W13。</li>
		<li>用抓钳外翻囊肿，暴露其内壁，然后以CO2光纤激光从中心向周围呈放射状完全汽化内壁，保持光纤尖端距离囊肿表面至少1 cm（参见材料表）。</li>
		<li>汽化后无需缝合卵巢。手术结束时，通过水测试法（即冲洗出血部位以清晰观察并选择性止血）或轻微降低气腹压力，仔细控制任何出血点。</li>
	</ol>
	</li>
	<li>囊肿剔除术
	<ol>
		<li>首先进行粘连松解，使卵巢从周围结构中游离出来。在囊肿最薄处做锐性皮质切口，深度仅需足以识别正确的分离平面。避免在输卵管或伞端附近做切口。</li>
		<li>用两把抓钳夹住切口边缘，通过轻柔的牵拉与反向牵拉操作，将囊肿从正常的卵巢实质中剥离出来。</li>
		<li>囊肿切除后，主要在卵巢边缘区域使用双极电凝结合水测试法进行选择性止血，以降低卵巢损伤风险13。</li>
	</ol>
	</li>
	<li>手术结束时，如已放置子宫操纵器，应小心将其取出。使用0号编织缝线（中等吸收速率）缝合筋膜，使用3-0号缝线（快速吸收速率）缝合皮肤。在所有切口处贴上敷料，并于术后次日拔除导尿管。</li>
</ol>
4. 术后随访与检测
<ol>
	<li>确定子宫内膜异位症分期。根据美国生殖医学学会修订分类法（r-ASRM）进行子宫内膜异位症分期。17根据手术报告，依据r-ASRM分类标准计算手术结束时的病变评分和总分，并将结果报告为r-ASRM评分。</li>
	<li>术后30天随访。手术后，将患者转诊至子宫内膜异位症门诊进行随访。对于无 immediate 妊娠意愿的患者，开具激素治疗（孕激素或雌孕激素）。</li>
	<li>评估复发率。 
	注意：为评估复发率，最短随访时间应为12个月。
	<ol>
		<li>根据患者的生育需求或症状出现情况（如痛经、慢性盆腔痛、性交困难），每3至12个月进行一次定期妇科检查。</li>
		<li>每次随访时，均应进行妇科检查及经阴道超声检查，以排查子宫内膜异位囊肿是否复发。若经阴道超声检查证实，在手术侧卵巢上出现直径超过10 mm、具有典型声像特征的囊肿，应视为囊肿复发。通过患者访谈评估囊肿复发的相关症状。</li>
	</ol>
	</li>
	<li>评估妊娠结局。对于希望怀孕的患者，在CO情况下，允许其尝试自然受孕6至9个月。2 光纤激光汽化术及膀胱切除术后12个月内。若自然受孕失败，应立即转诊患者接受辅助生殖技术（ART）。 
	注意：妊娠定义为存在存活胚胎的证据 在子宫内 通过阴道超声在妊娠6周时进行评估。根据常规临床实践建议，若在妊娠6周时未见胎儿心管搏动，应至少等待7-10天后再诊断妊娠丢失。自然受孕所需时间定义为手术与自然受孕之间的时间间隔（若自然受孕失败，则为首次体外受精（IVF）的时间）。不纳入接受卵子捐赠者体外受精（oocyte donor-IVF）后妊娠的患者。</li>
</ol>

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</ol>

作者声明无利益冲突。

本方法旨在全面概述自2015年以来我们在圣拉法埃莱科学研究所应用CO2光纤激光技术的经验，当时该技术首次用于子宫内膜异位囊肿的手术治疗。由于子宫内膜异位症是一种影响育龄期女性且可能有生育需求的慢性良性妇科疾病，因此手术技术应尽可能保留患者的生育功能。
一项Cochrane综述18比较了消融术与剥除术技术，报告指出，在自然妊娠率和复发率方面，囊肿剥除术组的结果更优。然而，这些结果受到了质疑，因为消融术组仅使用了双极能量，而双极能量与其他能量类型（如CO2光纤激光和等离子能量）相比，已知会产生更深的热效应12,19,20,21,22,<sup clas...

对于卵巢子宫内膜异位症，尤其是有生育需求且希望保留生育能力的女性，最佳外科治疗方案仍存在争议。尽管囊肿剔除术仍是推荐的手术技术1，但既往研究已提出一些担忧，认为该术式可能因无意中切除正常卵巢实质组织，对卵巢储备功能及生殖结局产生不利影响2,3,4。
事实上，与非子宫内膜异位囊肿不同，子宫内膜异位囊肿是一种假性囊肿，其周围并无真正的解剖学包膜5，囊肿内由游离铁和活性氧（ROS）引起的炎症反应会导致周围正常的卵巢皮质组织被纤维组织所替代6。因此，由于缺乏清晰的分离平面，即使由经验丰富的外科医生进行囊肿剥除术，也可能增加切除正常卵巢实质组织的风险7,8。
此外，囊肿切除术引起的操作性损伤可能导致血管化受损，因为在凝固过程中热损伤会扩散至周围健康的卵巢实质组织，此前的研究已报道囊肿切除术后卵巢动脉血流出现不良改变9,10,11。
在我们机构，由于担心卵巢囊肿剔除术后可能造成卵巢损伤，自2015年起引入了CO2光纤激光技术。这种手术方法能够精确控制组织穿透深度，并具有较小的热扩散范围，其理念源于Jacques Donnez二十多年前的研究12。
尽管涉及CO2光纤激光技术的消融术式在子宫内膜异位囊肿的外科治疗中并非新近出现，但许多外科医生对该术式仍缺乏操作信心。事实上，目前仅有少数研究探讨了该技术对卵巢储备功能、妊娠结局以及子宫内膜异位症复发率的影响。本方案旨在概述自2015年引入CO2光纤激光技术以来所取得的令人鼓舞的结果，并阐述该技术的简便性与可重复性。
首先，为了评估CO2光纤激光汽化术与囊肿剔除术对卵巢储备标志物的影响，于2017年至2018年期间开展了一项多中心随机对照试验。采用计算机生成的随机化列表，通过简单随机化方法，将60例患者以1:1的比例随机分配至第1组（囊肿剔除术组：30例患者）或第2组（CO2激光汽化术组：30例患者）13。为研究术后自然受孕情况，于2015年至2019年期间对142名女性开展了一项前瞻性观察性研究，比较囊肿剔除术与激光汽化术的效果14。在CO2光纤激光汽化术后未成功妊娠的患者被转诊至体外受精（IVF）门诊，并被纳入一项前瞻性观察性研究（n = 26），以评估卵巢对控制性卵巢刺激的反应性15。随后，对更大样本量的研究人群（n = 125，包括有或无生育需求的女性）进行了回顾性分析，这些患者于2015年至2018年期间接受治疗，随访时间至少为12个月，旨在评估两种手术技术术后囊肿和/或疼痛症状的复发率16。

<table><tbody><tr><td>CO2光纤激光器</td><td>Lumenis Ltd</td><td>AC-1059590</td><td></td></tr><tr><td>气腹针</td><td>Covidien</td><td>10065003</td><td></td></tr><tr><td>腹腔镜钳</td><td>Erbe Elektromedizin GmbH</td><td>20195-133</td><td></td></tr><tr><td>机械臂操纵器</td><td>Lumenis Ltd</td><td></td><td></td></tr><tr><td>UltraPulse Duo</td><td>Lumenis Ltd</td><td>GA-2000000</td><td>CO2激光系统</td></tr><tr><td>VIO 3</td><td>Erbe Elektromedizin GmbH</td><td>10160-000</td><td>电外科工作站</td></tr><tr><td>Voluson S8</td><td>GE Healthcare</td><td>186958SU5</td><td>Voluson S8超声扫描系统</td></tr></tbody></table>

保留生育功能的二氧化碳光纤激光汽化术治疗卵巢子宫内膜异位囊肿

Fertility Sparing Procedure using Carbon Dioxide Fiber Laser Vaporization of Ovarian Endometrioma

子宫内膜异位囊肿的手术治疗目前仍存在争议。目前公认的标准化技术是囊肿切除术（cystectomy），但该术式可能因意外切除健康卵巢组织以及热损伤，导致卵巢储备功能下降。新的消融技术因其组织穿透深度较浅、对周围实质组织的热扩散较少，可能成为囊肿切除术的一种可行替代方案。基于上述原因，本文旨在展示采用CO2光纤激光技术对子宫内膜异位囊肿囊壁进行消融的操作方法，并讨论其临床结局。在囊肿经抽吸冲洗后，首先进行组织活检。完成囊肿外翻后，使用CO2光纤激光对囊肿内壁进行汽化消融。该技术操作简便且可重复性强，即使是无任何手术经验的年轻外科医生，在实施CO2激光汽化时也比进行囊肿切除术更具信心。一项随机对照试验报道了CO2激光技术的积极效果，该研究比较了接受囊肿切除术（cystectomy）与接受CO2激光囊肿汽化术的患者在术后窦卵泡计数（AFC）及抗苗勒管激素（AMH）水平的变化。结果显示，与囊肿切除组（两指标均显著下降）相比，CO2激光治疗组的AFC显著升高，且血清AMH水平未见下降。研究还评估了术后妊娠率，发现两种治疗方式后的妊娠率相似。然而，在接受体外受精（IVF）治疗的患者中，采用CO2光纤激光技术的患者较囊肿切除术组获得了更优的辅助生殖结局。
总之，在子宫内膜异位囊肿的外科治疗中，就卵巢功能保护、妊娠率及体外受精（IVF）结局而言，CO2 光纤激光技术可能是一种可替代囊肿切除术的有效方法。此外，该技术的优势在于其效果不依赖于术者的技能和个人经验。

所纳入研究结果的详细信息见表1。
一步法激光汽化与囊肿剔除术治疗卵巢子宫内膜异位囊肿后卵巢储备功能的比较13 
本项随机对照研究旨在比较两种治疗子宫内膜异位囊肿的手术方式（囊肿剔除术与CO2激光汽化术）对卵巢储备标志物（AFC及血清AMH浓度）以及治疗前后3个月卵巢体积的影响。研究结果总结于表1中。对于单侧子宫内膜异位囊肿患者，与囊肿剔除术相比，一步法CO2光纤激光汽化术后患侧卵巢的AFC变化值（ΔAFC）显著更高。相反，在术后3个月时，囊肿剔除术组的血清AMH水平显著下降，而CO2光纤激光组则未见明显降低。术后3个月超声评估显示，CO2光纤激光汽化后AFC升高，可能归因于激光对卵巢微环境的刺激作用，从而促进新生血管形成。CO2消融术后3个月AFC较基线水平升高，可能是由于去除了囊肿对周围正常卵巢实质造成的机械性压迫所致...

本方案展示了使用CO2光纤激光技术治疗卵巢子宫内膜异位症的手术方法，该技术在保留生育功能方面具有可行性，其主要优势在于不依赖于术者的技能和个人经验。

子宫内膜异位囊肿的手术治疗仍存在争议。囊肿剔除术被公认为标准术式，但似乎与……相关

根据所获得的结果，CO2光纤激光器在卵巢功能保护、妊娠率以及体外受精（IVF）结局方面，是标准剥除术之外的最佳替代方案之一。该技术操作简便且可重复性强，使其成为一种可行的囊肿剔除术替代方法，即使对于缺乏特定生殖或子宫内膜异位症手术技能的妇科医生而言，也可在处理子宫内膜异位囊肿时应用。任何缺乏卵巢子宫内膜异位症外科治疗经验的外科医生均可使用此技术。首先，将患者置于手术台上，双腿放入腿架中。采用截石位，即仰卧位的一种变体，双腿从中线分开，外展30至45度，同时屈曲髋关节，使大腿与躯干形成80至100度的夹角。使用浸有抗菌溶液的纱布清洁脐部顶端、腹部、会阴部以及大腿上三分之一区域，建立无菌术野。随后，用浸有碘溶液的纱布擦洗外阴及阴道内部直至宫颈，并将其丢弃。重复清洁步骤三次。使用一块新的浸有碘溶液的纱布，擦拭肛门两次，并将其丢弃。用无菌毛巾擦干已准备好的体表区域，并覆盖无菌手术单。然后插入导尿管以实现膀胱持续引流。使用前后阴道拉钩暴露宫颈，并将子宫操纵器插入宫颈。通过Veress针建立气腹，对于非肥胖患者以45度角穿刺，肥胖患者则采用90度垂直穿刺；或采用开放式技术，在脐下方中线处做一约1厘米的小切口进行穿刺。维持充气压力在12至14毫米汞柱之间。插入腹腔镜，检查上腹部和下腹部。将患者置于轻度头低脚高位后，放置其余腹腔镜穿刺套管。采用一步法二氧化碳光纤激光汽化联合吸引或灌洗装置，先引流囊液，再进行冲洗并检查其内壁。使用剪刀取囊壁组织活检，并送常规组织病理学检查以确诊子宫内膜异位症。接下来，选择基本操作模式，将设备设置为连续波、定时恒功率输出模式的光纤激光模式，功率密度为13至15瓦。用抓钳牵开囊肿，暴露其内壁，然后自中心向周围呈放射状完全汽化囊肿内壁，保持光纤尖端距离囊壁表面约1厘米。汽化完成后，无需缝合卵巢。通过水试验仔细检查出血点，或轻微降低气腹压力以控制任何潜在出血。术后小心移除子宫操纵器。用中等吸收速度的编织0号缝线缝合筋膜，用快速吸收的3-0缝线缝合皮肤。在所有切口处贴上敷料，并于术后次日拔除导尿管。此处展示了一步法激光汽化与囊肿剔除术治疗卵巢子宫内膜异位囊肿后的卵巢储备功能、复发率及生育结局的比较。在单侧子宫内膜异位囊肿患者中，与囊肿剔除术相比，一步法激光汽化术后患侧卵巢的窦卵泡计数变化显著更小。相反，血清抗-Müllerian激素（AMH）水平下降幅度在囊肿剔除术组更为明显。

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科研

JoVE Journal

Medicine

医学

使用二氧化碳光纤激光汽化卵巢子宫内膜异位瘤的生育保留程序

本文介绍了一种囊内旋切术（IRCP）的操作方案，这是一种改良的腹腔镜下囊内子宫肌瘤切除术，有助于保留生育功能。...

引入囊内旋转切割术（IRCP）：一种改良的保留生育功能子宫肌瘤切除术

本报告旨在描述使用内窥镜激光装置对母马子宫内膜囊肿进行光消融的手术方法，并探讨这种治疗低生育力问题的新方法的优势与局限性。...

使用980 nm激光配合接触式光纤在母马中进行内窥镜引导下子宫内膜囊肿光消融术

在妇科手术前进行的体外成熟（IVM）（OP-IVM）将取卵后的体外成熟技术与常规妇科手术相结合，是传统IVM技术在生育力保存领域应用的延伸。...

OP-IVM：取卵后卵母细胞体外成熟与妇科手术的结合

多个国际科学学会已将卵母细胞冷冻保存技术认定为青春期后女性生育力保存的金标准。恰当的临床与实验室策略可确保生育力保存治疗的最大有效性、效率和安全性。...

通过卵母细胞玻璃化冷冻实现生育力保存：临床与实验室视角

我们介绍了针对卵巢功能严重障碍患者进行无药物体外激活（IVA）卵巢卵泡的实验室操作步骤。该方法可增加每次卵巢超促排卵中可获取的卵母细胞数量，有助于此类患者的生育力保存。...

严重卵巢功能障碍患者的生育力保存

本方案介绍了腹腔镜下切除卵巢子宫内膜异位囊肿的技术，采用选择性电外科设备进行粘连松解术，并应用术中染色通液术评估生殖道通畅性。这一系统性方法将有助于优化子宫内膜异位症的治疗，指导同时进行的附件手术，并改善术后生育结局。...

腹腔镜卵巢子宫内膜异位囊肿剔除术中保护卵巢储备功能的外科技术

一个专业的团队可以为苗勒管发育不全（Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser）患者提供在腹腔镜阴道成形术的同时进行控制性卵巢刺激和卵母细胞冷冻保存的选择。...

腹腔镜取卵与卵子冷冻保存在 Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser 综合征阴道成形术中的应用

本方案描述了一种用于评估25岁以下需要通过卵巢组织冷冻保存来实现生育力保存的患者卵巢储备功能的方法。该方法包括：（1）对皮质样本进行卵巢储备功能的组织学评估，（2）与参考数据集进行比较，以及（3）计算Z评分。...

评估年轻生育力保存患者卵巢储备功能的Z评分

本文介绍了一种新型技术，采用6-Fr微型剪刀与镊子相结合的方式，用于宫腔镜下子宫内膜息肉的治疗，对该病症导致不孕的患者显示出令人鼓舞的治疗效果。...

使用6-Fr微型剪刀和钳子改进宫腔镜下子宫内膜息肉切除术

介绍了一种记录颅内压力的新技术。该微创方法采用光纤压力传感系统，在未造成显著脑组织损伤的情况下，准确测量麻醉大鼠的颅内压（ICP）。该技术可应用于多种实验模型。...

使用光纤压力传感器在大鼠中进行硬膜外颅内压测量

了解二氧化碳光纤激光汽化技术治疗卵巢子宫内膜异位瘤的生育保留手术方法。该技术操作简便、可重复性强，能有效保护卵巢储备功能并提高妊娠率，适用于不同经验水平的妇科医生。

保留生育功能的二氧化碳光纤激光汽化术治疗卵巢子宫内膜异位囊肿

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